Đề tài Đánh giá việc thực hiện qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại các bệnh viện đa khoa tuyến huyện

Qui trình “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ” được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 4673QĐBYT, ngày 10112014, được thực hiện tại các cơ sở y tế nhằm cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh hướng tới mục tiêu nâng cao sức khỏe, giảm tử vong mẹ và tử vong sơ sinh.Để đánh giá việc triển khai thực hiện Qui trình tại tỉnh Đắk Lắk chúng tôi tiến hành“Đánh giá việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đắk Lắk năm 2017 ” nhằm 2 mục tiêu (1) Mô tả thực trạng việc thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (2) Phân tích một số yếu tố thuận lợi, khó khăn việc thực hiện. Nghiên cứu được tiến hành tại 6 Bệnh viện đa khoa tuyến huyện. Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính. Số liệu thu được qua quan sát lâm sàng 60 ca đẻ thường, 18 ca mô phỏng, phỏng vấn 179 BM sau sinh, 18 cuộc phỏng vấn sâu và 6 cuộc thảo luận nhóm CBYT liên quan.Quan sát 60 ca sinh thường cho kết quả là 58% số ca đẻ có CBYT thực hành đúng các bước chuẩn bị cho cuộc đẻ, 18% thực hiện đúng bước đỡ đầu, 22% ca đẻ thực hiện đúng các bước đỡ vai, 50% ca đẻ CBYT thực hiện đúng đỡ mông chi, 47% ca đẻ CBYT thực hiện đúng các bước cần làm ngay cho mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau sinh. Có 96,7% trẻ sơ sinh được da kề da với mẹ ngay sau sinh; 97,7% thực hiện tiêm Oxytoxin cho mẹ trong vòng 1 phút đầu tiên sau sinh; 97,7% thực hiện kẹp cắt dây rốn muộn, 91% kẹp cắt dây rồn 1 thì đúng cách; 38,1% chưa thực hiện việc chờ tử cung co chặt khi kéo dây rốn có kiểm soát và 31,1% không thực hiện xoa đáy tử cung. Chỉ có 8% ca sinh được thực hiện đúng 3540 bước qui trình.Quan sát 18 trường hợp mô phỏng trẻ không thở được cho thực hành HSSS trên mô hình cho thấy, kỹ năng HSSS của CBYT còn hạn chế. Chỉ có 61,1% đặt mặt nạ đúng vị trí; 22,2% thực hiện được kỹ năng theo dõi di động lồng ngực; 38.9% thực hành đúng đặt đầu trẻ đúng khi bóp bóng. Rất ít (5%) CBYT thực hành đúng vị trí ấn ngực. Không có CBYT nào thực hành đúng tất cả các kỹ năng HSSS ngay sau đẻ.Phỏng vấn bà mẹ sau sinh có con đủ tháng cho thấy có 76,5 % trẻ sơ sinh bú mẹ cử đầu tiên trong vòng 1560 phút sau sinh, 61,1% trẻ sơ sinh được bú sữa mẹ hoàn toàn trong 90 phút đầu đời, 92% trẻ sơ sinh được đặt da kề da với mẹ ngay sau sinh, 74% được duy trì đên 90 phút, tuy nhiên chỉ có 57,5% trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ không bị các ly trong 90 phút và hoàn thành cử bú đầu tiên.Tại thời điểm đánh giá, nhân lực ở các bệnh viện huyện số lượng tương đối đủ, hầu hết được đào tạo qui trình của BYT. Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu cơ bản có đủ theo qui định, chỉ còn thiếu khu vực HSSS ở phòng sinh.Qui trình được triển khai thuận lợi ở địa bàn nghiên cứu chủ yếu là được Lãnh đạo các cấp quan tâm, hỗ trợ; Qui trình dễ thực hiện; CBYT hiểu được lợi ích và quyết tâm thực hiện; Bà mẹ hợp tác và tuân thủ. Tuy nhiên, cũng có một vài khó khăn nhỏ trong những ngày đầu thực hiện cụ thể là một số CBYT, BM, gia đình chưa thật sự tin tưởng vào các thực hành mới.như cho trẻ nằm da kề da với mẹ ngay sau sinh, để rốn hở hoặc thực hành cắt rốn muộn.Tiếp tục nâng cấp cơ sở vật chất, bổ sung trang thiết bị; bồi dưỡng kiến thức và kỹ năng thực hành chăm sóc thiết yếu BM,TSS, ưu tiên HSSS; các qui định và chính sách khuyến khích thực hiện cần tiếp tục hoàn thiện là những việc cần thiết để thực hiện tốt qui trình tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện. ABSTRACTEVALUATING THE IMPLEMENTATION OF ESSENTIAL CARE PROCEDURE FOR MOTHER AND NEWBORN BABY AT THE BIRTH AND AFTER AT THE DISTRICT HOSPITALS OF DAK LAK PROVINCEIN 2017Huynh Cong Len – Bui Thi Bich Dung – Kieu Xuan Loi“Essential care procedure for mother and newborn baby at the birth and after ” was issued by the Ministry of Health with Decision No. 4673QDBYT, November, 10th 2014 to improve the quality of maternal and newborn baby care services at health facilities contributing the goal of improving health, reducing maternal death and newborn baby death.To evaluate the implementation of the Dak Lak Province Procedure, we evalute “The implementation of essential care for mother and newborn baby at the birth and after at District General Hospital in Dak Lak province in 2017 with 2 goals: (1)Describe reality of implementation of essential care procedure for mother and newborn baby at the birth and after. (2)Analysing some factor of advantage and disadvantage of implementation. The research was deployed in 6 district General Hospitals. Using crosssectional descriptive research method, combining quantitative and qualitative research. The data were gathered through clinical observation of 60 normal deliveries, 18 simulations, interviewed 179 mothers after birth, 18 detail interviews and 6 health staff group discussions.Result of 60 normal births observation: 58% by health staff that practise enough step, 18% carring firtstep, 22% carring sholderstep, 50% limbrumpstep, 47% carring right steps for birth of maternal and newborn baby. There are 96.7% newborn baby contacting with mother after birth; 97.7% injecting oxytoxin to mother at firrt minute; 97.7% performed late cord clamping and cutting, 91% correcting cord clamp 1; 38.1% did not perform a tightening of the uterus when the umbilical cord was pulled and 31.1% did not perform uterine rubbing. Only 8% of births were performed in exactly 3540 steps.Neonatal resuscitation skills of health staffs are not good when observed 18 infants were unable to breathe neonatal resuscitation; 61.1% put the mask in place, 22.2% performed mobile chest tracking; 38.9% put right baby head when by ventilator fibrilation, 5% practicing right the position of chest press and no health staffs carring right all neonatal resuscitation skills after birth.Interviewing mothers after birth who have fullterm newborn baby record that 76.5% newborn baby dinking mother milk within 1560 minutes after birth, 61.1% newborn baby dinking mother milk for 90 minutes at the beginning of life, 92% were skintoskin with the mother immediately after birth, 74% were maintained to 90 minutes, however only 57.5% of children were skintoskin contact with the mother without the inner glasses. 90 minutes and complete the first feeding.The number of staff in district hospitals was sufficient at the time of evaluation, most of the Ministry of Health procedure training. There are enough basic facilities, equipment, basic essential drugs but lacking the area of neonatal recovery in the birth room.That procedure was deployed good at the research zone, easy to do and mothers adhere to and cooperate. However, there are some difficuty to do at the first time such as health staffs, mothers and their family don’t reality trust new practice contacting between newborn baby and mother after birth, to open the belly or practice late.Continuing upgrade facilities and equipment; fostering knowledge and skills in newborn baby and maternal care, priority in neonatal resuscitation; It is necessary to continue to improve the regulations and policies to encourage good implementation at the district General Hospital. ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN Chương 1. TỔNG QUAN121.1. Các khái niệm 121.2.Tình hình tử vong mẹ và tử vong sơ sinh:15 1.3.Cơ sở lý thuyết và các bằng chứng về các can thiệp trong và ngay sau đẻ:18 1.4.Các nghiên cứu về Chăm sóc thiết yếu BMTSS trong và ngay sau đẻ.21 1.4.1.Các nghiên cứu về Chăm sóc thiết yếu BMTSS trong và ngay sau đẻ khu vực Tây Thái Bình Dương:21 1.4.2.Triển khai thực hiện EENC tại Việt Nam221.5.Triển khai, thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh:24 1.6.Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu.25 1.7.Khung lý thuyết hệ thống y tế27 1.8.Khung lý thuyết đánh giá thực hiện Qui chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.30 2.1.Đối tượng nghiên cứu:30 2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu:30 2.3.Thiết kế nghiên cứu:30 2.4.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:30 2.4.1.Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng:30 2.4.2.Cỡ mẫu nghiên cứu định tính:32 2.5.Phương pháp thu thập số liệu:33 2.5.1.Số liệu:33 2.5.2.Phương pháp thu thập số liệu:33 2.6.Các biến số nghiên cứu372.7.Các khái niệm, tiêu chí đánh giá:372.8.Phương pháp phân tích số liệu:382.9.Vấn đề đạo đức của nghiên cứu:392.10.Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục:39 chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU41 3.1.Thông tin chung:41 3.2.Thực trạng việc thực hiện Qui trình:44 3.2.1.Quan sát thực hành cuộc đẻ đối với trẻ thở được:44 3.2.2.Quan sát mô hình thực hành đối với trẻ không thở được51 3.2.3.Thực hành chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ qua phỏng vấn bà mẹ: 54 3.3. Một số yếu tố thuận lợi và khó khăn593.3.1.Thuận lợi:593.3.2.Khó khăn:63 Chương 4. BÀN LUẬN66 4.1.Thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu BM,TSS trong và ngay sau đẻ66 4.1.1.Kỹ năng thực hiện Qui trình đối với trẻ thở được của CBYT.66 4.1.2.Thực hành Qui trình đối với trẻ không thở được của CBYT,69 4.1.3.Bà mẹ và trẻ sơ sinh được chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ:69 4.2.Các yếu tố thuận lợi, khó khăn đến thực hiện Qui trình tại BV huyện.72 4.3.Hạn chế, sai sót của nghiên cứu đánh giá:74 KẾT LUẬN7 51.Thực hiện Qui trình76 2.Một số yếu tố thuận lợi, khó khăn:77 TÀI LIỆU THAM KHẢO8 1PHỤ LỤC83 Phụ lục 1. BỘ CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU84 Phụ lục 2. BẢNG CÁC BIẾN SỐ104 Phụ lục 3. QUI TRÌNH CHUYÊN MÔN CHĂM SÓC THIẾT YẾU115 Phụ lục 4.BẢN ĐỒ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU125 Phụ lục 5. DANH SÁCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỈNH ĐẮK LẮK 126 Phụ lục 6. XÁC NHẬN THU THẬP SỐ LIỆU127

LUẬN VĂN CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIÊN HÀ NỘI, 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

***

ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN QUI TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ TẠI CÁC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TUYẾN HUYỆN CỦA TỈNH ĐĂK LẮK NĂM 2017

ĐẮK LẮK, 2017

ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN QUI TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ TẠI CÁC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TUYẾN HUYỆN CỦA TỈNH ĐĂK LẮK NĂM 2017

ĐẮK LẮK, 2017

CSTYBMTSS Chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

DS-KHHGĐ Dân số-Kế hoạch hóa gia đình

IMC International confederation of Midwives

Hiệp hội Nữ hộ sinh Quốc tế

FIGO International Federation of Gyneology and Obstetric

Liên đoàn Quốc tế về Sản Phụ khoaEENC Early Essental Newborn care

Chăm sóc thiết yếu sơ sinh sớm

YTTG Y tế Thế giới

UNFPA United Nations Population Fund

Quỹ Dân số Liên hợp quốc

Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG - BIỂU 3

Tóm tắt 5

ĐẶT VẤN ĐỀ 9

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 11

Chương 1 TỔNG QUAN 12

1.1 Các khái niệm 12

1.2.Tình hình tử vong mẹ và tử vong sơ sinh: 15

1.3 Cơ sở lý thuyết và các bằng chứng về các can thiệp trong và ngay sau đẻ: 18

1.4 Các nghiên cứu về Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ 21

1.4.1 Các nghiên cứu về Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ khu vực Tây Thái Bình Dương: 21

1.4.2 Triển khai thực hiện EENC tại Việt Nam 22

1.5 Triển khai, thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh: 24

1.6 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu 25

1.7 Khung lý thuyết hệ thống y tế 27

1.8 Khung lý thuyết đánh giá thực hiện Qui trình 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 30

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 30

2.3 Thiết kế nghiên cứu: 30

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 30

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng: 30

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu định tính: 32

2.5 Phương pháp thu thập số liệu: 33

2.5.1 Số liệu: 33

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu: 33

2.6 Các biến số nghiên cứu 37

2.7 Các khái niệm, tiêu chí đánh giá: 37

2.8 Phương pháp phân tích số liệu: 38

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu: 39

2.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục: 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Thông tin chung: 41

3.2 Thực trạng việc thực hiện Qui trình: 44

3.2.1 Quan sát thực hành cuộc đẻ đối với trẻ thở được: 44

3.2.2 Quan sát mô hình thực hành đối với trẻ không thở được 51

3.2.3 Thực hành chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ qua phỏng vấn bà mẹ: 54 3.3 Một số yếu tố thuận lợi và khó khăn 59

3.3.1 Thuận lợi: 59

3.3.2 Khó khăn: 63

Chương 4 BÀN LUẬN 66

4.1 Thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu BM,TSS trong và ngay sau đẻ 66

4.1.1 Kỹ năng thực hiện Qui trình đối với trẻ thở được của CBYT 66

4.1.2 Thực hành Qui trình đối với trẻ không thở được của CBYT, 69

4.1.3 Bà mẹ và trẻ sơ sinh được chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ: 69

4.2 Các yếu tố thuận lợi, khó khăn đến thực hiện Qui trình tại BV huyện 72

4.3 Hạn chế, sai sót của nghiên cứu đánh giá: 74

KẾT LUẬN 75

1 Thực hiện Qui trình 76

2 Một số yếu tố thuận lợi, khó khăn: 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO 81

PHỤ LỤC 83

Phụ lục 1 BỘ CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU 84

Phụ lục 2 BẢNG CÁC BIẾN SỐ 104

Phụ lục 3 QUI TRÌNH CHUYÊN MÔN CHĂM SÓC THIẾT YẾU 115

Phụ lục 4.BẢN ĐỒ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU 125

Phụ lục 5 DANH SÁCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỈNH ĐẮK LẮK

126 Phụ lục 6 XÁC NHẬN THU THẬP SỐ LIỆU 127

DANH MỤC BẢNG - BIỂU Danh mục Hình:

Hình 1 1 Số lượng và tỷ lệ tử vong sơ sinh khu vực Tây Thái Bình Dương

theo quốc gia, 2012 17

Hình 1 2 Khung năng lực hệ thống y tế theo TCYTTG 28

Hình 1 3 Khung lý thuyết đánh giá 29

Danh mục Bảng Bảng 3 1 Tình hình nhân lực và đào tạo 41

Bảng 3 2 Tình hình nhân lực và đào tạo HSSS: 41

Bảng 3 3 Thực trạng cơ sở vật chất 42

Bảng 3 4 Thực trạng về trang thiết bị 43

Bảng 3 5 Thực trạng về thuốc thiết yếu 43

Bảng 3 6 Các văn bản hướng dẫn thực hiện 44

Bảng 3 7 Thực hành chuẩn bị trước sinh 44

Bảng 3 8 Thực hành đỡ vai 47

Bảng 3 9 Thực hành đỡ mông và chi thai nhi 48

Bảng 3 10 Thực hành các việc làm ngay sau sinh chăm sóc mẹ và con: 49

Bảng 3 11 Thực hành các việc làm ngay sau sinh đối với trẻ không thở được 51

Bảng 3 12 Thực hành hồi sức đối với trẻ sơ sinh không thở được 52

Bảng 3 13 Tỷ lệ Bà mẹ được chăm sóc thiết yếu trong quá trình sinh 54

Bảng 3 14 Tỷ lệ trẻ sơ sinh được tắm sau sinh 56

Bảng 3 15 Tỷ lệ trẻ sơ sinh được thực hiện da kề da với mẹ sau sinh 56

Bảng 3 16 Tỷ lệ trơ sinh được bú sữa mẹ và chăm sóc sớm sau sinh 58

Danh mục Biểu đồ: Biểu đồ 3 1 Tỷ lệ ca đẻ có CBYT thực hiện đúng các bước chuẩn bị 45

Biểu đồ 3 2 Thực hành đỡ đầu thai thai nhi 46

Biểu đồ 3 3 Tỷ lệ ca đẻ CBYT thực hiện đúng 5 bước thực hành đỡ đầu 46

Biểu đồ 3 4 Tỷ lệ CBYT thực hành đúng 5 bước đỡ vai 47

Biểu đồ 3 5 Tỷ lệ ca đẻ được CBYT thực hành đúng đỡ mông, chi 48

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ ca đẻ CBYT thực hành đúng các bước cần làm ngay 50

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ ca đẻ được CBYT thực hành đúng 40 bước qui trình 51

Biểu đồ 3 8 Thực hành ấn tim ngoài lồng ngực HSSS trên mô hình 54

Biểu đồ 3 9 Tỷ lệ bà mẹ được tư vấn về chăm sóc thiết yếu 55

Biểu đồ 3 10 Trẻ sơ sinh được bú sữa mẹ sau sinh 57

Biểu đồ 3 11 Cử bú đầu tiên của trẻ sơ sinh được bú sữa mẹ 58

Biểu đồ 3 12 Thực hành chăm sóc rốn và cho trẻ SS được nằm với mẹ 59

Tóm tắt đề tài

Qui trình “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ” được

Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT, ngày 10/11/2014, được thựchiện tại các cơ sở y tế nhằm cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc bà mẹ, trẻ sơsinh hướng tới mục tiêu nâng cao sức khỏe, giảm tử vong mẹ và tử vong sơ sinh

Để đánh giá việc triển khai thực hiện Qui trình tại tỉnh Đắk Lắk chúng tôi

tiến hành“Đánh giá việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và

ngay sau đẻ tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đắk Lắk năm 2017 ” nhằm

2 mục tiêu (1) Mô tả thực trạng việc thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ,trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (2) Phân tích một số yếu tố thuận lợi, khó khăn việcthực hiện Nghiên cứu được tiến hành tại 6 Bệnh viện đa khoa tuyến huyện Sửdụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng vàđịnh tính Số liệu thu được qua quan sát lâm sàng 60 ca đẻ thường, 18 ca mô phỏng,phỏng vấn 179 BM sau sinh, 18 cuộc phỏng vấn sâu và 6 cuộc thảo luận nhómCBYT liên quan

Quan sát 60 ca sinh thường cho kết quả là 58% số ca đẻ có CBYT thực hành đúng các bước chuẩn bị cho cuộc đẻ, 18% thực hiện đúng bước đỡ đầu, 22% ca đẻ

thực hiện đúng các bước đỡ vai, 50% ca đẻ CBYT thực hiện đúng đỡ mông- chi,47% ca đẻ CBYT thực hiện đúng các bước cần làm ngay cho mẹ và trẻ sơ sinh ngaysau sinh Có 96,7% trẻ sơ sinh được da kề da với mẹ ngay sau sinh; 97,7% thựchiện tiêm Oxytoxin cho mẹ trong vòng 1 phút đầu tiên sau sinh; 97,7% thực hiện

kẹp cắt dây rốn muộn, 91% kẹp cắt dây rồn 1 thì đúng cách; 38,1% chưa thực hiện việc chờ tử cung co chặt khi kéo dây rốn có kiểm soát và 31,1% không thực hiện

xoa đáy tử cung Chỉ có 8% ca sinh được thực hiện đúng 35-40 bước qui trình.

Quan sát 18 trường hợp mô phỏng trẻ không thở được cho thực hành HSSStrên mô hình cho thấy, kỹ năng HSSS của CBYT còn hạn chế Chỉ có 61,1% đặtmặt nạ đúng vị trí; 22,2% thực hiện được kỹ năng theo dõi di động lồng ngực;

38.9 % thực hành đúng đặt đầu trẻ đúng khi bóp bóng Rất ít (5%) CBYT thựchành đúng vị trí ấn ngực Không có CBYT nào thực hành đúng tất cả các kỹ năngHSSS ngay sau đẻ.

Phỏng vấn bà mẹ sau sinh có con đủ tháng cho thấy có 76,5 % trẻ sơ sinh bú

mẹ cử đầu tiên trong vòng 15-60 phút sau sinh, 61,1% trẻ sơ sinh được bú sữa mẹhoàn toàn trong 90 phút đầu đời, 92% trẻ sơ sinh được đặt da kề da với mẹ ngay sau

sinh, 74% được duy trì đên 90 phút, tuy nhiên chỉ có 57,5% trẻ được tiếp xúc da kề

da với mẹ không bị các ly trong 90 phút và hoàn thành cử bú đầu tiên

Tại thời điểm đánh giá, nhân lực ở các bệnh viện huyện số lượng tương đối

đủ, hầu hết được đào tạo qui trình của BYT Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốcthiết yếu cơ bản có đủ theo qui định, chỉ còn thiếu khu vực HSSS ở phòng sinh

Qui trình được triển khai thuận lợi ở địa bàn nghiên cứu chủ yếu là đượcLãnh đạo các cấp quan tâm, hỗ trợ; Qui trình dễ thực hiện; CBYT hiểu được lợi ích

và quyết tâm thực hiện; Bà mẹ hợp tác và tuân thủ Tuy nhiên, cũng có một vài khókhăn nhỏ trong những ngày đầu thực hiện cụ thể là một số CBYT, BM, gia đìnhchưa thật sự tin tưởng vào các thực hành mới.như cho trẻ nằm da kề da với mẹ ngaysau sinh, để rốn hở hoặc thực hành cắt rốn muộn

Tiếp tục nâng cấp cơ sở vật chất, bổ sung trang thiết bị; bồi dưỡng kiến thức

và kỹ năng thực hành chăm sóc thiết yếu BM,TSS, ưu tiên HSSS; các qui định vàchính sách khuyến khích thực hiện cần tiếp tục hoàn thiện là những việc cần thiết đểthực hiện tốt qui trình tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện./

EVALUATING THE IMPLEMENTATION OF ESSENTIAL CARE PROCEDURE FOR MOTHER AND NEWBORN BABY AT THE BIRTH AND AFTER AT THE DISTRICT HOSPITALS OF DAK LAK PROVINCE

IN 2017

Huynh Cong Len – Bui Thi Bich Dung – Kieu Xuan Loi

“Essential care procedure for mother and newborn baby at the birth and after

” was issued by the Ministry of Health with Decision No 4673/QD-BYT,November, 10th 2014 to improve the quality of maternal and newborn baby careservices at health facilities contributing the goal of improving health, reducingmaternal death and newborn baby death

To evaluate the implementation of the Dak Lak Province Procedure, weevalute “The implementation of essential care for mother and newborn baby at thebirth and after at District General Hospital in Dak Lak province in 2017 with 2goals: (1)Describe reality of implementation of essential care procedure for motherand newborn baby at the birth and after (2)Analysing some factor of advantage anddisadvantage of implementation The research was deployed in 6 district GeneralHospitals Using cross-sectional descriptive research method, combiningquantitative and qualitative research The data were gathered through clinicalobservation of 60 normal deliveries, 18 simulations, interviewed 179 mothers afterbirth, 18 detail interviews and 6 health staff group discussions

Result of 60 normal births observation: 58% by health staff that practiseenough step, 18% carring firt-step, 22% carring sholder-step, 50% limb-rump-step,47% carring right steps for birth of maternal and newborn baby There are 96.7%newborn baby contacting with mother after birth; 97.7% injecting oxytoxin tomother at firrt minute; 97.7% performed late cord clamping and cutting, 91%correcting cord clamp 1; 38.1% did not perform a tightening of the uterus when the

umbilical cord was pulled and 31.1% did not perform uterine rubbing Only 8% of births were performed in exactly 35-40 steps.

Neonatal resuscitation skills of health staffs are not good when observed 18infants were unable to breathe neonatal resuscitation; 61.1% put the mask in place,22.2% performed mobile chest tracking; 38.9% put right baby head when byventilator fibrilation, 5% practicing right the position of chest press and no healthstaffs carring right all neonatal resuscitation skills after birth

Interviewing mothers after birth who have full-term newborn baby recordthat 76.5% newborn baby dinking mother milk within 15-60 minutes after birth,61.1% newborn baby dinking mother milk for 90 minutes at the beginning of life,92% were skin-to-skin with the mother immediately after birth, 74% weremaintained to 90 minutes, however only 57.5% of children were skin-to-skincontact with the mother without the inner glasses 90 minutes and complete the firstfeeding

The number of staff in district hospitals was sufficient at the time ofevaluation, most of the Ministry of Health procedure training There are enoughbasic facilities, equipment, basic essential drugs but lacking the area of neonatalrecovery in the birth room

That procedure was deployed good at the research zone, easy to do andmothers adhere to and cooperate However, there are some difficuty to do at the firsttime such as health staffs, mothers and their family don’t reality trust new practice-contacting between newborn baby and mother after birth, to open the belly orpractice late

Continuing upgrade facilities and equipment; fostering knowledge and skills

in newborn baby and maternal care, priority in neonatal resuscitation; It is necessary

to continue to improve the regulations and policies to encourage goodimplementation at the district General Hospital

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm qua, công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em đã đạtnhiều thành tựu quan trọng Các chỉ số về sức khỏe bà mẹ, trẻ em Việt Nam cao hơnhầu hết các quốc gia có thu nhập bình quân đầu người tương đương Tổng kết cácmục tiêu Thiên niên kỷ, Việt Nam có thể tự hào là một trong ít các nước đạt cả 2mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong trẻ em và cải thiện sức khỏe bà mẹ

Tuy nhiên bên cạnh thành tựu đạt được, chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em vẫnphải đối diện với nhiều thách thức trong tiến trình hướng tới đạt các chỉ số sức khỏegiai đoạn sau Mục tiêu Thiên niên kỷ Các thách thức chính về sức khỏe bà mẹ làtốc độ giảm tử vong chậm lại, tai biến sản khoa không có dấu hiệu cải thiện, đặcbiệt là đối với các nguyên nhân trực tiếp gây tử vong mẹ liên quan đến cuộc đẻ Đốivới sức khỏe trẻ em thì bệnh tật, tử vong trẻ sơ sinh vẫn còn là gánh nặng Tử vong

sơ sinh giảm chậm và hiện tại vẫn chiếm khoảng 3/4 tử vong trẻ em dưới 1 tuổi.Các nguyên nhân tử vong chính ở trẻ sơ sinh là ngạt, đẻ non/nhẹ cân, hạ thân nhiệt,

hạ đường huyết, dị tật và nhiễm khuẩn Điều đáng tiếc là hầu hết tử vong ở trẻ sơsinh đều có thể phòng tránh được bằng các can thiệp đơn giản có thể áp dụng được

ở tất cả các tuyến y tế

Với thực trạng trên, can thiệp cải thiện sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau đẻcần thiết phải được ưu tiên hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ nhân dâncủa Việt Nam Cải thiện kiến thức và thực hành của cán bộ y tế là nội dung cốt lõitrong can thiệp nâng cao chất lượng chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh Vì vậy, cáchướng dẫn thực hành dựa vào bằng chứng trong Chăm sóc sức khoẻ sinh sản đãđược cập nhật trong “Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc Sức khoẻ Sinhsản” năm 2009 và được ban hành cho tất cả các cơ sở y tế trong cả nước thực hiện.Tiếp đó, dựa vào khuyến nghị của WHO, các chuyên gia đầu ngành về Sản - Nhi đãbiên soạn tài liệu hướng dẫn chuyên môn “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinhtrong và ngay sau đẻ" (sau đây gọi tắt là Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh) và

đã được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT nhằm tăng cường chấtlượng chăm sóc, cơ hội sống còn của bà mẹ và trẻ sơ sinh tại cuộc đẻ và ngay saukhi đẻ Hướng dẫn chuyên môn này vừa được ban hành đã được các cơ sở y tế triểnkhai đồng loạt trong toàn quốc Một số đánh giá nhanh ban đầu cho thấy Hướng dẫnnày là phù hợp, có giá trị thực tiễn đối với công việc hàng ngày của cán bộ chuyêntrách chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh cũng như được sự chấp nhận của bàmẹ.

Tỉnh Đắk Lắk là một tỉnh thuộc khu vực Tây Nguyên, có 47 dân tộc, đờisống kinh tế, xã hội và công tác chăm sóc sức khỏe sức khỏe bà mẹ, trẻ em cònnhiều khó khăn, tình hình tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh còn ở mức cao so với

cả nước và chưa được kiểm soát [13] [14] Để tiếp tục tăng cường công tác chămsóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh, giảm tử vong bà mẹ và trẻ sơ sinh, từ đầu năm 2015

đã tổ chức triển khai, thực hiện Qui trình chuyên môn Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ

sơ sinh trong và ngay sau đẻ ở tất cả các tuyến y tế

Bệnh viện đa khoa huyện là tuyến y tế gần dân, nơi nhiều bà mẹ lựa chon đểsinh con đã thực hiện Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngaysau đẻ Sau hơn 2 năm thực hiện chỉ số về chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh có cải thiện,tuy nhiên vẫn cao hơn nhiều so với mức trung bình chung của cả nước Để tìm hiểusâu hơn về hiện trạng chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, đặc biệt là việc thực hiệncủa hướng dẫn chuyên môn tại bệnh viện huyện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

"Đánh giá việc thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong

và ngay sau đẻ tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đắk Lắk năm 2017"

với hy vọng là sẽ cung cấp các số liệu khoa học làm cơ sở cho các can thiệp nângcao sức khỏe giảm tỷ lệ bệnh tật, tử vong mẹ và trẻ sơ sinh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả việc thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong

và ngay sau đẻ tại Bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đắk Lắk năm 2017

2 Phân tích một số yếu tố thuận lợi và khó khăn đến việc thực hiện Qui trìnhChăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại các Bệnh viện đakhoa huyện của tỉnh Đắk Lắk

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Các khái niệm về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh sử dụng trong đề tài.

Cấp cứu sản khoa thiết yếu: để chỉ những nội dung chăm sóc sản khoa cần

thiết để xử trí các trường hợp bình thường và có tai biến trong giai đoạn thai nghén,trong đẻ và sau đẻ Cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản có thể được cung cấp tạituyến xã/tương đương gồm 6 dịch vụ (1) Tiêm/ truyền kháng sinh, (2) Tiêm /truyềnthuốc gây co tử cung sau đẻ, (3) Tiêm/truyền thuốc chống co giật trong tiền sảngiật, sản giật, (4) Bóc nhau nhân tọa và kiểm soát tử cung, (5) Nạo buồng tử cungtrong trường hợp sót rau, (6) Đỡ đẻ đường dưới có hỗ trợ Cấp cứu sản khoa thiếtyếu cơ bản toàn diện được thực hiện từ tuyến huyện và tương đương trở lên gồmcấp cứu sản khoa cơ bản thêm mổ lấy thai và truyền máu [3]

Chăm sóc sản khoa thiết yếu: Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ

CSSKSS và Quyết định 385/QĐ-BYT ngày 13/2/2001 của Bộ Y tế, Quy địnhnhiệm vụ kỹ thuật trong lĩnh vực CSSKSS tại các cơ sở y tế không chỉ bao gồm cấpcứu Vì vậy Việt Nam, khái niệm "Cấp cứu sản khoa thiết yếu" đã mở rộng thànhkhái niệm "Chăm sóc sản khoa thiết yếu"

Chăm sóc sản khoa thiết yếu là những chăm sóc cần thiết để quản lý và xử trícác trường hợp bình thường và có tai biến trong giai đoạn thai nghén, trong đẻ vàsau đẻ

Chăm sóc sản khoa thiết yếu" phân thành 2 loại: (1) Chăm sóc sản khoa cơbản có thể được cung cấp tại tuyến xã/tương đương, gồm các DV: Sử dụng khángsinh theo phân tuyến kỹ thuật; Sử dụng thuốc gây co cơ tử cung sau đẻ; Sử dụngthuốc chống co giật trong tiền sản giật, sản giật; Bóc nhau nhân tạo và kiểm soát tửcung khi có băng huyết; Đỡ đẻ ngôi chỏm (2) Chăm sóc sản khoa toàn diện có thểđược cung cấp từ tuyến huyện trở lên, bao gồm các dịch vụ Chăm sóc sản khoa cơbản thêm mổ lấy thai và truyền máu [3]

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ trong và ngay sau đẻ: là những chăm sóc cần

thiết cho bà mẹ trong khi đẻ ở giai đoạn 2 và giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ; bao

gồm đỡ đẻ đường dưới; tiêm thuốc gây co cơ tử cung sau đẻ, kéo dây rốn có kiểmsoát, xoa tử cung 15 phút/1 lần ngay sau sổ rau để gây co tử cung sau sinh 2h (Xửtrí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ);

Chăm sóc sơ sinh thiết yếu: Chăm sóc sơ sinh thiết yếu, áp dụng ở Việt

Nam, là một quá trình can thiệp toàn diện, liên tục từ khi mang thai, trong khi sinh

và sau sinh nhằm cải thiện sức khỏe sơ sinh Bao gồm: (1) Chăm sóc thường quingay tại cuộc đẻ và sau đẻ; (2) Khám trẻ; (3) Hồi sức sơ sinh; (4) Giữ ấm; (5) Nuôicon bằng sữa mẹ; (6) Các phương pháp nuôi dưỡng; (7) Chăm sóc trẻ sơ sinh nontháng, nhẹ cân; (8) Xử trí các nhiễm khuẩn

Hồi sức sơ sinh cơ bản là những xử trí ngay khi trẻ không thở được, ở nhữngnơi không có Oxy, gồm (1) Giữ ấm cho trẻ; (2) Đặt trẻ ở tư thế nằm thẳng, đầungữa nhẹ về phía sau đảm bảo đường thở thông thoáng; (3) Hút đờm dãi xuất tiết ởmũi miệng; (4) Thông khí phổi bằng các bóp bóng qua mặt nạ

Chăm sóc sơ sinh thiết yếu trong và ngay sau đẻ là những chăm sóc cho

trẻ sơ sinh ngay sau đẻ nhằm cải thiện sức khỏe sơ sinh, bao gồm: (1) giữ ấm chotrẻ ( lau khô nhanh, ủ ấm), (2) cắt rốn muộn ( khi mạch rốn ngừng đập) và cắt rốn 1thì; (3) đặt trẻ da kề da với mẹ và kéo dài 90 phút; Cho trẻ bú sữa mẹ sớm và hoàntoàn ngay sau đẻ

Theo WHO, chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm (EENC) gồm hàng loạt biệnpháp đơn giản có chi phí hiệu quả được xây dựng nhằm bảo vệ trẻ khỏi tử vong, bắtđầu bằng "Cái ôm đầu tiên" hay duy trì tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con ngay sausinh Phương pháp đơn giản này giúp ủ ấm trẻ, chuyển máu từ bánh nhau và những

vi khuẩn có lợi từ mẹ sang con, khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn Sautiếp xúc da kề da, cần kẹp dây rốn và cắt rốn bằng dụng cụ tiệt trùng Mẹ có thể chocon bú khi thấy trẻ có những dấu hiệu đòi ăn như chảy dãi, lia lưỡi, ngọ nguậy tìm

vú mẹ và gặm nắm tay hay ngón tay Bú sớm “những giọt sữa đầu tiên” cung cấpcho trẻ đầy đủ dinh dưỡng thiết yếu, kháng thể và tế bào miễn dịch

Các chăm sóc thường quy khác như cung cấp vitamin K, nhỏ thuốc mắt, tiêmphòng, cân bé và thăm khám toàn thân cần được tiến hành ngay sau bữa bú đầu tiêncủa trẻ Cần thực hiện những bước chăm sóc này theo thứ tự chuẩn để đạt được kết

quả tối ưu Chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm có thể được thực hiện ở tất cả phòng đẻ

mà không cần chuẩn bị phức tạp hoặc đòi hỏi các công nghệ đắt tiền

" Cái ôm đầu tiên” là một chuỗi các thực hành chăm sóc ngay sau sinh tậptrung vào việc đảm bảo tối đa sự tiếp xúc giữa sơ sinh và bà mẹ - điều đã đượcchứng minh là mang lại kết quả ngoạn mục trong việc cải thiện sức khỏe trẻ sơ sinh

và có thể cứu sống 50.000 sơ sinh mỗi năm [20] “Có quá nhiều trẻ sơ sinh tử vong

vì những yếu tố có thể phòng ngừa được, ví dụ như bệnh tật Cái ôm đầu tiên giảiquyết thách thức này bằng cách thúc giục phụ nữ và nhân viên y tế tại Việt Namthực hiện các bước đơn giản nhằm bảo vệ trẻ sơ sinh trong thời gian quan trọngngay sau sinh Tách mẹ và con ngay sau sinh là thực hành rất lỗi thời, lại xảy ra tạithời điểm rất quan trọng khi trẻ sơ sinh có dấu hiệu tìm kiếm vú mẹ để bú” [12]

Giai đoạn sơ sinh là một trong những giai đoạn quan trọng nhất trong sự tồntại và phát triển của một đứa trẻ Tại kỳ họp gần đây kết luận của Ủy ban WHO khuvực Tây Thái Bình Dương, các nước thành viên rộng rãi thừa nhận tầm quan trọngcủa Chăm sóc thiết yếu sơ sinh (EENC) trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinhtrong khu vực, và nhấn mạnh sự tiến bộ đáng kể trong nước theo hướng mở rộngquy mô lên EENC WHO đã kêu gọi các nước hỗ trợ hơn nữa trong việc nâng caochất lượng chăm sóc sơ sinh [17]

Lần đầu tiên một người mẹ ôm đứa bé là một khoảnh khắc của hạnh phúc tolớn Tuy nhiên, không phải tất cả trẻ sơ sinh có được một khởi đầu lành mạnh trongcuộc sống Trong thực tế, một trẻ sơ sinh chết mỗi hai phút tại khu vực Tây TháiBình Dương do thực hành lâm sàng không phù hợp tại thời điểm khai sinh và trongnhững ngày đầu tiên của cuộc sống

Để giải quyết vấn đề này, các nước thành viên đã thông qua Kế hoạch hànhđộng của UNICEF WHO Healthy Trẻ sơ sinh trong khu vực (2014-2020) Tây TháiBình Dương Kế hoạch này nhằm mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc bà mẹ

và trẻ sơ sinh tại các cơ sở y tế, nơi mà đại đa số trẻ em được sinh ra trong khu vực[17]

EENC giới thiệu các can thiệp đơn giản mà là những thực hành dựa trên

bằng chứng mà tìm cách loại bỏ tập quán có hại có thể có của các nhà cung cấpchăm sóc sức khỏe [17]

Kế hoạch thúc đẩy EENC- Một tập hợp đơn giản, WHO xác nhận, biện phápcan thiệp hiệu quả chi phí cho bà mẹ và trẻ sơ sinh trong khi sinh và trong nhữngngày đầu tiên của cuộc sống Những biện pháp này cho kết quả lợi ích mà kéo dàisuốt đời Chúng bao gồm(1) Chăm sóc đàng hoàng và tôn trọng trong khi sinh; (2)Làm khô ngay lập tức và triệt để của trẻ sơ sinh; (3) Ngay lập tức da-kề-da của bà

mẹ và trẻ sơ sinh; (4) Kẹp và cắt rốn muộn; (5) Bú sữa mẹ; (6) Chăm sóc mẹKangaroo (KMC); Nhận biết và điều trị nhiễm trùng

WHO nhấn mạnh tầm quan trọng của thực hành tốt nhất ở trẻ sơ sinh chomột sự khởi đầu khỏe mạnh để sống [21] Thật không may, nhiều em bé vẫn khôngđược hưởng lợi từ EENC Một số trẻ sơ sinh vẫn được tách ra từ các bà mẹ của họtrước khi chúng có thể được nuôi bằng sữa mẹ Một số em bé không tiếp xúc da với

da ở tất cả Rất ít trẻ sơ sinh sinh non nhận Kangaroo chăm sóc mẹ, một thực tếđược biết đến để cứu mạng sống [4]

1.2 Tình hình tử vong mẹ và tử vong sơ sinh:

Phụ nữ thường dễ gặp nguy biểm trong khi chuyển dạ, khi sinh và ngaysau sinh Mỗi năm, khoảng 35.000 phụ nữ chết trong thời kỳ mang thai hoặc khisinh con, ước tính hơn 8 triệu phụ nữ nữa bị mắc bệnh nguy hiểm và tàn tật suốtđời do những biến chứng khi sinh con [16] Kể từ 1990 đến nay, số ca tử vong ở

bà mẹ mỗi năm trên toàn thế giới ước tính trên 500.000 với tổng số gần 10 triệu

ca trong vòng 19 năm qua [17] Nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu được kểđến là băng huyết sau sinh, sản giật, nhiễm trung hậu sản và các nguyên nhânkhác Hơn nữa, hàng triệu phụ nữ nếu sống sót sau khi sinh nở thì cũng bị thươngtổn, nhiễm trùng, bệnh tật và khuyết tật xuất phát từ việc mang thai, và thường đểlại hậu quả suốt đời [22]

Mỗi năm ước tính có gần 43% tổng số tử vong trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới

là của trẻ sơ sinh, trẻ trong vòng 28 ngày đầu đời hoặc thời kỳ sơ sinh, 3/4 của tất

cả tử vong sơ sinh xảy ra trong tuần đầu của cuộc đời [22] và cứ mỗi ngày có tới1.500 phụ nữ bị tử vong do các biến chứng trong lúc mang thai và khi sinh Cóđến 2/3 số tử vong sơ sinh có thể phòng ngừa được nếu biết trước và được cungcấp các biện pháp y tế hiệu quả khi sinh và tuần đầu của cuộc sống Tại các nướcđang phát triển, gần một nửa tất cả các bà mẹ và trẻ sơ sinh không nhận được sựchăm sóc lành nghề trong và ngay sau khi sinh Nguyên nhân của hầu hết tử vong

sơ sinh là do đẻ non, các biến chứng liên quan đến đẻ (ngạt khi sinh hoặc khôngthở khi sinh), và nhiễm trùng [17]

Tại khu vực Châu á Thái Bình Dương cứ hai phút trôi qua lại có một trẻ sơsinh tử vong, số trẻ sơ sinh tử vong chiếm tới hơn 50% số trẻ tử vong dưới 5 tuổi,

đa số các ca tử vong có thể phòng tránh được [20], hầu hết ở các nước đang pháttriển và thường là không có chăm sóc đúng kỹ năng Nhiều tử vong như vậy xảy rađối với trẻ sinh quá sớm và quá nhỏ, trẻ bị nhiễm trùng, hoặc trẻ bị ngạt hay chấnthương khi sinh [22] Đối với một đứa trẻ thì những ngày đầu mới chào đời là dễ bịtổn thương nhất Gần 40% trường hợp tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi - với con số 3,7triệu năm 2004, là năm gần đây nhất có con số ước tính chắc chắn - xảy ra trongkhoảng thời gian 28 ngày đầu sau khi sinh, trong đó 3/4 bị tử vong vào khoảng thờigian 7 ngày đầu Nguy cơ tử vong cao nhất là vào ngày đầu tiên sau khi sinh, vìtheo ước tính có khoảng từ 25% đến 45% số trường hợp tử vong ở trẻ sơ sinh xảy ratrong ngày đầu mới lọt lòng mẹ Chênh lệch về tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh cũng rất

rõ rệt: nguy cơ tử vong trong vòng 28 ngày tuổi của một đứa trẻ sinh ra ở một nướckém phát triển nhất cao gấp khoảng 14 lần so với một đứa trẻ sinh ra ở một nướccông nghiệp hóa [17]

Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, 5 nguyên nhân chính gây tử vongtrẻ em ở nước ta là tử vong sơ sinh, viêm phổi, tiêu chảy, tai nạn thương tích và sởi.Cũng theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, đẻ non, ngạt, nhiễm khuẩn nặng và dịtật bẩm sinh là 4 nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh Nhận định này hoàntoàn phù hợp với các nghiên cứu trong nước về nguyên nhân chính gây tử vong sơsinh [8]

Hình 1 1 Số lượng và tỷ lệ tử vong sơ sinh khu vực Tây Thái Bình Dương theo quốc gia, 2012

Nguồn: Levels and Trends in Child Mortality – Report 2013 New York UNICEF, 2013[10].

Chảy máu sau sinh là một biến chứng trầm trọng, một trong 5 tai biến chínhcủa sản khoa thường xuất hiện trong những giờ đầu sau sinh Đây thường là kết quả

do chảy máu thời kỳ sổ rau, tổn thương đường sinh dục Ngày nay, nhờ các tiến bộcủa hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này Chảy máu sau

đẻ vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa Băng huyết sau sinh(BHSS) hiện nay vẫn còn là một trong những tai biến sản khoa đứng hàng đầu gây

tử vong cho mẹ trên thế giới và Việt Nam Mặc dù các điều kiện cơ sở y tế ngàycàng được nâng cao, chất lượng về máy móc và trình độ của đội ngũ cán bộ y tế đãtiến bộ vượt bậc so với nhiều thập niên trước, nhưng BHSS vẫn còn là một tai biếnđáng sợ đối với các bác sĩ sản khoa

Mỗi năm, trên toàn cầu có khoảng 515.000 phụ nữ tử vong trong quá trìnhmang thai và sinh nở, trong đó 130.000 phụ nữ chảy máu cho đến chết trong khisinh Theo WHO thống kê năm 1998, có 100.000 ca tử vong mỗi năm do BHSS,chiếm 25% tử vong mẹ Còn tại Việt Nam, theo nhiều tác giả, tỷ lệ băng huyết sausinh chiếm từ 3% - 8% tổng số sinh Trong danh mục 5 tai biến sản khoa của toànquốc, BHSS là tai biến thường gặp nhất (chiếm 50%) và cũng là nguyên nhân gây

tử vong cao nhất (chiếm 78,8%) [1]

Chăm sóc có kỹ năng lành nghề khi mang thai, sinh đẻ và thời kỳ ngay sausinh sẽ phòng ngừa được các biến chứng cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, và cho phép pháthiện sớm và xử trí các vấn đề.

Các nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh như đẻ non, ngạt, nhiễm khuẩn

là những nguyên nhân có thể phòng tránh được Nâng cao chất lượng chăm sóctrước sinh, tại cuộc đẻ, hồi sức trẻ ngạt đúng, kịp thời là những can thiệp tích cực vàhiệu quả để giảm tử vong trẻ sơ sinh Kinh nghiệm từ các nước đang phát triển kháccho thấy 75% số tử vong sơ sinh có thể phòng tránh được bằng các can thiệp đơngiản, ít tốn kém (ước tính chỉ thêm 1 đô la Mỹ cho 1 trẻ) [1]

1.3 Cơ sở lý thuyết và các bằng chứng về các can thiệp trong và ngay sau đẻ:

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở cácnước đang phát triển Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng

có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào Để phòngngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoaquốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm bacan thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm soát vàxoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ [5]

● Tiêm bắp oxytocin:

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung(thuốc được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạcho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, oxytocin sử dụng đường tiêm bắp vớiliều 10 đơn vị để đề phòng chảy máu sau đẻ

Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tửcung có còn thai hay không bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khithai sổ [5]

● Kéo dây rốn có kiểm soát:

Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả cáctrường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tíchcực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng

dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn

có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin được áp dụng cho tất cả các trườnghợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên y tế đỡ

đẻ thực hiện Tuy nhiên bằng chứng nghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốnchỉ nên thực hiện tại các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng vàđược đào tạo về xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, còn các nơi không cónhân viên y tế có kỹ năng và chưa được đào tạo thì không được tiến hành kéo dâyrốn có kiểm soát

● Xoa đáy tử cung:

Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn bacuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tầnsuất 15 phút/lần Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm cáctrường hợp đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết

Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành hai nhóm có và không xoađáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượngmáu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm

có xoa đáy tử cung so với nhóm không xoa đáy tử cung [5]

● Kẹp và cắt dây rốn muộn

Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinhlượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100mltrong 3 phút sau sinh Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tươngứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng75mg/kg cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiếu sắttrong năm đầu

Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, mộtlượng máu từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ thángkhông100ml trong 3 phút sau sinh Lượng máu thêm này có thể cung cấp mộtlượng sắt tương ứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơthể (khoảng 75mg/kg cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếumáu

thiếu sắt trong năm đầu.

Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, mộtlượng máu từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ thángkhông bị thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu, và đặc biệt ở trẻ nontháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não do giảmprothrombin [5]

Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốnmuộn, năm 2012, WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốnngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngănngừa tình trạng thiếu máu của trẻ Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối vớicác trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực

● Tiếp xúc da kề da:

Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinhgiúp tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽtìm vú mẹ sớm hơn và bú mẹ khoẻ hơn Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗiđau “vượt cạn một mình” Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thửnghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻđược tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với cáctrẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú

mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn Các bà

mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn, tuy nhiên phương pháp lượng giá vềmối quan hệ mẹ con cũng khó chính xác [5]

● Cho trẻ bú sớm:

Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ

ăn thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác Theo khuyến cáo của WHO, nên chotrẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời bổ sung thêmcác thực phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy trường hợp Cho trẻ

bú mẹ hoàn toàn có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấptính trong 3 tháng đầu Cho trẻ bú sớm còn làm kích thích tuyến yên tăng tiết

oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ.

Chính từ các bằng chứng lâm sàng trên, WHO đã đưa ra khuyến cáo ápdụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:

- Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

- Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

- Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì

- Kéo dây rốn có kiểm soát

- Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ

- Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn [5]

chạm vào vào vú; Giữ người trẻ sát với ngực mẹ, ôm toàn bộ người trẻ Chờ đến khitrẻ mở rộng miệng, kéo trẻ về phía vú, đưa môi dưới của trẻ vào phía dưới núm vú.Các dấu hiệu trẻ ngậm và bú tốt: Miệng mở rộng; Môi dưới mở về phía ngoài; Cằm trẻ chạm vào vú; Bú chậm, sâu, có khoảng nghỉ

1.4.Các nghiên cứu về Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ 1.4.1 Các nghiên cứu về Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ khu vực Tây Thái Bình Dương:

Trong hai năm kể từ khi các Kế hoạch hành động vì trẻ sơ sinh khỏe mạnhkhu vực Tây Thái Bình Dương giai đoạn (2014-2010) ( Origins of the Action Planfor Healthy Newborn Infants in the Western Pacific Region (2014–2020) ) đã đượcđưa ra, EENC đã được giới thiệu đến 12 quốc gia huấn luyện gần 28 000 nhân viên

y tế Với Chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm, hàng triệu trẻ em sẽ có cơ hội tốt hơn đểtận hưởng một khởi đầu lành mạnh cho cuộc sống, nhờ sự hỗ trợ mạnh mẽ của cácnước thành viên, nhân viên y tế và các đối tác phát triển [17]

Kể từ EENC đã được giới thiệu,72% trẻ sơ sinh tiếp xúc da với da tại 2258các cơ sở y tế tham gia trên khắp khu vực Tây Thái Bình Dương Gần 50% vẫn tiếpxúc da với da cho đến khi hoàn thành cơn bú đầu tiên [17]

EENC triển khai tại 8 quốc gia ưu tiên trong khu vực Tây Thái Bình Dương,các cơ sở có sinh đã thực hiện EENC từ 11% ở Solomon đến 100% tại Combodia,Mogolia, 22% cơ sở y tế thành lập đội EENC, 14% đã thực hiện quản lý chất lượng.Thực hiện da kề da sau sinh khoảng 63%, nhưng chỉ có 32% trẻ được bú cử đầu tiêntrước khi cách ly mẹ con Bú sữa mẹ sớm và hoàn toàn từ 15-85% [9].

1.4.2 Triển khai thực hiện EENC tại Việt Nam:

Ngày 14 tháng 7 năm 2015 Tổ chức Y tế Thế giới phát động chiến dịch “Cái

ôm đầu tiên” tại Việt Nam, nêu bật các bước đơn giản có thể cứu sống hàng ngàntrẻ sơ sinh và ngăn ngừa hàng trăm ngàn ca biến chứng mỗi năm nguyên do bởi cácthực hành có hại hoặc lỗi thời trong chăm sóc trẻ sơ sinh ở Việt Nam

Trong hai thập kỷ vừa qua, Việt Nam đã đạt được những bước tiến lớn tronggiảm tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trong tháng đầu sau sinh, đạt mục tiêu Thiênniên kỷ về giảm tỷ lệ trẻ tử vong Tuy nhiên, trong năm 2012, vẫn có trên 17.000 trẻ

sơ sinh tử vong trong tháng đầu đời Vì lý do này, “Cái ôm đầu tiên” nêu bật tầmquan trong của chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm Gói hành động và can thiệp này đềcập đến các nguyên nhân cơ bản nhất của tử vong hoặc bệnh tật ở trẻ sơ sinh, như

đẻ non (sinh non), sơ sinh nhẹ cân hoặc mắc nhiễm trùng nặng như viêm phổi hoặctiêu chảy [11]

Tổ chức Y tế Thế giới, phối hợp với Bộ Y tế Việt Nam phát động chiến dịch

“Cái ôm đầu tiên” tại ba bệnh viện: Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng

và Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Ba bệnh viện này là Trung tâm điển hình vềChăm sóc sơ sinh sớm thiết yếu ở Việt Nam, nơi đã áp dụng các thực hành về cái

ôm đầu tiên

Tổ chức Y tế Thế giới hỗ trợ phát triển ba Trung tâm điển hình này thôngqua tập huấn cho các bác sỹ, nữ hộ sinh, y tá và tạo ra môi trường hỗ trợ bà mẹ, trẻ

sơ sinh được nhận chăm sóc sơ sinh sớm tại bệnh viện

Chiến dịch “Cái ôm đầu tiên” là một phần trong nỗ lực rộng lớn hơn để cảithiện tiếp cận và chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ

em ở Việt Nam và khu vực Tây Thái bình dương của Tổ chức Y tế Thế giới [11]

Theo báo cáo đã có 63 tỉnh, thành trong cả nước đã đào tạo giảng viên tuyếntỉnh và 34% CBYT tham gia đỡ đẻ được đào tạo EENC, ba bệnh viện nòng cốt đãđược huấn luyện chương trình quản lý chất lượng [9]

Báo cáo giám sát tại 15 bệnh viện đa khoa tỉnh, 27 bệnh viện huyện và 4Trung tâm y tế cho thấy: Về thực hành đỡ đẻ, có 76,4 đến 81 % thực hiện Biểu đồchuyển dạ đúng trong theo dõi chuyển dạ; 15,5-31% sử dụng Oxytocin trong đẻ chỉhuy; 57,1- 85,3% cắt tầng sinh môn thường qui trong đỡ đẻ [9] Thực hành chămsóc sơ sinh sớm, trên 75% thực hiện da kề da, trong khi chỉ có 41,3 - 62,5% trẻđược da kề da với mẹ >60 phút; có 54,5 – 87,9% trẻ được bú cử đầu tiên >10 phút;

có đến 2,6-24,1 % trẻ sơ sinh uống sữa bột Chăm sóc sơ sinh thường qui, có trên75% trẻ được tắm sau 24 giờ, 1,63-8 % trẻ sơ sinh chăm sóc rốn, có trên 65,3% trẻ

sơ inh tiêm vitamin K1 sau 90 phút, trên 82,1% trẻ được tiêm vaccine VGB Thựchành EENC, quan sát thực hành tại phòng sinh và trên mô hình đạt từ 30,7 - 40,3điểm/42 điểm tối đa; chuẩn bị dụng cụ hồi sức sơ sinh (bóng, mặt nạ), lau khô trẻ và

tư vấn dấu hiệu đòi bú của trẻ còn yếu [9] Cơ sở vật chất, vệ sinh môi trường khảosát tại 16 bệnh viện khu vực miền Trung chưa đạt yêu cầu, thiếu trang thiết bị hồisinh

Cũng qua giám giám sát cho thấy, còn trên 60% nhân viên chưa được tậphuấn EENC, các bệnh viện chưa thấy tầm quan trọng và sự cần thiết cần phải thựchiện EENC, kỹ năng người đỡ đẻ còn là một thách thức, thiếu trang thiết bị cơ bản

và môi trường bệnh viện còn được quan tâm đúng mức Đa số bệnh viện chưa thànhlập Đội EENC [9]

Mở rộng EENC, ngày 15/11/2016, Bộ Y tế ban hành Quyết định số6734/QĐ-BYT về phê duyệt tài liệu chuyên môn về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ

sơ sinh trong và ngay mổ lấy thai [5]

1.5.Triển khai, thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh:

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ được chứng minhgồm các can thiệp đơn giản mà mang lại nhiều lợi ích cho sức khỏe bà mẹ và trẻ sơsinh, áp dụng qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ làcần thiết đối với các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa, nhất là trong điềukiện địa phương còn khó khăn, còn nghèo Việc triển khai thực hiện cần có lộ trình,đồng bộ, thống nhất, đặc biệt là nhận thức đúng đắn, đầy đủ từ cấp quản lý, ngườicung cấp dịch vụ và sự đồng thuận của bà mẹ

- Qui trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ được

Bộ Y tế ban hành hướng dẫn bằng văn bản, ở mỗi địa phương, mỗi cơ sở y tế sẽ cónhững đặc điểm khác biệt, việc áp dụng qui trình cũng sẽ có điểm khác biệt để phùhợp, cần có hướng dẫn cụ thể, đồng thời là một quy trình chuyên môn cần phảithống nhất, vì vậy mỗi BV cần ban hành quyết định, kế hoạch triển khai, thực hiện,qui trình được đưa vào danh mục chuyên môn kỹ thuật của BV làm bằng chứngpháp lý và có kế hoạch giám sát thực hiện

- Cơ sở vật chất, điều kiện vệ sinh môi trường; trang thiết bị, thuốc thiết yếuchính trong EENC là không nhiều nhưng cần thiết cứu sống bà mẹ và trẻ sơ sinh

BV bố trí đủ số phòng sinh để lưu theo dõi bà mẹ, trẻ sơ sinh ít nhất 2 giờ sau sinh,thực hiện da kề da ít nhất 90 phút Có góc hồi sức sơ sinh tại phòng sinh với đủdụng cụ HSSS như bóng sơ sinh, mặt nạ sơ sinh đúng cỡ số 0, số 1, có máy hút đờmnhớt, có Oxy Tất cả trang thiết bị hoạt động tốt Góc hồi sức sơ sinh trong phóng đẻcách giường đẻ dưới 2 mét Dụng cụ đỡ đẻ (có kẹp nhựa) được tiệt khuẩn, khăn vải/khăn lông đón bé sạch

Thuốc Oxytoxin được sử dụng trong giai đạn 3 cuộc chuyển dạ có đủ và sẵnsàng, được sử dụng 2 ống= 10 đơn vị sau khi thai sổ và kiểm tra không còn thai thứhai Các thuốc thiết yếu trong phòng sinh như Mange Sulfat…cũng cần được sẵnsàng

-Số lượng, trình độ chuyên môn, kiến thức, kỹ năng thực hành và việc bố trísắp xếp hợp lý nguồn nhân lực có vai trò quan trọng trong việc triển khai thực hiệnEENC tại BV Báo cáo đánh giá Người đỡ đẻ có kỹ năng của Bộ Y tế năm 2011 cho

thấy: Quan sát Xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc đẻ: Chỉ có 53% số đối tượngđược quan sát cho biết thường xuyên thực hiện xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc

đẻ Không có bất kỳ hộ sinh hoặc bác sĩ, y sĩ sản nhi trong tổng số 69 đối tượngđược quan sát thực hiện chính xác tất cả các bước trên mô hình Qua quan sát nhậnthấy không một ai trong số 45 người tham gia thực hiện được chính xác tất cả cácbước hồi sức sơ sinh bằng bóp bóng và mặt nạ [6]

Việc triển khai, thực hiện EENC người đỡ đẻ phải được đào tạo cập nhật Quitrình EENC thời gian 3 ngày theo qui định, ngoài ra còn được cập nhật về HSSS, xửtrí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ.Việc đào tạo/cập nhật EENC của CBYT

có chủ trương, kế hoạch của BV

- Kiến thức, kỹ năng thực hành EENC của CBYT là yếu tố quyết định thànhcông trong quá trình thực hiện EENC tại BV, vì vậy cần CBYT có kiến thức, kỹnăng thực hành chuẩn theo qui trình

1.6.Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu.

Tỉnh Đăk Lăk là một tỉnh thuộc vùng Tây Nguyên có diện tích 13.125,37km2, dân số toàn tỉnh tính đến năm 2015 là 1.827.800 người, 15 đơn vị hành chícấp huyện, 184 xã, 2.474 thôn buôn, tỷ lệ hộ nghèo 20,1% , trên 3/4 dân số sống ởvùng nông thôn, cộng đồng dân cư gồm 47 dân tộc Trong đó, người Kinh chiếmtrên 70%; các dân tộc thiểu số như Ê Đê, M'nông, Thái, Tày, Nùng chiếm gần30% dân số toàn tỉnh

Là một tỉnh nằm trong khu vực có tỷ số tử vong mẹ và tỷ suất tử vong sơsinh cao so với cả nước Kết quả điều tra tử vong mẹ 14 tỉnh miền núi phía Bắc vàTây Nguyên năm 2006-2007 do Trường Đại học Y Thái Bình tiến hành cho thấy tỷ

số TVM là 119/100.000 trẻ đẻ sống, cao gần gấp 2 lần so với toàn quốc (Tây Bắc:

242, Tây Nguyên: 108, Đông Bắc: 86) Tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi khu vựcTây Nguyên là 27,3/1.000 trẻ đẻ sống, trong khi Đông nam bộ là: 10, Đồng bằngsông Hồng: 12,4, Đồng bằng sông Cửu Long: 13,3; theo kinh nghiệm từ các cuộcđiều tra, TVSS chiếm khoảng 70-75% số tử vong trẻ dưới 1 tuổi [1]

Báo cáo thống kê từ năm 2010-2015 cho thấy số tử vong mẹ, tử vong sơ

sinh, tử vong trẻ em dưới 1 tuổi tăng bất thường trong 2 năm gần đây Số trườnghợp tử vong mẹ được ghi nhận qua báo cáo năm 2010 : 12, 2011 : 08, 2012 : 06,

2013 : 05, 2014 : 02, 2015 : 14, 6 tháng đầu năm 2016 : 04 Nguyên nhân trực tiếpchiếm gần 70%; băng huyết sau sinh, sản giật là nguyên nhân hàng đầu tử vong mẹ

Số trường hợp tử vong sơ sinh, 2010 : 111, 2011 : 147, 2012 : 62, 2013 :

134, 2014 : 170, 2015 : 164, 6 tháng đầu năm 2016 : 95 Nguyên nhân tử vong sơsinh được báo cáo là trẻ đẻ non/nhẹ cân, trẻ đẻ ngạt, nhiễm trùng, dị tật bẩm sinh[14]

1.7.2 Tổ chức hệ thống và nhân lực y tế chăm sóc sức khỏe sinh sản:

Hệ thống y tế được tổ chức theo đơn vị hành chính các cấp Mô hình y tếhuyện được tổ chức: Phòng Y tế (trực thuộc UBND huyện) Trung tâm y tế, Bệnhviện đa khoa, Trung tâm DS-KHHGĐ

Tuyến tỉnh, ngoài Bệnh viện đa khoa tỉnh có khoa sản, khoa sơ sinh, còn có

03 bệnh viện ngoài công lập đóng trên địa bàn thành phố Buôn Ma Thuột có thựchiện chăm sóc sản khoa Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh được giaonhiệm vụ tham mưu Sở Y tế triển khai, thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe bà

mẹ, trẻ em trên địa bàn tỉnh

Bệnh viện huyện hiện có 14 bệnh viện đa khoa huyện (01 huyện mới thànhlập chưa có bệnh viện huyện) Số BV huyện thực hiện được mổ lấy thai 13, truyềnmáu 14, có 13 BV huyện có đơn nguyên sơ sinh [18] 100% xã có trạm y tế, có 98

% TYT có NHS 90% TYT xã có BS [4] Nhân lực sản-nhi, BS đa khoa có 358, BSsản từ đại học trở lên có 56, YSSN có 780 [18] Theo báo cáo năm 2015, 2016 có164/184 Trạm Y tế xã thực hiện hoặc sẵn sàng đỡ đẻ tại trạm, tuy nhiên cũng theobáo cáo của Trung tâm CSSKSS tỉnh số phụ nữ đẻ tại trạm y tế xã ước khoảng 3-4% số trường hợp sinh [14]

Các chỉ số chăm sóc bà mẹ, chăm sóc sơ sinh trong những năm gần đây cónhiều cải thiện và đạt được một số kết quả tốt Tỷ lệ phụ nữ đẻ tại cơ sở y tế trên96,83%, tỷ lệ phụ nữ đẻ được CBYT đỡ đạt trên 98% Có trên 98 % bà mẹ, trẻ sơ

sinh được chăm sóc trong 6 tuần đầu và trên 95 % được chăm sóc trong tuần đầu sau sinh [18].

Về chăm sóc sơ sinh sớm, tỷ lệ trẻ sơ sinh được bú mẹ trong giờ đầu sau sinh đạt 72,6% và 97,7% được tiêm Vitamin K1 trong giờ đầu [18]

Theo báo cáo của Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản, triển khai thựchiện CSTYBMTSS trong và ngay sau đẻ tỉnh đào tạo giảng viên tuyến tỉnh, tổ chứcđào tạo cho CBYT và phối hợp giám sát thực hiện qui trình tại một số cơ sở y tế.Cũng theo báo cáo thống kê thường qui năm 2016 có gần 75% bà mẹ, trẻ sơ sinhđược chăm sóc EENC, tuy nhiên mức độ chuẩn mực việc thực hiện còn chưa đượcđánh giá [14]

1.7 Khung lý thuyết hệ thống y tế:

Theo TCYTTG, khung lý thuyết về hệ thống Y tế bao gồm 6 cấu phần: Cungứng dịch vụ, nhân lực y tế, thông tin, dược phẩm – công nghệ, tài chính và quản lýđiều hành (xem hình 1) Trong đó, các hợp phần nguồn lực cần có những tiêu chí cơbản

Nhân lực y tế phải đủ về số lượng, cơ cấu và phân bố hợp lý, đảm bảo trình

độ chuyên môn theo nhiệm vụ được giao

Cơ chế tài chính: cần huy động đủ nguồn kinh phí, đảm bảo người dân có

khả năng tiếp cận, được bảo vệ tránh khỏi rủi ro tài chính; đồng thời khuyến khíchviệc sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí

Hệ thống thông tin: phải thu thập, phân tích và cung cấp các thông tin tin cậy

và kịp thời giúp cho việc hoạch định chính sách và quản lý

Thuốc, TTB và cơ sở hạn tầng: cần có chất lượng đúng theo quy định để dịch

vụ y tế có chất lượng, an toàn và hiệu quả

Lãnh đạo và quản trị: đảm báo có các khung chính sách chiến lược, kết hợp

với giám sát hiệu quả, xây dựng liên kết, các văn bản pháp quy, quan tâm đến thiết

kế hệ thống và tính trách nhiệm

Những hợp phần đầu vào trên đây nhằm cung ứng dịch vụ tốt nhất cho ngườidân Các dịch vụ y tế cũng cần đạt được những tiêu chí cơ bản, đó là bao phủ toàndân, người dân có khả năng tiếp cận được về tài chính và địa lý, các dịch vụ phảibảo đảm công bằng, hiệu quả và chất lượng [5]

Hình 1 2 Khung năng lực hệ thống y tế theo TCYTTG

1.8 Khung lý thuyết đánh giá thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ:

Qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồmcác bước theo trình tự, kỹ thuật theo qui định trong việc chăm sóc BM, TSS trong

và ngay sau đẻ đối với trường hợp trẻ thở được sau sinh, HSSS trong trường hợp trẻkhông thở được sau sinh được thực hiện bởi CBYT đúng hay không đúng theohướng dẫn chuyên môn

Trong nghiên cứu này, khung lý thuyết nghiên cứu đánh giá việc thực hiệnchăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ được xây dựng dựa trênkhung năng lực hệ thống y tế của TCYTTG, trong đó các yếu tố đầu vào của hệthống y tế, mức độ thành thạo thực hành của CBYT, bà mẹ, trẻ sơ sinh có đượcchăm sóc thiết yếu theo qui định của Bộ Y tế là các chỉ báo dùng đánh giá

Hình 1 3 Khung lý thuyết đánh giá và một số yếu tố thuận lợi, khó khăn việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ

Qui trình chuyên môn

Thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ

Kỹ năng thực hành của CBYT

BM,TSS được CS

Môi trường xã hội của BM

Cơ sở vật chất, trang thiết

bị, thuốc

Năng lực của CBYT Nhân lực y tế và đào tạo

Văn bản, hướng dẫn, chính sách

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Địa điểm nghiên cứu: 6 Bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đăk Lăk

2.3 Thiết kế nghiên cứu:

Áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả điều tra cắt ngang kết hợp định lượng với định tính

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng:

● Bệnh viện đa khoa huyện: chọn 6 bệnh viện trong tổng số 14 bệnh viện

đa khoa huyện theo tiêu chí số trung bình mỗi năm bà mẹ sinh tại BV trong 3 năm(2014-2016) ở 3 nhóm: nhóm có nhiều bà mẹ đẻ; nhóm có số bà mẹ đẻ ở mức trungbình và nhóm bệnh viện có ít bà mẹ

Phương pháp chọn mẫu huyện:

Căn cứ trung bình số bà mẹ sinh tại BV theo số liệu báo cáo thường qui của tỉnh, lập danh sách các bệnh huyện thành 3 nhóm: Nhóm 1: có nhiều bà mẹ đẻ (>1.500 bà mẹ/năm); Nhóm 2: có số bà mẹ đẻ ở mức trung bình (Từ 1.000 - <1.500bàmẹ/năm) và Nhóm 3: nhóm bệnh viện có ít bà mẹ đẻ/năm (<1.000) Sau đó tiếnhành chọn ngẫu nhiên mỗi nhóm 2 bệnh viện để có tổng số là 6 bệnh viện được lựachọn vào nghiên cứu Nhóm 1: (1) Bệnh viện đa khoa thành phố Buôn Ma Thuột,(2) Bệnh viện đa khoa huyện Krông Pắc; Nhóm 2: (3) Bệnh viện đa khoa huyện

Krông Năng, (4) Bệnh viện đa khoa huyên Cư Kuin; Nhóm 3: (5) Bệnh viện đa khoa huyện Krông Năng, (6) Bệnh viện đa khoa huyện Buôn Đôn.

● Ca đẻ: Do hạn chế về nguồn lực và thời gian, vì vậy nghiên cứu tiến hành

chọn cỡ mẫu để quan sát như sau:

- Quan sát ca đẻ lâm sàng: Mỗi BV quan sát 10 ca đẻ thường để đánh giá

kỹ năng thực hành đẻ đối với trẻ SS thở được Tổng số quan sát 60 cuộc đẻ, trong

đó 9 cuộc đẻ do BS thực hiện và 51 cuộc thực hiện bởi NHS

Phương pháp chon mẫu: chọn mẫu thuận tiện.

Tiêu chí chọn mẫu ca đẻ:

+ Thai đủ tháng.

+ Chuyển dạ ngôi chỏm,+ Tiên lượng đẻ thường đường dưới

- Quan sát mô phỏng tình huống giả định: Do hạn chế về nguồn lực và thời

gian do vậy ở mỗi bệnh viện quan sát 3 ca đẻ giả định trường hợp đẻ thường, trẻkhông thở được sau sinh được thực hiện bởi 3 CBYT do trưởng khoa hoặc NHStrưởng giới thiệu để quan sát thực hành hồi sức sơ sinh trên mô hình Tổng số quansát mô phỏng là 18 ca

Tiêu chí chọn CBYT thực hiện ca đẻ mô phỏng để quan sát là: (1) làBS/NHS thường xuyên tham gia đỡ đẻ, (2) đã được tập huấn về qui trình chăm sócthiết yếu BM-TSS, (3) đồng ý tham gia nghiên cứu

● Bà mẹ sau sinh có con đủ tháng:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể theo công thức:

p: tỷ lệ bà mẹ, trẻ sơ sinh được chăm sóc thiết yếu trong và ngay sauđẻ.

Theo Báo cáo tổng kết công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016 tỷ lệ

bà mẹ, trẻ sơ sinh được áp dụng EENC là 75% , p= 0,75

Với độ tin cậy 95%, Z = 1,96

Độ chính xác mong muốn d = 0,1

Thế số vào công thức tính được n = 72

Vì chọn mẫu cụm và dự kiến 10% từ chối tham gia, vậy cỡ mẫu cần thiếttrong nghiên cứu là (72 x2) 10% = 144 bà mẹ Vậy ở cỡ mẫu để phỏng vấn ở mỗi

BV tối thiểu 24 BM

Tiêu chuẩn lựa chọn bà mẹ để phỏng vấn:

- Bà mẹ sau sinh sau sinh ít nhất 06 giờ, có con sống, đủ tháng

- Đẻ thường, không có các tai biến trước, trong và sau đẻ

- Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

Thực tế đã tiến hành phỏng vấn ở mỗi bệnh viện 30 BM, tổng số phỏng vấn

30 x 6 BV=180 BM sau sinh đáp ứng được các tiêu chí nêu trên

Phương pháp chọn mẫu bà mẹ sau sinh để phỏng vấn trong 1 ngày làm việc:

Đối với bệnh viện có ít hơn 10 bà mẹ đáp ứng tiêu chí trên thì phỏng vấn tấtcả

Bệnh viện có từ 10 – 20 BM có trong ngày: lập danh sách và đánh số chomỗi bà mẹ, làm các phiếu thăm với các số tương ứng với số bà mẹ và bốc ngẫu nhiên 10 số và chọn các bà mẹ từ danh sách đó

Nếu nhiều hơn 20 áp dụng lấy mẫu ngẫu nhiên hệ thống, bằng cách lấy tổng

số bà mẹ đáp ứng tiêu chí chia cho 10 để tìm khoảng cách lấy mẫu, chọn ngẫu nhiên

bà mẹ đầu tiên và cứ theo khoảng cách đó chọn các bà mẹ tiếp theo để phỏng vấn

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu định tính:

● CBYT lãnh đạo: Phỏng vấn sâu

Chọn mẫu chủ đích 3 người của mỗi bệnh viện bao gồm Giám đốc/Phó Giámđốc hoặc trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp, trưởng Khoa sản và Hộ sinh trưởng đểphỏng vấn sâu Tổng cộng thực hiện được 3 x 6 = 18 cuộc phỏng vấn sâu.

● CBYT tham gia đỡ đẻ: Thảo luận nhóm

Mỗi BV thực hiện 01 cuộc thảo luận nhóm với 4-5 HS tham gia đỡ đẻ Tổng cộng thực hiện 6 cuộc thảo luận nhóm với 26 Hộ sinh

2.5 Phương pháp thu thập số liệu:

- Số liệu để đo lường kỹ năng thực hành của CBYT trên mô hình đối với trẻ không thở được

- Số liệu đo lường việc thực hiện Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ ở BM-TSS tại BV

- Các thông tin về thuận lợi, khó khăn trong việc thực hiện Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu:

Bảng 2 1.Tóm tắt đối tượng và phương pháp nghiên cứu

STT Phương pháp thu thập

thông tin Đối tượng- Cỡ mẫu Mục tiêu

STT Phương pháp thu thập

thông tin Đối tượng- Cỡ mẫu Mục tiêu

1 Điều tra Cuộc điều tra tại mỗi

bệnh viện

6 cuộc

Thu thập thông tin

về Nhân lực-đàotạo, CSVC, TTB,thuốc

2 Quan sát lâm sàng cuộc

đẻ

Cuộc đẻ thường doCBYT thực hiện

60 ca đẻ

QS kỹ năng thựchành CS thiết yếu

BM, TSS đối vớitrẻ thở được

3 Quan sát mô phỏng tình

huống giả định

Số ca HSSS do CBYT thực hiện

18 ca

QS kỹ năng thựchành HSSS đốivới trẻ không thởđược

4 Phỏng vấn BM sau sinh Cuộc phỏng vấn BM sau

sinh thường, có con đủtháng

179 cuộc

Thu thập thông tinviệc thực hiệnchăm sóc BM,TSS trong và sausinh

5 Phỏng vấn sâu Cuộc phỏng vấn Lãnh

đạo BV, Khoa, NHStrưởng khoa

3cuộc/1BV=18 cuộc

Thu thập thông tin

về thuận lợi, khókhăn đến việc thựchiện

6 Thảo luận nhóm Cuộc thảo luận nhóm từ

4-5 NHS

1 cuộc/1BV= 6 cuộc

Cách tiến hành thu thập số liệu:

● Nhân lực, CSVC, TTB, thuốc và văn bản, hướng dẫn

Điều tra viên gặp BS trưởng khoa/NHS trưởng khoa thu thập số liệu về nhânlực và đào tạo, xem danh sách CB được đào tạo, quan sát thực tế cơ sở vật chất,trang thiết bị, thuốc thiết yếu tại phòng đẻ Kết quả ghi chép vào Bảng kiểm đánhgiá nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu

● Quan sát lâm sàng ca đẻ: hai quan sát viên và điền vào 2 bảng kiểm riêng biệt

- Yêu cầu phòng đẻ thông báo cho nhóm nghiên cứu về các ca chờ đẻ/sắp đẻ.Phân công người giám sát đến phòng đẻ chờ và thực hiện nhiệm vụ quan sát

- Trong khi quan sát cặp quan sát viên di chuyển để có thể quan sát rõ ràng

mà không cản trở công việc của người đỡ đẻ, không nói hay can thiệp đến các thựchành của người đỡ đẻ

- Vừa quan sát cuộc đẻ, mỗi người ghi kết quả của mình vào bảng kiểm Ghikết quả vào bảng kiểm cho mỗi lần quan sát Cuối buổi quan sát, so sánh kết qủagiữa 2 người, nếu có điểm nào không phù hợp giữa 2 người cần thảo luận, so sánhvới hướng dẫn để có kết luận cuối cùng Trong thực tế, chỉ có một vài bước khôngthống nhất giữa 2 người và đều có thể giải quyểt được sau thảo luận

● Quan sát mô phỏng thực hành HSSS :

- Quan sát viên chuẩn bị mô hình (mama natalie), các trang thiết bị: ống nghe,bóng hút, bóp bóng, mặt nạ, khăn, dụng cụ kẹp cắt rốn đủ như chuẩn bị cho casinh

- Quan sát viên trình bày lý do, mục đích của nghiên cứu

- Chọn 3 CBYT tham gia đỡ đẻ có mặt trong ngày làm việc Mỗi người thực hiện một lượt

- CBYT tiến hành thực hiện ca sinh trên mô hình,

- Quan sát viên sử dụng bảng kiểm đánh giá và nêu tình huống trẻ không thở được sau sinh

- Hai quan sát viên thảo luận thống nhất ghi chép vào bảng kiểm cho mỗi trường hợp quan sát

● Phỏng vấn bà mẹ sau sinh: