Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng ở người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện kiến an hải phòng, năm 2020

Để góp phần giúp bệnh nhân THA điều trị tốt và giảm hậu quả do THA gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng ở người bệnh tă

LÂM THỊ HẠNH

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

Ở NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH

VIỆN KIẾN AN, HẢI PHÒNG

NĂM 2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH:8720802

HÀ NỘI, 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÂM THỊ HẠNH THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

Ở NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH

VIỆN KIẾN AN, HẢI PHÒNG

Ban Giám đốc Bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi được đi học và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Cảm ơn các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đã cùng chia sẻ những lúc khó khăn, dành cho tôi những tình cảm, là nguồn động viên lớn và ủng hộ cho tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Mặc dù đã rất cố gắng trong quá trình hoàn thiện nhưng luận văn vẫn không tránh khỏi những khiếm khuyết, học viên kính mong nhận được sự chỉ dẫn của các thầy giáo, cô giáo, sự trao đổi của các bạn bè đồng nghiệp để luận văn được hoàn thiện hơn

Xin chân thành cảm ơn!

Học viên

LÂM THỊ HẠNH

THA TT Tăng huyết áp tâm thu THA TTr Tăng huyết áp tâm trương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 4

1.2 Tổng quan về điều trị bệnh tăng huyết áp 5

1.3 Hậu quả không tuân thủ điều trị tăng huyết áp 7

1.4 Khái niệm, cách đo lường 7

1.5 Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến TTĐT THA 11

1.6 Giới thiệu về Bệnh viện Kiến An – Hải Phòng 17

1.6.1 Khái quát về Bệnh viện và khoa khám bệnh 17

1.6.2 Quy trình quản lý bệnh nhân tăng huyết áp 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Thời gian và địa điểm 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.5 Biến số nghiên cứu (Phụ lục 5) 23

2.6 Tiêu chí đánh giá áp dụng trong nghiên cứu 23

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 24

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

Chương 4 BÀN LUẬN 41

KẾT LUẬN 51

KHUYẾN NGHỊ 53

TÀI LIỆU THAM KHẢO 54

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo phác đồ của Hội tim mạch Việt Nam 4

Bảng 1.2 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị của người bệnh (34) 9

Bảng 1.3 Thang tuân thủ điều trị Moriky 10

Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân THA theo tuổi và giới (n= 420) 26

Bảng 3 2 Phân bố bệnh nhân THA theo đặc điểm kinh tế hộ gia đình và tình trạng sống cùng (n=420) 27

Bảng 3 3 Đặc điểm về khoảng cách từ nhà đến bệnh viện và chi phí cho một lần tái khám (n= 420) 28

Bảng 3 4 Tỷ lệ bệnh nhân THA có bệnh mắc kèm (n=420) 29

Bảng 3 5 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử gia đình có người mắc bệnh THA 29

Bảng 3.6 Kiến thức của bệnh nhân về điều trị THA (n= 420) 30

Bảng 3.7 Thời gian chờ đợi của bệnh nhân (n= 420) 30

Bảng 3.8 Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với CBYT khi đi khám bệnh 31

Bảng 3.9 Tuân thủ điều trị dựa trên câu hỏi phỏng vấn (n=420) 32

Bảng 3 10 Phân bố điểm Morisky (n= 420) 33

Bảng 3.11 Phân loại tuân thủ điều trị của bệnh nhân (n= 420) 34

Bảng 3.12 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa TTĐT thuốc và các yếu tố cá nhân người bệnh (n=420) 34

Bảng 3 13 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa yếu tố gia đình với tuân thủ điều trị (n=420) 37

Bảng 3 14 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố dịch vụ y tế với tuân thủ điều trị (n=420) 38

Bảng 3.15 Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị theo mô hình hồi quy Logistics (n=420) 40

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

THA nếu không được điều trị thuốc đúng và đầy đủ sẽ có rất nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Các nghiên cứu về TTĐT thuốc cho thấy trên thực tế việc tuân thủ điều trị thuốc còn rất thấp

Việc kiểm soát HA một cách tối ưu là điều tối quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến THA Để góp phần giúp bệnh nhân THA điều trị tốt và

giảm hậu quả do THA gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng ở người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Kiến An- Hải Phòng, năm 2020” với 2 mục tiêu: (1) Mô

tả thực trạng và (2) phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị thuốc ở người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội bệnh viện Kiến An,

Hải Phòng năm 2020 Thời gian nghiên cứu từ 11/22019-10/2020 tại bệnh viện

Kiến An – Hải Phòng Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang có phân

tích, kết hợp định lượng và định tính, thông qua việc phỏng vấn 420 người bệnh

điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đồng thời tiến hành phỏng vấn sâu 2 bác sỹ trực tiếp khám, điều trị ngoại trú tại phòng khám và thảo luận nhóm 10 người bệnh được chia thành 2 nhóm (một nhóm tuân thủ điều trị và một nhóm không tuân thủ điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc là 56,2%, 43,8% là không tuân thủ dùng thuốc Các yếu tố kiến thức của người bệnh, gia đình không có người mắc THA, số tiền đi lại cho một lần khám, thông tin tư vấn của bác sỹ và sự hài lòng của người bệnh là các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân Các biểu hiện thường gặp nhất là thỉnh thoảng quên uống thuốc chiếm 37,4%, tiếp theo là phải nhớ thuốc hàng ngày chiếm 47,6% Để tăng cường hiệu quả điều trị bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện, cần trú trọng công tác tư vấn và cải thiện mức độ hài lòng của người bệnh đối với nhân viên y tế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị THA phải đầy đủ, liên tục, lâu dài Nếu không tuân thủ điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm: tai biến mạch mãu não, phình tách động mạch chủ, suy tim, nhồi máu cơ tim, xuất huyết não, suy thận, giảm thị lực, mù lòa, … thậm chí dẫn đến tử vong (1,2) Tăng huyết áp nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ có rất nhiều biến chứng nặng

nề, thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội

Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị cho thấy trên thực tế việc tuân thủ điều trị THA còn rất thấp Khảo sát tình trạng bỏ điều trị ở bệnh nhân đã từng khám và điều trị ở bệnh viện Trưng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Đỗ Công Tâm cho biết sau khi rời phòng khám 6 tháng đã có tới 79% bệnh nhân bỏ trị (3) Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Phương năm 2011 trên đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp 25-60 tuổi ở 4 phường thành phố Hà Nội cho thấy tỷ lệ BN tuân thủ điều trị chung đạt 44.8% trong đó 43,6% là uống thuốc đầy đủ, nghiên cứu cũng đã chỉ

ra yếu tố giới tính, yếu tố kiến thức có mối liên quan đến tuân thủ điều trị Bệnh nhân nữ có xu hướng tuân thủ điều trị gấp 3,8 lần bệnh nhân nam, bệnh nhân có kiến thức tốt về tuân thủ điều trị có xu hướng tuân thủ điều trị gấp 13,5 lần bệnh nhân có kiến thức chưa tốt về tuân thủ điều trị (4); Tác giả Đặng Thị Thu Huyền và cộng sự khi nghiên cứu thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp đang được quản lý điều trị tại xã Thạch Lỗi, huyện Cẩm Giàng tỉnh Hải Dương năm

2018 cũng phát hiện tỷ lệ tuân thủ điều trị chung đạt 39.9% (5)

Từ những lý do trên, việc tuân thủ trong điều trị THA nhằm kiểm soát được huyết áp là rất quan trọng và cần thiết Do đặc thù về nhận thức, địa lý vùng miền khác nhau nên tỷ lệ mắc bệnh THA cũng như việc kiểm soát điều trị THA là khác nhau Do đó, việc đánh giá thực trạng về điều trị tăng huyết áp

và xác định được yếu tố ảnh hưởng đến TTĐT là rất quan trọng đối với từng bệnh viện để giúp đưa ra các biện pháp nhằm kiểm soát điều trị huyết áp tốt hơn

Bệnh viện Kiến An là bệnh viện đa khoa hạng I tuyến Thành phố Hải Phòng Nhiệm vụ của bệnh viện là cấp cứu, khám chữa bệnh cho nhân dân 05 quận huyện phía Tây - Nam Thành phố Hiện tại, trung bình mỗi ngày Bệnh viện đón 500 bệnh nhân đến khám bệnh, trong đó có khoảng 40 bệnh nhân THA Tổng số bệnh nhân THA đang được quản lý điều trị tại BV khoảng trên 800 bệnh nhân Tuy nhiên tại Bệnh viện hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA điều trị ngoại trú cũng như các khó khăn, thuận lợi trong việc tuân thủ

điều trị của bệnh nhân THA Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng ở người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Kiến An- Hải Phòng, năm 2020” nhằm đánh giá

thực trạng tuân thủ điều trị sử dụng thuốc và một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của BN THA đang điều trị ngoại trú tại viện, từ đó đưa ra các khuyến nghị góp phần nâng cao hiệu quả trong công tác khám, quản lý và điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân THA

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị sử dụng thuốc ở người bệnh tăng huyết

áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện Kiến An, Hải Phòng năm 2020

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị sử dụng thuốc của

người bệnh tăng huyết áp hiện đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Kiến An, Hải Phòng năm 2020

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu

* Khái niệm huyết áp

Huyết áp (HA) là áp lực ở trong lòng động mạch góp phần giúp cho máu được luân chuyển trong lòng động mạch tới các mô và cơ quan HA tối đa (còn gọi

là HA tâm thu) là do lực co bóp của tim tạo nên, là HA ở mức cao nhất khi tim co bóp HA tối thiểu (HA tâm trương) là do trương lực thành mạch tạo nên (trong thời

kỳ tim giãn) HA bị ảnh hưởng bởi tim (sức co bóp và nhịp đập); độ quánh của máu; thể tích máu lưu thông và bản thân thành mạch (sức đàn hồi)

Theo WHO, HA bình thường đo ở cánh tay ≤ 120/80mmHg HA có đặc điểm thay đổi theo thời gian, trạng thái tâm lý và một số yếu tố khác (6)

*Khái niệm về tăng huyết áp

Tăng huyết áp thường không gây triệu chứng gì đặc biệt, do đó để chẩn đoán THA nhất thiết phải đo huyết áp định kỳ, thường xuyên Theo Cẩm nang Điều trị Nội khoa (Nhà xuất bản Y học), tăng huyết áp là khi: (i) HA đo tại cơ sở y tế ≥ 140/90 mmHg hoặc khi đo tại nhà và khi theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ ≥ 150/85 mmHg; hoặc (ii) huyết áp không tăng nhưng có bằng chứng THA như đang dùng thuốc hạ huyết áp hoặc có biến chứng như bệnh tim, tai biến mạch máu não do tăng huyết áp (7,8)

* Phân độ tăng huyết áp

Phân độ tăng huyết áp của bệnh nhân theo chỉ số huyết áp tâm thu hoặc

huyết áp tâm trương cao hơn (9)

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo phác đồ của Hội tim mạch Việt Nam (9)

< 80

80 - 84

85 - 89

100 - 109

≥ 110

* Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất.THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

Các tiêu chuẩn trên chỉ dùng cho những người hiện tại không dùng các thuốc hạ áp và không trong tình trạng bệnh cấp tính

*Đạt huyết áp mục tiêu

THA là bệnh phải điều trị liên tục, kéo dài và thậm chí suốt đời, trong quá trình dùng thuốc, trị số HA trở về bình thường (<140/90 mmHg) nếu không có bệnh kèm thèo, và HA <130/8mmHg nếu có bệnh kèm theo thì được gọi là đạt huyết áp mục tiêu, tuy nhiên đó mới chỉ đạt mục tiêu điều trị, do vậy bệnh nhân không được ngừng điều trị (10)

1.2 Tổng quan về điều trị bệnh tăng huyết áp

- Điều trị tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

Trong điều trị tăng huyết áp cần áp dụng tốt hai phương pháp điều trị bao gồm những biện pháp thay đổi lối sống như thực hiện chế độ ăn hợp lý, giảm cân,

bỏ rượu/bia và thuốc lá, tránh lo âu căng thẳng để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp kết hợp với điều trị thuốc

* Các biện pháp không dùng thuốc (9)

Bên cạnh việc điều trị bằng thuốc thì cũng cần kết hợp việc điều trị bằng các biện pháp thay đổi lối sống để đạt được hiệu quả tốt nhất Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế, Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống THA

- Có chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (<6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 18,5 đến 22,9

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc/ngày (nam), ít hơn 2 cốc/ngày (nữ)

và tổng cộng ít hơn 14 cốc/tuần (nam), ít hơn 9 cốc/tuần (nữ): cốc tiêu chuẩn tương đương với 330ml bia hoặc 140ml rượu vang, hoặc 40ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá, thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần có chế độ thư giãn, nghỉ ngơi một cách hợp

lý

- Tránh bị lạnh đột ngột (10,11)

* Điều trị bằng thuốc

- Chọn thuốc khởi đầu (7,9,12)

+ Tăng huyết áp độ 1 có thể lựa chọn một số thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp, ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài, chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi,

ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao cảm)

+ Từng bước phối hợp các bước hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày, perindopril 2,5-5 mg/ngày )

+ Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: Chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

+ Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc khám chuyên khoa tim mạch (10)

+ Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều Đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở

1.3 Hậu quả không tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Người bệnh tăng huyết áp nếu không tuân thủ điều trị sẽ gây nhiều biến chứng trầm trọng, tác động đến nhiều cơ quan trong cơ thể đặc biệt là tim mạch, não, thận, phổi, mắt, mạch ngoại vi… (13)

Đối với tim mạch: THA làm phì đại cơ tim, sau đó dẫn đến suy tim

THA còn gây phồng lóc động mạch chủ, xơ vữa mạch máu, hẹp tắc động mạch chi dưới

Đối với não: THA gây ra tai biến mạch máu não (xuất huyết não, nhũn não, thiếu máu não)

Đối với thận: làm hẹp động mạch thận, gây suy thận

Đối với mắt: THA làm tổn thương mạch máu võng mạc, thành động mạch dày

và cứng làm hẹp động mạch lại THA còn gây xuất huyết võng mạc, phù đĩa thị giác làm giảm thị lực gây mù lòa (12,14)

Tất cả biến chứng này càng làm bệnh nặng dần, gây tàn phế (62% đột quỵ và 49% đau thắt ngực do THA) và đột tử hoặc giảm tuổi thọ Điều này cũng làm tăng tăng chi phí, để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội (11,12)

Người bị THA nếu không được kiểm soát thì nguy cơ: Bệnh động mạch vành tăng gấp 3 lần, Suy tim tăng 6 lần, Đột quỵ tăng 7 lần (15)

1.4 Khái niệm, cách đo lường tuân thủ điều trị THA

1.4.1 Khái niệm tuân thủ điều trị

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên định nghĩa về tuân thủ điều trị của Haynes và Rand có sửa đổi (16): Tuân thủ điều trị là trong phạm vi hành vi của một người dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáo phù hợp của cán bộ y tế

Đối với tăng huyết áp, một số biện pháp không dùng thuốc cũng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc hạ áp và giúp bệnh nhân dễ dàng đạt huyết áp mục tiêu hơn như chế độ ăn phòng chống tăng huyết áp (DASH), vận động cơ thể hợp

lý, giảm cân, giảm muối và rượu bia trong khẩu phần ăn (thường gọi chung là thực hành thay đổi lối sống) Và vì vậy, theo WHO định nghĩa tuân thủ điều trị cần phải được hiểu rộng hơn, bao hàm cả việc tuân thủ thuốc và những thực hành không dùng thuốc (17) Tuy nhiên, các nghiên cứu đều đã khẳng định việc dùng thuốc đều đặn vẫn là yếu tố quyết định nhằm duy trì mức huyết áp của bệnh nhân trong giới hạn cho phép làm giảm nguy cơ tai biến và đột quỵ

Do vậy, trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng khái niệm tuân thủ điều trị là tuân thủ dùng thuốc Cụ thể: TTĐT thuốc là khi người bệnh dùng thuốc đúng chỉ định của bác sỹ gồm: Uống đúng, đủ số viên thuốc trong 1 lần uống, đúng số lần uống trong 1 ngày và uống đủ số ngày trong tháng (18) Các trường hợp

bỏ thuốc, dùng thuốc không theo chỉ dẫn của bác sĩ được coi là không tuân thủ dùng thuốc

1.4.2 Đo lường tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị có thể được đánh giá bằng hai phương pháp:

+ Phương pháp trực tiếp: quan sát bệnh nhân uống thuốc, định lượng trực tiếp

thuốc hoặc các chất chuyển hóa

+ Phương pháp gián tiếp: Hệ thống tự ghi nhận (Self – report system); Nhật

ký của bệnh nhân; Đếm số lượng viên thuốc dùng; Đánh giá theo quan điểm của CBYT; Đáp ứng lâm sàng…

Lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào hoàn cảnh thực tiễn của bệnh nhân và các loại tuân thủ cần được đánh giá Trên thực tế việc đo lường tuân thủ điều trị cho đến nay chưa có một quy chuẩn cụ thể nào vì vậy đo lường tuân thủ

điều trị cần đáp ứng được một số điều kiện như: Chi phí phù hợp, có giá trị, đáng tin cậy, khách quan, dễ sử dụng (17)

Bảng 1.2 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị của người bệnh (17)

Gián tiếp

Hệ thống tự ghi

nhận

Dễ thực hiện, chi phí thấp, cung cấp thông tin về các yếu

tố rào cản tuân thủ điều trị

Sai số nhớ lại, kết quả tuân thủ cao hơn thực tế

Đánh giá theo

quan điểm của

CBYT

Dễ thực hiện, chi phí thấp, độ đặc hiệu cao

Độ nhạy thấp, thường tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế

Nhật ký của

người bệnh

Đơn giản hóa mối tương quan với các sự kiện bên ngoài và/hoặc ảnh hưởng của thuốc

Không phải luôn nhận được sự hợp tác của người bệnh, có thể gây ra sự thay đổi hành vi có tính phản ứng

số viên thuốc đã dùng và vỏ thuốc

Đáp ứng lâm

sàng

Dễ thực hiện, chi phí thấp Có nhiều yếu tố khác gây ra

đáp ứng trên lâm sàng ngoài tuân thủ điều trị tốt

Không phải lúc nào cũng thực hiện được, chi phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh),

bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học khác, độ đặc hiệu

giảm theo thời gian

Ưu/nhược điểm của những phương pháp đo lường trên:

- Đối với phương pháp trực tiếp thì độ chính xác thường cao nhưng lại tốn kém hơn

- Đối với phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào sự trả lời của người bệnh

về việc uống thuốc và hành vi liên quan đến các chế độ điều trị của bệnh nhân trong một khoảng thời gian nhất định là phương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém nhưng lại

phụ thuộc vào chủ quan của đối tượng nghiên cứu (17)

Trong các thang đo gián tiếp, việc lựa chọn công cụ tự khai báo có độ tin cậy

sẽ giúp cho việc thực hiện nghiên cứu khả thi và đạt được mục tiêu Trong đó, bộ câu hỏi phỏng vấn của Morisky (MAQ – medication adherence questionaire – Morisky 8) là một thang đo được áp dụng rộng rãi hơn cả trong rất nhiều nghiên cứu tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính, đặc biệt là THA Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi Morisky – 8 để đo lường tuân thủ điều trị, bộ công cụ này đã được sử dụng trong một số nghiên cứu THA tại Việt Nam

Thang đo Morisky-8 mục cũng được xác nhận có giá trị vượt trội và độ tin cậy cao ở những bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính khác Hạn chế của thang đo Morisky: sai số do nhớ lại, việc đánh giá tuân thủ điều trị phụ thuộc vào sự khai báo của người bệnh

Bảng 1.3 Thang tuân thủ điều trị Moriky

1 Thỉnh thoảng ông/bà có quên uống thuốc điều trị huyết áp không?

2 Trong 2 tuần, có bao nhiêu ngày ông/bà không uống thuốc điều trị huyết áp?

3 Ông/bà đã từng giảm hoặc ngừng thuốc mà không thông báo cho bác sĩ vì cảm thấy tình trạng xấu hơn do sử dụng thuốc chưa?

4 Khi rời nhà hoặc đi du lịch, đi chơi xa thỉnh thoảng ông/bà có quên mang theo thuốc không?

5 Hôm qua, ông/bà có uống thuốc điều trị huyết áp không?

6 Thỉnh thoảng ông/bà có ngừng uống thuốc khi cảm thấy huyết áp đã được kiểm soát không?

7 Phải uống thuốc nhiều ngày làm nhiều người thấy bất tiện ông/bà có từng thấy phiền khi tuân thủ phác đồ điều trị không?

8 Ông/bà thường thấy khó khăn như thế nào để ghi nhớ lịch uống thuốc điều trị huyết áp?

Nghiên cứu tại cộng hòa Congo năm 2009 về những lý do khiến bệnh nhân không tuân thủ điều trị, tác giả Jean Pierre Fina Lubaki và cộng sự cho biết, có 5 lý

do quan trọng khiến bệnh nhân bỏ thuốc và kém tuân thủ điều trị bao gồm: thiếu kiến thức về bệnh và các loại thuốc đang sử dụng, lo lắng và chán nản khi gặp phải các tác dụng phụ của thuốc, bệnh nhân sẽ chỉ tin tưởng dùng thuốc khi họ đã có những triệu chứng rõ rệt của bệnh và sự hỗ trợ, động viên của gia đình có vai trò tích cực trong việc khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị (20,21)

Năm 2011, nghiên cứu của Krzesinski J và cộng sự tại Brussels, Bỉ cho biết duy trì tương tác giữa thầy thuốc và người bệnh là một điều kiện có tính chất quyết định, thầy thuốc cần nói rõ cho bệnh nhân biết các nguy cơ khi bị tăng huyết áp và

tác dụng phụ có thể gặp phải của thuốc, chi phí điều trị cũng có ảnh hưởng đến tuân thủ thuốc ở bệnh nhân Bên cạnh đó, bệnh nhân có lối sống tích cực và có ít nguy cơ

có hại cho sức khỏe cũng hỗ trợ người bệnh tuân thủ điều trị tốt hơn (22) Nghiên cứu của Osamor Pauline và Owumi Bernard năm 2011 về các yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị trong tăng huyết áp ở Tây Nam Nigeria cho thấy chỉ có 51% đối tượng được nghiên cứu đạt tuân thủ điều trị cao với các yếu tố tuân thủ điều trị cao bao gồm đi khám thường xuyên, có hỗ trợ xã hội của các thành viên gia đình hoặc bạn bè trong việc nhắc nhở người trả lời về việc uống thuốc (23)

Nghiên cứu của Manal Ibrahim Hanafi Mahmoud Đại học Taibah năm 2012 cho biết tỷ lệ tuân thủ điều trị chung là 35,1%, nhóm tuân thủ tốt được chẩn đoán bằng điện tâm đồ và siêu âm Doppler bởi nhân viên y tế Bệnh nhân kém tuân thủ nhất là đối với việc tập thể dục Giới, thu nhập thấp, trình độ văn hóa, tình trạng công việc, thói quen hút thuốc ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ Chỉ có 14,4% có mối liên hệ với thầy thuốc tương đối tốt Đặc biệt 83% bệnh nhân mắc thêm các bệnh kèm theo tuân thủ điều trị kém (24) Nghiên cứu cắt ngang của Nandini Natarajan năm 2013 về tuân thủ các thuốc hạ huyết áp và các yếu tố liên quan trên

527 bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường tuýp II qua 6 tháng thăm khám Với phương pháp tự khai báo dựa trên thang điểm Morisky, kết quả cho thấy có 77% bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc Những bệnh nhân tập thể dục đều đặn và thực hiện chế độ ăn lành mạnh, giảm muối có ý nghĩa độc lập, dự báo điểm tuân thủ điều trị cao (24)

Một nghiên cứu tương quan cắt ngang của tác giả Lo SH và cộng sự năm

2016 về tuân thủ thuốc hạ áp ở người lớn tuổi bị tăng huyết áp được tuyển chọn 195 người lớn tuổi từ 12 trung tâm cộng đồng ở một nhóm người lớn tuổi Trung Quốc bị THA Nghiên cứu sử dụng phương pháp tự khai báo dự trên thang điểm Morisky, kết quả cho thấy hơn một nửa số người được hỏi 55,9% thừa nhận việc không tuân thủ thuốc ở một mức độ nào đó (25) Nghiên cứu cũng đã chỉ ra tuổi già, sống một mình và nhận thức liên quan đến kiểm soát điều trị có liên quan độc lập đến tỷ lệ tuân thủ thuốc tăng lên, với tỷ số chênh từ 1,14 đến 1,92 (p<0,05) (25)

Nghiên cứu Lian Wu năm 2019 về các yếu tố quyết định tuân thủ điều trị tăng huyết áp trong dân số Trung Quốc sử dụng thang đo tuân thủ điều trị TASHP thang đo này thiết kế theo điều kiện thực tế của bệnh nhân THA Trung Quốc, bao gồm 25 câu hỏi không chỉ liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc mà còn liên quan đến lối sống Kết quả cho thấy 27,46% bệnh nhân tuân thủ điều trị hạ áp và hầu hết bệnh nhân (72,54%) không có hành vi tuân thủ điều trị thỏa đáng (26) Các yếu tố giới tính, nơi cư trú, thời gian khám có liên quan đáng kể đến tuân thủ (26)

1.5.1.2 Việt Nam

Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 5.012 người từ 25 tuổi trở lên

ở 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam (Nghệ An, Hà Nội, Thái Bình và Thái Nguyên) kết quả trong 818 người được phát hiện có THA, chỉ có 94 người là dùng thuốc và tỷ lệ huyết áp được khống chế tốt là 19,1% (27)

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2009 Đỗ Công Tâm và cộng sự theo dõi tiếp các bệnh nhân sau khi rời phòng khám Trưng Vương 6 tháng thông báo một thực trạng đáng lo ngại rằng có tới 79% bệnh nhân bỏ trị (3) Đó là chưa kể đến việc những khảo sát này được thực hiện trên bệnh nhân đến khám và theo dõi tại các phòng khám bệnh viện thành phố và do đó, mức độ tuân thủ tìm thấy thường cao hơn thực tế và cao hơn khu vực nông thôn rất nhiều (3)

Nghiên cứu của tác giả Vũ Xuân Phú năm 2011 cho biết tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân thành phố khoảng 44,8% (28) Tuy nhiên, Nguyễn Minh Đức lại thông báo chỉ có 25% bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian theo dõi định kỳ tuân thủ dùng thuốc (29) Có thể thấy trong những nghiên cứu trên thì kết quả tuân thủ điều trị là rất thấp, điều đó cho thấy tình trạng tuân thủ điều trị của người bệnh THA vẫn còn rất thấp và nguyên nhân chủ yếu vẫn là do thiếu hiểu biết, thiếu kiến thức về điều trị, phòng chống THA

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Phương năm 2011 về thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp tại cộng đồng và các yếu tố liên quan của bệnh nhân 25-60 tuổi ở 4 phường của thành phố Hà Nội trên 260 đối tượng tỷ lệ tuân thủ điều trị

chung đạt 44,8% Các yếu tố kiến thức, giới tính có liên quan đến tuân thủ điều trị(4)

Nghiên cứu cắt ngang trên 263 bệnh nhân THA năm 2015-2016 của tác giả Kim Bảo Giang về tuân thủ điều trị thuốc ở người bệnh THA được quản lý tại bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Khê, Phú Thọ cho kết quả tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc thường xuyên là 47,1% (18) Nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc cao hơn ở nam giới, ở người có thu nhập thường xuyên từ lương, ở người có nhận thức tốt hơn về THA (18) Trong nghiên cứu này tuân thủ điều trị thuốc là khi người bệnh sử dụng đúng chỉ định của bác sĩ gồm: Dùng đúng số viên thuốc trong 1 lần uống, số lần uống trong 1 ngày và dùng hết số ngày trong tháng

Nghiên cứu của tác giả Vũ Ngọc Lâm năm 2017 về thực trạng và một số yếu

tố liên quan đến quản lý bệnh nhân THA tại bệnh viện công an tỉnh Ninh Bình trên

500 đối tượng bệnh nhân THA cho thấy 64,2% bệnh nhân tuân thủ điều trị chung (30), tuân thủ điều trị thuốc sử dụng thang đo của Donald và cộng sự cho kết quả 78,6%, các yếu tố giới tính, nhận thông tin tư vấn thường xuyên, bệnh nhân đo huyết áp thường xuyên có liên quan đến việc tuân thủ điều trị, các yếu tố tiền sử gia đình, trình độ học vấn, điều kiện kinh tế, tình trạng sống không liên quan đến tuân thủ điều trị (30)

Nghiên cứu của tác giả Lê Văn Điệp năm 2018 trên 377 đối tượng về thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quản lý điều trị ngoại trú bệnh cao huyết áp tại bệnh viện Uông Bí năm 2018 sử dụng thang đo Donald và cộng sự tỷ lệ tuân thủ điều trị chung, tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc là 83%, yếu tố về kiến thức có liên quan đến tuân thủ điều trị (31)

Tác giả Đặng Thị Thu Huyền và cộng sự khi nghiên cứu thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp đang được quản lý điều trị tại xã Thạch Lỗi, huyện Cẩm Giàng tỉnh Hải Dương năm 2018 cũng phát hiện tỷ lệ tuân thủ điều trị chung đạt 39.9% (5)

Tác giả Đỗ Thị Hiến nghiên cứu về kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh tại Khoa Khám bệnh cán bộ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2020 trên 300 đối

tượng sử dụng thang đo mức độ tuân thủ thuốc gồm 8 mục Morisky cho kết quả 0,67% tuân thủ điều trị thuốc cao, 22,67% tuân thủ trung bình, 76,66% tuân thủ thấp (32) Các yếu tố về tuổi, giới, trình độ học vấn kiến thức có liên quan đến tuân thủ điều trị (32)

Có thể thấy trong những nghiên cứu trên thì tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc của từng địa bàn nghiên cứu là rất khác nhau Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc cao nhất là 83%

và thấp nhất là 19,1%, nguyên nhân chủ yếu là do thiếu kiến thức về hiểu biết, thiếu kiến thức về điều trị bệnh THA

1.5.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị THA

Hầu hết các nghiên cứu đều đã chỉ ra rằng, mặc dù hiện nay đang có rất nhiều các loại thuốc hạ HA hữu hiệu và những khuyến nghị, hướng dẫn điều trị của WHO, Hội tăng huyết áp Châu Âu,… Nhưng tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị THA

và kiểm soát được huyết áp mục tiêu vẫn còn thấp Bệnh nhân không tuân thủ chế

độ điều trị THA được tốt, ngoài lý do thời gian điều trị kéo dài và liên tục có thể đến suốt đời, phác đồ điều trị phức tạp hoặc tính chủ quan của bệnh nhân về bệnh

và chế độ điều trị (33) Các nhà nghiên cứu đã xác định được các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị THA như sau:

Yếu tố cá nhân người bệnh

Các đặc điểm nhân khẩu học: Giới tính và tuổi tác có ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị Đặc biệt, ở một số bệnh nhân lớn tuổi do trí nhớ bị giảm sút nên việc quên uống thuốc dễ xảy ra Trình độ học vấn thấp, điều kiện kinh tế gia đình nghèo là những yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị được tốt (34)

Kiến thức về bệnh tật của bệnh nhân: nhiều nghiên cứu cho thấy khi bệnh nhân nhận thức được lợi ích của việc điều trị cũng như tác hại khi không được điều trị thì tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng lên rõ rệt (6) Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Đức và CS thực hiện phỏng vấn 194 bệnh nhân tới khám tại câu lạc bộ bệnh nhân THA bệnh viện Bạch Mai từ 5/6/2012- 14/6/2012, sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt kiến thức về chế độ ăn, tập luyện thể lực, dùng thuốc huyết áp là trên 90% (35); Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị THA chung là

85,6%, trong đó tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ thực hiện chế độ ăn nhạt và tuân thủ không hút thuốc lá lần lượt là 75,8%, 92,8% và 97,4% (35) Tác giả Nguyễn Minh Đức và Đỗ Công Tâm cũng chỉ ra rào cản từ kiến thức kém và một số quan niệm sai lầm của người bệnh trong điều trị dẫn tới việc bỏ trị Ngược lại, một

số lý do khiến người bệnh yên tâm điều trị hơn cũng được tìm thấy như việc chi trả tiền thuốc hợp lý, thuốc ít tác dụng phụ (3,14) Nghiên cứu cắt ngang của Jankowska-Polańska B và cộng sự năm 2016 về mối liên hệ giữa kiến thức của bệnh nhân và tuân thủ thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp tại trung tâm y tế Kosmonautów ở Wroclaw trên 233 bệnh nhân được chẩn đoán THA và điều trị bằng thuốc hạ áp ít nhất 1 năm sử dụng thang đo mức độ tuân thủ thuốc gồm 8 mục Morisky, kết quả cho thấy kiến thức huyết áp là một yếu tố độc lập quan trọng quyết định tuân thủ tốt (26)

Các yếu tố liên quan đến bệnh: Những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính có xu hướng tuân thủ điều trị tốt hơn những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính có triệu chứng không rõ rệt, bên cạnh đó chế độ điều trị như thời gian điều trị, sự phức tạp của phác đồ điều trị, tác dụng phụ của thuốc cũng ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị THA là bệnh triệu chứng diễn ra thầm lặng, không rõ ràng, thời gian điều trị liên tục

và kéo dài nên là một trong những yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị (36)

Tác giả Ross S, W.A tại Anh năm 2004 cho biết việc bệnh nhân tin vào tác dụng của loại thuốc đang dùng sẽ tuân thủ tốt hơn; bệnh nhân ở nhóm tuổi cao thường tuân thủ tốt hơn nhóm tuổi trẻ hơn Tác giả Gascón J J và cộng sự cũng đưa

ra một khung logic, đề cập 4 nhóm yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị: gồm các tính chất đặc trưng của bệnh, lối sống của người bệnh, các yếu tố liên quan đến cán

bộ y tế (37)

Nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Thu Huyền và cộng sự khi nghiên cứu Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp đang được quản lý điều trị tại xã Thạch Lỗi, huyện Cẩm Giàng tỉnh Hải Dương năm 2018 và một số

yếu tố liên quan đã chỉ ra: Xu hướng không tuân thủ điều trị có liên quan đến các

yếu tố: giới tính nam, thời gian mắc bệnh trên 5 năm, mắc biến chứng tăng huyết

áp, thời gian điều trị > 6 tháng (5)

Yếu tố gia đình, xã hội:

Sự hỗ trợ của gia đình và xã hội: những nguồn cung cấp thông tin qua đài, vô tuyến, sách, tài liệu… sự quan tâm nhắc nhở của gia đình, sự hỗ trợ của các tổ chức xã hội góp phần làm cải thiện, củng cố thêm cho tính tuân thủ trong điều trị của bệnh nhân tăng lên rõ rệt (8) Nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Thu Huyền và CS cũng cho kết quả (5): Xu hướng không tuân thủ điều trị có liên quan đến yếu tố người bệnh sống một mình, không có tiền sử gia đình về tăng huyết áp (5)

Yếu tố dịch vụ y tế

Mối quan hệ giữa bệnh nhân và CBYT, dịch vụ khám bệnh: Các nghiên cứu cho thấy khi bệnh nhân được giải thích, hướng dẫn cặn kẽ về bệnh và chế độ điều trị cũng như tác hại của việc BN không được điều trị, sự hài lòng của bệnh nhân là

những yếu tố có xu hướng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị (36)

Kết quả nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Thu Huyền cũng cho thấy: thời gian chờ khám lâu và không hài lòng với thái độ của nhân viên y tế có liên hệ với việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA (5) Nhóm tác giả cũng đưa ra khuyến

cáo: “Để tăng cường hiệu quả điều trị bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng, cần có sự

giúp đỡ tích cực của gia đình và trạm y tế, đặc biệt là cải thiện mức độ hài lòng đối với nhân viên y tế” (5)

1.6 Giới thiệu về Bệnh viện Kiến An – Hải Phòng

1.6.1 Khái quát về Bệnh viện và khoa khám bệnh

Bệnh viện Kiến An là bệnh viện đa khoa hạng I tuyến Thành phố Hải Phòng, biên chế 550 giường bệnh kế hoạch, thực kê 749 giường, được tổ chức thành 38 khoa phòng, trong đó có 09 phòng chức năng, 21 khoa lâm sàng và 08 khoa cận lâm sàng Nhân lực gồm 649 CBVC: 300 biên chế + 349 hợp đồng Bao gồm: 137 bác sĩ (01 tiến sĩ, 17 bác sĩ chuyên khoa II, 23 thạc sĩ, 45 bác sĩ chuyên khoa I, 51 bác sĩ: sau đại học chiếm 62.7%); 03 Dược sĩ CKI; 01 dược sĩ đại học; 20 dược sĩ cao đẳng, trung cấp, dược tá; 422 điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên (đại học + cao đẳng: chiếm 41%) Tỉ lệ BS/ĐD+KTV+NHS: 1/3.08

Nhiệm vụ của bệnh viện là cấp cứu, khám chữa bệnh cho nhân dân 05 quận huyện phía Tây - Nam Thành phố Hải Phòng, đào tạo cán bộ y tế, nghiên cứu khoa học về y học, chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật, phòng bệnh, hợp tác quốc

tế, quản lý kinh tế y tế và tham gia bệnh viện khu vực dự bị động viên

Khoa Khám bệnh với 5 phòng khám nội khoa, 23 bác sĩ, điều dưỡng, làm nhiệm vụ khám bệnh, chẩn đoán, kê đơn điều trị ngoại trú, phân loại và nhận vào các khoa trong bệnh viện điều trị nội Hiện nay, trung bình mỗi ngày có trên 300 bệnh nhân đến khám bệnh, trong đó có khoảng 40 bệnh nhân mắc bệnh THA Bệnh nhân tại đây là những đối tượng có tuổi đời khá cao nên tỷ lệ mắc bệnh THA cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo cũng cao Tại Khoa cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân cũng như các rào cản, thuận lợi nhằm có những biện pháp nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhân THA

1.6.2 Quy trình quản lý bệnh nhân tăng huyết áp

Từ khi thành lập bệnh viện đến nay, Khoa Khám bệnh Cán bộ đã thực hiện lập bệnh án điều trị ngoại trú cho tất cả bệnh nhân THA thuộc đối tượng quản lý Hàng tháng, bệnh nhân định kỳ đến khám, kiểm tra huyết áp, lĩnh thuốc và được nhân viên y tế tư vấn về phương pháp điều trị, nâng cao kiến thức, thực hành trong phòng chống bệnh Qua đó khuyến cáo đến bệnh nhân điều chỉnh lối sống trong sinh hoạt phù hợp để dự phòng biến chứng bên cạnh việc tuân thủ uống thuốc điều trị hàng ngày

1.7 Khung lý thuyết

Qua tham khảo một số nghiên cứu về tăng huyết áp của một số tác giả như: (1) Luận văn: Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quản lý bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện công an tỉnh Ninh Bình năm 2017 tác giả Vũ Ngọc Lâm (30); (2) Luận văn: Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quản lý điều trị ngoại trú bệnh cao huyết áp tại bệnh viện Uông Bí năm 2018 tác giả Lê Văn Điệp (31), chúng tôi xây dựng khung lý thuyết cho nghiên cứu:

Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc

Khoảng thời gian khám

Khoản

g thời chờ khám

Tác dụng phụ của thuốc

Thông tin tư vấn

hỗ trợ của CBYT

Thông tin tư vấn hỗ trợ của CBYT

Thời gian mắc bệnh

Bệnh mắc kèm

Gia đình, xã hội

Hỗ trợ của các thành viên trong gia đình

Gia đình có người mắc THA

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

+ Đối tượng nghiên cứu định lượng: Người bệnh được chẩn đoán là THA vô căn, nguyên phát (mã ICD X: J10) đã được điều quản lý điều trị tại Phòng khám nội bệnh viện Kiến An; đã tham gia điều trị ngoại trú, khám bệnh định kỳ trên 12 tháng,

có tên trong danh sách bệnh nhân điều trị ngoại trú trước ngày 30/4/2020

+ Đối tượng nghiên cứu định tính: Bác sỹ trực tiếp khám chữa bệnh làm việc tại phòng khám nội- bệnh viện Kiến An, người bệnh đang tham gia điều trị ngoại trú tại phòng khám

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh có biến chứng nặng phải nhập viện hoặc người bệnh không đồng ý

tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm

- Thời gian: Từ 11/20219 – 10/2020

- Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám Nội của khoa Khám bệnh – Bệnh viện Kiến

An, Hải Phòng

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp định

d

p p

Trong đó:

n: Là số người bệnh tăng huyết áp cần cho nghiên cứu

p: Tỷ lệ tuân thủ điều trị tham khảo được từ những nghiên cứu tương tự (chọn p=0,47 là tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc theo nghiên cứu của Kim Bảo Giang tại bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Khê, Phú Thọ năm 2015-2016) (18)

d: Là độ chính xác mong muốn, sai số tối đa cho phép d=0,05

α: Chọn mức ý nghĩa thống kê 95%, có α=0,05

Z1-α/2: Giá trị thu được bằng cách tra bảng Z, có α = 0,05; Z = 1,96

Kết quả tính được n=382 bệnh nhân Để dự phòng 10% bệnh nhân từ chối trả lời một số câu hỏi nên nghiên cứu lấy thêm 10%, cỡ mẫu tối thiểu là n = 382 x 1,1 =

420 (bệnh nhân)

* Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

Từ danh sách bệnh nhân THA khám bệnh ngoại trú, chọn những người có mã ICD X là J10 và có thời gian điều trị ít nhất 12 tháng Lập danh sách được 873 bệnh nhân Hệ số K tính được bằng 2,07 (Hệ số K= tổng số người bệnh THA được quản

lý tại bệnh viện/ số người bệnh cần điều tra = 873/420= 2,07) Bệnh nhân đầu tiên được chọn trong danh sách là một số ngẫu nhiên < k=2 Tiếp tục chọn các đối tượng tiếp theo bằng cách lấy số thứ tự của đối tượng đầu tiên cộng thêm hệ số k=2 Nếu bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn, chọn bệnh nhân có thứ tự ngay sau đó Dựa trên danh sách bệnh nhân hẹn khám lại của bệnh viện, tiến hành điều tra những đối tượng đã lựa chọn

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.1 Thu thập số liệu định lượng

Thông tin được thu thập qua phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi phỏng vấn

* Nguồn gốc bộ câu hỏi định lượng: Bộ câu hỏi định lượng phỏng vấn bệnh

nhân được xây dựng dựa trên các tài liệu hướng dẫn của Chương trình phòng chống tăng huyết áp và dựa trên các nghiiên cứu trước đó (11)

- Các bước xây dựng bộ câu hỏi:

+ Bước 1: Nhóm nghiên cứu căn cứ mục tiêu nghiên cứu, cây vấn đề để liệt

kê đầy đủ và chi tiết những thông tin cần thu thập

+ B5: Xác định cách dùng từ ngữ: rõ ràng, dễ hiểu với bệnh nhân

+ B6: Xác định trình tự và hình thức bảng hỏi, bao gồm: (1) Thông tin chung; (2) Kiến thức về bệnh và điều trị THA của ĐTNC; (3) Tuân thủ điều trị THA; (4) Thông tin về dịch vụ y tế

+ B7: Phỏng vấn thử và hoàn thiện bảng câu hỏi: Sau khi bảng hỏi được xây dựng xong, tiến hành phỏng vấn thử 20 bệnh nhân và chỉnh sửa bộ câu hỏi cho phù hợp

- Quy trình thu thập số liệu định lượng:

(1) Tập huấn cho cán bộ y tế tham gia vào nghiên cứu (02 điều dưỡng khoa Khám bệnh sẽ được lựa chọn tham gia phỏng vấn)

(2) Liên hệ với Bác sỹ trực tiếp khám bệnh tại buồng khám nội

(3) Tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh THA, sau khi người bệnh đã hoàn thành quy trình khám và lấy thuốc sau đó người bệnh được mời tham gia phỏng vấn tại một phòng riêng được bố trí gần phòng khám Bộ câu hỏi thiết kế sẵn được sử dụng để phỏng vấn người bệnh (Phụ lục 1)

2.4.2 Cấu phần định tính:

- Phỏng vấn sâu

(1) Liên hệ bác sỹ làm việc trực tiếp tại phòng khám nội

(2) Tiến hành phỏng vấn sâu bác sĩ tại phòng riêng với thời gian khoảng 60 phút

Nội dung phỏng vấn sâu (Chi tiết theo phụ lục 3)

- Thảo luận nhóm

(1) Chọn 10 bệnh nhân THA; chia thành 2 nhóm để thảo luận, mỗi nhóm 5

bệnh nhân Cách chọn mẫu: chọn 1 nhóm những bệnh nhân được xác định là tuân

thủ điều trị, một nhóm không tuân thủ điều trị theo kết quả nghiên cứu định lượng (2) Thảo luận nhóm người bệnh thời gian khoảng 45 phút theo nội dung đã

được thiết kế sẵn (Chi tiết theo phụ lục 4)

2.5 Biến số nghiên cứu (Phụ lục 5)

* Chủ đề nghiên cứu định tính: Các yếu tố cản trở đến tuân thủ điều trị của người

bệnh tăng huyết áp Các lý do và cách mà bệnh nhân vượt qua khó khăn để tuân thủ điều trị tốt

2.6 Tiêu chí đánh giá áp dụng trong nghiên cứu

2.6.1 Tiêu chí đánh giá tuân thủ điều trị thuốc

Sử dụng Bộ câu hỏi phỏng vấn của Morisky (MAQ – medication adherence questionaire – Morisky 8) làm thang đo tuân thủ điều trị Trong đó theo Morisky, mỗi câu hỏi trong bộ câu hỏi được đánh giá theo điểm số là 0 và 1 điểm Với mẫu câu trả lời không được 0 điểm, trả lời có được 1 điểm Và mức độ tuân thủ được phân loại dựa vào tổng số điểm đạt được:

- 0 điểm: Tuân thủ tốt

- 1 - 2 điểm: Tuân thủ trung bình

- ≥ 3 điểm: Tuân thủ kém / không tuân thủ

Trong nghiên cứu này, để phù hợp với việc so sánh với các nghiên cứu tại Việt Nam, nghiên cứu chia theo 2 mức gồm:

- Có tuân thủ (điểm số 0-2)

- Không tuân thủ (≥3 điểm)

- Bảng chi tiết đánh giá tuân thủ theo thang điểm Morisky 8 được trình bày trong phụ lục 4

2.6.2 Tiêu chí đánh giá kiến thức đạt

Đánh giá kiến thức, thực hành điều trị THA theo thang điểm 1 Nếu trả lời đúng câu hỏi được 1 điểm, trả lời không đúng được 0 điểm

Kiến thức về điều trị bệnh THA bao gồm 6 câu hỏi từ C.1 đến C.6 Tổng điểm đánh giá kiến thức, thực hành là 25 điểm, đánh giá đạt nếu được ≥ 20 điểm, không đạt < 20 điểm

Bảng chi tiết tiêu chí đánh giá kiến thức, thực hành được trình bày trong phụ lục 7

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

2.7.1 Phân tích số liệu định lượng

Công tác chuẩn bị: Kiểm tra lại toàn bộ các phiếu điều tra thu thập được, loại

trừ các phiếu điền không đầy đủ

Bước 1 Nhập liệu: Toàn bộ số liệu thu thập được nhập liệu bằng phần mềm Epi

Data 3.1

Bước 2 Làm sạch số liệu: Các số liệu sẽ được xem xét các sai sót và điều

chỉnh các sai sót trong khi nhập liệu

Bước 3 Xử lý và phân tích số liệu: Các số liệu sau khi thu thập, được tổng

hợp và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

- Thống kê mô tả: Lập bảng phân bố tần số của các biến số

-Thống kê phân tích: Xác định mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trị với một số yếu

tố Sử dụng kiểm định χ2 với khoảng tin cậy 95%, α = 0,05 Sử dụng kiểm định χ2

để so sánh tỷ lệ không tuân thủ điều trị ở các nhóm yếu tố liên quan Chỉ số chênh

OR, khoảng tin cậy 95% được dùng để mô tả mức chênh của tỷ lệ không tuân thủ ở các yếu tố liên quan Hồi quy logistic đươc dùng để đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và biến đầu ra có hiệu chỉnh với các yếu tố nhiễu

* Sử dụng phương pháp hồi quy Logistic để xác định yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị

+ Từ tổng quan chọn nhân tố (giới, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế, thời gian mắc bệnh, kiến thức, gia đình có người mắc THA, tình trạng sống, hỗ trợ nhắc uống thuốc từ phía người thân, thời gian khám, thông tin tư vấn, sự hài lòng của người bệnh với CBYT đến biến phụ thuộc: tuân thủ điều trị thuốc THA) chạy đơn biến

+ Chọn đưa vào mô hình hồi quy Logistic những biến có p <0,2 khi phân tích đơn biến

+ Đánh giá sự ảnh hưởng của các biến độc lập

2.7.2 Phân tích số liệu định tính

Gỡ băng phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm

Tạo các bản ghi, nhập và lưu trữ thông tin

Mã hóa dữ liệu theo từ khóa, tìm kiếm các trường hợp điển hình phù hợp với chủ đề nghiên cứu và trích dẫn ý kiến tiêu biểu trong trình bày kết quả nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi mã hóa dữ liệu theo các nhóm từ khóa: Sự hài lòng (của BN đối với CBYT), (nhận định của CBYT về) dịch vụ chăm sóc/tư vấn hỗ trợ BN, đánh giá (của BN) về chất lượng dịch vụ chăm sóc, tư vấn, hỗ trợ (tại phòng khám), kiến thức về tuân thủ điều trị, quên uống thuốc, cách nhắc uống thuốc (của bệnh nhân)

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh của Trường Đại học Y tế công cộng theo Quyết định số 218/2020/YTCC-HD3 về việc chấp thuận các vấn đề đạo đức NCYSH ngày 18 tháng 5 năm 2020

- Nội dung nghiên cứu phù hợp và được sự cho phép của bệnh viện

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân THA theo tuổi và giới (n= 420)

Hình 3 1.Phân bố bệnh nhân THA theo nghề nghiệp (n= 420)

Trong số đối tượng nghiên cứu có 36,4% là hưu trí, tiếp theo là người già chiếm 28,8%, nông nghiệp chiếm 18,1%, buôn bán tự do 13,8 %, cán bộ văn phòng 5%, thấp nhất là công nhân 1,7%

Hình 3 2 Phân bố bệnh nhân THA theo trình độ học vấn (n= 420)

Trong tổng số đối tượng nghiên cứu THCS chiếm tỷ lệ cao nhất 40,0%, tiếp theo là THPT chiếm 26,7%, trung cấp/ cao đẳng chiếm 17,4%, tiểu học chiếm 9,5%, sau đại học chiếm 6,4%

Bảng 3 2 Phân bố bệnh nhân THA theo đặc điểm kinh tế hộ gia đình và tình

đẳng Đại học/ sau đại học

Bảng 3 3 Đặc điểm về khoảng cách từ nhà đến bệnh viện và chi phí cho một

Hình 3 3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh (n=420)

Trong tổng số đối tượng nghiên cứu 71,4% đối tượng nghiên cứu có thời gian mắc bệnh trên 5 năm, 28,6% đối tượng nghiên cứu có thời gian mắc bệnh dưới

Bảng 3 5 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử gia đình có người mắc bệnh THA

(n= 420)

Không có người thân mắc tăng huyết áp 226 53,8

Trong tổng số đối tượng nghiên cứu trong gia đình có người thân mắc THA chiếm 46,2%, không có ai mắc chiếm 53,8%

Bảng 3.6 Kiến thức của bệnh nhân về điều trị THA (n= 420)

3.1.2 Thời gian chờ khám bệnh và mức độ hài lòng của người bệnh

Bảng 3.7 Thời gian chờ đợi của bệnh nhân (n= 420)

Bảng 3.8 Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với CBYT khi đi khám bệnh

Nhận định của cán bộ y tế thông qua phỏng vấn sâu về dịch vụ chăm sóc, tư vấn, hỗ trợ bệnh nhân

“ Các bác sỹ phòng khám chúng tôi vẫn thường xuyên chú ý vấn đề tư vấn cho bệnh nhân về tuân thủ điều trị thuốc, dặn dò chế độ ăn kể cả đối với bệnh nhân

đã điều trị lâu Đặc biệt là những bệnh nhân uống thuốc không đều chúng tôi cũng ghi chú vào cuối hồ sơ bệnh án của người bệnh để nhắc người bệnh về tâm quan trọng của uống thuốc … Tuy nhiên, khi bệnh nhân đến tập trung đông, thường hiệu quả tư vấn có giảm … Chúng tôi có đội ngũ hỗ trợ bệnh nhân do điều dưỡng phụ trách cũng sẽ hỗ trợ bệnh nhân, hướng dẫn chế độ ăn … ”PVS BS2

“…Đầu năm 2020 bệnh viện triển khai dịch vụ hỗ trợ chăm sóc khách hàng qua tổng đài, dịch vụ nhắn tin hẹn khám lại để phân bố bệnh nhân đều trong ngày, tránh tập trung đông vào buổi sáng như trước đây, bệnh nhân tiểu đường được hẹn đến khám lại vào buổi sáng sớm, bệnh nhân THA được hẹn khám lại vào chiều nên

đã rút ngắn được thời gian chờ khám bệnh của người bệnh ” PVS BS1

Ý kiến của người bệnh thông qua thảo luận nhóm về dịch vụ chăm sóc, tư vấn,

hỗ trợ bệnh nhân tại phòng khám, đánh giá phòng khám phục vụ tương đối tốt

“… bác sỹ ở đây nhiệt tình, chu đáo hỗ trợ cho bệnh nhân, chỉ có là thỉnh thoảng đi vào ngày đầu tuần bệnh nhân đông thì thời gian tư vấn ngắn hơn ” TLN BN NTL phường Nam Sơn

“… , phòng khám bố trí hợp lý, khoa học, chúng tôi không phải chờ lâu, các bác sỹ tư vấn cẩn thận, thông tin dễ hiểu …” TLN BN TTH xã Kiến Thụy

“…vài tháng nay nhận được tin nhắn của bệnh viện tôi cũng đỡ quên việc khám lại, trước đây tôi hay bị quên mặc dù trong đơn thuốc bác sỹ cũng ghi nhưng lấy thuốc xong, về đến nhà đi làm là để đâu không nhớ …” TLN BN PTL xã Trấn

Dương

3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc tăng huyết áp

Bảng 3.9 Tuân thủ điều trị dựa trên câu hỏi phỏng vấn (n=420)

Thỉnh thoảng không quên uống thuốc điều trị huyết áp 157 37,4

Không giảm hoặc ngừng thuốc mà không thông báo

Không ngừng uống thuốc khi cảm thấy bình thường

hoặc huyết áp ở mức bình thường

uống thuốc, 87,6% bệnh nhân không giảm hoặc ngừng uống thuốc mà không thông

báo cho bác sĩ, 92,9% hôm qua có uống thuốc điều trị huyết áp, không ngừng uống

thuốc khi cảm thấy bình thường hoặc huyết áp ở mức bình thường chiếm 79,5%,

không thấy việc dùng thuốc hàng ngày bất tiện/phiền toái chiếm 47,6% và 71,2%

không thấy việc phải nhớ uống thuốc hàng ngày khó khăn

Bảng 3 10 Phân bố điểm Morisky (n= 420)

Hình 3.4 Phân bố điểm Morisky

Trong tổng số đối tượng nghiên cứu, phân bố điểm Morisky tập trung nhiều

nhất là 2 điểm chiếm tỉ lệ là 21,4%, tiếp đến là 1 điểm và 3 điểm chiếm cùng tỉ lệ là

18,1%, thấp nhất là 7 điểm chiếm 0,5% và không có BN đạt 8 điểm