thực trạng dinh dưỡng của người bệnh ung thư đầu mặt cổ điều trị tại bệnh viện ung bướu nghệ an năm 2020

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Mục tiêu: Mô tả thực trạng và xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh ung thư Đầu - Mặt - Cổ.. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM KHÁNH HUYỀN

THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẦU MẶT CỔ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Nam Định - 2020

PHẠM KHÁNH HUYỀN

THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẦU MẶT CỔ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN NĂM 2020

Ngành: Điều dưỡng

Mã số: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN VĂN LONG

Nam Định - 2020

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Mục tiêu: Mô tả thực trạng và xác định một số yếu tố liên quan đến tình

trạng dinh dưỡng của người bệnh ung thư Đầu - Mặt - Cổ

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả trên 100 người

bệnh được chẩn đoán ung thư Đầu - Mặt - Cổ đang điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An thời gian từ tháng 1 đến tháng 3 năm 2020 Số liệu được thu thập bằng bộ công cụ PG-SGA, chỉ số BMI, chỉ số hóa sinh, khẩu phần ăn 24h và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

Kết quả: Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh theo PG-SGA: Có 17,0%

người bệnh có tình trạng dinh dưỡng PG-SGA A, 54,0% người bệnh tình trạng dinh dưỡng PG-SGA B, 29,0% người bệnh tình trạng dinh dưỡng PG-SGA C.Theo BMI: 80,0% người bệnh có tình trạng suy dinh dưỡng Theo năng lượng khẩu phần ăn 24h: 70,0% người bệnh ăn thức ăn 24h không đủ năng lượng theo nhu cầu khuyến nghị

Giới tính, trình độ học vấn, kinh tế chưa tìm thấy mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng PG-SGA với p>0,05 Tuổi, thói quen sử dụng thuốc lá/thuốc lào, thói quen tập thể dục, tìm hiểu dinh dưỡng có mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng PG-SGA với p<0,05 Phương pháp điều trị giai đoạn bệnh, năng lượng khẩu phần ăn 24h có mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng PG-SGA với p<0,05 Bệnh

lý kèm theo có mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng chỉ số BMI với p<0,05

Kết luận: Phần đa người bệnh có tình trạng suy dinh dưỡng Tuổi, thói quen

sử dụng thuốc lá/thuốc lào, thói quen tập thể dục, tìm hiểu dinh dưỡng, phương pháp điều trị, giai đoạn bệnh, năng lượng khẩu phần ăn 24h có mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng PG-SGA với p<0,05 Bệnh lý kèm theo có mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng chỉ số BMI với p<0,05

Từ khóa: Ung thư, ung thư đầu mặt cổ, dinh dưỡng

Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An

đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong thời gian tiến hành thu thập số liệu tại bệnh viện và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập

Đặc biệt tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy hướng dẫn TS Trần Văn Long đã định hướng học tập, nghiên cứu và tận tình chỉ bảo để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng biết ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn

Tôi xin trân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp và các đối tượng nghiên cứu

đã nhiệt tình cộng tác để tôi có được số liệu cho nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè cùng tập thể lớp cao học khóa V đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Học viên

Phạm Khánh Huyền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chính tôi Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong các công trình nghiên cứu khác Nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Học viên

Phạm Khánh Huyền

MỤC LỤC

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU i

LỜI CẢM ƠN ii

LỜI CAM ĐOAN iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về bệnh ung thư đầu mặt cổ 4

1.2 Dinh dưỡng và ung thư 8

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đầu mặt cổ 15

1.4 Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng người bệnh ung thư trên thế giới và Việt Nam 19

1.5 Khung lý thuyết 22

1.6 Địa bàn nghiên cứu 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.3 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 24

2.5 Bộ công cụ và phương pháp thu thập số liệu 25

2.6 Biến số nghiên cứu 27

2.7 Các khái niệm, thang đo và chỉ số đánh giá 29

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 32

2.9 Y đức trong nghiên cứu 33

2.10 Sai số và biện pháp khắc phục 33

Chương 3: KẾT QUẢ 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 39

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 41

Chương 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 45

4.2 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 50

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 55

4.4 Hạn chế nghiên cứu 59

KẾT LUẬN 60

KHUYẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 2: Bộ câu hỏi

Phụ lục 3: Danh sách người bênh tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI : Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

ĐMC: Đầu mặt cổ

NCKN: Nhu cầu khiến nghị

UTĐMC: Ung thư đầu mặt cổ

TTDD: Tình trạng dinh dưỡng

TLC: Total Lymphocyte Count (Tổng lượng tế bào lympho)

PG-SGA: Patient – Generated Subjective Global Assessment (Đánh giá tổng thể

chủ quan người bệnh)

SDD: Suy dinh dưỡng

SGA: Subjective Global Assessment (Đánh giá tổng thể chủ quan)

WHO: Who health organization (Tổ chức y tế Thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) 2010 6

Bảng 2.1 Biến số trong nghiên cứu 27

Bảng 2.2: Phân loại BMI cho người Châu Á 29

Bảng 3.1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.2: Đặc điểm thói quen của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.3: Giai đoạn bệnh của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.4: Phương pháp điều trị 37

Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh lý khác kèm theo 38

Bảng 3.6: Triệu chứng liên quan đến ăn uống 38

Bảng 3.7: Năng lượng thức ăn 24h 39

Bảng 3.8: Tình trạng dinh dưỡng phân theo PG-SGA 39

Bảng 3.9: Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI 39

Bảng 3.10: Tình trạng dinh dưỡng theo Hemoglobin 39

Bảng 3.11: Tình trạng dinh dưỡng theo số lượng tế bào lympho 40

Bảng 3.12: Tình trạng dinh dưỡng Albumin huyết thanh 40

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế với tình trạng dinh dưỡng PG-SGA của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa thói quen hút thuốc lá/lào, hoạt động thể dục, tìm hiểu kiến thức về dinh dưỡng với tình trạng dinh dưỡng PG-SGA của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa phương pháp điều trị, giai đoạn bệnh với tình trạng dinh dưỡng PG-SGA của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa năng lượng khẩu phần ăn 24h với tình trạng dinh dưỡng PG-SGA của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa bệnh lý kèm theo với tình trạng dinh dưỡng chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.3: Phân loại ung thư đầu, mặt, cổ 37

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ suy dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới và số ca mắc mới xu hướng sẽ tăng đáng kể trong những thập kỷ tới Theo thống kế của Globocan 2018 có đến hơn 18 triệu người mắc bệnh ung thư trên thế giới và tại Việt Nam cũng có đến gần 165 nghìn ca mắc mới năm 2018 gây nên cái chết cho gần 115 nghìn người [31] Trong khi đó, chế độ dinh dưỡng cho người bệnh ung thư lại chưa được chú trọng Tại Pháp, tỉ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở người bệnh ung thư là 30,9% [57] Tỉ lệ này tại Hàn Quốc, Tây Ban Nha lần lượt là 61% và 52% [1] Tại Việt Nam tỉ lệ SDD ở người bệnh ung thư cũng ở mức cao 58% và tỷ lệ cao nhất ở nhóm người bệnh ung thư Đầu mặt cổ (ĐMC) có đến 75% người bệnh có SDD [15]

Ung thư đầu cổ chiếm hơn 550.000 ca mắc mỗi năm trên thế giới Tại Mỹ ung thư đầu cổ có đến 60.000 ca mắc và gây ra cái chết cho 12.000 người Tại Việt Nam ung thư vùng ĐMC cũng là bệnh ung thư phổ biến với tỷ lệ mắc cao, trong đó ung thư vòm họng là ung thư phổ biến xếp thứ 6 với hơn 6200 ca mắc mới trong năm

2018 chiếm 3,8%; ung thư môi và khoang miệng, thanh quản, tuyến nước bọt cũng rất phổ biến chiếm tỷ lệ lần lượt là 1,1%; 1%; 0,21% [11], [17] Người bệnh mắc ung thư vùng ĐMC có tỷ lệ SDD cao hơn những ung thư khác bởi ngoài những tác động tiêu cực của bệnh ung thư đến tình trạng dinh dưỡng thì tỷ lệ rối loạn nuốt của người bệnh ung thư ĐMC lên đến 59% gây ảnh hưởng nhiều đến tình trạng dinh dưỡng (TTDD) của nhóm người bệnh này [51] Theo nghiên cứu của Kathryn Marshall và Jenelle Loeliger người bệnh ung thư tiêu hóa và ung thư ĐMC có tỷ lệ SDD cao hơn người bệnh mắc ung thư ở vị trí khác [44] Đồng thời, tất cả các phương pháp điều trị ung thư như phẫu thuật, xạ trị, hóa trị đều tác động đến và bị ảnh hưởng bởi sự phát triển thường xuyên của SDD và rối loạn chuyển hóa ở người bệnh ung thư, do khối u hoặc do điều trị Nghiên cứu của Esra Citak chỉ ra tỷ lệ người bệnh SDD sau khi kết thúc xạ trị lên tới 74,0% và có đến 80,0% người bệnh giảm cân trong quá trình điều trị [35]

Suy dinh dưỡng là những vấn đề phổ biến ở những người bệnh mắc ung thư đầu mặt cổ Quản lý dinh dưỡng là một phần thiết yếu trong việc chăm sóc những người bệnh này, với việc sàng lọc và đánh giá sớm nguy cơ SDD là điều tối quan trọng Chăm sóc toàn diện cho người bệnh mắc ung thư đầu mặt cổ phải bao gồm đánh giá TTDD của họ trước khi bắt đầu điều trị ung thư, cũng như đánh giá lại thường xuyên trong và sau khi điều trị [53]

Đánh giá TTDD là bước đầu tiên của quy trình chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh và có vai trò quan trọng trong đảm bảo quản lý các vấn đề dinh dưỡng,

là một phần trong chăm sóc người bệnh ung thư Tại các cở sở y tế, khi người bệnh đến khám và điều trị bệnh, nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ dinh dưỡng và dược sĩ) cần thiết có kế hoạch đánh giá TTDD kịp thời trước khi bắt đầu và trong suốt quá trình điều trị bệnh ung thư

Để làm rõ hơn về tình hình dinh dưỡng của người bệnh ung thư ĐMC cũng như các yếu tố liên quan đến vấn đề này, tiến tới đề xuất một số biện pháp can thiệp nhằm hỗ trợ người bệnh về mặt dinh dưỡng nói chung và nâng cao chất lượng sống

của người bệnh nói riêng, tôi đề xuất thực hiện đề tài: “Thực trang dinh dưỡng của

người bệnh Ung thư Đầu mặt cổ tại Bệnh viên Ung bướu Nghệ An năm 2020”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá thực trạng dinh dưỡng của người bệnh Ung thư Đầu mặt cổ điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An năm 2020

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh ung thư Đầu mặt cổ điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An năm 2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bệnh ung thư đầu mặt cổ

1.1.1 Định nghĩa

Ung thư đầu mặt cổ (UTĐMC) là những khối u ác tính phát sinh ở vùng đầu

cổ như khoang mũi, cạnh mũi, khoang miệng, tuyến nước bọt, hầu họng và thanh quản thường được phân chia thành 5 khu vực [11], [34],[52]:

Khoang miệng: Môi, niêm mạc má, lưỡi, sàn miệng, khẩu cái cứng, lợi hàm trên, lợi hàm dưới, các tam giác sau hàm

Họng: Chia làm 3 phần gòm vòm mũi họng, họng miệng và hạ họng

Thanh quản chưa đựng các dây thanh và sụn nắp nhiệt Thanh quản được chia thành 3 vùng giải phẫu gồm: Trên thanh môn, thanh môn, dưới thanh môn

Hốc mũi và các xoang cạnh mũi: Các xoang hàm, xoang sàng, xoang bướm, xoang trán

Các tuyến nước bọt chính: Tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi

và các tuyến nước bọt phụ được phân bố ở niêm mạc miệng và đường tiêu hóa trên bao gồm: Khoang miệng các xoang cạnh mũi, họng và thanh quản [11], [17]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

Hút thuốc và ăn trầu: Gia tăng nguy cơ UTĐMC dao động từ 5 – 25 lần ở

người hút thuốc lá nặng so với người không hút thuốc Nguy cơ tăng theo thời gian hút thuốc và số lượng điếu thuốc được hút mỗi ngày Người Việt Nam còn có thói quen hút thuốc và nhai trầu, đây cũng là những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ ung thư khoang miệng và đầu cổ

Uống rượu: Rượu cũng làm tăng nguy cơ ung thư ở đường hô hấp và tiêu

hóa trên, mặc dù cũng rất khó tách riêng nguy cơ do thuốc lá và rượu Nguy cơ tương đối làm tăng UTĐMC do rượu dường như là phụ thuộc vào liều lượng uống

Nhiễm Virus: Một số loại như vi rút Epstein – Barr (EBV), vi rút gây u nhú

ở người (HPV) và vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người cũng được xem là nguyên nhân gây UTĐMC [34],[41]

Vi rút EBV là tác nhân gây bệnh chính trong sinh bệnh học của ung thư biểu

mô vòm mũi họng

Vi rút u nhú ở người (HPV) – dịch tễ học và các bằng chứng phân tử đã chứng minh HPV tuýp 16 có liên quan đến những người bệnh ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ, đặc biệt ung thư lưỡi và amidan Bệnh thường gặp ở những người đàn ông trẻ, không hút thuốc lá và uống rượu nhưng lại có thói quen sinh hoạt tình dục bằng đường miệng

Vi rút HIV có liên quan đến một số loai u ác tính Ở những người bệnh nhiễm HIV nguy cơ bị UTĐMC tăng 2-3 lần

Vi rút Herpes simplex (HSV): So với EBV và HPV loại vi rút này ít liên quan vùng đầu cổ hơn Tuy nhiên nghiên cứu cũng chỉ ra trong huyết thanh người bệnh UTĐC, nồng độ kháng thể IgM kháng vi rút này tăng cao hơn so với nhóm chứng Nghiên cứu trên in vitro, vi rút có thể làm tế bào chuyển dạng thành ác tính

Phơi nhiễm nghề nghiệp: Nhiều độc tố nghề nghiệp hoặc môi trường khác

cũng đã được nghiên cứu cho thấy có mỗi quan hệ tiềm tàng với UTĐMC, bao gồm các chất amiăng, thuốc trừ sâu, sợi bông thủy tinh, các hydrocacbon thơm đa vòng

Xạ trị: Người ta thấy có mối liên quan giữa những người đã từng được chiếu

xạ trước đó cho một tổn thương ác tính hoặc lành tính vùng đầu cổ với sự xuất hiện

u tuyến nước bọt, ung thư tế bào vảy và sacôm Mặc dù tỷ lệ không nhiều và thường sau một khoảng thời gian dài

Ăn kiêng: Chế độ ăn kiêng khem cũng có thể liên quan đến tỷ lệ mắc ung

thư nói chung trong đó có UTĐMC như ăn ít trái cây, rau quả làm cơ thể thiếu vitamin để bảo vệ Ngược lại nghiên cứu cho thấy nguy cơ cuả ung thư biểu mô vòm họng đang tăng lên ở người dùng thường xuyên các loại thịt bảo quản có chứa hàm lượng chất nitrit cao [58]

Yếu tố di truyền: Nhiều yếu tố di truyền có thể làm tăng nguy cơ UTĐMC,

những yếu tố này có thể tương tác với các yếu tố nguy cơ đã nêu ở trên

Các yếu tố khác: Các yếu tố khác cũng có thể đóng góp vào sự phát triển

của UTĐMC như vệ sinh răng miệng kém và bệnh nha chu có liên quan với ung thư biểu mô khoang miệng Mặt khác, răng giả hoặc răng giả không khớp cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập với sự phát triển của ung thư khoang miệng [11],[39],[58]

1.1.3 Chẩn đoán giai đoạn

Là chẩn đoán có vai trò quan trọng trong tiên lượng và điều trị cho người bệnh ung thư Trong thực tế lâm sàng thường dùng xếp loại giai đoạn TNM theo hiệp hội chống ung thư quốc tế (AICC) 2010 Trong đó:

T (Tumor): Xét tới kích thước nguyên thủy của khối u

N (node): Xét tới di căn hạch

M (Metastasis): Xét tới di căn

Hầu hết các loại ung thư đều được phân chia giai đoạn dựa trên các kết quả kết hợp của T, M, N để xác định giai đoạn của bệnh được mô tả trong bảng 1.1 và được dùng trong tất cả các trường hợp ung thư đầu cổ, trừ ung thư vòm mũi họng [19], [33]

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) 2010

M0 M0

Giai đoạn IVA T4a

T1-T4a

N0-N1 N2

M0 M0

Giai đoạn IVB Bất kỳ T

T4b

N3 Bất kỳ N

M0 M0 Giai đoạn IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1

1.1.4 Chăm sóc người bệnh ung thư đầu mặt cổ

Chăm sóc người bệnh phẫu thuật ung thư vùng đầu mặt cổ [5]

Theo dõi biến chứng sau mổ như: nhiễm trùng, chảy máu vết mổ, rò dịch, khó thở,

Chăm sóc vết mổ

Hướng dẫn người bệnh ăn qua sonde dạ dày (nếu có)

Hướng dẫn người bệnh phục hồi chức năng nhai nuốt

Đánh giá và dự phòng những nguy cơ sụt cân, SDD

Giải thích động viên cho người bệnh có tâm lý tốt nhất để điều trị

Chăm sóc người bệnh truyền hóa chất [5]

Giải thích về những đặc điểm trong hóa trị để người bệnh hiều có sự chuẩn bị

về tinh thần khi điều trị

Tạo môi trường khoa phòng sạch sẽ thân tình gần gũi tại nơi điều trị và trong quá trình điều trị cho người bệnh

Theo dõi sát người bệnh trong quá trình chuyền hóa chất và chẩn đoán sớm những tác dụng phụ của hóa chất để xử trí kịp thời

Đánh giá tình trạng người bệnh sau truyền hóa chất Hướng dẫn cho người bệnh những điều cần lưu ý sau truyền hóa chất

Chăm sóc và theo dõi những tác dụng phụ sau truyền hóa chất của người bệnh: thoát mạch, nôn, tiêu chảy, hạ bạch cầu

Đánh giá và dự phòng những nguy cơ sụt cân, SDD

Chăm sóc người bệnh xạ trị vùng đầu cổ [5]

Hướng dẫn người bệnh những biến chứng xạ trị thường gặp: Mệt mỏi, viêm

niêm mạc, đau, viêm da, khô miệng, khít hàm

Theo dõi người bệnh trong quá trình xạ trị và phụ giúp bác sỹ trong quá trình

đưa người bệnh đi xạ

Theo dõi vấn đề viêm loét miệng, hướng dẫn người bệnh vệ sinh

khoang miệng

Theo dõi tình trạng đau và quản lý tốt cơn đau cho người bệnh

Chăm sóc vùng da chiếu xạ Phát hiện sớm những tổn thương tại vùng da sau

xạ trị kịp thời xử lý và hướng dẫn người bệnh vệ sinh, bôi thuốc

Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn mềm lỏng dễ tiêu tránh gây tổn thương

thêm niên mạc miệng

Theo dõi và dự phòng các biến chứng khác như khô miệng, khít hàm

Đánh giá và dự phòng những nguy cơ sụt cân, SDD

Chăm sóc dinh dưỡng: Rất quan trọng trong đảm bảo quản lý các vấn đề

dinh dưỡng của người bệnh ung thư Thay đổi TTDD có thể bắt đầu rất sớm trước khi những vấn đề thể chất và tâm lý của người bệnh chưa bị thay đổi so với chế độ

ăn Do đó sàng lọc, đánh giá dinh dưỡng là rất cần thiết để có kế hoạch can thiệt dinh dưỡng kịp thời trước khi bắt đầu và trong suốt quá trình điều trị bệnh ung thư Các yếu tố dinh dưỡng ảnh hưởng nhiều đến điều trị chất lượng cuộc sống của người bệnh ung thư; Tại các cơ sở y tế, người bệnh đều có đội chăm sóc dinh dưỡng gồm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên và cán bộ dinh dưỡng Tuy nhiên, điều dưỡng trực tiếp chăm sóc là người có vị trí tốt nhất để giám sát dinh dưỡng cho người bệnh từ đó đánh giá được nhu cầu và sự đáp ứng trong điều trị cho người bệnh [18]

1.2 Dinh dưỡng và ung thư

1.2.1 Một số khái niệm

Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh mức độ cơ thể được thoả

mãn nhu cầu sinh lý về các chất dinh dưỡng Cân bằng giữa khẩu phần dinh dưỡng

và nhu cầu dinh dưỡng sẽ cho một trạng thái sức khoẻ tốt [1]

Suy dinh dưỡng: Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới là sự thiếu hụt

thừa hoặc mất cân bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu cơ thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức năng chuyên biệt của chúng [49] SDD bao gồm cả hai tình trạng: một là sự thiếu hụt về dinh dưỡng bao gồm cả cân nặng, chiều cao, vitamin, khoáng chất; hai là những trường hợp thừa cân béo phì và những bệnh mạn tính không lây liên quan đến dinh dưỡng [21] Như vậy, thuật ngữ SDD được dùng để miêu tả tình trạng

không đủ khả năng để duy trì sự phát triển của cơ thể, cân nặng và các thành phần

cơ thể hoặc để duy trì các hoạt động thể chất

Suy mòn trong ung thư là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi giảm cân

nhiều, cơ thể suy yếu, chán ăn, biểu hiện là giảm khối lượng cơ xương (có thể có giảm khối lượng mỡ), không thể phục hồi hoàn toàn bằng việc hỗ trợ dinh dưỡng thông thường dẫn đến suy giảm chức năng các cơ quan ảnh hưởng đến điều trị Hội chứng suy mòn được chẩn đoán qua việc giảm cân:

Sụt cân > 5% trong 6 tháng

Giảm cân > 2% trong 6 tháng và BMI <20 kg /m 2

Giảm kích thước khối cơ ở nam <7,26 kg/m2 và ở nữ <5,45kg/m2 và sụt cân >2% [21]

1.2.2 Dinh dưỡng cho người bệnh ung thư

Đối với người bệnh ung thư tình trang SDD là thường xuyên xảy ra Tùy từng loại ung thư, giai đoạn bệnh, vị trí bệnh mang tỷ lệ SDD khác nhau Khối u ác tính làm thay đổi chuyển hóa bình thường của cơ thể, làm cơ thể tiêu hao năng lượng nhiều hơn, các tế bào, mô của cơ thể bị phá hủy, bao gồm cả các khối cơ [38] Theo

Tổ chức y tế thế giới, ước tính đến năm 2020, mỗi năm có khoảng 20 triệu người tử vong do ung thư Thống kê Globocan năm 2018 có đến hơn 18 triệu người mắc bệnh ung thư trên thế giới và tại Việt Nam cũng có đến gần 165 nghìn ca mắc mới gây nên cái chết cho gần 115 nghìn người [31] Trong khi, chế độ dinh dưỡng cho người bệnh ung thư lại chưa được chú trọng Tại Pháp, tỉ lệ SDD ở người bệnh ung thư là 30,9% [11] Tỉ lệ này tại Hàn Quốc, Tây Ban Nha lần lượt là 61% và 52% [49] Có ít nhất 20% người bệnh ung thư tử vong vì chứng sụt cân liên quan đến ung thư chứ không phải vì chính khối u Ngoài ra, người bệnh bị sụt cân còn có nguy cơ bị tăng các biến chứng và tăng khả năng nhiễm khuẩn Thời gian nằm viện sẽ kéo dài và có nguy cơ tái nhập viện hơn những người không bị sụt cân

Chăm sóc dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong đảm bảo quản lý các vấn

đề dinh dưỡng của người bệnh ung thư, là một phần trong chăm sóc người bệnh ung thư và đảm bảo người bệnh được sự chăm sóc cần thiết Thay đổi TTDD có thể bắt

đầu rất sớm trước khi những vấn đề thể chất và tâm lý của người bệnh chưa bị thay đổi so với chế độ ăn.Với mục tiêu của hỗ trợ dinh dưỡng cho người bệnh ung thư là ngăn ngừa tình trạng sụt cân, SDD không tiến triển nặng lên, nếu đã có suy mòn thì làm giảm quá trình bào mòn cơ thể Theo hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu ESPEN hướng dẫn nguyên tắc dinh dưỡng cho người bệnh ung thư nói đến:

Mức năng lượng cần thiết: 25- 30 kcal/kg/ngày [40]

Lượng protein nên ở mức trên 1g/1kg/ngày và nếu có thể thì lên tới 1,5g/1kg/ngày [40]

Lipid: với tỷ lệ 35 -50% đối với các người bệnh ung thư giai đoạn tiến triển

và sụt cân [40]

Nước: 25 - 35 ml/kg/ngày [40]

Vitamin và khoáng chất theo nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam [22] và không khuyến khích sử dụng các vi chất dinh dưỡng liều cao trong các trường hợp không có sự thiếu hụt cụ thể [40]

1.2.3 Ảnh hưởng của ung thư Đầu Mặt Cổ đến tình trạng dinh dưỡng

Ung thư có thể làm ảnh hưởng đến TTDD và ngược lại, TTDD kém cũng làm ảnh hưởng rất nhiều đến việc đáp ứng điều trị của người bệnh Tình trạng phổ biến trên đa số người bệnh ung thư hiện nay chính là suy kiệt cơ thể phần nhiều là

do chính khối u gây ra Khối u ác tính làm thay đổi chuyển hoá bình thường của cơ thể, làm cơ thể tiêu hao năng lượng nhiều hơn kể cả trong lúc nghỉ, các tế bào, mô của cơ thể bị phá huỷ, bao gồm cả các khối cơ Nhiều người bệnh không thể theo hết được các liệu pháp điều trị do cân nặng và thể lực bị suy giảm trầm trọng Điều này ảnh hưởng lớn tới hiệu quả điều trị và làm giảm chất lượng và thời gian sống thêm của người bệnh ung thư đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ biến chứng, nhiễm khuẩn và dẫn đến tình trạng tử vong của người bệnh ung thư [28]

Sụt cân tiến triển là dấu hiệu thường gặp ở người bệnh ung thư, tần suất có thể từ 30-80% tùy thuộc vào loại ung thư [29] Sụt cân là một yếu tố tiên lượng trong ung thư, sụt cân càng nhiều thì thời gian sống còn càng ngắn, người bệnh có thể chết do suy mòn trước khi chết do bệnh lý ung thư gây ra [59] Tại Việt Nam tỷ

lệ sụt cân ở người bệnh ung thư lên tới 53,9% Đánh giá TTDD theo SGA cho thấy

tỉ lệ SDD chung của các loại ung thư là 46,7% Trong đó UTĐMC hay gặp tình trạng sụt cân nhiều nhất lên tới 80% [8] Người bệnh mắc UTĐMC có tỷ lệ sụt cân cao hơn bởi nhiều lý do nhưng có 2 nhóm chính là:

Do khối u

bệnh UTĐMC thì vị trí khối u chèn ép và gây ảnh hướng rất nhiều đến việc nhai nuốt và gây khó khăn trong ăn uống cho người bệnh Người bệnh ung thư vùng đầu

cổ có tỷ lệ rối loạn nuốt rất cao lên đến 59% [51]

khối u, cơ chế giống với tình trạng nhiễm trùng và chấn thương Phản ứng diễn ra đồng thời với các thay đổi về thần kinh, chuyển hóa và nội tiết Đại thực bào và tế bào đơn nhân đóng vai trò chính trong đáp ứng miễn dịch này, chúng phóng thích ra các cytokine như yếu tố hoại tử khối u (TNF)/cachetin, InterleukinI (IL-1) và Interleukin 6 (IL-6) Đồng thời Interferon- γ (IFN) và các yếu tố biệt hóa (như yếu

tố D) cũng gây ra suy mòn TNF- α được tiết ra từ phản ứng của đại thực bào với khối u Balkwill và cộng sự ghi nhận nồng độ TNF - α tăng cao trong máu người bệnh ung thư Hoạt tính TNF – α lên chuyển hóa đã được chứng minh in vitro và in vivo, làm tăng phóng thích các protein pha cấp từ gan, giảm tổng hợp albumin, tăng

ly giải protein từ cơ vân Trong chuyển hóa chất béo, giảm hoạt tính men lipoproteinlipase của tế bào mỡ, làm giảm tốc độ thanh thải chất béo, ức chế tổng hợp acid béo và tăng ly giải mô mỡ Trong chuyển hóa carbohydrate TNF – α gây tăng ly giải glycogen, ly giải glycogen yếm khí và tăng nồng độ lactate máu Interleukine 1 gây ra tình trạng biếng ăn IL-1 tác dụng như TNF – α làm tăng tổng hợp protein tại gan và giảm tổng hợp albumin IL- 6 càng cho thấy phổ rộng hoạt tính sinh học chức năng miễn dịch TNF – α kích thích phóng thích IL-1, sau đó phóng thích các cytokine khác như IL-6 [16]

Do tác dụng phụ của điều trị

Phẫu thuật vùng ĐMC: Dù lớn hay nhỏ đều ảnh hưởng đến TTDD của người

bệnh Dựa vào vị trí cũng như phương pháp điều trị chức năng nuốt có thể rối loạn ảnh hưởng nhiều đến khả năng ăn vùng miệng của người bệnh Người bệnh có thể giảm tới 10% cân nặng sau phẫu thuật 8 tuần Ở người bệnh phẫu thuật ung thư hạ họng – thanh quản tỷ lệ SDD nặng tăng từ 2,3% trước phẫu thật lên 2,6% sau phẫu thuật [26], [27] Tỷ lệ người bệnh có tiền sử phẫu thuật UTĐMC cũng có tỷ lệ SDD rất cao lên tới 73% người bệnh nội trú và 76,5% người bệnh ngoại trú [35]

đến TTDD của người bệnh nhất như: Gây viêm niêm mạc miệng, rối loạn nuốt, mất

vị giác, nuốt đau, nôn, buồn nôn [48] Nghiên cứu của Esra Citak chỉ ra tỷ lệ người bệnh SDD sau khi kết thúc xạ trị lên tới 74% và có đến 80% người bệnh giảm cân trong quá trình điều trị [35]

Hóa trị: Thuốc hóa chất là thuốc độc bảng A, gây ra nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng đến phản ứng phụ của thuốc hóa chất cũng gây ảnh hưởng nhiều đến TTDD của người bệnh như: nôn, buồn nôn Tiêu chảy, hạ bạch cầu, viêm loét niêm mạc miệng, mệt mỏi chán ăn, Người bệnh có số lần truyền hóa chất càng tăng thì có khả năng ảnh hưởng đến dinh dưỡng do tác dụng phụ ngày một tích lũy của hóa chất [11]

1.2.4 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh

Tình trạng dinh dưỡng biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau từ biểu hiện tổng thể đến từng mức độ thành phần cơ thể (body composition) như khối nạc, khối

mỡ, hay khối tế bào, khối ngoài tế bào, thành phần các dưỡng chất có trong máu như các protein tạng (albumin, prealbumin, transferrin…), chất khoáng, vi chất dinh dưỡng và biểu hiện của nó về mặt chức năng như miễn dịch, sức cơ Cho nên không thể có một phương pháp đánh giá nào có thể giúp thể hiện hết TTDD, mà cần phối hợp nhiều phương pháp khác nhau

1.2.4.1 Phương pháp nhân trắc học

Là phương pháp đo những biến đổi về cấu trúc cơ thể của người bệnh để đánh giá TTDD Các chỉ số nhân trắc học thường được sử dụng là: Cân nặng, chiều cao/chiều dài, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay, vòng eo

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI)

Công thức này luôn luôn được mô tả dưới dạng thể trọng theo chiều cao và cho phép so sánh cho cả hai giới tính và hầu hết các nhóm tuổi dựa vào một giới hạn tiêu chuẩn nhất định

BMI =

Nghiên cứu này sử dụng phân loại chỉ số BMI theo WHO [48], [62]

Thừa cân, béo phì: > 25kg/m2

1.2.4.2 Phương pháp hóa sinh

Các chỉ số xét nghiệm hóa sinh cũng là những chỉ số quan trọng trong việc đánh giá TTDD của người bệnh nằm viện [42]

Albumin huyết thanh: Là xét nghiêm được chỉ định để đánh giá TTDD và

theo dõi tiến trình dinh dưỡng của người bệnh ung thư Albumin có chỉ số bán hủy khoảng 20 ngày vì vậy giá trị chuẩn đoán về dinh dưỡng của albumin là khá muộn Chỉ số albumin huyết thanh có thể giảm trong các bệnh lý về gan, bỏng, chấn thương, chảy máu, nhiễm khuẩn huyết, trong quá trình viêm

Prealbumin huyết thanh: Là chỉ số tốt để phản ánh TTDD tốt hơn albumin

vì có thời gian bán hủy trong máu là 2 ngày nhanh hơn nhiều so với albumin Nếu nồng độ prealbumin thấp có thể kéo theo những chất dinh dưỡng và protein trong máu cũng thấp, tuy nhiên prealbumin cũng nhạy cảm với tình trạng viêm, tăng cao khi người bệnh dùng corticoid và người bệnh suy thận

Tổng lượng tế bào Lympho (Total Lymphocyte Count - TLC): SDD gây

giảm chức năng miễn dịch nên TTDD được đánh giá thông qua phép đo tổng số lượng tế bào lympho Tuy nhiên TLC cũng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố nên đây cũng chỉ là 1 chỉ số không đặc hiệu

Các chỉ số huyết học: Huyết sắc tố, hematocrit phản ánh tình trạng thiếu

máu do thiếu dinh dưỡng

Trong nghiên cứu này tôi khảo sát chỉ số albumin huyết thanh, tổng lượng tế bào Lympho, Hemoglobin để đánh giá tình trạng SDD và thiếu máu của người bệnh

1.2.4.3 Phương pháp đánh giá chủ quan toàn diện người bệnh PG - SGA (Patient - Generated Subjective Global Assessment)

Năm 2002, Bauer và các cộng sự sử dụng bảng SGA cải biên PG-SGA để đánh giá TTDD ở người bệnh ung thư với giá trị tương đương phương pháp SGA nguyên thủy (với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu là 82%) PG-SGA xác định được nhiều những triệu chứng tác động đến dinh dưỡng rộng hơn so với SGA PG-SGA

là phương pháp được điều chỉnh và cải biên từ phương pháp SGA và được chú trọng đặc biệt cho người bệnh ung thư [43]

Điểm số càng cao cho thấy người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng càng cao SGA cung cấp việc đánh giá dinh dưỡng theo 3 mức độ:

PG-PG-SGA A: Dinh dưỡng tốt cân nặng ổn định, không giảm khẩu phần ăn và không có các bất thường về các chức năng trong vòng 1 tháng qua

PG-SGA B: SDD nhẹ hoặc vừa hay có nguy cơ SDD

cụ SGA cho người bệnh ung thư như: Người bệnh có thể tự hoàn thành các thành

phần tình trạng sụt cân, lượng thức ăn nhập vào, các triệu chứng về tiêu hóa và sự suy giảm các chức năng của cơ thể, do đó giảm thời gian đánh giá; PG-SGA đề cập đến nhiều triệu chứng tác động đến dinh dưỡng đối với người bệnh bị ung thư và có bảng điểm để đánh giá cụ thể nhằm can thiệp dinh dưỡng kịp thời Do đó, PG-SGA

có thể được sử dụng làm công cụ đánh giá dinh dưỡng ưu tiên cho người bệnh ung thư bị SDD

Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là mất thời gian trong qua trình đánh giá TTDD cho người bệnh và cần những cán bộ y tế có trình độ chuyên môn nhất định để thăm khám và đánh giá

1.2.4.4 Phương pháp điều tra chế độ ăn

Là phương pháp thu thập các thông tin về loại và số lượng thực phẩm mà người bệnh đang dùng những thay đổi về chất và lượng thức ăn đã ăn, báo cáo những lý do thay đổi khẩu phần ăn Phương pháp hay dùng để thu thập thông tin nay là: Ghi chép khẩu phần ăn 24 giờ Thông qua phương pháp này cho phép rút ra kết luận về mối liên quan giữa chế độ ăn và TTDD Mục đích điều tra chế độ ăn nhằm đánh giá người bệnh ăn thức ăn có đủ năng lượng theo khuyến cáo và độ cân đối giữa các thành phần lipid, glucid, protid trong thức ăn

Phương pháp này nhanh, dễ thực hiện, chi phí thấp có thể áp dụng cho phần đông đối tượng nhưng có sự sai lệch lớn khi điều tra

1.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đầu mặt cổ

1.3.1 Yếu tố nhân khẩu học

Giới: Nghiên cứu trong nước và thế giới ghi nhận có sự khác nhau về giới

tính của các loại UTĐMC Trong đó, nam giới được ghi nhận mắc nhiều hơn nữ Nam giới bị ảnh hưởng nhiều hơn nữ giới, với tỷ lệ dao động từ 2: 1 đến 4: 1 Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới vượt quá 20 trên 100.000 ở các khu vực của Pháp, Hồng Kông, tiểu lục địa Ấn Độ, Trung và Đông Âu, Tây Ban Nha, Ý, Brazil và trong số những người Mỹ gốc Phi ở Hoa Kỳ [57]

Điều kiện kinh tế: Điều trị ung thư là vô cùng tốn kém về thời gian và tiền

bạc Kinh tế có thể là yếu tố ảnh hưởng đến việc điều trị ung thư đặc biệt là những nước có nền kinh tế đang phát triển như Việt Nam

1.3.2 Tình trạng bệnh

Giai đoạn và thời gian điều trị: Mỗi giai đoạn và thời gian điều trị bệnh

khác nhau có thể dẫn đến sự khác nhau về TTDD Nhiều nghiên cứu cho thấy TTDD khác nhau ở mỗi giai đoạn bệnh, những người bệnh ở giai đoạn sớm thì ít nguy cơ SDD hơn ở giai đoạn muộn

Phương pháp điều trị: Người bệnh có số lần truyền hóa chất càng tăng thì có

khả năng ảnh hưởng đến dinh dưỡng do tác dụng phụ ngày một tích lũy của hóa chất Theo nghiên cứu của Attar chỉ ra rằng có sự liên quan quan giữa hóa trị liệu lần thứ hai trở đi với tình trạng SDD

Các triệu chứng lâm sàng

điều trị hóa chất hoặc xạ trị vùng đầu mặt cổ làm hỏng các tế bào tuyến đường tiêu hóa Ngoài ra, một số yếu tố khác chẳng hạn như mùi vị thức ăn, sự vận động, lo lắng hoặc đau cũng có thể kích thích buồn nôn và nôn Chúng gây ra những biến chứng như chán ăn, giảm hoạt động, mất cân bằng trao đổi chất, SDD [30], [33]

bệnh ung thư tiến triển [24]

đến đau và khó chịu cho người bệnh Táo bón ở những người bệnh hóa trị xảy ra do

sử dụng các chất gây cản trở vận động ruột, gây độc đối với hệ thần kinh nội tại của đường tiêu hóa [47]

Dưới điều kiện bình thường, 0,3 đến 0,5 ml nước bọt được sản sinh mỗi phút; khô miệng xảy ra khi dòng nước bọt ít hơn 0,1 mL/phút Khoảng 40% người bệnh đang hóa trị liệu bị khô miệng, triệu chứng thường ngắn, kéo dài trong vòng từ hai đến tám tuần sau khi điều trị Các biểu hiện bao gồm khô miệng, nứt môi, cảm giác

bỏng rát trong miệng và teo ở bề mặt lưng của lưỡi Nguyên nhân do một số chất chống ung thư gây ra khô miệng do cạnh tranh với thụ thể của chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine, do đó ức chế sự truyền xung động thần kinh gây giảm tiết nước bọt [47]

viêm niêm mạc ở mức độ khác nhau Các yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của viêm niêm mạc miệng bao gồm: Vệ sinh răng miệng kém, TTDD, hút thuốc, uống rượu, tuổi (người bệnh trẻ tuổi có nguy cơ nhiều hơn) [47]

bao gồm nghẹt thở hoặc ho sau bữa ăn, cảm giác nghẹt thở, cảm giác bất thường về thức ăn ở phía sau cổ họng Nguyên nhân khó nuốt có thể do khối u chèn ép hay tác dụng phụ của phẫu thuật cắt u, xạ trị, hóa trị liệu [54]

trạng giảm sự thèm ăn, ăn không ngon miệng và cảm giác no sớm Chán ăn chiếm 24% ở người bệnh ung thư, tỷ lệ này là 80% ở giai đoạn ung thư tiến triển và có thể ảnh hưởng đến khoảng 66% người bệnh đang hóa trị Chán ăn tiến triển nhanh và khó có khả năng phục hồi nên cần can thiệp sớm vào TTDD của người bệnh bởi triệu chứng này không chỉ gây sụt cân mà có thể dẫn đến SDD [47]

1.3.3 Yếu tố kinh tế, xã hội

Nhiều nghiên cứu cho thấy kinh tế gia đình có ảnh hưởng tới TTDD của đối tượng được nghiên cứu Khi kinh tế phát triển, thu nhập cao, mức chi cho ăn uống

sẽ tăng lên, mọi người tiếp cận được với những thực phẩm giàu dinh dưỡng hơn TTDD là tấm gương phản chiếu các điều kiện sống TTDD kém là biểu hiện của nghèo đói, thiếu dinh dưỡng và khi điều kiện sống khá hơn thì TTDD được cải thiện Nhiều yếu tố kinh tế xã hội có ảnh hưởng đến TTDD đã được biết đến như tầng lớp xã hội, vùng đô thị và nông thôn, vùng địa lý, điều kiện nhà ở kém và chật chội Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Quỳnh (2018) tỷ lệ người bệnh có BMI <18,5 ở nhóm xếp loại kinh tế nghèo/cận nghèo (43,3%) cao hơn so với tỷ lệ người bệnh có BMI <18,5 ở nhóm xếp loại kinh tế trung bình/ khá (23,3%) Sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 [15]

Người bệnh khi nằm viện rất cần sự giúp đỡ, hỗ trợ từ gia đình của người bệnh Mà trình độ của người chăm sóc và sự nhanh nhạy trong vấn đề chăm sóc người bệnh là rất quan trọng, đặc biệt trong vấn đề dinh dưỡng Nếu người bệnh được chăm sóc tốt với chế độ dinh dưỡng hợp lý thì TTDD của người bệnh được nâng cao, tiến triển bệnh tốt, không có biến chứng, thời gian nằm viện được rút ngắn, kinh phí điều trị giảm Vì vậy, đòi hỏi người chăm sóc phải có một sự hiểu biết nhất định về vấn đề dinh dưỡng, đặc biệt là dinh dưỡng cho người bệnh ung thư Người nhà người bệnh có thể được tư vấn về chế độ ăn bệnh lý dành cho người

bệnh hay có thể tìm hiểu về dinh dưỡng qua sách, báo, những người đi trước Theo

nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Quỳnh (2018) số người bệnh không nhận được

hỗ trợ gia đình và xã hội có BMI <18,5 (44,4%) cao hơn số người bệnh nhận được

hỗ trợ gia đình và xã hội (23,6%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [15]

1.3.4 Yếu tố hành vi

Thói quen ăn uống: Thói quen ăn uống của người tiêu dùng đang thay đổi,

có xu hướng thích sử dụng đồ hộp, thực phẩm chế biến, các loại thức ăn nhanh, tiện lợi nhất Cũng chỉ vì công việc quá bận rộn, không có thời gian chuẩn bị các món

ăn đáp ứng đầy đủ dinh dưỡng mà mọi người không tập trung vào vấn đề dinh dưỡng cho cơ thể Người Việt Nam lâu nay có thói quen "Ăn theo tiếng gọi của dạ dày chứ không ăn theo chế độ dinh dưỡng” [13]

Hút thuốc lá: Việc sử dụng thuốc lá có liên quan đến SDD do ức chế sự

thèm ăn và tăng tỷ lệ trao đổi chất do tiếp xúc với chất nicotin và có thể đóng vai trò trong quá trình chuyển hóa các chất hóa học trị liệu Ngoài ra, sử dụng thuốc lá còn làm người bệnh có nguy cơ mắc các bệnh kèm theo và có thể ảnh hưởng đến khả năng dung nạp hóa chất và kết quả cụ thể của bệnh [45]

Rượu: Rượu là một dạng carbohydrat, tích tụ trong gan, rượu đưa đến kém

dinh dưỡng, thiếu vitamin, đặc biệt là vitamin nhóm B, vì người nghiện rượu uống nhiều hơn ăn [6]

Ít hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực có vai trò rất tốt đối với việc duy trì

sức khỏe đối với con người Hoạt động vận động, các bài tập thể dục, thói quen vệ sinh hợp lý và một cuộc sống lành mạnh là một phương thuốc hữu hiệu để củng cố sức khỏe, thúc đẩy phát triển hài hòa cơ thể và phòng chống bệnh tật Chế độ lười vận động của người bệnh làm cho người bệnh luôn có mệt mỏi, giảm nhu cầu

ăn uống

Trong nghiên cứu này, do điều kiện thời gian nghiên cứu ngắn nên nhóm nghiên cứu chỉ tiến hành tìm hiểu mối liên quan giữa yếu tố nhân khẩu học (tuổi, giới tính, trình độ học vấn, kinh tế gia đình), yếu tố thói quen sinh hoạt (hoạt động thể lực, thói quen sử dụng thuốc lá/lào, thói quen sử dụng bia/rượu hoặc chất có cồn, thói quen tìm hiểu kiến thức dinh dưỡng), yếu tố bệnh lý (giai đoạn bệnh, phương pháp điều trị, bệnh lý kèm theo) với TTDD của người bệnh UTĐMC

1.4 Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng người bệnh ung thư trên thế

giới và Việt Nam

1.4.1 Trên thế giới

Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu về TTDD của người bệnh ung thư trên thế giới chỉ ra tỷ lệ SDD của nhóm người bệnh này Nghiên cứu của Kumar và P Senthil tại Ấn Độ trên 443 người bệnh ung thư có 45,6% người bệnh SDD theo BMI 42,2% người bệnh cần được sự can thiệp về dinh dưỡng từ bác sỹ với chỉ số PG-SGA từ 4-8 điểm và 15,9% người bệnh có điểm PG-SGA trên 9 [46]

Nghiên cứu tại Trung Quốc của Ting Ge và Tie Lin trên 495 người bệnh ung thư phổi cho kết quả 88,9% người bệnh cần can thiệp dinh dưỡng và 25,1% người bệnh cần cải thiện quản lý triệu chứng liên quan đến dinh dưỡng hoặc hỗ trợ dinh dưỡng khẩn cấp (điểm PG-SGA ≥9) [60]

Nghiên cứu về TTDD trên nhóm người bệnh UTĐMC Tại Thổ Nhĩ Kỳ nghiên cứu trên 61 người bệnh UTĐMC điều trị xạ trị cho kết quả: Tuy 90% người bệnh được nuôi dưỡng tốt ở mức cơ bản, nhưng 74% người bệnh bị SDD khi kết

thúc xạ trị ( p <0,001) Trong quá trình xạ trị, người bệnh bị SDD, phản ánh sự giảm

thực phẩm ăn, giảm khoảng 5% trọng lượng cơ thể, giảm chu vi trên giữa cánh tay

và khối cơ bắp giữa cánh tay và giảm nồng độ protein và albumin huyết thanh Tình trạng SDD trầm trọng hơn ở nhóm người bệnh ung thư vòm họng (p=0,021), người bệnh chẩn đoán giai đoạn tiến triển (p=0,004) và người bệnh kết hợp điều trị hóa trị đồng thời (p=0,041) [35]

Nghiên cứu tại Trung Quốc trên 336 người bệnh UTĐMC cũng cho thấy tỷ lệ nguy cơ SDD cao bởi có đến 61,3% người bệnh có nguy cơ SDD với 11,9% là có nguy cơ trước khi điều trị Nguy cơ này cao hơn với nhóm người bệnh kết hợp nhiều phương pháp điều trị [61]

Nghiên cứu Nutritional Issues in Head and Neck Cancer Patients của Bozzetti Federico and Paolo Cotogni (2020) đã chỉ ra rằng: Mặc dù có những tiến

bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị hiện đại của ung thư đầu và cổ, khối u này vẫn đứng đầu về tần suất và mức độ nghiêm trọng của giảm cân Điều này là do sự kết hợp của tăng sắc tố vì khu trú khối u, cũng như sự hiện diện của chứng viêm phản ứng tiếp tục thúc đẩy quá trình dị hóa Một số nghiên cứu đã chỉ ra vai trò rất hạn chế đối với tư vấn chế độ ăn uống trừ khi nó bao gồm các chất bổ sung dinh dưỡng đường uống là protein hoặc chất béo omega-3, axit làm giàu [28]

Nghiên cứu Nutritional status and dietary quality index of head and neck cancer patients undergoing chemoradiotherapy của Shirin Fattahi và cs (2020) chỉ ra rằng khoảng một nửa số người bệnh ung thư đầu – cổ được nuôi dưỡng tốt và 48,6% có nguy cơ bị SDD Nghiên cứu đã tìm thấy mối tương quan thuận giữa các chỉ số chất lượng khẩu phần và TTDD của người bệnh [59]

1.4.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam tỷ lệ SDD ở người bệnh ung thư cũng đã được nhiều tác giả quan tâm và nghiên cứu tùy từng loại công cụ đánh giá thể hiện những tỷ lệ SDD khác nhau

Nghiên cứu của Dương Thị Phượng và cộng sự về tình trạng SDD của người bệnh ung thư tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016 cho thấy: Theo chỉ số khối

cơ thể (BMI), tỷ lệ SDD là 20% và thừa cân/béo phì là 7,5% Theo phân loại Albumin có 29,1% đối tượng nghiên cứu bị SDD 51,7% người bệnh ung thư có

nguy cơ SDD theo phân loại PG-SGA Tỷ lệ thiếu máu là 59,2% (đặc biệt là nữ giới chiếm 70,5%) Tỷ lệ bị giảm cân trong 6 tháng qua và một tháng qua lần lượt là 75% và 50% Vậy tình trạng SDD của người bệnh ung thư đang ở mức khá cao và đây là một vấn đề sức khỏe cần được quan tâm [14]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Quỳnh về TTDD của người bệnh ung thư điều trị hóa chất tại bệnh viện Quân Y 103 cũng chỉ ra rằng: 27,3% người bệnh thiếu năng lượng trường diễn theo BMI Theo PG-SGA tỷ lệ người bệnh có nguy cơ SDD là 58% trong đó nhóm người bệnh UTĐMC có tỷ lệ SDD cao nhất trong tất cả các nhóm lên đến 75% Có 58% người bệnh thiếu máu và 56,7% người bệnh SDD theo Lympho bào [15]

Nghiên cứu tại Việt Nam về điều tra khẩu phần và nuôi dưỡng của người bệnh nội trú Nghiên cứu của Chu Thị Tuyết và cs trên nhóm người bệnh phẫu thuật tiêu hóa không được can thiệp cho thấy, năng lượng trung bình của khẩu phần trước phẫu thuật là 806 kcal/người/ngày, đạt 48,1% NCKN Protein trung bình khẩu phần

là 24g/người/ngày, đạt 41,4% NCKN Sau phẫu thuật, năng lượng nuôi dưỡng trung bình ở nhóm không can thiệp rất thấp, chỉ đạt 328 kcal/người/ngày [19]

Nghiên cứu của Đào Thị Thu Hoài trên những người bệnh ung thư nói chung, khẩu phần đạt được mức năng lượng trung bình là 1327,7 kcal/người/ngày so với mức khuyến nghị trung bình là 1844,8 kcal/người/ngày Tỉ lệ khẩu phần của người bệnh đạt được mức nhu cầu khuyến nghị (NCKN) rất thấp Chỉ có 17,5%, 10,3% khẩu phần đạt được mức NCKN về mặt năng lượng và protein Về mặt vi chất dinh dưỡng, tỉ lệ các khẩu phần đạt được nhu cầu về các vi chất cũng rất thấp và khác nhau giữa các loại vi chất [8]

1.5 Khung nghiên cứu

Yếu tố nhân khẩu học

Tuổi

Thói quen sinh hoạt

Hoạt động thể dục

Thói quen sử dụng thuốc lá/lào

Sử dụng rượu, bia hoặc chất có cồn

Tìm hiểu kiến thức dinh dưỡng

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

Năng lượng khẩu phần ăn 24h

Sơ đồ 1.1 Khung lý thuyết của nghiên cứu

1.6 Địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Ung bướu Nghệ An (Nghean Oncology Hospital) là bệnh viện chuyên khoa ung bướu của tỉnh Nghệ An và khu vực Bắc Trung Bộ, chịu trách nhiệm phòng, chữa bệnh ung bướu cho nhân dân các tỉnh khu vực Bắc Trung Bộ Thực hiện Công văn số 69/TTg – KGVX ngày 13/01/2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc xây dựng Bệnh viện Ung bướu Nghệ An; Chủ tịch UBND tỉnh Nghệ

An đã ra Quyết định số 3826/QĐ-UBND ngày 27/8/2010 thành lập Bệnh viện Ung bướu Nghệ An Bệnh viện chính thức đi vào hoạt động khám chữa bệnh kể từ ngày

08/8/2011, với quy hoạch tổng thể đến năm 2015 có 500 giường bệnh, phát triển lên

1000 giường bệnh vào năm 2020

Sau gần 10 năm hoạt động và phát triển hiện nay bệnh viện có 568 nhân viên làm việc tại 26 khoa phòng trung tâm Bao gồm 6 phòng chức năng; 14 khoa lâm sàng; 6 khoa cận lâm sàng và 1 trung tâm Hiện nay bệnh viện đã triển khai các kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư với mục tiêu chẩn đoán sớm và chính xác, điều trị toàn diện và hiệu quả mọi bệnh lý ung thư Đặc biệt trong năm

2019 bệnh viện đã cho đi vào hoạt động hệ thống máy xạ trị gia tốc Bệnh viện đã

có khoa dinh dưỡng, nhiệm vụ của khoa là tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh Tuy nhiên, khoa chưa triển khai cung cấp suất ăn bệnh lý cho người bệnh

Năm 2018 bệnh viện được giao 550 giường bệnh nội trú đã khám cho hơn

91 nghìn lượt khám Quản lý và điều trị ngoại trú cho 6358 người bệnh Bệnh viện

đã trở thành địa chỉ tin cậy, uy tín để cung cấp các dịch vụ y tế cho người dân trong tỉnh nhà và các tỉnh lân cận

Năm 2019 bệnh viện đã điều trị cho hơn 1500 người bệnh mắc ung thư đầu mặt cổ chiếm 5,8% lượng người bệnh nội trú toàn bệnh viện nằm trong 5 mặt

bệnh ung thư phổ biến nhất tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh UTĐMC tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An

Hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ

Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn trừ

Người bệnh bị các khiếm khuyết không thể cân, đo được: Gù vẹo cột sống, không đứng được

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Bệnh viên Ung Bướu Nghệ An

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 đến tháng 3 năm 2020

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu: Công thức xác định cỡ mẫu:

Trong đó:

Z: Trị số tính từ bảng tham chiếu = 1,96 (tương ứng với α=0,05)

α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α=5 % (0,05)

d: Độ chính xác mong muốn (d=0,1)

n: Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu

p: Tỷ lệ SDD theo PG-SGA của người bệnh ung thư tham khảo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Quỳnh (2018) là p = 0,58 [15]

Áp dụng công thức, n= 93 người bệnh Dự phòng 7% số mẫu sai lệch, tổng

số mẫu thu thập được 100 người bệnh

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

2.5 Bộ công cụ và phương pháp thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu

Người bệnh mặc quần áo nhẹ, không đi giầy dép, đứng giữa bàn cân, không

cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng dồn đều lên hai chân Cân đặt ở vị trí ổn định

và bằng phẳng, chỉnh cân về vị trí cân bằng tương ứng ở số 0 Cân nặng được ghi với 1 số lẻ ví dụ 48,3kg

Kỹ thuật đo chiều cao

Người bệnh bỏ giày dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo Lưu

ý để thước đo theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt đất nằm ngang Gót chân, mông, vai và đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đo thẳng đứng, mắt nhìn thẳng ra phía trước theo đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thõng theo hai bên mình Dùng thước vuông hoặc gỗ áp sát đỉnh đầu thẳng góc với thước đo rồi đánh

dấu tại chân thước và dùng thước dây đo từ sàn lên điểm đánh dấu

Khám

Mất lớp mỡ dưới da: Đánh giá tại vùng cơ tam đầu hoặc vùng dưới xương sườn tại điểm giữa vùng nách

Teo cơ (giảm khối cơ): Đánh giá tại cơ tứ đầu đùi hoặc cơ delta

Phù: Đánh giá tại mắt cá chân hoặc vùng xương cùng

Cổ chướng: Đánh giá qua thăm khám hoặc hỏi tiền sử

Thu thập các chỉ số hóa sinh

Các mẫu xét nghiệm được lấy trong 24 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện điều trị; được thực hiện vào buổi sáng sớm lúc người bệnh còn đói Các xét nghiệm đều được xử lý tại khoa Xét Nghiệm Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An

Các chỉ số thu thập: Albumin, Prealbumin, công thức máu (lympho, hemoglobin) được ghi chép trong hồ sơ bệnh án

Hỏi khẩu phần ăn 24 giờ

Trước khi phỏng vấn, người bệnh được giải thích rõ mục đích, ý nghĩa và tầm quan trọng của cuộc điều tra để người bệnh hiểu và cùng cộng tác nhằm đảm bảo tính xác thực của số liệu

Điều tra viên hỏi và ghi tất cả các thực phẩm (bao gồm cả đồ uống) được đối tượng tiêu thụ trong 24h kể từ lúc điều tra viên phỏng vấn trở về trước Tên thực phẩm và số lượng sẽ được điều tra viên và đối tượng đối chứng trong quyển ảnh điều tra để ước tính chính xác nhất loại và lượng thực phẩm đã tiêu thụ trong 24h Các câu hỏi được hỏi tỷ mỷ để lấy thông tin chi tiết nhất về khẩu phần

Tiến trình thu thập thông tin

Sau khi được sự đồng ý của Hội đồng Đề cương trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An và sự đồng ý tham gia nghiên cứu của người bệnh, nhóm nghiên cứu bắt đầu tiến hành thu thập số liệu

Địa điểm: Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

Nhóm nghiên cứu: Gồm 5 người, trong đó có 02 bác sĩ, 02 điều dưỡng có chuyên môn và được tập huấn bộ công cụ

Thời điểm: Trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện Các chỉ số cân

đo và chỉ số xét nghiệm được thu thập trong vòng 24 giờ đầu khi người bệnh nhập viện Chỉ số đánh giá khẩu phần ăn 24 giờ lấy vào ngày thứ 2 người bệnh nhập viện Bước 1: Lựa chọn người bệnh vào nhóm nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu

Bước 2: Giải thích trực tiếp, rõ ràng mục đích nghiên cứu cho đối tượng nghiên cứu Nếu người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu thì ký tên vào phiếu đồng

ý tham gia đề tài nghiên cứu (phụ lục 1)

Bước 3: Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu bằng phiếu điều tra đã được thiết kế

Bước 4: Tiến hành kỹ thuật cân, kỹ thuật đo người bệnh

Bước 5: Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án và tham khảo thêm những thông tin cần thiết từ người bệnh

2.6 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số trong nghiên cứu

sinh ra tính theo năm đến thời điểm hiện tại

Phỏng vấn Định

lượng

Trình độ học vấn

Là lớp học cao nhất đã hoàn thành trong hệ thống giáo dục quốc dân mà người bệnh đang theo học

Phỏng vấn Định

tính

STT biến Mã Tên biến Định nghĩa Cách thu

kinh tế

Phân loại thu nhập hàng tháng

Hồ sơ Phỏng vấn

Định tính

lượng BMI Là chỉ số khối cơ thể dùng để

đánh giá mức độ gầy béo của người bệnh

Tính theo công thức: BMI

= cân nặng (kg)/chiều cao2(m)

Định lượng

PG-SGA Là phương pháp đánh giá

dinh dưỡng của người bệnh

Phỏng vấn, khám

Phân loại

Định danh Giai đoạn

ung thư

Là giai đoạn nào của bệnh ung thư tại thời điểm hiện tại

Hồ sơ bệnh án

Thứ bậc Thời gian

mắc bệnh

Thời gian người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh ung thư đến thời điểm phỏng vấn

Phỏng vấn Định

lượng

Phương pháp điều trị

Là biện pháp điều trị hiên tại:

Phẫu thuật, Hóa trị, Xạ trị, Kết hợp nhiều phương pháp, Phương pháp khác

Phỏng vấn, hồ sơ bệnh án

Định danh

STT biến Mã Tên biến Định nghĩa Cách thu

Bệnh lý lèm theo

Là tình trang người bệnh mắc một hay nhiều loại bệnh khác ngoài ung thư

Phỏng vấn, hồ sơ bệnh án

Định danh

Bảng 2.2: Phân loại BMI cho người Châu Á

Suy dinh dưỡng < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân/béo phì ≥ 23

Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan PG-SGA: Đã được

chuẩn hóa Việt Nam [21]

PG-SGA gồm 7 ô đánh giá các vấn đề liên quan đến TTDD chia làm 2 phần: Phần 1: từ ô số1 đến ô số 4 bao gồm bệnh sử do người bệnh khai hoặc tự điền ( điểm A)

Phần 2:

Ô số 5 (điểm B): Tình trạng bệnh và những nhu cầu dinh dưỡng liên quan

Ô số 6 (điểm C): Nhu cầu chuyển hóa như sốt, thời gian sốt, sử dụng corticoit

Ô số 7 (điểm D): Khám lâm sàng teo cơ, mất lớp mỡ dưới da, phù, cổ chướng

Tổng điểm PG-SGA là: A+B+C+D

0-1: Không cần can thiệp dinh dưỡng vào lúc này Đánh giá lại thường xuyên trong quá trình điều trị

2-3: Giáo dục hướng dẫn chế độ ăn người bệnh và gia đình

4-8: Yêu cầu sự can thiệp dinh dưỡng

Trên 9: Cho thấy nhu cầu quan trọng trong việc cải thiện quản lý triệu chứng và/hoặc can thiệp dinh dưỡng

PG-SGA cung cấp việc đánh giá nguy cơ SDD của người bệnh theo 3 mức

độ khác nhau:

PG-SGA A (dinh dưỡng tốt): 0-3 điểm

PG-SGA B (SDD nhẹ hoặc vừa hay có nguy cơ SDD): 4-8 điểm

PG-SGA C (SDD nặng): Từ 9 điểm trở lên

Đánh giá bằng phương pháp hỏi ghi chế độ ăn 24 giờ qua

Hỏi ghi khẩu phần 24 giờ: Là một trong những phương pháp đánh giá TTDD cho người lớn và đã được sử dụng trong một số nghiên cứu [15] Phiếu nhằm hỏi và ghi lại tất cả các thực phẩm mà người bệnh ăn trong một ngày kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ vào buổi tối Tất cả các thực phẩm mà người bệnh ăn bao gồm đường miệng và đường ống thông được ghi chép từ bệnh án kết hợp với quan sát Phỏng vấn điều dưỡng chăm sóc hoặc người nhà về các thực phẩm mà người bệnh ăn