Thực trạng dinh dưỡng, canxi, vitamin d và hiệu quả can thiệp bằng chế độ ăn giàu canxi, bổ sung vitamin d cho trẻ em 9 tuổi tại thành phố hải dương (tt)

Mô tả thực trạng dinh dưỡng canxi, vitamin D và khẩu phần ăn ở trẻ em 9 tuổi tại 3 trường tiểu học Thành phố Hải Dương năm2012.. Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng chế độ ăn giàu canxi kết

ĐOÀN HUY CƯỜNG

THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG, CANXI, VITAMIN D

VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP BẰNG CHẾ ĐỘ ĂN GIÀU CANXI, BỔ SUNG VITAMIN D CHO TRẺ EM 9 TUỔI TẠI THÀNH PHỐ HẢI DƯƠNG

Chuyên ngành: Quản lý y tế

Mã số: 972 08 01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2018

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Vũ Thị Thu Hiền

2 PGS.TS Lê Trần Ngoan

Phản biện 1: GS.TS Phạm Duy Tường

Phản biện 2: PGS.TS Lê Khắc Đức

Phản biện 3: PGS.TS Lê Thị Minh Hương

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1.Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Học viện Quân y

3 ………

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng canxi và vitamin D đóng vai trò quan trọng vớisức khỏe bộ xương và sự phát triển thể chất của trẻ Trẻ em bị thiếucanxi và vitamin D dẫn đến còi xương, hạn chế phát triển chiều cao

và suy dinh dưỡng (SDD) thấp còi Kết quả từ các nghiên cứu ởnhiều quốc gia cũng cho thấy có mối tương quan thuận chiều giữakhẩu phần canxi với sức khỏe xương của trẻ, khẩu phần thiếu canxidẫn đến tỷ trọng xương thấp và chiều cao thấp Ngoài canxi, vitamin

D cũng là yếu tố có vai trò quan trọng đối với sự phát triển và duy trì

bộ xương khỏe mạnh trong suốt cuộc đời Thiếu vitamin D có liênquan tỷ lệ thuận với sự giảm tỷ trọng xương và sự tăng tỷ lệ loãngxương cũng như tăng nguy cơ gẫy xương đã được nghiên cứu thừanhận

Tại Việt Nam, gần đây, tình trạng SDD trẻ em đã có nhiều cảithiện, tuy nhiên SDD thấp còi vẫn còn tỷ lệ khá cao ở các lứa tuổi.Bên cạnh đó khẩu phần canxi thấp, chưa đáp ứng nhu cầu khuyếnnghị (NCKN) của trẻ cũng như tình trạng thiếu vitamin D của trẻcũng đang là vấn đề phổ biến Mặc dù vậy, các nghiên cứu về tìnhtrạng dinh dưỡng canxi-vitamin D cũng như hiệu quả các giải phápcan thiệp, đặc biệt ở trẻ em tiểu học lứa tuổi tiền dậy thì chưa đượcquan tâm thích đáng Với những luận điểm đó, nghiên cứu này đượcthực hiện với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng dinh dưỡng canxi, vitamin D và khẩu phần

ăn ở trẻ em 9 tuổi tại 3 trường tiểu học Thành phố Hải Dương năm2012

2 Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng chế độ ăn giàu canxi kếthợp bổ sung vitamin D đến tình trạng dinh dưỡng canxi, vitamin D ởđối tượng nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Canxi là khoáng chất có nhiều nhất trong cơ thể, với 99% tậptrung ở xương, chỉ có khoảng 0,1% trong các dịch ngoài tế bào.Nhiệm vụ chính yếu của canxi là cấu tạo nên bộ xương và răng.Vitamin D được biết đến với 2 loại là vitamin D2 (ergocalciferol) vàvitamin D3 (cholecalciferol) Chức năng quan trọng nhất của vitamin

D là thúc đẩy sự khoáng hóa xương Vitamin D đóng vai trò quantrọng trong sự phát triển và duy trì một bộ xương khỏe mạnh trongsuốt cuộc đời

Canxi là thành phần cơ bản cấu tạo xương Khẩu phần canxikhông đáp ứng đủ nhu cầu của cơ thể dẫn đến thiếu canxi Mối tươngquan giữa khẩu phần canxi và mật độ xương cũng như chiều cao ở trẻtiền dậy thì từ lâu đã được các tác giả quan tâm nghiên cứu Khẩuphần thiếu canxi trong giai đoạn tăng trưởng của trẻ là yếu tố quantrọng dẫn đến giảm mật độ xương Thiếu vitamin D có tương quan tỷ

lệ thuận với mật độ xương và chiều cao cũng đã được nhiều nghiêncứu thừa nhận

Có nhiều giải pháp can thiệp cải thiện mật độ xương và chiềucao cho trẻ Trong đó, giải pháp cải thiện tình trạng dinh dưỡng canxi

và vitamin D gần đây được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu Đã cónhiều nghiên cứu cải thiện tình trạng dinh dưỡng canxi và vitamin Dbằng các chế phẩm canxi-vitamin D, tuy nhiên giải pháp này khôngbền vững, nhất là ở các cộng đồng nghèo Gần đây có nhiều nghiêncứu cho thấy hiệu quả cũng như tính bền vũng với việc sử dụng cácthực phẩm sẵn có tại địa phương

Theo các nghiên cứu, tầm vóc của con người chủ yếu đượcquyết định trong giai đoạn tăng trưởng, khoảng 15 năm đến 25 nămđầu tiên của cuộc đời bao gồm các giai đoạn phôi, thai, sơ sinh, nhũ

nhi, tiền học đường, học đường, tiền dậy thì và dậy thì Trong đó, cácgiai đoạn quan trọng nhất đã được các nghiên cứu thừa nhận là giaiđoạn 1000 ngày đầu đời bao gồm giai đoạn phôi thai cho đến khi trẻ

2 tuổi, giai đoạn tiền dậy thì và dậy thì Như vậy trong các giai đoạncủa cuộc đời, tiền dậy thì là giai đoạn có cơ hội tốt để “sửa chữa” vàcan thiệp khá hiệu quả những thiếu hụt về phát triển xương, vì đó làgiai đoạn nhạy cảm do nhu cầu đòi hỏi của cơ thể về canxi-vitamin Drất cao và đáp ứng tốt với các can thiệp

Tình trạng SDD của trẻ em Việt Nam hiện nay đã có nhiều cảithiện, tuy nhiên SDD thấp còi vẫn còn tỷ lệ khá cao ở các lứa tuổi.Trong khi đó, theo các nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng, khẩu phầncanxi của cả trẻ em và người trưởng thành Việt Nam đều thấp hơnnhu cầu khuyến nghị Tỷ lệ thiếu vitamin D cũng tăng nhanh trongthời gian vừa qua và hiện đang là vấn đề y tế có ý nghĩa sức khỏe lớntại Việt Nam Một vài nghiên cứu gần đây đánh giá hiệu quả bổ sungcanxi, vitamin D vào thực phẩm đối với tình trạng dinh dưỡng ở họcsinh tiểu học đã cho thấy nhũng kết quả tích cực Nghiên cứu Đỗ ThịBảo Hoa, Nguyễn Thị Thùy Linh và cs năm 2016 trên học sinh tiểuhọc 9 tuổi tại tỉnh Bắc Ninh cho thấy việc tăng cường canxi, vitaminD2 vào bánh quy là một giải pháp góp phần cải thiện tình trạng dinhdưỡng của trẻ em tiểu học có tính khả thi tại cộng đồng Nghiên cứucủa Nguyễn Xuân Ninh (2014) đánh giá hiệu quả của bánh bích quy

có bổ sung Ergosterol giàu vitamin D2 đến tình trạng dinh dưỡng củahọc sinh tiểu học, với liều bổ sung vitamin D2 200IU mỗi ngày chothấy có hiệu quả tăng chiều cao cho trẻ là học sinh tiểu học

Như vậy, các nghiên cứu đã cho thấy, tỷ lệ thiếu vitamin Dcao và khẩu phần canxi thấp so với NCKN ở trẻ em Việt Nam cũngnhư hậu quả của nó là tỷ lệ SDD thấp còi ngày càng tăng cao là vấn

đề y tế rất được quan tâm trong giai đoạn hiện nay Tuy nhiên, tìnhtrạng dinh dưỡng canxi và thực trạng thiếu vitamin D ở trẻ em ViệtNam cũng như các nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp trong đó

có biện pháp can thiệp bằng chế độ ăn từ nguồn thực phẩm tại địaphương đối với tình trạng dinh dưỡng của trẻ còn rất hạn chế, đặcbiệt là trẻ em lứa tuổi tiểu học tiền dậy thì

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểmvà thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

+ Đối tượng cho nghiên cứu điều tra thực trạng: học sinh lớp

4 (9 tuổi) Gia đình và trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu, cam kết thựchiện các yêu cầu của nghiên cứu

+ Đối tượng cho nghiên cứu can thiệp: tham gia giai đoạn 1,khẩu phần canxi < 400mg/ngày, nồng độ vitamin D huyết thanh tronggiới hạn 25- 75nmol/l, gia đình và trẻ đồng ý cho trẻ tham gia nghiêncứu và cam kết thực hiện các yêu cầu nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại ba trường tiểu học ThanhBình, Hải Tân và Ngọc Châu của Thành phố Hải Dương, tỉnh HảiDương

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 09 năm 2012 và kết thúcvào tháng 05 năm 2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

+ Nghiên cứu điều tra thực trạng được tiến hành bằngphương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

+ Nghiên cứu can thiệp được tiến hành với thiết kế nghiêncứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, có đánh giá trước và sau canthiệp

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu điều tra ban đầu

- Cỡ mẫu để xác định tỷ lệ thiếu vitamin D: Theo tính toán  cỡ mẫucần là 364 đối tượng

- Cỡ mẫu để xác định khẩu phần canxi: Theo tính toán cỡ mẫu cần

2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu điều tra thực trạng

Sử dụng phương pháp chọn mẫu nhiều bước:

- Bước 1: Chọn chủ đích thành phố Hải Dương, tỉnh Hải Dương vàonghiên cứu

- Bước 2: Tiến hành chọn chủ đích 3 trường tiểu học thuộc Thànhphố Hải Dương, tỉnh Hải Dương trong danh sách trường có học sinhhọc bán trú

- Bước 3: Chọn đối tượng nghiên cứu (học sinh của trường)

Chọn toàn bộ tất cả các học sinh có mặt ở trường tại thời điểm nghiêncứu thỏa mãn các điều kiện nghiên cứu

2.2.2.3 Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp

Áp dụng công thức:

Sau khi cộng khoảng 20% dự phòng đối tượng bỏ cuộc saucan thiệp, cỡ mẫu cần nghiên cứu là: 44 (đối tượng/ nhóm) Tổng sốđối tượng cần cho 2 nhóm là: 88 (học sinh).

2.2.2.4 Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp

Sau khi kết thúc khám sàng lọc tại 3 trường tiểu học Thanh Bình,tiểu học Hải Tân và tiểu học Ngọc Châu thành phố Hải Dương Có 44trẻ trường tiểu học Ngọc Châu và tiểu học Hải Tân được chọn vàonhóm can thiệp, ghép cặp với 44 trẻ nhóm chứng tại trường tiểu họcThanh Bình theo các tiêu chí về giới, chiều cao, khẩu phần canxi,nồng độ vitamin D huyết thanh

2.2.3 Phương pháp kỹ thuật thu thập số liệu và cách đánh giá

- Quy tắc tính tuổi cho trẻ: Dựa vào ngày, tháng, năm sinh và ngày,tháng, năm điều tra cùng với quy ước tính tuổi của WHO 2007 đểtính ra tuổi cho trẻ

- Khám lâm sàng: phát hiện triệu chứng của các bệnh liên quan đến

dị dạng cơ xương khớp, các triệu chứng các bệnh cấp tính Khám lâmsàng do bác sỹ chuyên khoa nhi đảm nhiệm

- Thu thập số đo cân nặng, chiều cao để xác định tình trạng dinhdưỡng

- Điều tra khẩu phần ăn bằng phương pháp hỏi ghi 24h qua trong 3ngày không liên tiếp

- Các thông tin về tuổi, trình độ văn hóa, nghề nghiệp của mẹ, tiền sử

bệnh tật của trẻ, thời gian trẻ tiếp xúc ánh nắng mặt trời

- Phỏng vấn kiến thức dinh dưỡng canxi-vitamin D của trẻ và bà mẹ

- Xét nghiệm nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh, đánh giá tình trạngthiếu vitamin D qua nồng độ 25(OH)D huyết thanh Xét nghiệm PTHhuyết thanh

2.2.4 Cách tiến hành nghiên cứu can thiệp

2.2.4.1 Nhóm can thiệp: Sử dụng thực đơn giàu canxi tại trường kếthợp bổ sung vitamin D3, 5 ngày/tuần (trừ thứ 7 và chủ nhật trẻ nghỉhọc tại trường) trong 12 tháng

Các hoạt động cho nhóm can thiệp được tiến hành như sau:

* Xây dựng thực đơn bao gồm các bước:

- Điều tra khảo sát nguồn thực phẩm giàu canxi tại chỗ, sẵn có ở địaphương

- Điều tra khẩu phần ăn tại nhà của trẻ

- Thiết kế các loại thực đơn tại trường phù hợp nhu cầu dinh dưỡng

và điều kiện kinh tế

- Thử nghiệm đánh giá sự thích nghi của học sinh với thực đơn

- Áp dụng phần mềm xây dựng thực đơn cho phép chuyển đối thựcphẩm mà vẫn duy trì giá trị dinh dưỡng

*Tổ chức phổ biến cho học sinh và phụ huynh về nội dung, mục đích nghiên cứu.

*Tổ chức áp dụng thực đơn và giám sát bữa ăn tại trường:

- Thực đơn các bữa ăn tại trường do nghiên cứu viên cung cấp chonhà trường hàng tuần tùy theo sự sẵn có của thực phẩm trong từngmùa

- Nghiên cứu viên thường xuyên có mặt tại trường để hướng dẫn tổ chứcbữa ăn cho trẻ

- Tổ chức giờ học ngoại khóa dinh dưỡng: Diễn ra vào đúng thờiđiểm học sinh đang dùng bữa trưa tại trường.Nghiên cứu viên cùngvới nhà trường tổ chức họp phụ huynh 1 tháng 1 lần để hướng dẫn vàgiải đáp các kiến thức về dinh dưỡng canxi-vitamin D cho phụ huynhcủa trẻ.

- Trong thời gian trẻ nhóm can thiệp nghỉ hè: Thực đơn bữa ăn trưatại trường và lọ vitamin D được nghiên cứu viên bàn giao và hướngdẫn cách sử dụng cho phụ huynh tại nhà của trẻ

*Cho trẻ bổ sung vitamin D và giám sát:

- Học sinh nhóm can thiệp được dùng vitamin D3 900 IU/ ngày (5ngày/tuần) Nhân viên phòng y tế nhà trường là cộng tác viên giúpcho trẻ sử dụng vitamin D Đối với những trẻ phải nghỉ học trongthời gian nghiên cứu thì được bàn giao lọ vitamin D cho gia đình trẻ

và hướng dẫn gia đình cho trẻ sử dụng đúng quy định

2.2.4.2 Nhóm chứng: Chế độ ăn và mọi hoạt động như thường lệ

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

Sử dụng phần mềm excel để nhập số liệu về tình trạng dinhdưỡng và các yếu tố chung Sử dụng phần mềm Anthro plus củaWHO năm 2007 để tính toán các chỉ số nhân trắc và tuổi của trẻ thamgia nghiên cứu Sử dụng phần mềm access (2007) để nhập số liệu và

tính toán khẩu phần ăn Kết quả được phân tích bằng phần mềm

SPSS version 15 for Window

2.2.6 Biện pháp khống chế sai số

- Thiết kế công cụ nghiên cứu rõ ràng, thống nhất

- Tập huấn và tổ chức thu thập số liệu tại thực địa

- Gia đình trẻ cam kết không sử dụng thêm các chế phẩm vitamin D

và canxi trong suốt thời gian nghiên cứu

- Số liệu được kiểm tra và làm sạch trước khi nhập máy tính, ghépcặp trong xử lý số liệu để khống chế nhiễu và sai số.

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đạo đứcnghiên cứu của Viện Dinh dưỡng trước khi triển khai thực hiên

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng dinh dưỡng canxi, vitamin D và khẩu phần ăn của trẻ nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.2 Thực trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Đặc điểm nhân trắc của trẻ theo giới

(n=198 )

Trẻ gái (n= 177)

p

Tuổi (tháng) 112,0 ± 3,0 112,4 ± 3,1 >0,05Cân nặng (kg) 28,2 ± 5,4 27,6 ± 5,0 >0,05Chiều cao (cm) 129,5 ± 5,4 129,8 ± 6,0 >0,05WAZ (Z-score) -0,39 ± 1,22 -0,54 ± 1,11 >0,05HAZ (Z-score) -0,78 ± 0,91 -0,79 ± 0,99 >0,05BAZ (Z-score) 0,07 ± 1,28 -0,14 ± 1,05 >0,05

p: so sánh trung bình giữa trẻ trai và trẻ gái,indepentdent ttest

Cân nặng của trẻ trai cao hơn so với cân nặng của trẻ gái, chiềucao của trẻ trai thấp hơn so với chiều cao của trẻ gái, tuy nhiên các sựkhác biệt này không có ý nghĩa thống kê (YNTK) Không có sự khácbiệt về Z-score cân nặng theo tuổi (WAZ), Z-score chiều cao theo tuổi(HAZ), Z-score BMI theo tuổi (BAZ) giữa trẻ trai và trẻ gái

Bảng 3.5 Tỷ lệ suy dinh dưỡng và thừa cân-béo phì theo giới

Đối tượng

Tình trạng DD

Trẻ trai(n = 198)

Trẻ gái(n = 177)

Chung(n = 375) pSố

lượng

Tỷ lệ(%)

Sốlượng

Tỷ lệ(%)

Sốlượng

Tỷ lệ(%)

>0,05

p: so sánh tỷ lệ giữa trẻ trai và trẻ gái, χ 2 test

Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy, tỷ lệ SDD nhẹ cân, thấp còi, gầycòm và thừa cân-béo phì tương ứng là 7,7%, 9,3%, 3,7% và 18,7%.Không có sự khác biệt về tỷ lệ SDD nhẹ cân, thấp còi, gầy còm vàthừa cân-béo phì giữa nhóm trẻ trai và trẻ gái

3.1.3 Tình trạng thiếu vitamin D huyết thanh của trẻ

Bảng 3.10 Tỷ lệ thiếu vitamin D và vitamin D huyết thanh thấp

Đối tượng

Tình trạng vtm D

Trẻ trai(n = 196)

Trẻ gái(n = 173)

Chung(n = 369) p

Thiếu vitamin D

(số lượng, %)

17 (8,7) 22 (12,7) 39 (10,6) >0,0

5

Vitamin D huyết thanh

thấp (số lượng, %) 129 (65,8) 131 (75,7) 260 (70,5) <0,0 5

p: so sánh tỷ lệ giữa trẻ trai và trẻ gái, χ 2 test

Tỷ lệ thiếu vitamin D huyết thanh (<50nmo/l) là 10,6% Tỷ

lệ vitamin D huyết thanh thấp (50nmol/l≤ vitamin D huyết thanh <75nmo/l) là 70,5%, tỷ lệ này ở trẻ gái là 75,7%, cao hơn có YNTK sovới ở trẻ trai 65,8%

3.1.4 Mối liên quan giữa chiều cao và cân nặng với vitamin D huyết thanh của trẻ nghiên cứu

3.1.5 Khẩu phần ăn của đối tượng nghiên cứu

3.1.5.1 Khẩu phần canxi và mối liên quan với chiều cao của trẻ

Mức đápứngNCKN(%)

p: so sánh trung bình giữa trẻ trai và trẻ gái, Mann-Whitney test

Khẩu phần canxi trung bình của trẻ là 528,1 ± 303,7mg/ngày,chỉ đáp ứng được 75,4% so với NCKN, khẩu phần canxi của trẻ trai

(495,1 ± 251,9mg/ngày) thấp hơn so với khẩu phần canxi của trẻ gái(565,5 ± 350,5mg/ngày), p< 0,05.

3.1.5.2 Khẩu phần chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.14 Giá trị dinh dưỡng khẩu phần trẻ so với

nhu cầu khuyến nghị

(n=368)

Nhu cầukhuyếnnghị

Mức đápứng so vớiNCKN(%)Năng lượng (kcal/ngày) 1644,1 ± 348,3 1775 92,6

hơn so với NCKN, khẩu phần magiê, canxi, vitamin A, vitamin Dđều thấp hơn so với NCKN.

3.2 Hiệu quả của nghiên cứu can thiệp

3.2.1 Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu can thiệp

Không có sự khác biệt về độ tuổi, tỷ lệ trẻ trai và trẻ gái, nồng

độ vitamin D và PTH huyết thanh, năng lượng khẩu phần, khẩu phầnprotein, lipid, glucid, khẩu phần vitamin D, canxi, kẽm, magie,phospho của nhóm can thiệp so với nhóm chứng tại thời điểm bắt đầucan thiệp

Sau 12 tháng can thiêp, 44 trẻ nhóm can thiệp sử dụng >85%liều vitamin D và ăn >85% thực đơn giàu canxi Có 1 trẻ nhómchứng bỏ cuộc do chuyển học tại trường khác, loại thêm 1 trẻ cùngcặp ở nhóm can thiệp Như vậy, có 43 cặp trẻ được đưa vào phân tíchthống kê

3.2.2 Kết quả giám sát trong thời gian can thiệp

3.2.3 Hiệu quả của can thiệp đến kiến thức dinh dưỡng canxi vitamin D của trẻ và bà mẹ

Bảng 3.27 Điểm kiến thức của trẻ và bà mẹ tại thời điểm

trước và sau can thiệp

Nhóm

Thời điểm

Nhóm can thiệp(n= 43) ± SD

Nhóm chứng(n=43) ± SDĐiểm kiến thức của trẻ