Đánh giá việc thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại các bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh đăk lăk

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG *** HUỲNH CÔNG LÊN ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN QUI TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ TẠI CÁC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TUYẾN H

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

***

HÀ NỘI, 2017

HUỲNH CÔNG LÊN

ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN QUI TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH

TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ TẠI CÁC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TUYẾN HUYỆN CỦA TỈNH ĐĂK LẮK NĂM 2017

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

HÀ NỘI - 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

***

HUỲNH CÔNG LÊN

ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN QUI TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ TẠI CÁC BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TUYẾN HUYỆN CỦA TỈNH ĐĂK LẮK

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành bản luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và

hỗ trợ chân thành, hiệu quả của nhiều đơn vị, cá nhân, các thầy, cô giáo, các đồng nghiệp, bạn bè, người thân trong gia đình

Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu Trường Đại học Y tế Công cộng, Lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Tây Nguyên, Lãnh đạo Sở Y tế Đắk Lắk, Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe sinh sản luôn tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y tế Công cộng đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đinh Thị Phương Hòa và TS Dương Minh Đức đã giúp đỡ tận tình tôi lựa chọn, định hướng, hướng dẫn tôi trong thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến lãnh đạo Bệnh viện đa khoa các huyện Buôn Đôn, Krông Pắc, Krông Ana, Krông Năng, Cư Kuin, Tp Buôn Ma Thuột, bạn bè, đồng nghiệp đã tích cực ủng hộ và hợp tác với các cán bộ điều tra trong quá trình thu thập số liệu thực địa

Đặc biệt, tôi xin cảm ơn mẹ, vợ, hai con, anh chị em, những người thân trong gia đình và bạn bè đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt được kết quả khóa học

và hoàn thành luận văn

Tác giả luận văn

Huỳnh Công Lên

CSTYBMTSS Chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh

Hiệp hội Nữ hộ sinh Quốc tế

Liên đoàn Quốc tế về Sản Phụ khoa

Chăm sóc thiết yếu sơ sinh sớm

YTTG Y tế Thế giới

Quỹ Dân số Liên hợp quốc

Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG - BIỂU iii

Tóm tắt luận văn v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Các khái niệm 4

1.2.Tình hình tử vong mẹ và tử vong sơ sinh: 7

1.3 Cơ sở lý thuyết và các bằng chứng về các can thiệp trong và ngay sau đẻ: 10

1.4 Các nghiên cứu về Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ 13

1.4.1 Các nghiên cứu về Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ khu vực Tây Thái Bình Dương: 13

1.4.2 Triển khai thực hiện EENC tại Việt Nam: 14

1.5 Triển khai, thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh: 16

1.6 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu 17

1.7 Khung lý thuyết hệ thống y tế: 19

1.8 Khung lý thuyết đánh giá thực hiện Qui trình 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 22

2.3 Thiết kế nghiên cứu: 22

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 22

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng: 22

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu định tính: 24

2.5 Phương pháp thu thập số liệu: 25

2.5.1 Số liệu: 25

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu: 25

2.6 Các biến số nghiên cứu 29

2.7 Các khái niệm, tiêu chí đánh giá: 29

2.8 Phương pháp phân tích số liệu: 30

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu: 31

2.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục: 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Thông tin chung: 33

3.2 Thực trạng việc thực hiện Qui trình: 36

3.2.1 Quan sát thực hành cuộc đẻ đối với trẻ thở được: 36

3.2.2 Quan sát mô hình thực hành đối với trẻ không thở được: 43

3.2.3 Thực hành chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ qua phỏng vấn bà mẹ: 46 3.3 Một số yếu tố thuận lợi và khó khăn: 51

3.3.1 Thuận lợi: 51

3.3.2 Khó khăn: 55

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu BM,TSS trong và ngay sau đẻ 58

4.1.1 Kỹ năng thực hiện Qui trình đối với trẻ thở được của CBYT 58

4.1.2 Thực hành Qui trình đối với trẻ không thở được của CBYT, 61

4.1.3 Bà mẹ và trẻ sơ sinh được chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ: 61

4.2 Các yếu tố thuận lợi, khó khăn đến thực hiện Qui trình tại BV huyện 64

4.3 Hạn chế, sai sót của nghiên cứu đánh giá: 66

KẾT LUẬN 67

1 Thực hiện Qui trình: 68

2 Một số yếu tố thuận lợi, khó khăn: 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO 72

PHỤ LỤC 74

Phụ lục 1 BỘ CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU 75

Phụ lục 2 BẢNG CÁC BIẾN SỐ 95

Phụ lục 3 QUI TRÌNH CHUYÊN MÔN CHĂM SÓC THIẾT YẾU 106

Phụ lục 4.BẢN ĐỒ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU 116

Phụ lục 5 DANH SÁCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỈNH ĐẮK LẮK117 Phụ lục 6 XÁC NHẬN THU THẬP SỐ LIỆU 118

DANH MỤC BẢNG - BIỂU Danh mục Hình:

Hình 1 1 S ố lượng và tỷ lệ tử vong sơ sinh khu vực Tây Thái Bình Dương

theo qu ốc gia, 2012 9

Hình 1 2 Khung năng lực hệ thống y tế theo TCYTTG 20

Hình 1 3 Khung lý thuyết đánh giá 21

Danh mục Bảng Bảng 3 1 Tình hình nhân lực và đào tạo 33

Bảng 3 2 Tình hình nhân lực và đào tạo HSSS: 33

Bảng 3 3 Thực trạng cơ sở vật chất 34

Bảng 3 4 Thực trạng về trang thiết bị 35

Bảng 3 5 Thực trạng về thuốc thiết yếu 35

Bảng 3 6 Các văn bản hướng dẫn thực hiện 36

Bảng 3 7 Thực hành chuẩn bị trước sinh .36

Bảng 3 8 Thực hành đỡ vai 39

Bảng 3 9 Thực hành đỡ mông và chi thai nhi 40

Bảng 3 10 Thực hành các việc làm ngay sau sinh chăm sóc mẹ và con: 41

Bảng 3 11 Thực hành các việc làm ngay sau sinh đối với trẻ không thở được 43

Bảng 3 12 Thực hành hồi sức đối với trẻ sơ sinh không thở được 44

Bảng 3 13 Tỷ lệ Bà mẹ được chăm sóc thiết yếu trong quá trình sinh .46

Bảng 3 14 Tỷ lệ trẻ sơ sinh được tắm sau sinh .48

Bảng 3 15 Tỷ lệ trẻ sơ sinh được thực hiện da kề da với mẹ sau sinh .48

Bảng 3 16 Tỷ lệ trơ sinh được bú sữa mẹ và chăm sóc sớm sau sinh: 50

Danh mục Biểu đồ: Biểu đồ 3 1 Tỷ lệ ca đẻ có CBYT thực hiện đúng các bước chuẩn bị 37

Biểu đồ 3 2 Thực hành đỡ đầu thai thai nhi 38

Biểu đồ 3 3 Tỷ lệ ca đẻ CBYT thực hiện đúng 5 bước thực hành đỡ đầu 38

Biểu đồ 3 4 Tỷ lệ CBYT thực hành đúng 5 bước đỡ vai .39

Biểu đồ 3 5 Tỷ lệ ca đẻ được CBYT thực hành đúng đỡ mông, chi 40

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ ca đẻ CBYT thực hành đúng các bước cần làm ngay 42

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ ca đẻ được CBYT thực hành đúng 40 bước qui trình 43

Biểu đồ 3 8 Thực hành ấn tim ngoài lồng ngực HSSS trên mô hình 46

Biểu đồ 3 9 Tỷ lệ bà mẹ được tư vấn về chăm sóc thiết yếu .47

Biểu đồ 3 10 Trẻ sơ sinh được bú sữa mẹ sau sinh .49

Biểu đồ 3 11 Cử bú đầu tiên của trẻ sơ sinh được bú sữa mẹ 50 Biểu đồ 3 12 Thực hành chăm sóc rốn và cho trẻ SS được nằm với mẹ 51

Tóm tắt luận văn

Qui trình “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ” được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT, ngày 10/11/2014, được thực hiện tại các cơ sở y tế nhằm cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc bà mẹ, trẻ

sơ sinh hướng tới mục tiêu nâng cao sức khỏe, giảm tử vong mẹ và tử vong sơ sinh

Để đánh giá việc triển khai thực hiện Qui trình tại tỉnh Đắk Lắk chúng tôi

tiến hành“Đánh giá việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và

ngay sau đẻ tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đắk Lắk năm 2017 ” nhằm

2 mục tiêu (1) Mô tả thực trạng việc thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu bà

mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (2) Phân tích một số yếu tố thuận lợi, khó khăn việc thực hiện Nghiên cứu được tiến hành tại 6 Bệnh viện đa khoa tuyến huyện Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính Số liệu thu được qua quan sát lâm sàng 60 ca đẻ thường,

18 ca mô phỏng, phỏng vấn 179 BM sau sinh, 18 cuộc phỏng vấn sâu và 6 cuộc thảo luận nhóm CBYT liên quan

Quan sát 60 ca sinh thường cho kết quả là 58% số ca đẻ có CBYT thực

hành đúng các bước chuẩn bị cho cuộc đẻ, 18% thực hiện đúng bước đỡ đầu, 22%

ca đẻ thực hiện đúng các bước đỡ vai, 50% ca đẻ CBYT thực hiện đúng đỡ mông- chi, 47% ca đẻ CBYT thực hiện đúng các bước cần làm ngay cho mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau sinh Có 96,7% trẻ sơ sinh được da kề da với mẹ ngay sau sinh; 97,7% thực hiện tiêm Oxytoxin cho mẹ trong vòng 1 phút đầu tiên sau sinh; 97,7% thực

hiện kẹp cắt dây rốn muộn, 91% kẹp cắt dây rồn 1 thì đúng cách; 38,1% chưa thực hiện việc chờ tử cung co chặt khi kéo dây rốn có kiểm soát và 31,1% không

thực hiện xoa đáy tử cung Chỉ có 8% ca sinh được thực hiện đúng 35-40 bước qui trình

Quan sát 18 trường hợp mô phỏng trẻ không thở được cho thực hành HSSS trên mô hình cho thấy, kỹ năng HSSS của CBYT còn hạn chế Chỉ có 61,1% đặt mặt nạ đúng vị trí; 22,2% thực hiện được kỹ năng theo dõi di động lồng ngực; 38.9% thực hành đúng đặt đầu trẻ đúng khi bóp bóng Rất ít (5%) CBYT thực hành đúng vị trí ấn ngực Không có CBYT nào thực hành đúng tất cả các kỹ năng HSSS ngay sau đẻ

Phỏng vấn bà mẹ sau sinh có con đủ tháng cho thấy có 76,5 % trẻ sơ sinh

bú mẹ cử đầu tiên trong vòng 15-60 phút sau sinh, 61,1% trẻ sơ sinh được bú sữa

mẹ hoàn toàn trong 90 phút đầu đời, 92% trẻ sơ sinh được đặt da kề da với mẹ

ngay sau sinh, 74% được duy trì đên 90 phút, tuy nhiên chỉ có 57,5% trẻ được tiếp

xúc da kề da với mẹ không bị các ly trong 90 phút và hoàn thành cử bú đầu tiên

Tại thời điểm đánh giá, nhân lực ở các bệnh viện huyện số lượng tương đối

đủ, hầu hết được đào tạo qui trình của BYT Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu cơ bản có đủ theo qui định, chỉ còn thiếu khu vực HSSS ở phòng sinh

Qui trình được triển khai thuận lợi ở địa bàn nghiên cứu chủ yếu là được

Lãnh đạo các cấp quan tâm, hỗ trợ; Qui trình dễ thực hiện; CBYT hiểu được lợi ích và quyết tâm thực hiện; Bà mẹ hợp tác và tuân thủ Tuy nhiên, cũng có một vài khó khăn nhỏ trong những ngày đầu thực hiện cụ thể là một số CBYT, BM, gia đình chưa thật sự tin tưởng vào các thực hành mới.như cho trẻ nằm da kề da với

mẹ ngay sau sinh, để rốn hở hoặc thực hành cắt rốn muộn

Tiếp tục nâng cấp cơ sở vật chất, bổ sung trang thiết bị; bồi dưỡng kiến thức và kỹ năng thực hành chăm sóc thiết yếu BM,TSS, ưu tiên HSSS; các qui định và chính sách khuyến khích thực hiện cần tiếp tục hoàn thiện là những việc cần thiết để thực hiện tốt qui trình tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện./

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm qua, công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em đã đạt nhiều thành tựu quan trọng Các chỉ số về sức khỏe bà mẹ, trẻ em Việt Nam cao hơn hầu hết các quốc gia có thu nhập bình quân đầu người tương đương Tổng kết các mục tiêu Thiên niên kỷ, Việt Nam có thể tự hào là một trong ít các nước đạt cả 2 mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong trẻ em và cải thiện sức khỏe bà mẹ

Tuy nhiên bên cạnh thành tựu đạt được, chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em vẫn phải đối diện với nhiều thách thức trong tiến trình hướng tới đạt các chỉ số sức khỏe giai đoạn sau Mục tiêu Thiên niên kỷ Các thách thức chính về sức khỏe bà mẹ là tốc độ giảm tử vong chậm lại, tai biến sản khoa không có dấu hiệu cải thiện, đặc biệt là đối với các nguyên nhân trực tiếp gây tử vong mẹ liên quan đến cuộc đẻ Đối với sức khỏe trẻ em thì bệnh tật, tử vong trẻ sơ sinh vẫn còn là gánh nặng Tử vong

sơ sinh giảm chậm và hiện tại vẫn chiếm khoảng 3/4 tử vong trẻ em dưới 1 tuổi Các nguyên nhân tử vong chính ở trẻ sơ sinh là ngạt, đẻ non/nhẹ cân, hạ thân nhiệt,

hạ đường huyết, dị tật và nhiễm khuẩn Điều đáng tiếc là hầu hết tử vong ở trẻ sơ sinh đều có thể phòng tránh được bằng các can thiệp đơn giản có thể áp dụng được

ở tất cả các tuyến y tế

Với thực trạng trên, can thiệp cải thiện sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau đẻ cần thiết phải được ưu tiên hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ nhân dân của Việt Nam Cải thiện kiến thức và thực hành của cán bộ y tế là nội dung cốt lõi trong can thiệp nâng cao chất lượng chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh Vì vậy, các hướng dẫn thực hành dựa vào bằng chứng trong Chăm sóc sức khoẻ sinh sản đã được cập nhật trong “Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc Sức khoẻ Sinh sản” năm 2009 và được ban hành cho tất cả các cơ sở y tế trong cả nước thực hiện Tiếp đó, dựa vào khuyến nghị của WHO, các chuyên gia đầu ngành về Sản - Nhi đã biên soạn tài liệu hướng dẫn chuyên môn “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ" (sau đây gọi tắt là Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh) và

đã được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT nhằm tăng cường chất

lượng chăm sóc, cơ hội sống còn của bà mẹ và trẻ sơ sinh tại cuộc đẻ và ngay sau khi đẻ Hướng dẫn chuyên môn này vừa được ban hành đã được các cơ sở y tế triển khai đồng loạt trong toàn quốc Một số đánh giá nhanh ban đầu cho thấy Hướng dẫn này là phù hợp, có giá trị thực tiễn đối với công việc hàng ngày của cán bộ chuyên trách chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh cũng như được sự chấp nhận của bà

mẹ

Tỉnh Đắk Lắk là một tỉnh thuộc khu vực Tây Nguyên, có 47 dân tộc, đời sống kinh tế, xã hội và công tác chăm sóc sức khỏe sức khỏe bà mẹ, trẻ em còn nhiều khó khăn, tình hình tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh còn ở mức cao so với

cả nước và chưa được kiểm soát [13] [14] Để tiếp tục tăng cường công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh, giảm tử vong bà mẹ và trẻ sơ sinh, từ đầu năm 2015

đã tổ chức triển khai, thực hiện Qui trình chuyên môn Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ

sơ sinh trong và ngay sau đẻ ở tất cả các tuyến y tế

Bệnh viện đa khoa huyện là tuyến y tế gần dân, nơi nhiều bà mẹ lựa chon để sinh con đã thực hiện Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ Sau hơn 2 năm thực hiện chỉ số về chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh có cải thiện, tuy nhiên vẫn cao hơn nhiều so với mức trung bình chung của cả nước Để tìm hiểu sâu hơn về hiện trạng chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, đặc biệt là việc thực hiện của hướng dẫn chuyên môn tại bệnh viện huyện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

"Đánh giá việc thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đắk Lắk năm 2017" với

hy vọng là sẽ cung cấp các số liệu khoa học làm cơ sở cho các can thiệp nâng cao sức khỏe giảm tỷ lệ bệnh tật, tử vong mẹ và trẻ sơ sinh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả việc thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong

và ngay sau đẻ tại Bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đắk Lắk năm 2017

2 Phân tích một số yếu tố thuận lợi và khó khăn đến việc thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại các Bệnh viện đa khoa huyện của tỉnh Đắk Lắk

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Các khái niệm về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh sử dụng trong luận văn.

Cấp cứu sản khoa thiết yếu: để chỉ những nội dung chăm sóc sản khoa cần

thiết để xử trí các trường hợp bình thường và có tai biến trong giai đoạn thai nghén, trong đẻ và sau đẻ Cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản có thể được cung cấp tại tuyến xã/tương đương gồm 6 dịch vụ (1) Tiêm/ truyền kháng sinh, (2) Tiêm /truyền thuốc gây co tử cung sau đẻ, (3) Tiêm/truyền thuốc chống co giật trong tiền sản giật, sản giật, (4) Bóc nhau nhân tọa và kiểm soát tử cung, (5) Nạo buồng tử cung trong trường hợp sót rau, (6) Đỡ đẻ đường dưới có hỗ trợ Cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản toàn diện được thực hiện từ tuyến huyện và tương đương trở lên gồm cấp cứu sản khoa cơ bản thêm mổ lấy thai và truyền máu [3]

Chăm sóc sản khoa thiết yếu: Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ

CSSKSS và Quyết định 385/QĐ-BYT ngày 13/2/2001 của Bộ Y tế, Quy định nhiệm vụ kỹ thuật trong lĩnh vực CSSKSS tại các cơ sở y tế không chỉ bao gồm cấp cứu Vì vậy Việt Nam, khái niệm "Cấp cứu sản khoa thiết yếu" đã mở rộng thành

khái niệm "Chăm sóc sản khoa thiết yếu"

Chăm sóc sản khoa thiết yếu là những chăm sóc cần thiết để quản lý và xử trí các trường hợp bình thường và có tai biến trong giai đoạn thai nghén, trong đẻ và sau đẻ

Chăm sóc sản khoa thiết yếu" phân thành 2 loại: (1) Chăm sóc sản khoa cơ bản có thể được cung cấp tại tuyến xã/tương đương, gồm các DV: Sử dụng kháng sinh theo phân tuyến kỹ thuật; Sử dụng thuốc gây co cơ tử cung sau đẻ; Sử dụng thuốc chống co giật trong tiền sản giật, sản giật; Bóc nhau nhân tạo và kiểm soát tử cung khi có băng huyết; Đỡ đẻ ngôi chỏm (2) Chăm sóc sản khoa toàn diện có thể được cung cấp từ tuyến huyện trở lên, bao gồm các dịch vụ Chăm sóc sản khoa cơ bản thêm mổ lấy thai và truyền máu [3]

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ trong và ngay sau đẻ: là những chăm sóc cần

thiết cho bà mẹ trong khi đẻ ở giai đoạn 2 và giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ; bao

gồm đỡ đẻ đường dưới; tiêm thuốc gây co cơ tử cung sau đẻ, kéo dây rốn có kiểm soát, xoa tử cung 15 phút/1 lần ngay sau sổ rau để gây co tử cung sau sinh 2h (Xử trí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ);

Chăm sóc sơ sinh thiết yếu: Chăm sóc sơ sinh thiết yếu, áp dụng ở Việt

Nam, là một quá trình can thiệp toàn diện, liên tục từ khi mang thai, trong khi sinh

và sau sinh nhằm cải thiện sức khỏe sơ sinh Bao gồm: (1) Chăm sóc thường qui ngay tại cuộc đẻ và sau đẻ; (2) Khám trẻ; (3) Hồi sức sơ sinh; (4) Giữ ấm; (5) Nuôi con bằng sữa mẹ; (6) Các phương pháp nuôi dưỡng; (7) Chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân; (8) Xử trí các nhiễm khuẩn

Hồi sức sơ sinh cơ bản là những xử trí ngay khi trẻ không thở được, ở những nơi không có Oxy, gồm (1) Giữ ấm cho trẻ; (2) Đặt trẻ ở tư thế nằm thẳng, đầu ngữa nhẹ về phía sau đảm bảo đường thở thông thoáng; (3) Hút đờm dãi xuất tiết ở mũi miệng; (4) Thông khí phổi bằng các bóp bóng qua mặt nạ

Chăm sóc sơ sinh thiết yếu trong và ngay sau đẻ là những chăm sóc cho

trẻ sơ sinh ngay sau đẻ nhằm cải thiện sức khỏe sơ sinh, bao gồm: (1) giữ ấm cho trẻ ( lau khô nhanh, ủ ấm), (2) cắt rốn muộn ( khi mạch rốn ngừng đập) và cắt rốn 1 thì; (3) đặt trẻ da kề da với mẹ và kéo dài 90 phút; Cho trẻ bú sữa mẹ sớm và hoàn toàn ngay sau đẻ

Theo WHO, chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm (EENC) gồm hàng loạt biện pháp đơn giản có chi phí hiệu quả được xây dựng nhằm bảo vệ trẻ khỏi tử vong, bắt đầu bằng "Cái ôm đầu tiên" hay duy trì tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con ngay sau sinh Phương pháp đơn giản này giúp ủ ấm trẻ, chuyển máu từ bánh nhau và những

vi khuẩn có lợi từ mẹ sang con, khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn Sau tiếp xúc da kề da, cần kẹp dây rốn và cắt rốn bằng dụng cụ tiệt trùng Mẹ có thể cho con bú khi thấy trẻ có những dấu hiệu đòi ăn như chảy dãi, lia lưỡi, ngọ nguậy tìm

vú mẹ và gặm nắm tay hay ngón tay Bú sớm “những giọt sữa đầu tiên” cung cấp cho trẻ đầy đủ dinh dưỡng thiết yếu, kháng thể và tế bào miễn dịch

Các chăm sóc thường quy khác như cung cấp vitamin K, nhỏ thuốc mắt, tiêm phòng, cân bé và thăm khám toàn thân cần được tiến hành ngay sau bữa bú đầu tiên của trẻ Cần thực hiện những bước chăm sóc này theo thứ tự chuẩn để đạt được kết

quả tối ưu Chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm có thể được thực hiện ở tất cả phòng đẻ

mà không cần chuẩn bị phức tạp hoặc đòi hỏi các công nghệ đắt tiền

"Cái ôm đầu tiên” là một chuỗi các thực hành chăm sóc ngay sau sinh tập trung vào việc đảm bảo tối đa sự tiếp xúc giữa sơ sinh và bà mẹ - điều đã được chứng minh là mang lại kết quả ngoạn mục trong việc cải thiện sức khỏe trẻ sơ sinh

và có thể cứu sống 50.000 sơ sinh mỗi năm [20] “Có quá nhiều trẻ sơ sinh tử vong

vì những yếu tố có thể phòng ngừa được, ví dụ như bệnh tật Cái ôm đầu tiên giải quyết thách thức này bằng cách thúc giục phụ nữ và nhân viên y tế tại Việt Nam thực hiện các bước đơn giản nhằm bảo vệ trẻ sơ sinh trong thời gian quan trọng ngay sau sinh Tách mẹ và con ngay sau sinh là thực hành rất lỗi thời, lại xảy ra tại thời điểm rất quan trọng khi trẻ sơ sinh có dấu hiệu tìm kiếm vú mẹ để bú” [12]

Giai đoạn sơ sinh là một trong những giai đoạn quan trọng nhất trong sự tồn tại và phát triển của một đứa trẻ Tại kỳ họp gần đây kết luận của Ủy ban WHO khu vực Tây Thái Bình Dương, các nước thành viên rộng rãi thừa nhận tầm quan trọng của Chăm sóc thiết yếu sơ sinh (EENC) trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh trong khu vực, và nhấn mạnh sự tiến bộ đáng kể trong nước theo hướng mở rộng quy mô lên EENC WHO đã kêu gọi các nước hỗ trợ hơn nữa trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sơ sinh [17]

Lần đầu tiên một người mẹ ôm đứa bé là một khoảnh khắc của hạnh phúc to

lớn Tuy nhiên, không phải tất cả trẻ sơ sinh có được một khởi đầu lành mạnh trong

cuộc sống Trong thực tế, một trẻ sơ sinh chết mỗi hai phút tại khu vực Tây Thái Bình Dương do thực hành lâm sàng không phù hợp tại thời điểm khai sinh và trong những ngày đầu tiên của cuộc sống

Để giải quyết vấn đề này, các nước thành viên đã thông qua Kế hoạch hành

động của UNICEF WHO Healthy Trẻ sơ sinh trong khu vực (2014-2020) Tây Thái Bình Dương Kế hoạch này nhằm mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc bà mẹ

và trẻ sơ sinh tại các cơ sở y tế, nơi mà đại đa số trẻ em được sinh ra trong khu vực [17]

EENC giới thiệu các can thiệp đơn giản mà là những thực hành dựa trên bằng chứng mà tìm cách loại bỏ tập quán có hại có thể có của các nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe [17]

Kế hoạch thúc đẩy EENC- Một tập hợp đơn giản, WHO xác nhận, biện pháp can thiệp hiệu quả chi phí cho bà mẹ và trẻ sơ sinh trong khi sinh và trong những ngày đầu tiên của cuộc sống Những biện pháp này cho kết quả lợi ích mà kéo dài suốt đời Chúng bao gồm(1) Chăm sóc đàng hoàng và tôn trọng trong khi sinh; (2) Làm khô ngay lập tức và triệt để của trẻ sơ sinh; (3) Ngay lập tức da-kề-da của bà

mẹ và trẻ sơ sinh; (4) Kẹp và cắt rốn muộn; (5) Bú sữa mẹ; (6) Chăm sóc mẹ Kangaroo (KMC); Nhận biết và điều trị nhiễm trùng

WHO nhấn mạnh tầm quan trọng của thực hành tốt nhất ở trẻ sơ sinh cho

một sự khởi đầu khỏe mạnh để sống [21] Thật không may, nhiều em bé vẫn không

được hưởng lợi từ EENC Một số trẻ sơ sinh vẫn được tách ra từ các bà mẹ của họ trước khi chúng có thể được nuôi bằng sữa mẹ Một số em bé không tiếp xúc da với

da ở tất cả Rất ít trẻ sơ sinh sinh non nhận Kangaroo chăm sóc mẹ, một thực tế được biết đến để cứu mạng sống [4]

1.2.Tình hình tử vong mẹ và tử vong sơ sinh:

Phụ nữ thường dễ gặp nguy biểm trong khi chuyển dạ, khi sinh và ngay sau sinh Mỗi năm, khoảng 35.000 phụ nữ chết trong thời kỳ mang thai hoặc khi sinh con, ước tính hơn 8 triệu phụ nữ nữa bị mắc bệnh nguy hiểm và tàn tật suốt đời do những biến chứng khi sinh con [16] Kể từ 1990 đến nay, số ca tử vong ở

bà mẹ mỗi năm trên toàn thế giới ước tính trên 500.000 với tổng số gần 10 triệu

ca trong vòng 19 năm qua [17] Nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu được kể đến là băng huyết sau sinh, sản giật, nhiễm trung hậu sản và các nguyên nhân khác Hơn nữa, hàng triệu phụ nữ nếu sống sót sau khi sinh nở thì cũng bị thương tổn, nhiễm trùng, bệnh tật và khuyết tật xuất phát từ việc mang thai, và thường để lại hậu quả suốt đời [22]

Mỗi năm ước tính có gần 43% tổng số tử vong trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới

là của trẻ sơ sinh, trẻ trong vòng 28 ngày đầu đời hoặc thời kỳ sơ sinh, 3/4 của tất

cả tử vong sơ sinh xảy ra trong tuần đầu của cuộc đời [22] và cứ mỗi ngày có tới 1.500 phụ nữ bị tử vong do các biến chứng trong lúc mang thai và khi sinh Có đến 2/3 số tử vong sơ sinh có thể phòng ngừa được nếu biết trước và được cung cấp các biện pháp y tế hiệu quả khi sinh và tuần đầu của cuộc sống Tại các nước đang phát triển, gần một nửa tất cả các bà mẹ và trẻ sơ sinh không nhận được sự chăm sóc lành nghề trong và ngay sau khi sinh Nguyên nhân của hầu hết tử vong

sơ sinh là do đẻ non, các biến chứng liên quan đến đẻ (ngạt khi sinh hoặc không thở khi sinh), và nhiễm trùng [17]

Tại khu vực Châu á Thái Bình Dương cứ hai phút trôi qua lại có một trẻ sơ sinh tử vong, số trẻ sơ sinh tử vong chiếm tới hơn 50% số trẻ tử vong dưới 5 tuổi,

đa số các ca tử vong có thể phòng tránh được [20], hầu hết ở các nước đang phát triển và thường là không có chăm sóc đúng kỹ năng Nhiều tử vong như vậy xảy ra đối với trẻ sinh quá sớm và quá nhỏ, trẻ bị nhiễm trùng, hoặc trẻ bị ngạt hay chấn thương khi sinh [22] Đối với một đứa trẻ thì những ngày đầu mới chào đời là dễ bị tổn thương nhất Gần 40% trường hợp tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi - với con số 3,7 triệu năm 2004, là năm gần đây nhất có con số ước tính chắc chắn - xảy ra trong khoảng thời gian 28 ngày đầu sau khi sinh, trong đó 3/4 bị tử vong vào khoảng thời gian 7 ngày đầu Nguy cơ tử vong cao nhất là vào ngày đầu tiên sau khi sinh, vì theo ước tính có khoảng từ 25% đến 45% số trường hợp tử vong ở trẻ sơ sinh xảy ra trong ngày đầu mới lọt lòng mẹ Chênh lệch về tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh cũng rất

rõ rệt: nguy cơ tử vong trong vòng 28 ngày tuổi của một đứa trẻ sinh ra ở một nước kém phát triển nhất cao gấp khoảng 14 lần so với một đứa trẻ sinh ra ở một nước công nghiệp hóa [17]

Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, 5 nguyên nhân chính gây tử vong trẻ em ở nước ta là tử vong sơ sinh, viêm phổi, tiêu chảy, tai nạn thương tích và sởi Cũng theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, đẻ non, ngạt, nhiễm khuẩn nặng và dị tật bẩm sinh là 4 nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh Nhận định này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu trong nước về nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh [8]

Hình 1 1 S ố lượng và tỷ lệ tử vong sơ sinh khu vực Tây Thái Bình Dương theo qu ốc gia, 2012

Nguồn: Levels and Trends in Child Mortality – Report 2013 New York UNICEF, 2013[10].

Chảy máu sau sinh là một biến chứng trầm trọng, một trong 5 tai biến chính của sản khoa thường xuất hiện trong những giờ đầu sau sinh Đây thường là kết quả

do chảy máu thời kỳ sổ rau, tổn thương đường sinh dục Ngày nay, nhờ các tiến bộ của hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này Chảy máu sau

đẻ vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa Băng huyết sau sinh (BHSS) hiện nay vẫn còn là một trong những tai biến sản khoa đứng hàng đầu gây

tử vong cho mẹ trên thế giới và Việt Nam Mặc dù các điều kiện cơ sở y tế ngày càng được nâng cao, chất lượng về máy móc và trình độ của đội ngũ cán bộ y tế đã tiến bộ vượt bậc so với nhiều thập niên trước, nhưng BHSS vẫn còn là một tai biến đáng sợ đối với các bác sĩ sản khoa

Mỗi năm, trên toàn cầu có khoảng 515.000 phụ nữ tử vong trong quá trình mang thai và sinh nở, trong đó 130.000 phụ nữ chảy máu cho đến chết trong khi sinh Theo WHO thống kê năm 1998, có 100.000 ca tử vong mỗi năm do BHSS, chiếm 25% tử vong mẹ Còn tại Việt Nam, theo nhiều tác giả, tỷ lệ băng huyết sau sinh chiếm từ 3% - 8% tổng số sinh Trong danh mục 5 tai biến sản khoa của toàn quốc, BHSS là tai biến thường gặp nhất (chiếm 50%) và cũng là nguyên nhân gây

tử vong cao nhất (chiếm 78,8%) [1]

Chăm sóc có kỹ năng lành nghề khi mang thai, sinh đẻ và thời kỳ ngay sau sinh sẽ phòng ngừa được các biến chứng cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, và cho phép phát hiện sớm và xử trí các vấn đề

Các nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh như đẻ non, ngạt, nhiễm khuẩn

là những nguyên nhân có thể phòng tránh được Nâng cao chất lượng chăm sóc trước sinh, tại cuộc đẻ, hồi sức trẻ ngạt đúng, kịp thời là những can thiệp tích cực và hiệu quả để giảm tử vong trẻ sơ sinh Kinh nghiệm từ các nước đang phát triển khác cho thấy 75% số tử vong sơ sinh có thể phòng tránh được bằng các can thiệp đơn giản, ít tốn kém (ước tính chỉ thêm 1 đô la Mỹ cho 1 trẻ) [1]

1.3 Cơ sở lý thuyết và các bằng chứng về các can thiệp trong và ngay sau đẻ: Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng

có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào Để phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm ba can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ [5]

● Tiêm bắp oxytocin:

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung (thuốc được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, oxytocin sử dụng đường tiêm bắp với

liều 10 đơn vị để đề phòng chảy máu sau đẻ

Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử cung có còn thai hay không bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khi thai sổ [5]

● Kéo dây rốn có kiểm soát:

Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng

dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn

có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên y tế đỡ

đẻ thực hiện Tuy nhiên bằng chứng nghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và được đào tạo về xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, còn các nơi không có nhân viên y tế có kỹ năng và chưa được đào tạo thì không được tiến hành kéo dây rốn

có kiểm soát

● Xoa đáy tử cung:

Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất 15 phút/lần Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết

Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành hai nhóm có và không xoa đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng máu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm

có xoa đáy tử cung so với nhóm không xoa đáy tử cung [5]

● Kẹp và cắt dây rốn muộn

Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100ml trong 3 phút sau sinh Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương ứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiếu sắt trong năm đầu

Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng máu từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không100ml trong 3 phút sau sinh Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương ứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu

thiếu sắt trong năm đầu

Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng máu từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không

bị thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu, và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não do giảm prothrombin [5]

Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn muộn, năm 2012, WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực

● Tiếp xúc da kề da:

Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúp tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽ tìm vú mẹ sớm hơn và bú mẹ khoẻ hơn Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “vượt cạn một mình” Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn, tuy nhiên phương pháp lượng giá về mối quan hệ

mẹ con cũng khó chính xác [5]

● Cho trẻ bú sớm:

Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ

ăn thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác Theo khuyến cáo của WHO, nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời bổ sung thêm các thực phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy trường hợp Cho trẻ

bú mẹ hoàn toàn có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong 3 tháng đầu Cho trẻ bú sớm còn làm kích thích tuyến yên tăng tiết

oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ

Chính từ các bằng chứng lâm sàng trên, WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:

- Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

- Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

- Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì

- Kéo dây rốn có kiểm soát

- Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ

- Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn [5]

chạm vào vào vú; Giữ người trẻ sát với ngực mẹ, ôm toàn bộ người trẻ Chờ đến khi trẻ mở rộng miệng, kéo trẻ về phía vú, đưa môi dưới của trẻ vào phía dưới núm vú Các dấu hiệu trẻ ngậm và bú tốt: Miệng mở rộng; Môi dưới mở về phía ngoài; Cằm trẻ chạm vào vú; Bú chậm, sâu, có khoảng nghỉ

1.4 Các nghiên cứu về Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ 1.4 1 Các nghiên cứu về Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ khu vực Tây Thái Bình Dương:

Trong hai năm kể từ khi các Kế hoạch hành động vì trẻ sơ sinh khỏe mạnh khu vực Tây Thái Bình Dương giai đoạn (2014-2010) ( Origins of the Action Plan for Healthy Newborn Infants in the Western Pacific Region (2014–2020) ) đã được đưa ra, EENC đã được giới thiệu đến 12 quốc gia huấn luyện gần 28 000 nhân viên

y tế Với Chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm, hàng triệu trẻ em sẽ có cơ hội tốt hơn để tận hưởng một khởi đầu lành mạnh cho cuộc sống, nhờ sự hỗ trợ mạnh mẽ của các nước thành viên, nhân viên y tế và các đối tác phát triển [17]

Kể từ EENC đã được giới thiệu,72% trẻ sơ sinh tiếp xúc da với da tại 2258 các cơ sở y tế tham gia trên khắp khu vực Tây Thái Bình Dương Gần 50% vẫn tiếp xúc da với da cho đến khi hoàn thành cơn bú đầu tiên [17]

EENC triển khai tại 8 quốc gia ưu tiên trong khu vực Tây Thái Bình Dương, các cơ sở có sinh đã thực hiện EENC từ 11% ở Solomon đến 100% tại Combodia, Mogolia, 22% cơ sở y tế thành lập đội EENC, 14% đã thực hiện quản lý chất lượng Thực hiện da kề da sau sinh khoảng 63%, nhưng chỉ có 32% trẻ được bú cử đầu tiên trước khi cách ly mẹ con Bú sữa mẹ sớm và hoàn toàn từ 15-85% [9]

1.4 2 Triển khai thực hiện EENC tại Việt Nam:

Ngày 14 tháng 7 năm 2015 Tổ chức Y tế Thế giới phát động chiến dịch “Cái

ôm đầu tiên” tại Việt Nam, nêu bật các bước đơn giản có thể cứu sống hàng ngàn trẻ sơ sinh và ngăn ngừa hàng trăm ngàn ca biến chứng mỗi năm nguyên do bởi các thực hành có hại hoặc lỗi thời trong chăm sóc trẻ sơ sinh ở Việt Nam

Trong hai thập kỷ vừa qua, Việt Nam đã đạt được những bước tiến lớn trong giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trong tháng đầu sau sinh, đạt mục tiêu Thiên niên kỷ về giảm tỷ lệ trẻ tử vong Tuy nhiên, trong năm 2012, vẫn có trên 17.000 trẻ

sơ sinh tử vong trong tháng đầu đời Vì lý do này, “Cái ôm đầu tiên” nêu bật tầm quan trong của chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm Gói hành động và can thiệp này đề cập đến các nguyên nhân cơ bản nhất của tử vong hoặc bệnh tật ở trẻ sơ sinh, như

đẻ non (sinh non), sơ sinh nhẹ cân hoặc mắc nhiễm trùng nặng như viêm phổi hoặc tiêu chảy [11].

Tổ chức Y tế Thế giới, phối hợp với Bộ Y tế Việt Nam phát độngchiến dịch

“Cái ôm đầu tiên” tại ba bệnh viện: Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng

và Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Ba bệnh viện này là Trung tâm điển hình về Chăm sóc sơ sinh sớm thiết yếu ở Việt Nam, nơi đã áp dụng các thực hành về cái

ôm đầu tiên

Tổ chức Y tế Thế giới hỗ trợ phát triển ba Trung tâm điển hình này thông qua tập huấn cho các bác sỹ, nữ hộ sinh, y tá và tạo ra môi trường hỗ trợ bà mẹ, trẻ

sơ sinh được nhận chăm sóc sơ sinh sớm tại bệnh viện

Chiến dịch “Cái ôm đầu tiên” là một phần trong nỗ lực rộng lớn hơn để cải thiện tiếp cận và chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ

em ở Việt Nam và khu vực Tây Thái bình dương của Tổ chức Y tế Thế giới [11]

Theo báo cáo đã có 63 tỉnh, thành trong cả nước đã đào tạo giảng viên tuyến tỉnh và 34% CBYT tham gia đỡ đẻ được đào tạo EENC, ba bệnh viện nòng cốt đã được huấn luyện chương trình quản lý chất lượng [9]

Báo cáo giám sát tại 15 bệnh viện đa khoa tỉnh, 27 bệnh viện huyện và 4 Trung tâm y tế cho thấy: Về thực hành đỡ đẻ, có 76,4 đến 81 % thực hiện Biểu đồ chuyển dạ đúng trong theo dõi chuyển dạ; 15,5-31% sử dụng Oxytocin trong đẻ chỉ huy; 57,1- 85,3% cắt tầng sinh môn thường qui trong đỡ đẻ [9] Thực hành chăm sóc sơ sinh sớm, trên 75% thực hiện da kề da, trong khi chỉ có 41,3 - 62,5% trẻ được da kề da với mẹ >60 phút; có 54,5 – 87,9% trẻ được bú cử đầu tiên >10 phút;

có đến 2,6-24,1 % trẻ sơ sinh uống sữa bột Chăm sóc sơ sinh thường qui, có trên 75% trẻ được tắm sau 24 giờ, 1,63-8 % trẻ sơ sinh chăm sóc rốn, có trên 65,3% trẻ

sơ inh tiêm vitamin K1 sau 90 phút, trên 82,1% trẻ được tiêm vaccine VGB Thực hành EENC, quan sát thực hành tại phòng sinh và trên mô hình đạt từ 30,7 - 40,3 điểm/42 điểm tối đa; chuẩn bị dụng cụ hồi sức sơ sinh (bóng, mặt nạ), lau khô trẻ và

tư vấn dấu hiệu đòi bú của trẻ còn yếu [9] Cơ sở vật chất, vệ sinh môi trường khảo sát tại 16 bệnh viện khu vực miền Trung chưa đạt yêu cầu, thiếu trang thiết bị hồi sinh

Cũng qua giám giám sát cho thấy, còn trên 60% nhân viên chưa được tập huấn EENC, các bệnh viện chưa thấy tầm quan trọng và sự cần thiết cần phải thực hiện EENC, kỹ năng người đỡ đẻ còn là một thách thức, thiếu trang thiết bị cơ bản

và môi trường bệnh viện còn được quan tâm đúng mức Đa số bệnh viện chưa thành lập Đội EENC [9]

Mở rộng EENC, ngày 15/11/2016, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 6734/QĐ-BYT về phê duyệt tài liệu chuyên môn về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ

sơ sinh trong và ngay mổ lấy thai [5]

1.5 Triển khai, thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh:

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ được chứng minh gồm các can thiệp đơn giản mà mang lại nhiều lợi ích cho sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh, áp dụng qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ là cần thiết đối với các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa, nhất là trong điều kiện địa phương còn khó khăn, còn nghèo Việc triển khai thực hiện cần có lộ trình, đồng bộ, thống nhất, đặc biệt là nhận thức đúng đắn, đầy đủ từ cấp quản lý, người cung cấp dịch vụ và sự đồng thuận của bà mẹ

- Qui trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ được

Bộ Y tế ban hành hướng dẫn bằng văn bản, ở mỗi địa phương, mỗi cơ sở y tế sẽ có những đặc điểm khác biệt, việc áp dụng qui trình cũng sẽ có điểm khác biệt để phù hợp, cần có hướng dẫn cụ thể, đồng thời là một quy trình chuyên môn cần phải thống nhất, vì vậy mỗi BV cần ban hành quyết định, kế hoạch triển khai, thực hiện, qui trình được đưa vào danh mục chuyên môn kỹ thuật của BV làm bằng chứng pháp lý và có kế hoạch giám sát thực hiện

- Cơ sở vật chất, điều kiện vệ sinh môi trường; trang thiết bị, thuốc thiết yếu chính trong EENC là không nhiều nhưng cần thiết cứu sống bà mẹ và trẻ sơ sinh

BV bố trí đủ số phòng sinh để lưu theo dõi bà mẹ, trẻ sơ sinh ít nhất 2 giờ sau sinh, thực hiện da kề da ít nhất 90 phút Có góc hồi sức sơ sinh tại phòng sinh với đủ dụng cụ HSSS như bóng sơ sinh, mặt nạ sơ sinh đúng cỡ số 0, số 1, có máy hút đờm nhớt, có Oxy Tất cả trang thiết bị hoạt động tốt Góc hồi sức sơ sinh trong phóng đẻ cách giường đẻ dưới 2 mét Dụng cụ đỡ đẻ (có kẹp nhựa) được tiệt khuẩn, khăn vải/khăn lông đón bé sạch

Thuốc Oxytoxin được sử dụng trong giai đạn 3 cuộc chuyển dạ có đủ và sẵn sàng, được sử dụng 2 ống= 10 đơn vị sau khi thai sổ và kiểm tra không còn thai thứ hai Các thuốc thiết yếu trong phòng sinh như Mange Sulfat…cũng cần được sẵn sàng

-Số lượng, trình độ chuyên môn, kiến thức, kỹ năng thực hành và việc bố trí sắp xếp hợp lý nguồn nhân lực có vai trò quan trọng trong việc triển khai thực hiện EENC tại BV Báo cáo đánh giá Người đỡ đẻ có kỹ năng của Bộ Y tế năm 2011 cho

thấy: Quan sát Xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc đẻ: Chỉ có 53% số đối tượng được quan sát cho biết thường xuyên thực hiện xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc

đẻ Không có bất kỳ hộ sinh hoặc bác sĩ, y sĩ sản nhi trong tổng số 69 đối tượng được quan sát thực hiện chính xác tất cả các bước trên mô hình Qua quan sát nhận thấy không một ai trong số 45 người tham gia thực hiện được chính xác tất cả các bước hồi sức sơ sinh bằng bóp bóng và mặt nạ [6]

Việc triển khai, thực hiện EENC người đỡ đẻ phải được đào tạo cập nhật Qui trình EENC thời gian 3 ngày theo qui định, ngoài ra còn được cập nhật về HSSS, xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ.Việc đào tạo/cập nhật EENC của CBYT

có chủ trương, kế hoạch của BV

- Kiến thức, kỹ năng thực hành EENC của CBYT là yếu tố quyết định thành công trong quá trình thực hiện EENC tại BV, vì vậy cần CBYT có kiến thức, kỹ năng thực hành chuẩn theo qui trình

1.6 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu

Tỉnh Đăk Lăk là một tỉnh thuộc vùng Tây Nguyên có diện tích 13.125,37 km2, dân số toàn tỉnh tính đến năm 2015 là 1.827.800 người, 15 đơn vị hành chí cấp huyện, 184 xã, 2.474 thôn buôn, tỷ lệ hộ nghèo 20,1% , trên 3/4 dân số sống ở vùng nông thôn, cộng đồng dân cư gồm 47 dân tộc Trong đó, người Kinh chiếm trên 70%; các dân tộc thiểu số như Ê Đê, M'nông, Thái, Tày, Nùng chiếm gần 30% dân số toàn tỉnh

Là một tỉnh nằm trong khu vực có tỷ số tử vong mẹ và tỷ suất tử vong sơ sinh cao so với cả nước Kết quả điều tra tử vong mẹ 14 tỉnh miền núi phía Bắc và Tây Nguyên năm 2006-2007 do Trường Đại học Y Thái Bình tiến hành cho thấy tỷ

số TVM là 119/100.000 trẻ đẻ sống, cao gần gấp 2 lần so với toàn quốc (Tây Bắc:

242, Tây Nguyên: 108, Đông Bắc: 86) Tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi khu vực Tây Nguyên là 27,3/1.000 trẻ đẻ sống, trong khi Đông nam bộ là: 10, Đồng bằng sông Hồng: 12,4, Đồng bằng sông Cửu Long: 13,3; theo kinh nghiệm từ các cuộc điều tra, TVSS chiếm khoảng 70-75% số tử vong trẻ dưới 1 tuổi [1]

Báo cáo thống kê từ năm 2010-2015 cho thấy số tử vong mẹ, tử vong sơ

sinh, tử vong trẻ em dưới 1 tuổi tăng bất thường trong 2 năm gần đây Số trường hợp tử vong mẹ được ghi nhận qua báo cáo năm 2010 : 12, 2011 : 08, 2012 : 06,

2013 : 05, 2014 : 02, 2015 : 14, 6 tháng đầu năm 2016 : 04 Nguyên nhân trực tiếp chiếm gần 70%; băng huyết sau sinh, sản giật là nguyên nhân hàng đầu tử vong mẹ

Số trường hợp tử vong sơ sinh, 2010 : 111, 2011 : 147, 2012 : 62, 2013 :

134, 2014 : 170, 2015 : 164, 6 tháng đầu năm 2016 : 95 Nguyên nhân tử vong sơ sinh được báo cáo là trẻ đẻ non/nhẹ cân, trẻ đẻ ngạt, nhiễm trùng, dị tật bẩm sinh [14]

1.7.2 Tổ chức hệ thống và nhân lực y tế chăm sóc sức khỏe sinh sản:

Hệ thống y tế được tổ chức theo đơn vị hành chính các cấp Mô hình y tế huyện được tổ chức: Phòng Y tế (trực thuộc UBND huyện) Trung tâm y tế, Bệnh viện đa khoa, Trung tâm DS-KHHGĐ

Tuyến tỉnh, ngoài Bệnh viện đa khoa tỉnh có khoa sản, khoa sơ sinh, còn có

03 bệnh viện ngoài công lập đóng trên địa bàn thành phố Buôn Ma Thuột có thực hiện chăm sóc sản khoa Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh được giao nhiệm vụ tham mưu Sở Y tế triển khai, thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe bà

mẹ, trẻ em trên địa bàn tỉnh

Bệnh viện huyện hiện có 14 bệnh viện đa khoa huyện (01 huyện mới thành lập chưa có bệnh viện huyện) Số BV huyện thực hiện được mổ lấy thai 13, truyền máu 14, có 13 BV huyện có đơn nguyên sơ sinh [18] 100% xã có trạm y tế, có 98

% TYT có NHS 90% TYT xã có BS [4] Nhân lực sản-nhi, BS đa khoa có 358, BS sản từ đại học trở lên có 56, YSSN có 780 [18] Theo báo cáo năm 2015, 2016 có 164/184 Trạm Y tế xã thực hiện hoặc sẵn sàng đỡ đẻ tại trạm, tuy nhiên cũng theo báo cáo của Trung tâm CSSKSS tỉnh số phụ nữ đẻ tại trạm y tế xã ước khoảng 3-4% số trường hợp sinh [14]

Các chỉ số chăm sóc bà mẹ, chăm sóc sơ sinh trong những năm gần đây có nhiều cải thiện và đạt được một số kết quả tốt Tỷ lệ phụ nữ đẻ tại cơ sở y tế trên 96,83%, tỷ lệ phụ nữ đẻ được CBYT đỡ đạt trên 98% Có trên 98 % bà mẹ, trẻ sơ

sinh được chăm sóc trong 6 tuần đầu và trên 95 % được chăm sóc trong tuần đầu sau sinh [18]

Về chăm sóc sơ sinh sớm, tỷ lệ trẻ sơ sinh được bú mẹ trong giờ đầu sau sinh đạt 72,6% và 97,7% được tiêm Vitamin K1 trong giờ đầu [18]

Theo báo cáo của Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản, triển khai thực hiện CSTYBMTSS trong và ngay sau đẻ tỉnh đào tạo giảng viên tuyến tỉnh, tổ chức đào tạo cho CBYT và phối hợp giám sát thực hiện qui trình tại một số cơ sở y tế Cũng theo báo cáo thống kê thường qui năm 2016 có gần 75% bà mẹ, trẻ sơ sinh được chăm sóc EENC, tuy nhiên mức độ chuẩn mực việc thực hiện còn chưa được đánh giá [14]

1.7 Khung lý thuyết hệ thống y tế:

Theo TCYTTG, khung lý thuyết về hệ thống Y tế bao gồm 6 cấu phần: Cung ứng dịch vụ, nhân lực y tế, thông tin, dược phẩm – công nghệ, tài chính và quản lý điều hành (xem hình 1) Trong đó, các hợp phần nguồn lực cần có những tiêu chí cơ bản

Nhân lực y tế phải đủ về số lượng, cơ cấu và phân bố hợp lý, đảm bảo trình

độ chuyên môn theo nhiệm vụ được giao

Cơ chế tài chính: cần huy động đủ nguồn kinh phí, đảm bảo người dân có

khả năng tiếp cận, được bảo vệ tránh khỏi rủi ro tài chính; đồng thời khuyến khích việc sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí

Hệ thống thông tin: phải thu thập, phân tích và cung cấp các thông tin tin cậy

và kịp thời giúp cho việc hoạch định chính sách và quản lý

Thuốc, TTB và cơ sở hạn tầng: cần có chất lượng đúng theo quy định để dịch

vụ y tế có chất lượng, an toàn và hiệu quả

Lãnh đạo và quản trị: đảm báo có các khung chính sách chiến lược, kết hợp

với giám sát hiệu quả, xây dựng liên kết, các văn bản pháp quy, quan tâm đến thiết

kế hệ thống và tính trách nhiệm

Những hợp phần đầu vào trên đây nhằm cung ứng dịch vụ tốt nhất cho người dân Các dịch vụ y tế cũng cần đạt được những tiêu chí cơ bản, đó là bao phủ toàn dân, người dân có khả năng tiếp cận được về tài chính và địa lý, các dịch vụ phải bảo đảm công bằng, hiệu quả và chất lượng [5]

Hình 1 2 Khung năng lực hệ thống y tế theo TCYTTG

1.8 Khung lý thuyết đánh giá thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ:

Qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm các bước theo trình tự, kỹ thuật theo qui định trong việc chăm sóc BM, TSS trong

và ngay sau đẻ đối với trường hợp trẻ thở được sau sinh, HSSS trong trường hợp trẻ không thở được sau sinh được thực hiện bởi CBYT đúng hay không đúng theo hướng dẫn chuyên môn

Trong nghiên cứu này, khung lý thuyết nghiên cứu đánh giá việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ được xây dựng dựa trên khung năng lực hệ thống y tế của TCYTTG, trong đó các yếu tố đầu vào của hệ thống y tế, mức độ thành thạo thực hành của CBYT, bà mẹ, trẻ sơ sinh có được chăm sóc thiết yếu theo qui định của Bộ Y tế là các chỉ báo dùng đánh giá

Hình 1 3 Khung lý thuyết đánh giá và một số yếu tố thuận lợi, khó khăn việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ

Thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ

● Kỹ năng thực hành của CBYT

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Địa điểm nghiên cứu: 6 Bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đăk Lăk

2.3 Thiết kế nghiên cứu:

Áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả điều tra cắt ngang kết hợp định lượng với định tính

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng:

● Bệnh viện đa khoa huyện: chọn 6 bệnh viện trong tổng số 14 bệnh viện

đa khoa huyện theo tiêu chí số trung bình mỗi năm bà mẹ sinh tại BV trong 3 năm (2014-2016) ở 3 nhóm: nhóm có nhiều bà mẹ đẻ; nhóm có số bà mẹ đẻ ở mức trung bình và nhóm bệnh viện có ít bà mẹ

Phương pháp chọn mẫu huyện:

Căn cứ trung bình số bà mẹ sinh tại BV theo số liệu báo cáo thường qui của tỉnh, lập danh sách các bệnh huyện thành 3 nhóm: Nhóm 1: có nhiều bà mẹ đẻ (> 1.500 bà mẹ/năm); Nhóm 2: có số bà mẹ đẻ ở mức trung bình (Từ 1.000 - <1.500bà mẹ/năm) và Nhóm 3: nhóm bệnh viện có ít bà mẹ đẻ/năm (<1.000) Sau đó tiến hành chọn ngẫu nhiên mỗi nhóm 2 bệnh viện để có tổng số là 6 bệnh viện được lựa chọn vào nghiên cứu Nhóm 1: (1) Bệnh viện đa khoa thành phố Buôn Ma Thuột, (2) Bệnh viện đa khoa huyện Krông Pắc; Nhóm 2: (3) Bệnh viện đa khoa huyện

Krông Năng, (4) Bệnh viện đa khoa huyên Cư Kuin; Nhóm 3: (5) Bệnh viện đa khoa huyện Krông Năng, (6) Bệnh viện đa khoa huyện Buôn Đôn

● Ca đẻ: Do hạn chế về nguồn lực và thời gian, vì vậy nghiên cứu tiến hành

chọn cỡ mẫu để quan sát như sau:

- Quan sát ca đẻ lâm sàng: Mỗi BV quan sát 10 ca đẻ thường để đánh giá

kỹ năng thực hành đẻ đối với trẻ SS thở được Tổng số quan sát 60 cuộc đẻ, trong

đó 9 cuộc đẻ do BS thực hiện và 51 cuộc thực hiện bởi NHS

Phương pháp chon mẫu: chọn mẫu thuận tiện

Tiêu chí chọn mẫu ca đẻ:

+ Thai đủ tháng

+ Chuyển dạ ngôi chỏm, + Tiên lượng đẻ thường đường dưới.

- Quan sát mô phỏng tình huống giả định: Do hạn chế về nguồn lực và thời

gian do vậy ở mỗi bệnh viện quan sát 3 ca đẻ giả định trường hợp đẻ thường, trẻ không thở được sau sinh được thực hiện bởi 3 CBYT do trưởng khoa hoặc NHS trưởng giới thiệu để quan sát thực hành hồi sức sơ sinh trên mô hình Tổng số quan sát mô phỏng là 18 ca

Tiêu chí chọn CBYT thực hiện ca đẻ mô phỏng để quan sát là: (1) là BS/NHS thường xuyên tham gia đỡ đẻ, (2) đã được tập huấn về qui trình chăm sóc thiết yếu BM-TSS, (3) đồng ý tham gia nghiên cứu

● Bà mẹ sau sinh có con đủ tháng:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể theo công thức:

p: tỷ lệ bà mẹ, trẻ sơ sinh được chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau

đẻ

Theo Báo cáo tổng kết công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016 tỷ lệ

bà mẹ, trẻ sơ sinh được áp dụng EENC là 75% , p= 0,75

Với độ tin cậy 95%, Z = 1,96

Độ chính xác mong muốn d = 0,1

Thế số vào công thức tính được n = 72

Vì chọn mẫu cụm và dự kiến 10% từ chối tham gia, vậy cỡ mẫu cần thiết trong nghiên cứu là (72 x2) 10% = 144 bà mẹ Vậy ở cỡ mẫu để phỏng vấn ở mỗi

BV tối thiểu 24 BM

Tiêu chuẩn lựa chọn bà mẹ để phỏng vấn:

- Bà mẹ sau sinh sau sinh ít nhất 06 giờ, có con sống, đủ tháng

- Đẻ thường, không có các tai biến trước, trong và sau đẻ

- Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

Thực tế đã tiến hành phỏng vấn ở mỗi bệnh viện 30 BM, tổng số phỏng vấn

30 x 6 BV=180 BM sau sinh đáp ứng được các tiêu chí nêu trên

Phương pháp chọn mẫu bà mẹ sau sinh để phỏng vấn trong 1 ngày làm việc:

Đối với bệnh viện có ít hơn 10 bà mẹ đáp ứng tiêu chí trên thì phỏng vấn tất

cả

Bệnh viện có từ 10 – 20 BM có trong ngày: lập danh sách và đánh số cho mỗi bà mẹ, làm các phiếu thăm với các số tương ứng với số bà mẹ và bốc ngẫu nhiên 10 số và chọn các bà mẹ từ danh sách đó

Nếu nhiều hơn 20 áp dụng lấy mẫu ngẫu nhiên hệ thống, bằng cách lấy tổng

số bà mẹ đáp ứng tiêu chí chia cho 10 để tìm khoảng cách lấy mẫu, chọn ngẫu nhiên

bà mẹ đầu tiên và cứ theo khoảng cách đó chọn các bà mẹ tiếp theo để phỏng vấn

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu định tính:

● CBYT lãnh đạo: Phỏng vấn sâu

Chọn mẫu chủ đích 3 người của mỗi bệnh viện bao gồm Giám đốc/Phó Giám đốc hoặc trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp, trưởng Khoa sản và Hộ sinh trưởng để phỏng vấn sâu Tổng cộng thực hiện được 3 x 6 = 18 cuộc phỏng vấn sâu

● CBYT tham gia đỡ đẻ: Thảo luận nhóm

Mỗi BV thực hiện 01 cuộc thảo luận nhóm với 4-5 HS tham gia đỡ đẻ Tổng cộng thực hiện 6 cuộc thảo luận nhóm với 26 Hộ sinh

2.5 Phương pháp thu thập số liệu:

- Số liệu để đo lường kỹ năng thực hành của CBYT trên mô hình đối với trẻ không thở được

- Số liệu đo lường việc thực hiện Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ ở BM-TSS tại BV

- Các thông tin về thuận lợi, khó khăn trong việc thực hiện Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu:

Bảng 2 1.Tóm tắt đối tượng và phương pháp nghiên cứu

STT Phương pháp thu thập

STT Phương pháp thu thập

bệnh viện

6 cuộc

Thu thập thông tin

về Nhân lực-đào tạo, CSVC, TTB, thuốc

2 Quan sát lâm sàng cuộc

đẻ

Cuộc đẻ thường do CBYT thực hiện

60 ca đẻ

QS kỹ năng thực hành CS thiết yếu

BM, TSS đối với trẻ thở được

3 Quan sát mô phỏng tình

huống giả định

Số ca HSSS do CBYT thực hiện

18 ca

QS kỹ năng thực hành HSSS đối với trẻ không thở được

4 Phỏng vấn BM sau sinh Cuộc phỏng vấn BM sau

sinh thường, có con đủ tháng

179 cuộc

Thu thập thông tin việc thực hiện chăm sóc BM, TSS trong và sau sinh

đạo BV, Khoa, NHS trưởng khoa

3cuộc/1BV=18 cuộc

Thu thập thông tin

về thuận lợi, khó khăn đến việc thực hiện

6 Thảo luận nhóm Cuộc thảo luận nhóm từ

4-5 NHS

1 cuộc/1BV= 6 cuộc

Cách tiến hành thu thập số liệu:

● Nhân lực, CSVC, TTB, thuốc và văn bản, hướng dẫn

Điều tra viên gặp BS trưởng khoa/NHS trưởng khoa thu thập số liệu về nhân lực và đào tạo, xem danh sách CB được đào tạo, quan sát thực tế cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu tại phòng đẻ Kết quả ghi chép vào Bảng kiểm đánh giá nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu

● Quan sát lâm sàng ca đẻ: hai quan sát viên và điền vào 2 bảng kiểm riêng biệt

- Yêu cầu phòng đẻ thông báo cho nhóm nghiên cứu về các ca chờ đẻ/sắp đẻ Phân công người giám sát đến phòng đẻ chờ và thực hiện nhiệm vụ quan sát

- Trong khi quan sát cặp quan sát viên di chuyển để có thể quan sát rõ ràng

mà không cản trở công việc của người đỡ đẻ, không nói hay can thiệp đến các thực hành của người đỡ đẻ

- Vừa quan sát cuộc đẻ, mỗi người ghi kết quả của mình vào bảng kiểm Ghi kết quả vào bảng kiểm cho mỗi lần quan sát Cuối buổi quan sát, so sánh kết qủa giữa 2 người, nếu có điểm nào không phù hợp giữa 2 người cần thảo luận, so sánh với hướng dẫn để có kết luận cuối cùng Trong thực tế, chỉ có một vài bước không thống nhất giữa 2 người và đều có thể giải quyểt được sau thảo luận

● Quan sát mô phỏng thực hành HSSS :

- Quan sát viên chuẩn bị mô hình (mama natalie), các trang thiết bị: ống nghe, bóng hút, bóp bóng, mặt nạ, khăn, dụng cụ kẹp cắt rốn đủ như chuẩn bị cho ca sinh

- Quan sát viên trình bày lý do, mục đích của nghiên cứu

- Chọn 3 CBYT tham gia đỡ đẻ có mặt trong ngày làm việc Mỗi người thực hiện một lượt

- CBYT tiến hành thực hiện ca sinh trên mô hình,

- Quan sát viên sử dụng bảng kiểm đánh giá và nêu tình huống trẻ không thở được sau sinh

- Hai quan sát viên thảo luận thống nhất ghi chép vào bảng kiểm cho mỗi trường hợp quan sát

● Phỏng vấn bà mẹ sau sinh:

- Tìm một phòng riêng yên tỉnh gần buồng nằm của BM, có giường để BM nằm càng tốt hoặc ngay tại giường BM nằm, đảm bảo cuộc phỏng vấn được riêng

tư

- Xin phép bà mẹ được phỏng vấn Nội dung cần nói rõ là "chúng tôi mong muốn chị chia sẽ kinh nghiệm về cuộc đẻ của chị để giúp chúng tôi cải thiện dịch vụ chăm sóc phụ nữ Tất cả mọi điều chị nói ở đây sẽ được giữ kín Trong khi chị thảo luận với chúng tôi, nếu chị muốn chị có thể dừng lại bất cứ lúc nào Việc chăm sóc điều trị của chị sẽ không thay đổi Chị có đồng ý tham gia phỏng vấn này không?

"Ghi nhận sự đồng ý" Đối với BM là người dân tộc thiểu số có hạn chế giao tiếp bằng tiếng phổ thông, nghiên cứu viên tuyển chọn CBYT là người dân tộc để phiên dịch

● Phỏng vấn sâu lãnh đạo BV, Khoa sản, HS trưởng

Cách tiến hành phỏng vấn sâu CBYT liên quan: gửi thư đề nghị, chọn nơi

phỏng vấn, tốt nhất là phòng làm viêc, gặp gỡ, trình bày mục đích phỏng vấn, ghi nhận sự đồng ý Nêu nội dung phỏng vấn, ghi chép kết quả, ghi âm

Công cụ thu thập: Sổ, bút, máy ghi âm ghi

● Thảo luận nhóm:

Cách t iến hành thảo luận nhóm: Đề nghị trưởng khoa chọn 4-5 Hộ sinh

tham gia đỡ đẻ tham gia thảo luận nhóm Tiêu chí chọn thành viên nhóm thảo luận:

(1) Là NHS đang công tác tại khoa sản/ngoại sản của BV; (2) Được tập huấn Chăm sóc thiết yêu; (3) Thường xuyên thực hiện qui trình chăm sóc thiết yếu khi đỡ đẻ; (4) Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu viên nêu mục đích nghiên cứu, bảo mật thông tin, ghi nhận sự đồng ý tham gia thảo luận

- Nghiên cứu viên nêu từng chủ đề nội dung gợi ý thảo luận, nghiên cứu viên khác tổng hợp ghi ý kiến thảo luận, ghi âm nếu có

- Đọc lại ghi chép kết quả thảo luận và ghi nhận sự thống nhất của các thành viên tham gia

2.5.3 Công cụ thu thập số liệu:

● Phiếu Điều tra thu thập số liệu về nhân lực và đào tạo, cơ sở vật chất, trang

thiết bị, thuốc để thực hiện Chăm sóc thiết BM-TSS trong và ngay sau đẻ ( Phụ lục

● Phiếu Phỏng vấn BM sau sinh có con đủ tháng (Phụ lục 1d)

● Bản hướng dẫn nội dung phỏng vấn sâu CB lãnh đạo, CB liên quan EENC (Phụ lục e)

● Bản hướng dẫn nội dung thảo luận nhóm CBYT tham gia đỡ đẻ (Phụ lục 1f)

2 6 Các biến số nghiên cứu

● Nhóm các biến số đo lường việc thực hiện Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ của BV ở BM-TSS sau sinh

2.7 Các khái niệm, tiêu chí đánh giá:

Các biến số đánh giá dựa trên tiêu chuẩn qui định của Bộ Y tế theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản ban hành năm 2009; Quyết định 2718/QĐ-BYT, ngày 02/8/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế, hướng dẫn gói dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu; Quyết định 4673/QĐ-BYT, ngày 10/11/2014, của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn Chăm sóc

thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ