Đánh giá việc thực trạng thực hiện qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại bệnh viện sản nhi tỉnh quảng ninh năm 2019

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ THỊ THÙY TRANG ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN QUI TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN

LÊ THỊ THÙY TRANG

ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN QUI TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH

QUẢNG NINH NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 872070

HÀ NỘI, 2019

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ THÙY TRANG

ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN QUI TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH

QUẢNG NINH NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 872070

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS ĐINH THỊ PHƯƠNG HÒA

HÀ NỘI, 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là Lê Thị Thùy Trang, học viên lớp Thạc sĩ YTCC21B, xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa học, chính xác và trung thực

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

PGS.TS Đinh Thị Phương Hòa và TS Dương Minh Đức

2 Các kết quả số liệu và thông tin trong khóa luận này là hoàn toàn chính xác đều có thực, kết quả thu được từ quá trình nghiên cứu của chúng tôi chưa

được công bố trên bất cứ tạp chí, bài báo nào

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Quảng Ninh, ngày tháng năm 2019

Người Thực hiện

Lê Thị Thùy Trang

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn chương trình đào tạo Thạc sỹ Y tế Công cộng, tôi đã

nhận được rất nhiều sự gúp đỡ và hỗ trợ chân thành tận tình của quý thầy cô Nhà

trường, ban lãnh đạo, đồng nghiệp, bạn bè nơi tôi công tác cùng người thân trong

gia đình

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu Trường

Đại học Y tế Công cộng, Phòng Đào tạo Sau Đại Học, các thầy cô giáo Trường Đại

Học Y tế Công cộng đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong khóa học

Đặc biệt, tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đinh Thị

Phương Hòa và TS Dương Minh Đức đã giúp đỡ tận tình giúp tôi lựa chọn, định

hướng, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như hoàn thành

luận văn này

Tôi xin dành tình cảm chân thành và sự biết ơn sâu sắc tới Ban Lãnh đạo

Bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Quảng Ninh, bạn bè, đồng nghiệp đã dành cho tôi những

tình cảm, sự hỗ trợ toàn diện, quí báu giúp tôi triển khai thành công nghiên cứu

Sau cùng, tôi xin cảm ơn gia đình bé nhỏ của tôi gồm bố tôi, chồng và hai

con cùng anh chị em, những người thân trong gia đình, bạn bè đã hết lòng động

viên ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập và là động lực giúp đỡ tôi vượt qua

những khó khăn để đạt được kết quả khóa học và hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn!

Tác giả luận văn

Lê Thị Thùy Trang

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG- BIỂU ĐỒ- HÌNH vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái niệm có liên quan trong luận văn 4

1.2 Nội dung chương trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ 5

1.3 Thực trạng về chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ 8

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc triển khai thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ 13

1.5 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 14

1.6 Khung lý thuyết 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 18

2.3 Thiết kế nghiên cứu 18

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 19

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.6 Các biến số nghiên cứu 21

2.7 Các khái niệm và các tiêu chí đánh giá 22

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 22

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 22

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Một số thông tin chung về hộ sinh tại khoa Sản đẻ 24

3.2 Quan sát thực hành quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh 25

3.3 Một số yếu tố thuận lợi và khó khăn trong thực hiện Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại Bệnh viện 34

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 40

4.1 Thực trạng thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu BM, TSS trong và ngay sau đẻ 40

4.2 Các yếu tố thuận lợi khó khăn khi thực hiện quy trình 44

4.3 Hạn chế của nghiên cứu đánh giá 45

KẾT LUẬN 47

KHUYẾN NGHỊ 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO 50

PHỤ LỤC 54

Phụ lục 1: BẢNG KIỂM QUAN SÁT CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ ĐỐI VỚI TRẺ THỞ ĐƯỢC 54

Phụ lục 2: PHIẾU PHỎNG VẤN SÂU CÁN BỘ Y TẾ 58

Phụ lục 3: PHIẾU THẢO LUẬN NHÓM 61

Phụ lục 4 : GIẤY CHẤP NHẬN THAM GIA PHỎNG VẤN SÂU 63

Phụ lục 5 : GIẤY CHẤP NHẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU 64

Phụ lục 6: BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 65

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CSTYBMTSS Chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

IMC International confederation of Midwives

Hiệp hội Nữ hộ sinh Quốc tế FIGO International Federation of Gyneology and Obstetric

Liên đoàn Quốc tế về Sản Phụ khoa

Chăm sóc thiết yếu sơ sinh sớm

UNFPA United Nations Population Fund

Quỹ Dân số Liên hợp quốc WHO World Health Organiration - Tổ chức Y tế Thế giới NICU Neonatal Intensive Care Unit

Đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực

DANH MỤC BẢNG- BIỂU ĐỒ- HÌNH Danh mục bảng

Bảng 3.1 Một số thông tin chung của hộ sinh khoa Sản đẻ 24

Bảng 3.2 Thực hành chuẩn bị trước sinh 25

Bảng 3.3 Thực hành đỡ đầu thai nhi 26

Bảng 3.4 Thực hành đỡ vai thai nhi 28

Bảng 3.5 Thực hành đỡ mông và chi thai nhi 29

Bảng 3.6 Thực hành các việc cần làm ngay sau sinh chăm sóc mẹ và con 31

Danh mục biểu đồ Biểu đồ 1: Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng các bước chuẩn bị 26

Biểu đồ 2: Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng kỹ năng đỡ đầu thai nhi 27

Biểu đồ 3: Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng kỹ năng đỡ vai thai nhi 29

Biểu đồ 4: Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng kỹ năng đỡ mông, chi thai nhi.30 Biểu đồ 5: Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng các bước thực hành đỡ đẻ 30

Biểu đồ 6: Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng các bước cần làm ngay sau đẻ.33 Biểu đồ 7: Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng 40 bước quy trình Chăm sóc thiết yếu 34

Danh mục hình Hình 1: Khung lý thuyết thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau 17

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Đặt vấn đề: Bộ y tế ban hành Quyết định số 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014

về qui trình “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ”, được thực hiện tại các cơ sở y tế nhằm nâng cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc bà mẹ, trẻ

sơ sinh nhằm mục tiêu giảm tử vong mẹ và tử vong sơ sinh Đánh giá việc thực hiện qui trình tại các cơ sở y tế là rất cần thiết để chỉ đạo, điều hành vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá việc thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà

mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh, năm 2019”

Mục tiêu: Mô tả thực trạng thực hiện qui trình và phân tích một số yếu tố

thuận lợi, khó khăn đến việc thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong

và ngay sau đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2019

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp nghiên cứu

định lượng và định tính

Kết quả: Tỷ lệ ca sinh cán bộ y tế thực hành đúng từ 35-40 bước quy trình

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh chiếm 63,5%; từ 30-34 bước đạt 33,9%; Dưới 29 bước chiếm 2,6% Tỷ lệ thực hiện đúng: Các bước chuẩn bị của hộ sinh đạt 87,8%, kỹ năng đỡ đầu thai nhi đạt 78,9%, kỹ năng đỡ vai thai nhi đạt 74,1%; Thực hiện đủ 2 bước trong kỹ năng đỡ mông và chi thai nhi đạt 64,1%; Thực hiện đúng

cả 12 bước thực hành đỡ đẻ đạt 39,7%; 74,6% hộ sinh thực hành đúng từ 12-14 bước các việc cần làm ngay sau đẻ Các yếu tố thuận lợi là cơ sở hạ tầng, trang thiết

bị hiện đại, bệnh viện áp dụng triển khai theo qui trình chuẩn quốc gia, mang lại nhiều lợi ích cho cả bà mẹ, trẻ sơ sinh và nhân viên y tế, đặc biệt khi áp dụng qui trình sẽ hạn chế sai sót, giảm thiểu tai biến, nhầm lẫn

Các yếu tố khó khăn: Một số bà mẹ trong quá trình sinh còn đau đớn, mệt mỏi, chưa ổn định tâm lý… nên ảnh hưởng đến việc phối hợp thực hiện quy trình như da

kề da, cho trẻ bú sớm, xoa đáy tử cung

Khuyến nghị: Nâng cao hơn kỹ năng tư vấn giải thích hướng dẫn cho bà mẹ

và người nhà bà mẹ hiểu rõ tầm quan trọng trong việc chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh Tăng cường công tác giám sát quản lý chất lượng

từ 233/100.000 trẻ đẻ ra sống xuống 58/100.000 và tử vong trẻ em <5 tuổi đã giảm

từ 58‰ vào năm 1990 xuống còn 20,1‰ năm 2015 [13]

Mặc dù đã có sự cải thiện rõ rệt về tình trạng sức khỏe bà mẹ, trẻ em nhưng trong tiến trình hướng tới hậu mục Tiêu thiên niên kỷ, việc chăm sóc sức khỏe bà

mẹ trẻ em ở nước ta vẫn còn gặp nhiều khó khăn Hai thách thức lớn nhất là vẫn còn

sự khác biệt về tử vong mẹ và tử vong trẻ em giữa các vùng miền trong cả nước và

tử vong sơ sinh là gánh nặng trong mô hình bệnh tật, tử vong trẻ em thu hẹp khoảng trống về tử vong mẹ và sơ sinh giữa các vùng miền là nhiệm vụ ưu tiên của ngành y

tế trong các chiến lược, mục tiêu về chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em trong thập

kỷ tới [9]

Chất lượng chăm sóc cuộc đẻ đóng vai trò rất quan trọng trong bảo đảm sự an toàn cho bà mẹ và trẻ sơ sinh Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng thực hành lâm sàng lỗi thời và có hại trong và ngay khi sinh của cán bộ y tế làm tăng nguy cơ tử vong

và mắc bệnh ở bà mẹ và trẻ sơ sinh [27], [26], [22] Chất lượng chăm sóc thường bị hạn chế do thiếu hướng dẫn quy trình rõ ràng và hạn chế về năng lực của nhân viên

y tế cũng như các vấn đề khác của hệ thống y tế [18], [15] Liên quan đến các vấn

đề trên, trong thời gian gần đây tình trạng tử vong mẹ và tử vong sơ sinh không giảm và nhiều trường hợp có sai sót do cán bộ y tế gây bức xúc trong dư luận xã hội [11]

Thực trạng trên, việc cải thiện kiến thức, tuân thủ quy trình thực hành là nội dung cốt lõi trong can thiệp nâng cao chất lượng chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh của

Bộ Y tế Quyết định số 4673/ QĐ- BYT ngày 10/11/2014 phê duyệt “Tài liệu hướng

dẫn chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ” [7]

là các hướng dẫn chuyên môn nhằm đảm bảo cuộc đẻ an toàn, giảm tai biến sản khoa, tử vong mẹ, tử vong trẻ sơ sinh và giúp trẻ ra đời với sự khởi đầu tốt lành nhất

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh là một bệnh viện chuyên khoa đầu ngành lĩnh vực Sản Nhi của tỉnh Bệnh viện đi vào hoạt động từ tháng 7 năm 2015 với nhiệm vụ khám và chữa bệnh chuyên khoa sản phụ - nhi khoa cho nhân dân trên địa

bàn tỉnh Quảng Ninh và các tỉnh lân cận trong khu vực Đông Bắc Tổ quốc Kể từ

khi đi vào hoạt động bệnh viện đã đưa ra nhiều giải pháp trong đó có tuân thủ các quy chế và quy trình chuyên môn để nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh Qui trình chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh (CSTY BM-TSS) trong

và ngay sau đẻ là một quy trình quan trọng được bệnh viện ưu tiên triển khai trong cải thiện dịch vụ chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh Tuy nhiên, nhân viên y tế thực hiện theo thói quen, không đúng thứ tự theo các bước của qui trình nên ảnh hưởng đến chất lượng của ca sinh Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá việc thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh, năm 2019”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng thực hiện qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố thuận lợi và khó khăn đến thực hiện qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ của Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2019

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm có liên quan trong luận văn

Chuyển dạ là một loạt hiện tượng diễn ra ở người có thai trong giai đoạn cuối

làm cho thai và bánh rau được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo [8]

Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ

được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn) các thao tác đỡ đẻ gồm có (đỡ đầu, đỡ vai, đỡ thân, mông và chi), tiếp xúc da

kề da ngay sau đẻ, tiêm Oxytocin, kẹp dây rốn muộn một thì, kéo dây rốn có kiểm soát, xoa đáy tử cung, hỗ trợ bà mẹ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn [8]

Sốc trong sản khoa là một tình trạng cấp cứu có thể ảnh hưởng đến tính mạng

của sản phụ cần được phát hiện sớm và xử trí kịp thời Trong sản khoa sốc thường gặp sốc do mất máu (băng huyết sau đẻ, sảy thai băng huyết…)[8]

Chăm sóc trong sinh là chăm sóc và theo dõi bà mẹ từ khi chuyển dạ đến khi

trẻ ra đời nhằm theo dõi cuộc đẻ để có hướng xử trí phù hợp đảm bảo cho quá trình sinh được an toàn [5]

Chăm sóc sản khoa thiết yếu là những chăm sóc y tế cần thiết đối với bà mẹ

trong và sau đẻ nhằm giảm tử vong mẹ, tử vong sơ sinh do các tai biến sản khoa Chăm sóc sản khoa thiết yếu bao gồm [6]:

- Chăm sóc sản khoa cơ bản: Sử dụng kháng sinh theo phân tuyến kỹ thuật;

Sử dụng thuốc chống co giật trong tiền sản giật, sản giật; Sử dụng thuốc gây co cơ

tử cung sau đẻ; Bóc nhau nhân tạo, kiểm soát tử cung khi có băng huyết; Đỡ đẻ ngôi chỏm

- Chăm sóc sản khoa toàn diện gồm các dịch vụ Chăm sóc sản khoa cơ bản,

mổ lấy thai và truyền máu

Chăm sóc sơ sinh thiết yếu (EENC): EENC bao gồm một gói các can thiệp

dựa trên bằng chứng đơn giản để ngăn ngừa hoặc điều trị các nguyên nhân quan trọng nhất gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh Can thiệp bao gồm [22] [31]: Lau khô giữ ấm cho trẻ nhằm phòng hạ thân nhiệt và kích thích hô hấp; Tiếp xúc da kề

da ngay và sau khi sinh để ngăn ngừa hạ thân nhiệt, hạ đường huyết và thúc đẩy cho con bú sớm Trì hoãn kẹp rốn để giảm nguy cơ thiếu máu ở trẻ sơ sinh và các biến chứng nặng hơn ở trẻ non tháng, hồi sức cho trẻ không thở có thể ngăn ngừa tử vong sơ sinh và các thói quen vệ sinh tay đúng thời gian của các nhân viên y tế để giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ: Là các chăm sóc thiết yếu nhằm đảm bảo an toàn cho bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ [7]

1.2 Nội dung chương trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ

1.2.1 Cơ sở lý thuyết và các bằng chứng về các can thiệp trong và ngay sau đẻ: [7]

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào Để phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm ba can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ

Tiêm bắp oxytocin

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung (thuốc được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, oxytocin sử dụng đường tiêm bắp với liều 10 đơn vị để đề phòng chảy máu sau đẻ

Kéo dây rốn có kiểm soát

Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng

dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn

có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên

y tế đỡ đẻ thực hiện Tuy nhiên bằng chứng nghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và được đào tạo về xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, còn các nơi không có nhân viên y tế có kỹ năng và chưa được đào tạo thì không được tiến hành kéo dây rốn có kiểm soát

Xoa đáy tử cung

Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất

15 phút/lần Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp

đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết

Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành hai nhóm có và không xoa đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng máu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm

có xoa đáy tử cung so với nhóm không xoa đáy tử cung

Kẹp và cắt dây rốn muộn

Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100 ml trong 3 phút sau sinh Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương ứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiết sắt trong năm đầu Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng máu sẽ từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không bị thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu, và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não do giảm prothrombin

Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực

mẹ hơn

Cho trẻ bú sớm

Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, giúp trẻ tận dụng được nguồn sữa non quí giá bảo đảm đủ dinh dưỡng và còn như là một vắc xin đầu giúp trẻ tránh được các bệnh nhiễm khuẩn Cho trẻ bú sớm còn giúp tử cung của bà

mẹ co hồi tốt, phòng băng huyết sau sinh do động tác bú vú kích thích tuyến yên sản xuất oxytocin Cho trẻ bú sớm cùng với việc tiếp xúc da kề da làm tăng cường gắn kết mẹ con, là nền tảng của sự kết nối tình mẫu tử trong suốt cuộc đời sau này

1.2.2 Qui trình chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau sinh

Với từ các bằng chứng kiểm chứng trên lâm sàng, WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm: [7]

1 Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng

mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

2 Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

3 Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì

4 Kéo dây rốn có kiểm soát

5 Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ

6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn

Chăm sóc sơ sinh thiết yếu (EENC): EENC là tập hợp các can thiệp đơn

giản, hiệu quả về chi phí có lợi cho trẻ sơ sinh [24]

Phương pháp này khá đơn giản mà mang lại những lợi ích lớn không ngờ Nó giúp ủ ấm trẻ, chuyển máu ở bánh nhau và những vi khuẩn có lợi sang bé từ người

mẹ và các mẹ được khuyến khích nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ Sau khi cho em

bé tiếp xúc da trực tiếp với người mẹ, các bác sĩ sẽ kẹp dây rốn sau đó cắt rốn cho

bé bằng những dụng cụ được tiệt trùng Ngay khi vừa sinh con xong, người mẹ có thể cho con bú ngay nếu thấy trẻ có những dấu hiệu đòi ăn Bú là một bản năng bẩm sinh của trẻ sơ sinh nên bé sẽ có những biểu hiện như chảy dãi, lia lưỡi hay ngọ nguậy tìm vú mẹ hoặc có thể là gặm nắm tay hay ngón tay Bú sớm sau khi vừa sinh

ra đời cũng là hành động đặc biệt quan trọng bởi những giọt sữa non này hay còn là những giọt sữa đầu tiên mang đến cho bé rất nhiều chất dinh dưỡng thiết yếu có tác dụng với kháng thể và các tế bào miễn dịch Sau đó, các y bác sĩ sẽ thực hiện các quy trình chăm sóc bé sơ sinh cần thiết khác như cung cấp vitamin K cho bé, nhỏ thuốc nhỏ mắt, tiêm phòng, cân bé và khám toàn thân Những việc này được thực hiện ngay sau khi bé được bú sữa lần đầu tiên Những việc này cần được thực hiện theo một thứ tự chuẩn để mang lại kết quả tối ưu [28]

1.3 Thực trạng về chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ 1.3.1 Trên thế giới

Các quốc gia thành viên và các bên liên quan của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khu vực Tây Thái Bình Dương đều hành động vì tầm nhìn về sức khỏe bà

mẹ và trẻ em: Mọi trẻ sơ sinh đều có quyền bắt đầu cuộc sống khỏe mạnh Tuy vậy thật đáng buồn, cứ mỗi hai phút trôi qua lại có một trẻ sơ sinh tử vong tại khu vực

này Còn ở Châu phi hàng năm, có khoảng 1,16 triệu trẻ em chết trong 28 ngày đầu tiên của cuộc đời Phần lớn trẻ sơ sinh tử vong có liên quan đến chuyển dạ, sinh sản

và thực hành chăm sóc trẻ sơ sinh kém [23], [32] Với khoảng, hai phần ba trường hợp tử vong sơ sinh xảy ra trong ba ngày đầu đời, chủ yếu là do các biến chứng liên quan đến sinh non, ngạt sinh và nhiễm khuẩn [21]

Để giải quyết vấn đề này, các quốc gia đã chung tay xây dựng Kế hoạch hành động cho trẻ sơ sinh khỏe mạnh ở khu vực Tây Thái Bình Dương Kế hoạch này nhằm cải thiện cuộc sinh và chăm sóc trẻ sơ sinh tại các cơ sở y tế, nơi phần lớn các

ca sinh nở xảy ra trong khu vực [31]

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh (EENC) là một gói can thiệp thực hiện từ khi sản phụ có cơn co, trong khi sinh và sau sinh cho đến 7 ngày, gồm 3 hợp phần chính; Cái ôm đầu đời; Chăm sóc và đề phòng các nguy cơ đối với trẻ thiếu tháng và Chăm sóc trẻ sơ sinh bệnh

Hợp phần đầu tiên của EENC là cái ôm đầu tiên giữa mẹ và con (First Embrace) nhằm mục đích mạng lại một khởi đầu lành mạnh cho mọi em bé sơ sinh bao gồm lau khô trẻ đúng cách ngay sau khi đẻ, tiếp đến là để tiếp xúc da kề da với mẹ; kẹp dây rốn muộn (sau 2-3 phút) bằng dụng cụ vô khuẩn và bắt đầu cho con bú sớm và bú mẹ hoàn toàn trong vòng 1 giờ sau đẻ, can thiệp EENC thực hiện giúp trẻ thích nghi cuộc sống ngoài tử cung một cách an toàn nhất Kết quả đánh giá các biện pháp can thiệp thiết yếu này cho thấy đã ngăn chặn được 50.000 trẻ sơ sinh tử vong hàng năm mà không cần giải pháp công nghệ đắt tiền Nội dung cốt lõi của các chăm sóc thiết yếu này là thay đổi thực hành cơ bản có thể thực hiện được ở nọi trẻ sinh ra tăng cơ hội sống còn cho trẻ [30] EENC đã được giới thiệu tại hơn 3360

cơ sở y tế với 30 nhân viên cơ sở y tế được huấn luyện như ở Campuchia và Philippines đã đạt được mục tiêu kế hoạch hành động là 80% cơ sở giới thiệu EENC Mức độ bao phủ của các can thiệp cứu sống cho trẻ đủ tháng cũng tăng đáng kể: 75% trẻ đủ tháng được tiếp xúc da kề da với mẹ sau khi sinh và 85% được bú

mẹ hoàn toàn trong thời kỳ sơ sinh

Trong quá trình chuyển dạ, khi sinh và ngay sau khi đẻ bà mẹ hay gặp nguy hiểm Xuất huyết sau sinh là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu ở các nước thu nhập thấp và nguyên nhân chính của gần một phần tư số ca tử vong mẹ trên toàn cầu Các trường hợp tử vong do xuất huyết sau sinh xảy ra trong 24 giờ đầu sau khi sinh; phần lớn trong số này có thể tránh được thông qua việc sử dụng thuốc co hồi

tử cung dự phòng trong giai đoạn ba chuyển dạ và bằng cách xử trí kịp thời và phù hợp [28] Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng oxytocin đề phòng chảy máu sau đẻ Một nghiên cứu tại khoa Sản phụ ở Thổ Nhĩ Kỳ thời gian dùng oxytocin tiêm bắp không ảnh hưởng đến tỷ lệ xuất huyết sau sinh ở phụ nữ có nguy cơ xuất huyết sau sinh thấp [20] Nghiên cứu ở Nhật Bản sử dụng oxytocin dự phòng làm giảm đáng

kể mất máu và tỷ lệ mắc bệnh xuất huyết sau sinh trong quá trình sinh nở âm đạo không làm tăng tác dụng phụ [17] Ngoài ra kéo dây có kiểm soát trong giai đoạn ba chuyển dạ phòng ngừa xuất huyết sau sinh, nghiên cứu ở Trung Quốc cho rằng kéo dây rốn có kiểm soát dường như giảm nguy cơ xuất huyết [16]

Nghiên cứu của tác giả Megbey Bench và cộng sự (2016) “Về sử dụng chăm sóc thiết yếu và các yếu tố liên quan giữa các bà mẹ trong cơ sở chăm sóc công cộng tại thị trấn Akasum, phía nam Ethiopia, 2016” thực hiện trên 243 phụ nữ, theo nghiên cứu tỷ lệ chăm sóc rốn an toàn cho bú sữa mẹ sớm, chăm sóc thân nhiệt 63,1%; 32,6% và 44,7% Chỉ có 113 (26,7%) trong số những người tham gia đã thực hiện các biện pháp chăm sóc mới sinh [14]

1.3.2 Ở Việt Nam

Trước khi đưa ra sáng kiến EENC, Bộ Y tế chọn ba Bệnh viện là Trung tâm đào tạo về EENC: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng và bệnh viện Từ Dũ Với sự hỗ trợ của Văn phòng khu vực WHO ở Tây Thái Bình Dương, mỗi bệnh viện đã huấn luyện 10 đội 12 nhân viên của mình làm người hỗ trợ

Hướng dẫn bỏ túi thực hành lâm sàng chăm sóc trẻ sơ sinh cần thiết sớm, do Văn phòng khu vực Tây Thái Bình Dương của WHO xuất bản, đã được xem xét và điều chỉnh cho Việt Nam như một phác đồ lâm sàng quốc gia Bộ Y tế ban hành Quyết định số 4673 vào tháng 11 năm 2014 yêu cầu tất cả nhân viên tại cơ sở phải

tuân theo Tiếp theo là một công văn của Bộ Y tế yêu cầu Ủy ban Nhân dân tỉnh đảm bảo rằng các sở y tế hướng dẫn và theo dõi các cơ sở y tế trong việc thực hiện Quyết định số 4673 Như vậy Qui trình được phê duyệt là phối hợp chăm sóc thiết yếu cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh có tên là Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong

và ngay sau khi đẻ [7] Đến nay tất cả các cơ sở tuyến trung ương, tuyến tỉnh và 85% cơ sở y tế tuyến huyện có đỡ đẻ triển khai thực hiện qui trình này Các thực hành được mô tả trong qui trình hướng dẫn bao gồm 6 nội dung thực hiện cho cả mẹ

và con; Tiêm bắp oxytoxin; Kéo dây rốn có kiểm soát; Xoa đáy tử cung; Kẹp và cắt dây rốn muộn; Tiếp xúc da kề da và Cho trẻ bú sớm Việc thực hiện EENC cũng được đưa vào tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện (Quyết định số 6858 vào tháng

11 năm 2016), được tiến hành hàng năm tại Việt Nam [10]

Trọng tâm của việc triển khai chương trình này là cải thiện chất lượng chăm sóc tại các cơ sở y tế nơi các ca sinh nở đều được sử dụng dịch vụ chăm sóc trẻ sơ sinh thiết yếu sớm Việc thực hiện EENC bao gồm hướng dẫn nhân viên của cơ sở y thực hành chăm sóc trẻ sơ sinh Sau đó, một số phương pháp cải tiến chất lượng được sử dụng như chính sách địa phương, sắp xếp lại không gian làm việc, vai trò của nhân viên y tế, sắp xếp các nhiệm vụ và sự sẵn có của vật tư và thiết bị

Theo báo cáo thống kê Vụ sức khỏe bà mẹ và trẻ em năm 2018 “Báo cáo công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản 2018- phương hướng 2019” phần lớn các tai biến sản khoa, TVM, TVSS nguyên nhân do không tuân thủ nghiêm túc các quy định chuyên môn, theo dõi trong chuyển dạ, theo dõi sau sinh…nhất là trong những giờ đầu [12]

Việc triển khai EENC ở Việt Nam đã chứng minh được hiệu qủa cho cả bà mẹ

và trẻ sơ sinh, tuy nhiên việc tuân thủ qui trình còn hạn chế Nghiên cứu của Ngô Thị Minh Hà về “Thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ của hộ sinh tại khoa sản đẻ BV phụ Sản Trung Ương và một số yếu tố ảnh hưởng” năm 2017 cho kết quả chỉ có là 59% hộ sinh thực hành đủ và đạt yêu cầu tất

cả các bước CSTY trong và ngay sau đẻ Toàn bộ các ca sinh được thực hành đều nằm trong 99 trường hợp quan sát trẻ thở được (59,6%) hộ sinh thực hành đủ và đạt

các yêu cầu Trong 99 trường hợp trên, có 9/28 thao tác được thực hành đạt ở 100%

ở tất cả các ca Các yếu tố ảnh hưởng thực hành không đạt của hộ sinh là do, kiến thức và thái độ của hộ sinh về qui trình còn hạn chế; việc giám sát còn mang tính truyền thống; thời lượng đào tạo ít, phải phân bổ cho nhiều nội dung tập huấn khác

và số lượng nhân viên phòng đẻ ít số ca sinh nhiều vì thế nhân viên thường bỏ bước trong qui trình [1]

Nghiên cứu về “Thực hiện CSTY BM tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắc Lắc” năm 2017 cho thấy chỉ khoảng 8% ca sinh cán bộ y tế thực hiện đúng 35-40 bước quy trình [2] Người đỡ đẻ chưa thay đổi thực sự thói quen trong thực hành chăm sóc thiết yếu BM và TSS [3] Một nghiên cứu khác ở khoa Sản bệnh viện tỉnh Ninh Thuận năm 2018 cho số liệu khả quan hơn với tỷ lệ nhân viên thực hiện và đủ bước đạt 75,5% [3]

Tại Hà Nội, một nghiên cứu khác trong năm 2018 cũng cho kết quả là nhân viên y tế tuân thủ tương đối tốt qui trình chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ với số điểm đạt 94± 5,5 điểm trên tổng số 100 điểm Tuy nhiên nghiên cứu chỉ ra một số thủ thuật thực hành ít được thực hiện như xoa đáy tử cung và tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ [4]

Việc thực hiện EENC ở Việt Nam được đánh giá là tích cực và hiệu quả Việc thực hiện không chỉ dừng ở mức độ triển khai mà còn tăng cường hoạt động tập huấn, nghiên cứu đánh giá cải thiện chất lượng bệnh viện và các phác đồ cập nhật Điển hình có BV Sản Nhi Đà Nẵng đã triển khai và đào tạo cho nhiều tỉnh trong cả nước Bệnh viện cũng là nơi tập hợp với WHO thực hiện nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của EENC Nghiên cứu so sánh một chỉ số trước và sau can thiệp với cỡ mẫu 13.201 trẻ sơ sinh tại thời điểm trước can thiệp và 14.180 trẻ tại thời điểm sau can thiệp Kết quả sau 1 năm can thiệp cho thấy thời gian trẻ tiếp xúc trên ngực mẹ

và tỷ lệ cho trẻ bú trong vòng 1 giờ đầu tăng rõ rệt Tỷ lệ trẻ phải vào khoa chăm sóc tích cực cũng giảm cơ ý nghĩa Tỷ lệ bú mẹ hoàn toàn ở những trẻ điều trị trong khoa Chăm sóc tích cực tăng từ 49 đến 88%; tỷ lệ trẻ được áp dụng phương pháp

chăm sóc Kangaroo cũng tăng từ 52% tới 67 % Phân tích thống kê về hiệu quả cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) [19]

Trước khi EENC được giới thiệu, tiếp xúc da kề da không được thực hiện Những đứa trẻ được sinh ra âm đạo thường được tách ra khỏi mẹ của chúng trong ít nhất 20 phút và những đứa trẻ được sinh mổ trong sáu giờ trở lên Sau khi thực hiện EENC, WHO thấy rằng 100% trẻ sơ sinh đã tiếp xúc da kề da ngay lập tức bất kể đường sinh nở Nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ là khi em bé chỉ nhận được sữa mẹ, nghĩa là không có sữa, nước hay bất cứ thứ gì khác WHO và UNICEF khuyến nghị đây là cách lý tưởng để nuôi TSS trong 6 tháng đầu [29]

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc triển khai thực hiện chăm sóc thiết yếu

bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ

* Kiến thức, kỹ năng của nhân viên y tế

Kiến thức, kỹ năng thực hành EENC của hộ sinh là yếu tố quyết định thành công trong quá trình thực hiện EENC tại bệnh viện, vì vậy hộ sinh cần có kiến thức, kỹ năng thực hành chuẩn theo qui trình Tuy nhiên, kiến thức của hộ sinh về thực hiện quy trình còn hạn chế, ít được tham dự tập huấn chuyên môn Trong các lớp tập huấn thì nội dung đào tạo chủ yếu là lý thuyết, chất lượng đào tạo thực hành rất thiếu và yếu dẫn đến kỹ năng thực hành của cán bộ y tế bị hạn chế [12]

* Các văn bản hướng dẫn chính sách [7]

Dựa trên Quyết định số 4673/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 10/ 11/2014, Bệnh viện

đã ban hành quy trình “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ”

cho riêng bệnh viện (Quyết định số 688/QĐ-BVSN ngày 08/08/2015)

* Cơ sở vật chất, trang thiết bị [7]

Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu chính trong EENC là không nhiều nhưng cần thiết cứu sống bà mẹ và trẻ sơ sinh, nên bố trí đủ số phòng sinh để lưu theo dõi bà mẹ, trẻ sơ sinh ít nhất 2 giờ sau sinh, thực hiện da kề da ít nhất 90 phút

Có góc hồi sức sơ sinh tại phòng sinh với đủ dụng cụ hồi sức sơ sinh như bóng sơ sinh, mặt nạ sơ sinh đúng cỡ số 0, số 1, có máy hút đờm nhớt, có Oxy Tất cả trang

thiết bị hoạt động tốt Góc hồi sức sơ sinh trong phóng đẻ cách giường đẻ dưới 2 mét Dụng cụ đỡ đẻ (có kẹp nhựa) được tiệt khuẩn, khăn vải/khăn lông đón bé sạch

Thuốc Oxytoxin được sử dụng trong giai đọan 3 cuộc chuyển dạ có đủ và sẵn sàng, được sử dụng 2 ống= 10 đơn vị sau khi thai sổ và kiểm tra không còn thai thứ hai Các thuốc thiết yếu trong phòng sinh như Mange Sulfat…cũng cần được sẵn sàng

* Nhân viên viên y tế

Để thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau

đẻ tốt nhất nên có 02 người (Nếu không đủ nhân lực có thể một người thực hiện) [7]

Dịch vụ chăm sóc do hộ sinh cung cấp là một trong những trụ cột của hệ thống dịch vụ y tế ở Việt Nam Tuy nhiên, nhân lực hộ sinh thiếu cả số lượng, chất lượng

và cơ cấu chưa phù hợp Bên cạnh đó, môi trường công việc có nhiều áp lực về tâm

lý và cường độ công việc; hệ thống chính sánh tiêu chuẩn của hộ sinh còn thiếu và chưa đáp ứng với yêu cầu của hội nhập quốc tế; chưa có phân cấp cụ thể phạm vi hành nghề của hộ sinh theo trình độ đào tạo, theo sự phân định vai trò của hộ sinh trong chuỗi chăm sóc y tế liên tục cho người bệnh là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến công tác chăm sóc người bệnh của hộ sinh [12]

Việc cải thiện điều kiện, môi trường làm việc, mức thu nhập, đảm bảo chế độ chính sách đãi ngộ, tạo điều kiện học tập nâng cao trình độ, phát triển cá nhân, nêu cao vai trò trách nhiệm trong công việc và phát triển bệnh viện là cần thiết để làm tăng mức độ hài lòng của đội ngũ điều dưỡng, hộ sinh trong công việc, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh tại các bệnh viện

1.5 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh là bệnh viện chuyên khoa, tuyến chuyên môn cao nhất về khám, chữa bệnh trong lĩnh vực sản phụ khoa và nhi khoa của tỉnh Quảng Ninh và tiến tới là của khu vực Đông Bắc của Tổ quốc Bệnh viện được thành lập và đi vào hoạt động từ năm 2015 Với sự đoàn kết, năng động, sáng tạo,

tâm huyết, hết lòng vì sức khỏe bà mẹ trẻ em của cả tập thể cán bộ và y, bác sỹ, những năm qua Bệnh viện đã từng bước trở thành một địa chỉ tin cậy, chuyên khoa sâu, chất lượng cao, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân tỉnh Quảng Ninh và cả các tỉnh lân cận Trong suốt những năm qua Bệnh viện không ngừng cố gắng và hoàn thiện về trình độ chuyên môn, cũng như cơ sở vật chất, nhằm mục đích hướng tới sự hài lòng của người bệnh Đặc biệt bệnh viện triển khai được nhiều kỹ thuật mới như lĩnh vực sản khoa: IVF, giải trình tự gen… lĩnh vực sơ sinh:

Kỹ thuật làm mát não trẻ, phẫu thuật tim bẩm sinh ngoài ra góp phần giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong đối với trẻ, tác động tích cực lên sức khỏe của trẻ lúc trưởng thành tăng tỷ lệ tiếp cận sữa mẹ vào năm 2020 bệnh viện thành lập ngân hàng sữa

mẹ

Cơ cấu tổ chức: Giường bệnh được giao 350, gồm 22 khoa/phòng trong đó có

5 phòng chức năng và 17 khoa lâm sàng, cận lâm sàng

Về nhân lực: Bệnh viện có 426 tổng viên chức, người lao động trong đó: 110 bác sỹ; 153 điều dưỡng; 35 kỹ thuật viên; 42 hộ sinh; 69 đối tượng khác Khoa Sản

Đẻ của Bệnh viện có 39 nhân viên trong đó 22 hộ sinh có 2 phòng sinh với 6 giường sinh, đáp ứng 6 ca sinh cùng lúc Theo báo cáo thống kê tổng số lượt khám thai năm 2017: 28.543, số ca sinh thường 3.028; năm 2018: 24.702 lượt khám thai, số ca sinh

thường 3.043 Trung bình mỗi năm có khoảng 7000 trẻ được sinh ra Trung bình

một ngày có từ 15-20 ca sinh thường

Thực hiện theo Quyết định 4673/QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 của

Bộ Y tế về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn Chăm sóc thiết yếu TSS trong và ngay sau đẻ Bệnh viện xây dựng và ban hành thực hiện quy trình này Tuy nhiên để tìm hiểu việc chăm sóc sản khoa, thực hành chăm sóc sơ sinh toàn diện, không cách ly mẹ một trong 90 phút đầu sau sinh, tư vấn cho bà mẹ cho trẻ bú dấu hiệu trẻ đòi bú nươi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu không sử dụng sữa công thức cho trẻ sơ sinh… là việc rất cần thiết nên nghiên cứu này với kỳ vọng giúp cho bệnh viện và các CSYT khác trong tỉnh triển khai thực hiện tuân thủ

BM-đúng qui trình chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ ngày càng đạt hiệu quả hơn

mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ” [7]

Môi trường làm việc gồm lãnh đạo đánh giá và giám sát nguồn lực

Hình 1: Khung lý thuyết thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu BM-TSS

trong và ngay sau đẻ [7]

Văn bản hướng dẫn chính sách:

-Quy định hướng dẫn của BYT

-Quy trình kỹ thuật bệnh viện

Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ

sinh trong và ngay sau đẻ

- Lau khô, ủ ấm; tiếp xúc da kề da

- Tiêm Oxytocin

- Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì

- Kéo dây rốn có kiểm soát

- Xoa đáy tử cung

- Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn

Môi trường làm việc: -Cơ sở vật chất

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Số ca sinh tiến hành quan sát

* Tiêu chuẩn lựa chọn: Ca sinh thường với điều kiện thai đủ tháng, chuyển dạ ngôi chỏm, trẻ sơ sinh thở được

* Tiêu chuẩn loại trừ: Ca sinh trẻ không thở được cần hỗ trợ thở

2.1.2 Nghiên cứu định tính

- Phỏng vấn sâu với chọn mẫu chủ đích:

+ Phó giám đốc phụ trách chuyên môn khối sản khoa

+ Trưởng phòng Điều dưỡng

+ Trưởng khoa, hộ sinh trưởng khoa sản đẻ

- Thảo luận nhóm: Hộ sinh trực tiếp tham gia đỡ đẻ

+ Hộ sinh công tác tại khoa sản đẻ

+ Được tập huấn về qui trình chăm sóc thiết yếu

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian thực hiện nghiên cứu: từ 01/01/2019 đến 25/8/2019

- Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính

- Mục đích của nghiên cứu định lượng: Mô tả thực trạng thực hiện qui trình chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ

- Mục đích của nghiên cứu định tính: Tìm hiểu đánh giá việc triển khai sử dụng thực hiện quy trình, bao gồm các yếu tố ảnh hưởng thuận lợi và các khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai qui trình tại khoa

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu định lượng

Cỡ mẫu: được tính theo công thức cỡ mẫu một tỷ lệ:

+ n: Cỡ mẫu tối thiểu cần đạt được

+ P: Tỷ lệ bà mẹ, trẻ sơ sinh được chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ Theo nghiên cứu tác giả Ngô Thị Minh Hà (2017) tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội chỉ có 59 % số ca sinh thường được thực hiện đầy đủ các bước chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ p = 59,1 [1]

+ ∆: Sai số mong muốn = 0,05

+ Z1 - α/2: hệ số tin cậy với α = 0,05 thì Z1 - α/2 =1,96

Thay vào công thức ta tính cỡ mẫu nghiên cứu được là: n = 189 ca sinh thường

Một ca sinh thường kéo dài 2 giờ nên mỗi ngày quan sát viên lựa chọn quan sát 4 ca sinh đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu Thời gian quan sát từ tháng 3/2019 đến tháng 5/2019, đảm bảo quan sát đủ 189 ca sinh

2.4.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu định tính

Chọn mẫu chủ đích để thực hiện cuộc phỏng vấn sâu

+ 01 Phó giám đốc phụ trách chuyên môn khối sản khoa

+ 01 Trưởng phòng điều dưỡng

+ 01 Trưởng khoa sản đẻ

+ 01 hộ sinh trưởng khoa sản đẻ

- 02 thảo luận nhóm: Mỗi nhóm 11 hộ sinh trực tiếp tham gia đỡ đẻ

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng:

Công cụ thu thập số liệu: Dựa trên bảng kiểm bộ công cụ của Bộ Y tế theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản ban hành năm 2009; Quyết định 2718/QĐ-BYT, ngày 02/8/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế, hướng dẫn gói dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu; Quyết định 4673/QĐ-BYT, ngày 10/11/2014, của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (Phụ lục 1)

Quan sát viên: Gồm 02 người thuộc nhân sự phòng điều dưỡng: Là những giám sát viên đã được tập huấn quy trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh

trong và ngay sau đẻ

Phương pháp thu thập số liệu:

Bước 1: Hàng ngày phòng đẻ thông báo cho nhóm nghiên cứu về ca sắp đẻ, phân công người giám sát đến phòng đẻ chờ và thực hện nhiệm vụ quan sát

Bước 2: Tiến hành quan sát thực tế hộ sinh thực hành đỡ đẻ: Khi đi giám sát hai quan sát viên điền vào 2 bảng kiểm riêng biệt, mỗi người ghi kết quả của mình vào bảng kiểm cho mỗi lần giám sát, quan sát viên di chuyển để có thể giám sát rõ ràng mà không cản trở công việc của hộ sinh đỡ đẻ, không nói hay can thiệp đến các thực hành của người đỡ đẻ

Bước 3: Cuối buổi giám sát, so sánh kết quả giữa 2 người, nếu có điểm nào không phù hợp giữa 2 người cần thảo luận, so sánh với hướng dẫn để có kết luận cuối cùng

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính:

Công cụ thu thập số liệu: Dựa trên kết quả phỏng vấn sâu (phụ lục 2) và thảo

luận nhóm (phụ lục 3)

Sử dụng máy ghi âm, bút chép ghi lại cuộc phỏng vấn

Phương pháp thu thập số liệu:

Phỏng vấn sâu: Chọn mẫu chủ đích để thực hiện cuộc phỏng vấn sâu, thực hiện 02 cuộc thảo luận nhóm Như vậy sẽ có 04 cuộc phỏng vấn sâu, 02 cuộc thảo luận nhóm

Nghiên cứu viên chính tiến hành PVS, mỗi cuộc kéo dài khoảng 30 phút và trong phòng giao ban của nhân viên y tế Nội dung phỏng vấn sâu cán bộ lãnh đạo, cán bộ liên quan

Phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện, trưởng khoa sản, hộ sinh trưởng: Nghiên cứu viên gọi điện thoại trước để xin phép phỏng vấn sau đó chọn nơi phỏng vấn, tốt nhất là phòng làm viêc, gặp gỡ, trình bày mục đích phỏng vấn, ghi nhận sự đồng ý Nêu nội dung phỏng vấn, ghi chép kết quả, ghi âm

Thảo luận nhóm: Nội dung thảo luận nhóm CBYT tham gia đỡ đẻ (Phụ lục 3), nghiên cứu viên điều hành cuộc thảo luận nhóm, quan sát viên là thư ký Thảo luận nhóm gồm các bước sau:

+ Lên danh sách

+ Thông báo về nghiên cứu và xin giấy đồng ý tham gia

+ Tiến hành thảo luận nhóm có ghi âm

+ Gỡ băng và phân tích số liệu

2.6 Các biến số nghiên cứu

- Nhóm biến số (Phụ lục 6)

+ Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

+ Nhóm biến số đo lường ca sinh được CBYT thực hiện quy trình Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ sinh thường, trẻ sơ sinh thở được (phụ lục 1)

2.7 Các khái niệm và các tiêu chí đánh giá

- Các biến số đánh giá dựa trên tiêu chuẩn qui định của Bộ Y tế theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản ban hành năm 2009; Quyết định 2718/QĐ-BYT, ngày 02/8/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế, hướng dẫn gói dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu; Quyết định 4673/QĐ-BYT, ngày 10/11/2014, của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ

- Tiêu chí đánh giá các biến số đo lường về tuổi, trình độ chuyên môn, thời gian công tác, được tập huấn về quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ

- Tiêu chí đánh giá các biến số đo lường thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ, gồm 40 bước theo bảng kiểm phụ lục 1 được quan sát, đánh giá giá ở 2 mức độ; thực hiện đúng kỹ thuật, đúng thì đánh giá

là có (Y); có thực hiện nhưng chưa đầy đủ, có thực hiện đúng nhưng không đúng trình tự, không thực hiện hoặc thực hiện không đúng, đánh giá không (N)

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu định lượng: Toàn bộ phiếu thu thập được nhóm nghiên cứu được làm sạch nhập vào máy tính và quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1 Số liệu được xử lý

và nhân tích bằng phần mềm SPSS 20.0

Số liệu định tính: Các số liệu định tính sau khi thu thập đọc lại các ghi chép, phân tích bằng cách mã hóa, ghi nhớ phân tích, phân loại theo các chủ đề tương ứng với mục tiêu đánh giá bằng Microsoft Word

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

- Đơn xin đánh giá nghiên cứu được thông qua hội đồng nghiên cứu khoa học của Bệnh viện sản Nhi Tỉnh Quảng Ninh

- Tiến hành thu thập số liệu công khai minh bạch, giải thích đầy đủ, được sự đồng ý, chấp thuận của đối tượng tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức trong NCYHS Trường Đại học Y tế Công cộng số 154/2019/YTCC- HD3 Về việc chấp thuận các vấn đề đạo đức nghiên cứu y sinh học ngày 18 tháng 4 năm 2019

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số thông tin chung về hộ sinh tại khoa Sản đẻ

Bảng 3.1: Một số thông tin chung của hộ sinh khoa sản đẻ

STT Nội dung thông tin

Trình độ chuyên môn: Hộ sinh Cao đẳng chiếm 31,8%, trung cấp chiếm 15%, không có hộ sinh trình độ đại học

Về thời gian công tác: Là một bệnh viện mới hoạt động được 5 năm lên thời gian công tác của hộ sinh dưới 4 năm chiếm một nửa (50,0%); Từ 5 năm đến 9 năm chiếm 13,6%; Còn lại từ 10 đến 14 năm và 15 trở lên đều chiếm tỷ lệ 18,2%

100% hộ sinh tại khoa sản đẻ đều được đào tạo thực hành qui trình chăm sóc thiết yếu BM-TSS

3.2 Quan sát thực hành quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh

3.2.1 Thực trạng chuẩn bị trước sinh

Bảng 3.2 Thực hành chuẩn bị trước sinh

Có thực hiện Đánh giá (n= 189)

Công tác chuẩn bị trước sinh cho một ca sinh của hộ sinh thực hiện cơ bản là tốt Trong đó đặt lên bụng mẹ một miếng vải khô, chuẩn bị dụng cụ kẹp, cắt dây rốn thực hiện tốt 100% Việc thực hiện đeo găng lần 2 thực hiện tốt đạt 89,9%; Kiểm tra bóng hút trên bàn đẻ đạt 84,1%; Kiểm tra túi và mặt nạ đạt 75,5%; Rửa tay lần thứ hai đạt tỷ lệ thấp nhất (61,9%)

Thông qua PVS chúng tôi được biết một số trường hợp không kiểm tra túi và

mặt nạ là do sự chủ quan của NVYT: “Do ca trước thực hiện không xảy ra tai biến,

nên chúng tôi chủ quan không kiểm tra thường xuyên” (PVS hộ sinh)

Biểu đồ 1: Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng các bước chuẩn bị

Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hiện đúng các các bước chuẩn bị từ 8 đến 10 bước đạt 87,8%; còn lại từ 5-7 bước đạt 12,2%

3.2.2 Thực hành đỡ đẻ

 Thực hành đỡ đầu thai nhi

Bảng 3.3: Thực hành đỡ đầu thai nhi

Có thực hiện Đánh giá (n= 189) Tần số (%)

1 Dùng một tay giữ tầng sinh môn qua miếng gạc

2 Hai ngón 2 và 3 của tay kia vít chỏm cho đầu cúi

3

Khi chỏm đã lộ ra khỏi âm hộ, một bàn tay ôm

lấy chỏm lên trên để các phần trán, mắt, mũi,

mồm, cằm chui ra Khi làm thao tác này nói các

bà mẹ không rặn nữa (thổi mạnh và nhanh)

4 Tay kia vẫn giữ tầng sinh môn cho khỏi rách 184 97,4%

5

Chờ cho đầu thai nhi tự xoay, người đỡ đẻ mới

giúp nó xoay tiếp cho chẩm sang hẩn 1 phía (trái

ngang hay phải ngang)

Thực hành giúp đầu thai nhi sổ nhìn chung thực hiện ở khá, số ca sinh hộ sinh thực hiện kỹ năng tay kia giữ tầng sinh môn cho khỏi rách đạt tỷ lệ cao 97,4%; Còn kỹ năng chờ cho đầu thai nhi tự xoay, người đỡ đẻ mới giúp nó xoay tiếp cho chẩm sang hẩn 1 phía (trái ngang hay phải ngang) đạt với tỷ lệ 93,1% trong bước thực hành đỡ đầu thai nhi

Biểu đồ 2: Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng kỹ năng đỡ đầu thai nhi

Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hiện đủ 5 bước trong kỹ năng đỡ đầu thai nhi đạt 78,9%, từ 3-4 bước đạt 20,6%, dưới 3 bước đạt 0,5%

 Thực hành đỡ vai thai nhi

Bảng 3.4 Thực hành đỡ vai thai nhi

Có thực hiện Đánh giá (n= 189) Tần số (%)

1

Kiểm tra xem có dây rốn quấn cổ hay không Nếu

có nới lỏng thêm Nếu dây rốn quấn cổ chặt thì

phải luồn 2 kẹp, kẹp cắt dây rốn giữa 2 kẹp rồi

mới đỡ tiếp

2 Áp 2 bàn tay vào 2 bên thái dương của thai 186 98,4%

3 Kéo nhẹ thai xuống về phía chân của người đỡ đẻ 171 90,5%

2 kẹp, kẹp cắt dây rốn giữa 2 kẹp rồi mới đỡ tiếp thì qua quan sát thấy hộ sinh thực hiện đạt tỷ lệ đạt chiếm 89,9%

Biểu đồ 3: Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng kỹ năng đỡ vai thai nhi

Thực hành kỹ năng đỡ vai thai nhi có 74,1% ca sinh hộ sinh thực hiện đúng đủ 5 bước, còn lại 25,9% ca sinh thực hiện đúng từ 3-4 bước

 Thực hành đỡ mông và chi thai nhi

Bảng 3.5: Thực hành đỡ mông và chi thai nhi

Có thực hiện Đánh giá (N= 189) Tần số (%)

1

Tay giữ gáy thai khi đỡ vai sau vẫn nguyên, tay giữ

tầng sinh môn chuyển theo các phần ngực bụng,

mông và chi dưới của thai

2

Khi đến bàn chân của thai thì nhanh chóng bắt lấy

để cho bàn chân nằm giữa khe các ngón 2,3,4 của

tay đỡ mông Thai được giữ theo tư thế nằm ngang

Một số ca sinh hộ sinh thực hành đỡ mông và chi thai nhi chưa đúng, bước

“khi đến bàn chân của thai thì nhanh chóng bắt lấy để cho bàn chân nằm giữa khe

các ngón 2,3,4 của tay đỡ mông Thai được giữ theo tư thế nằm ngang” thực hiện

đúng đạt có 71,4%

Biểu đồ 4: Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng đỡ mông và chi thai nhi

Số ca sinh thực hành đúng cả 2 kỹ năng đỡ mông và chi thai nhi đạt 64,1%, đúng 1 bước đạt 29,6% và không đúng cả 2 bước chiếm 6,3%

Biểu đồ 5: Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng các bước thực hành đỡ đẻ

Tỷ lệ thực hiện đúng các bước thực hành đỡ đẻ của hộ sinh từ 10 đến 11 bước chiếm tỷ lệ cao (50,7%), đúng 12 bước chiếm 39,7%; còn lại dưới 10 bước chiếm 9,5%

3.2.3 Thực hành các việc cần làm ngay sau đẻ

Bảng 3.6 Thực hành các việc cần làm ngay sau sinh chăm sóc mẹ và con

Có thực hiện Đánh giá (n= 189 Tần số (%)

1 Đọc to thời điểm sinh (giờ, phút), giới tính 188 99,5%

2 Lau khô người của bé có được bắt đầu trong vòng 5

3 Lau khô trẻ kỹ càng (mắt, mặt, đầu, tay và chân) 143 75,7%

6 Phủ một tấm vải lên người trẻ và đội mũ cho trẻ 183 96,8%

8 Tiêm bắp Oxytocin cho mẹ trong vòng 1 phút 186 98,4%

10 Kiểm tra dây rốn trước khi kẹp, chỉ kẹp khi dây rốn

Một tay cầm kẹp dây rốn Một tay đặt lên bụng vùng

trên khớp vệ, chờ tử cung co chặt thì giữ và đẩy tử

cung về phía xương ức

14

Kéo dây rốn có kiểm soát, nhẹ nhàng theo hướng

của cơ chế đẻ trong khi tay để trên bụng sản phụ đẩy

tử cung theo chiều ngược lại