Giải phẫu ngoại khoa đại tràng

- Cắt các nhánh từ động mạch kết tràng giữa đi vào kết tràng ngang phần sẽ cắt bỏ, nếu được thì không cắt ngang qua động mạch kết tràng giữa vì động mạch này sẽ vòng sang trái tiếp nối[r]

Chương IX

PHẪU THUẬT ĐẠI TRÀNG

GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA ĐẠI TRÀNG

2 Bố trí và phân chia đại tràng

Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ u lộn ngược, quây lấy tiểu tràng Đại tràng gồm có:

+ Manh tràng và ruột thừa: nằm ở hố chậu phải, di động ít nhiều là do manh tràng dính vào thành bụng sau nhiều hay ít

+ Kết tràng lên:

- Tiếp theo manh tràng, đi dọc sát thành bụng bên phải, lên tới mặt dưới gan Kết tràng lên to và ngắn, trông như một túi phồng đầy khí, mở thành bụng bên phải sẽ thấy ngay kết tràng lên Mạc treo kết tràng đoạn này là một mạc dính (mạc Told phải), mạc này được tạo nên do lá sau của mạc treo kết tràng lên dính vào lá thành sau của phúc mạc, do đó kết tràng lên bị cố định vào thành bụng sau

- Muốn di động được kết tràng đoạn này (để cắt bỏ kết tràng lên) thì phải rạch phúc mạc thành từ trên xuống dưới phía bên phải chỗ kết tràng lên dính vào thành bụng, bóc tách tất cả kết tràng lên và mạc treo kết tràng lên vào trong Như vậy phúc mạc thành sau chỗ này đã dính theo với mạc treo kết tràng lên, thành bụng sau ở chỗ

tràng lên ra ngoài thành bụng là không thể được Kết tràng lên có thể tổn thương cả phía sau, liên quan trực tiếp tới khoang sau phúc mạc gây nhiễm khuẩn khoang sau phúc mạc nặng

+ Góc kết tràng phải (góc gan của kết tràng) được dính vào thành bụng sau và được cố định bởi dây chằng hoành - kết tràng (một chẽ của mạc nối lớn) và bởi các dây chằng đi từ góc kết tràng tới các tạng lân cận (gan, tá tràng, thận) Tuy vậy, góc kết tràng phải được cố định lỏng lẻo hơn góc kết tràng trái Muốn giải phóng triệt để kết tràng lên, phải cắt đứt các dây chằng ở góc gan

+ Kết tràng xuống: trông như đoạn ruột dài và mảnh, thường trống không, càng xuống dưới càng hẹp, phải tìm sát mãi thành bụng sau mới thấy

Kết tràng xuống chỉ có hai dải dọc cơ, không có bướu, dài khoảng 14cm Kết tràng xuống ở rất sâu, nằm lọt vào rãnh ở giữa thận trái và thành bụng bên, có các khúc ruột non che phủ ở trước

Mạc treo kết tràng xuống cũng là mạc dính (mạc Toldt trái) giống như mạc treo kết tràng lên Vì vậy muốn kết tràng xuống di động được tốt, cần phải bóc tách mạc told trái (như bóc tách mạc Toldt phải) và cắt đứt dây chằng góc lách

+ Kết tràng chậu hông (kết tràng sigma): chỉ có hai dải dọc cơ, không có bướu, nhưng có nhiều bờm mỡ, rất di động nên kéo được ra ngoài thành bụng để làm hậu môn nhân tạo

3 Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng

+ Động mạch:

- Động mạch mạc treo tràng trên cung cấp máu cho nửa phải của đại tràng, còn

từ đây đến trực tràng là do động mạch mạc treo tràng dưới cung cấp (hình 9.1)

- Các thân chính của động mạch

chạy theo hình tia hướng về các đoạn kết

tràng tương ứng Các nhánh động mạch

nuôi kết tràng, khi tới gần bờ ruột đều

chia làm hai ngành lên và xuống nối tiếp

với nhau để tạo thành các cung mạch đi

dọc kết tràng gọi là cung viền, các cung

viền ở kết tràng chỉ có một cung, các

cung này đều rất rộng, dài, nên việc tái

lập tuần hoàn khó khăn khi phải cắt và

nối kết tràng

- Cung viền ở gần thành ruột nên các

mạch thẳng của kết tràng rất ngắn, các

mạch thẳng không nối thông với nhau ở

thành ruột nên có thể coi đó là những

mạch tận

- Cung Riolan là một cung viền, nối

tiếp giữa hai ngành lên của động mạch

kết tràng giữa và động mạch kết tràng

trái trên, cung Riolan là một cầu nối

giữa động mạch mạc treo tràng trên với

động mạch mạc treo tràng dưới Khi

phẫu thuật phải thận trọng, không cắt

vào các cung viền vì cắt phải thì có thể

gây ra hoại thư kết tràng ngang

Cần chú ý là đại tràng phải được nuôi dưỡng tốt hơn đại tràng trái nhờ cầu nối giữa động mạch kết tràng phải trên với động mạch kết tràng phải giữa (thuộc động mạch hồi - kết tràng) và với động mạch kết tràng giữa Đại tràng trái được nuôi

Hình 9.1

1 Động mạch mạc treo tràng trên 1.1 Động mạch kết tràng giữa

1.2 Động mạch kết tràng phải trên 1.3 Động mạch hồi - kết tràng

2 Động mạch mạc treo tràng dưới 2.1 Động mạch kết tràng trái

2.2 Động mạch Sigma (trên, giữa, dưới) 2.3 Động mạch trực tràng trên

tràng giữa rất thưa Cầu nối giữa động mạch kết tràng sigma với động mạch trực tràng trên chỉ là nhánh nối nhỏ Vì vậy, khi cắt bỏ đại tràng trái cần kiểm tra kỹ mạch máu nuôi dưỡng phần kết tràng còn lại Đoạn này nuôi dưỡng kém, lòng nhiều

vi khuẩn nên miệng nối dễ bị bục hơn

+ Các tĩnh mạch: các thân tĩnh mạch của đại tràng bám rất sát các động mạch và

+ Mở đại tràng để thăm dò khối u, pôlíp

+ Để lấy dị vật: búi bã thức ăn, búi giun,

vật cứng gây cản trở lưu thông

2 Kỹ thuật

+ Mở bụng: mở ổ bụng theo đường trắng

giữa hoặc đường trắng bên là tùy theo vị trí

của đoạn đại tràng định mở

+ Thăm khám, xác định vị trí đoạn cần

phải mở

+ Che phủ, bảo vệ, cách ly vùng kết tràng

định mổ với ổ bụng

+ Khâu hai mối chỉ căng ở hai mé bên dải

dọc cơ, cách dải dọc cơ khoảng 1cm (hình

9.2)

+ Dùng dao sắc hoặc dao điện rạch dọc

Hình 9.2

đúng đường giữa của dải dọc cơ, qua các lớp của thành đại tràng (hình 9.2), hút dịch, phân ngay bằng máy hút phẫu thuật

+ Mở tiếp độ dài đường rạch ở trên dải dọc

cơ nếu cần, kiểm tra lòng đại tràng, tìm và lấy bỏ

dị vật, cắt pôlíp

+ Lau sạch, cầm máu

+ Đóng kín thành đại tràng hai lớp (hình 9.3),

lớp trong khâu bằng chỉ catgut, mũi rời, mối

buộc nằm trong lòng ruột sao cho mép cắt gục

vào trong Lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ, mũi

rời bằng chỉ lin

+ Kiểm tra, lau sạch ổ bụng, đóng thành

bụng

MỞ THÔNG ĐẠI TRÀNG VÀ LÀM

HẬU MÔN NHÂN TẠO

(Colostomia & anus praeternaturalis)

Mở thông đại tràng (tạo lỗ rò đại tràng, dẫn lưu đại tràng) và làm hậu môn nhân tạo (HMNT) đều là tạo ra sự mở thông lòng đại tràng ra bên ngoài qua thành đại tràng và qua thành bụng

Nhiều tài liệu không thống nhất quan điểm về bản chất lỗ rò đại tràng và hậu môn nhân tạo

Hình 9.3

Xuất phát từ mục đích và tác dụng của từng loại phẫu thuật, chúng tôi thống nhất với đa số tác giả và cho rằng:

+ Mở thông đại tràng (lỗ rò đại tràng) (colostomia) là: qua lỗ mở trên thành đại tràng chỉ có một phần phân đi ra ngoài, còn một phần phân tiếp tục đi xuống đoạn đại tràng phía dưới để theo đường tự nhiên ra ngoài

+ Hậu môn nhân tạo (Anus praeternaturalis) là: qua lỗ mở trên thành đại tràng, tất cả phân đều đi ra ngoài

Mở thông đại tràng khác HMNT về mục đích, chỉ định phẫu thuật và khác nhau

cơ bản về kỹ thuật tức là làm sao cho phân chỉ ra ngoài một phần hoặc ra ngoài toàn

bộ

1 Mở thông đại tràng (tạo lỗ rò đại tràng)

1.1 Mục đích phẫu thuật:

Mở thông đại tràng nhằm các mục đích sau:

+ Làm giảm áp lực trong lòng đại tràng: giải thoát hơi và phân bị ứ tắc trong lòng đại tràng do nhiều nguyên nhân bệnh lý khác nhau, để tránh rối loạn tuần hoàn thành đại tràng vì nếu để rối loạn nặng thì có thể dẫn đến hoại tử thành đại tràng + Đưa chỗ tổn thương trên thành đại tràng (do vết thương, do bệnh lý ) ra ngoài Tạo lỗ rò ở ngay chổ tổn thương để có thời gian chuẩn bị cho phẫu thuật (làm sạch lòng đại tràng, dùng kháng sinh đường ruột, nâng đỡ sức khoẻ bệnh nhân, chuẩn bị về mặt chuyên môn, kỹ thuật ), đảm bảo xử trí triệt để tổn thương trên thành đại tràng trong điều kiện tối ưu về mọi mặt, tránh thất bại, thậm chí nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân nếu khâu kín chỗ tổn thương kỳ đầu

+ Để thụt rửa đại tràng hay bơm thuốc vào đại tràng trong một số trường hợp nhất định

1.2 Vị trí đại tràng liên quan tới kỹ thuật mở thông:

+ Mở thông đại tràng là dẫn lưu đại tràng tạm thời trong một thời gian Mở thông đại tràng thực hiện được trên tất cả những đoạn di động của đại tràng: manh tràng, kết tràng ngang, kết tràng sigma (vì có thể kéo đại tràng lên sát thành bụng hoặc ra ngoài ổ bụng) Nếu muốn mở thông đại tràng ở những đoạn kết tràng cố định (kết tràng lên, kết tràng xuống) thì phải biến nó thành di động (tức là bóc tách

1.3 Chỉ định chung:

+ U đại tràng gây tắc hoặc bán tắc ruột: mở thông đại tràng ở phía trên khối u,

mở thông là một bước trong cắt bỏ đại tràng, chỗ mở thông cần phải cách xa chỗ tắc

về phía trên dòng

+ Lỗ thủng đại tràng do nhiều nguyên nhân (thủng ổ loét manh tràng, ruột thừa viêm hoại tử không thể đóng kín ngay được, đại tràng bị hoại tử do thoát vị bẹn nghẹt, vết thương đại tràng ): tiến hành mở thông đại tràng qua chỗ tổn thương để qua đó phân chảy ra ngoài

1.4 Kỹ thuật:

1.4.1 Mở thông manh tràng (Coecostomia):

1.4.1.1 Mở thông manh tràng trực tiếp:

+ Chỉ định của phương pháp: khi thủng manh tràng, hoặc tắc vùng kết tràng lên, kết tràng góc gan mà không có sự căng trướng hoặc căng trướng tới mức không gây nguy hiểm trong vòng 24 giờ sau mổ

+ Kỹ thuật:

- Mở ổ bụng đường Mac - Burney

- Tìm manh tràng: nếu manh tràng ở trên

dòng chỗ tắc thì manh tràng sẽ dãn to, kéo

Khâu cố định thanh mạc manh tràng xung quanh chỗ định tạo lỗ rò lên thành bụng bằng các mối rời thanh mạc - cơ, mối nọ cách mối kia khoảng 0,5cm Bố trí dải dọc cơ nằm ở chính giữa vết mổ, để lộ một khoảng manh tràng có đường kính khoảng 3cm và lồi lên trên mặt da khoảng 0,5cm Nếu đường rạch mở thành bụng còn dài thì khâu đóng hẹp bớt lại

Cũng có thể không cần khâu viền mép phúc mạc vào mép da trước, ở người béo sẽ khó làm, nhưng khi cố định manh tràng vào thành bụng thì cần khâu qua mép phúc mạc thành, tạo sự liền dính nhanh và giữ để lỗ rò khỏi tụt vào trong (hình 9.5) Đắp gạc tẩm thanh huyết mặn đẳng lên

bề mặt manh tràng chỗ lộ ra trên thành

bụng, đưa bệnh nhân về buồng

- Mở manh tràng để lỗ rò hoạt động:

sau 24 - 48 giờ, khi các tổ chức đã dính thì

mở manh tràng trên dải dọc cơ bằng dao

điện hoặc dao thường để lỗ rò hoạt động,

khâu cầm máu mép cắt nếu cần Khi mở

manh tràng, hơi sẽ phì ra và manh tràng sẽ

co lại, nhưng nhờ đã khâu đính vào mép vết

mổ nên lỗ rò không bị tụt vào trong ổ bụng

1.4.1.2 Mở thông manh tràng có đặt ống dẫn

lưu (phương pháp Stamm - Kader):

+ Chỉ định của phương pháp:

Dùng khi có chỉ định tạo lỗ rò ở manh

tràng, nhưng lỗ rò cần phải hoạt động ngay,

không thể chờ đợi sau 24 - 48 giờ (vì ruột đã quá căng dãn, rối loạn tuần hoàn nặng trên thành manh tràng và kết tràng lên, sẽ dẫn đến hoại tử)

+ Kỹ thuật: các thì mổ như trên nhưng cần chú ý thêm :

- Khâu ba mối chỉ căng tạo thành hình tam giác đều cách nhau 1,5 - 2cm để nâng manh tràng lên khi chọc thủng manh tràng

- Khâu mối túi thanh mạc - cơ sát xung quanh ba mối chỉ căng (đường kính mối túi 1,5 - 2cm)

Hình 9.5

- Khâu cố định manh tràng vào thành bụng (hình 9.5)

- Bảo vệ, che phủ vết mổ thật cẩn thận, đề phòng phân lỏng chảy ra gây nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm trùng vết mổ

- Chọc thủng manh tràng giữa mối túi, trên dải

dọc cơ, lỗ thủng vừa cỡ với ống dẫn lưu, hút phân

lỏng ngay bằng máy hút

- Luồn ống dẫn lưu đã chuẩn bị vào manh

tràng:

Nếu dùng thông Nelaton: đưa đầu thông qua

van Bauhin sang hồi tràng

Nếu dùng ống dẫn lưu Malécot hoặc Pezzer

thì dùng số 30F, cần cắt bỏ phần mũ của thông

(hình 9.6) Đặt đầu ống nằm trong manh tràng

- Cố định ống dẫn lưu vào mép lỗ thủng, ấn

ống thông để mép lỗ thủng gục vào trong đồng thời

thắt mối túi, nếu cần có thể làm thêm mối túi thứ

hai

- Cố định ống thông vào da bụng

- Nối dài ống thông, cho phân chảy vào túi nilon kín treo ở thành giường

- Khi không cần ống dẫn lưu nữa thì cắt chỉ khâu đính để rút ống dẫn lưu Lúc này phân lỏng chảy tràn ra ngoài nhưng không sợ nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm trùng vết mổ nữa

1.4.2 Mở thông đại tràng:

Mở thông đại tràng ở đây là nói tới mở thông kết tràng ngang và kết tràng sigma

Mở thông ở chỗ nào còn phụ thuộc vào vị trí tổn thương và phẫu thuật dự định làm trong lần mổ sau Ở đoạn này phân đã được cô đặc nên phải mở một lỗ rộng trên thành đại tràng để phân đặc ra dễ và phải kéo quai đại tràng ra ngoài thành bụng, vì vậy có người coi đây là HMNT, nhưng về bản chất thì đây chỉ là một lỗ rò đại tràng + Đường vào :

Hình 9.6

- Nếu phải thăm khám toàn bộ đại tràng hoặc phải thăm khám ổ bụng thì đi theo đường trắng giữa, sau khi có quyết định mở thông kết tràng ngang thì rạch mở thành bụng ở chỗ thích hợp để tạo lỗ rò (ở mạng sườn phải hoặc trái phía ngoài cơ thẳng) Nếu quyết định tạo lỗ rò ở kết tràng sigma thì rạch mở thành bụng ở hố chậu trái theo đường đối xứng với đường Mac - Burney qua đường trắng giữa Không nên để

lỗ rò ngay tại vết mổ trên thành bụng hoặc sát ngay cạnh vết mổ vì dễ làm ô nhiễm vết mổ hoặc toác vết mổ

- Nếu đã xác định vị trí tổn thương thì có thể không cần mở ổ bụng theo đường trắng giữa mà mở ổ bụng ngay ở vị trí thích hợp để tạo lỗ rò:

- Nếu để mở thông kết tràng ngang thì cần rạch ngang chỗ bờ ngoài cơ thẳng to bên phải, trên rốn (hình 8.33)

- Nếu để mở thông kết tràng sigma thì rạch vuông góc tại điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đường nối gai chậu trước trên bên trái với rốn

+ Tạo lỗ trên thành bụng để đưa đại tràng ra làm lỗ rò:

- Chỗ mở thành bụng để tạo lỗ rò cần phải đủ rộng Nếu tách thớ cơ thành bụng chưa đủ rộng để quai đại tràng chui qua thì có thể khoét cân và cơ thành một lỗ tròn hoặc bầu dục để đại tràng không bị kẹt và sau này phân ra được dễ dàng

- Khâu viền mép phúc mạc vào mép da bằng các mũi khâu rời hoặc khâu vắt bằng chỉ lin (hình 9.4)

+ Đưa quai đại tràng ra ngoài:

- Kéo quai đại tràng chỗ di động nhất ra

ngoài thành bụng khoảng 4 - 6cm Nếu là kết

tràng ngang thì phải nâng mạc nối lớn lên khỏi

ổ bụng, bóc tách nó ra khỏi kết tràng ngang

bằng vài nhát kéo và đẩy nó lên phía trên

Hoặc cắt dây chằng dạ dày - kết tràng ở gần dạ

dày giữa các mối buộc, dài khoảng 10 - 15cm,

bóc tách mạc nối lớn khỏi kết tràng ngang trên

phần tương ứng và kéo nó xuống phía dưới

- Gấp quai đại tràng lại theo hình chữ

ômêga () sao cho thật cân, luồn một ống cao Hình 9.7

su mềm qua mạc treo đại tràng ở chỗ vô mạch sát ngay bờ ruột nơi đỉnh quai (hình 9.7), kẹp giữ hai đầu ống cao su này để điều khiển quai ruột cho dễ dàng

+ Khâu cố định chân quai ruột lên thành bụng:

- Khâu cố định xung quanh chân quai ruột lên thành bụng sao cho đủ kín, thường khâu từ 8 - 12 mối Mối khâu trên thành đại tràng là mối khâu thanh mạc -

cơ, ở thành bụng thì kim phải xuyên qua các lớp cân, cơ của thành bụng để giữ chắc quai kết tràng Mối khâu có thể là mối khâu

chữ U hoặc mối khâu thường (hình 9.8)

- Khâu hẹp vết mổ nếu vết mổ quá rộng

- Có thể lót bao quanh chân quai kết

tràng bằng một vành khăn gạc vô trùng để

băng giữ tạm thời (hình 9.9)

+ Đóng vết mổ đường trắng giữa nếu có

+ Ngáng giữ quai đại tràng:

Luồn vào trong lòng ống cao su mềm

một nòng cứng (đũa thuỷ tinh, thông lòng

máng ) (hình 9.10) để vừa không tổn

thương mạch máu nuôi quai đại tràng, vừa ngáng giữ không cho quai đại tràng tụt

Hình 9.8

vào trong ổ bụng Nếu là đũa thuỷ tinh thì phải cố định đũa này (để đũa khỏi tụt ra) bằng một ống cao su nữa luồn chắc vào hai đầu của đũa (hình 9.11) Sau 2 - 3 tuần mới rút bỏ vật ngáng giữ, lúc này quai đại tràng đã dính chắc ở xung quanh, hết viêm nhiễm quanh chân quai đại tràng, quai đại tràng sẽ không tụt vào trong ổ bụng được

+ Mở đại tràng để lỗ rò hoạt động:

- Đưa bệnh nhân về buồng, che phủ

quai đại tràng bằng gạc tẩm nước muối

sinh lý

- Sau 24 - 48 giờ, khi thanh mạc quanh

chân quai đại tràng đã dính vào phúc mạc

thành thì rạch mở dọc quai đại tràng trên

dải dọc cơ, lệch về phía quai đến, để lỗ rò

hoạt động, không cần vô cảm

- Trong thời gian chờ đợi mở để lỗ rò

hoạt động, nếu đại tràng căng trướng hơi

quá mức thì có thể dùng một kim tiêm to

chọc vào đại tràng trên dải dọc cơ để xì

hơi, giảm căng trướng Tuy vậy vẫn cần

che phủ, bảo vệ cẩn thận

2 Làm hậu môn nhân tạo

2.1 Mục đích của phẫu thuật:

+ Giải thoát phân và hơi để làm giảm áp lực trong lòng đại tràng

+ Không cho phân đi xuống quai đại tràng phía dưới, tạo điều kiện cho đường khâu miệng nối ở phía dưới liền dính nhanh

+ Trong tổn thương đại tràng mà có chỉ định cắt đoạn đại tràng, nếu khâu nối ngay trong điều kiện bất lợi (nhiễm trùng tại chỗ, lòng đại tràng chưa được chuẩn bị, sức khoẻ bệnh nhân kém, điều kiện chuyên môn kỹ thuật chưa đảm bảo ) thì rất dễ

bị bục, viêm phúc mạc đe dọa tính mạng bệnh nhân Vì vậy cần làm HMNT để cứu

Hình 9.11

+ Cắt bỏ đoạn đại tràng phía dưới

+ Chuẩn bị cho một phẫu thuật đại tràng phía dưới:

Có tác giả gọi đây là HMNT có cựa,

HMNT bên hoặc HMNT trên một quai kết

tràng đưa ra ngoài thành bụng Đặc điểm

cơ bản của HMNT kiểu này là miệng của

nó được mở ngay trên thành đại tràng,

không cắt đoạn đại tràng ở chỗ làm

HMNT

Về mặt kỹ thuật, có điểm giống và khác với kỹ thuật tạo lỗ rò kết tràng ngang hoặc kết tràng sigma là:

+ Giống nhau về: đường vào, cách tạo lỗ trên thành bụng, đưa quai kết tràng ra ngoài, khâu cố định chân quai kết tràng, ngáng giữ quai kết tràng (hình 9.12)

+ Khác nhau về:

- Quai kết tràng kéo ra phải đủ độ chùng: vì phải có các mối khâu tạo cựa và có phần kết tràng nhô lên trên thành bụng nên đoạn kết tràng được kéo ra ngoài ổ bụng cũng cần dài hơn Bởi vậy nếu kết tràng ngang được nâng lên mà chưa đủ độ chùng thì phải giải phóng cả hai góc (góc gan và góc lách), vì nếu quai kết tràng bị căng sẽ

dễ bị hoại tử hoặc bị kéo tụt cả miệng HMNT vào trong ổ bụng

- Có các mối khâu tạo cựa: sau khi luồn được ống cao su mềm vào qua mạc treo quai kết tràng để điều khiển quai kết tràng thì bố trí cân đối sao cho mạc treo ở vào chính giữa và khâu mỗi mé bên chân quai kết tràng bằng ba mối thanh mạc - cơ, chỉ lin, các mối chỉ ở gần sát bờ ruột nhưng không được gây nghẹt các mạch máu đi vào quai ruột (hình 9.13) Các mối khâu tạo cựa này có tác dụng khi mở cho hậu môn hoạt động thì giữa quai đến và quai đi có một vách ngăn dựng đứng, cái đó được gọi

là cựa Cựa làm cho phần lớn phân chảy ra ngoài

- Khi rạch mở để HMNT hoạt động (sau 24 - 48 tiếng) thì rạch ngang thành trước, lệch về phía quai đến (hình 9.14) Cái lợi của việc chỉ cắt đứt thành trước quai

Hình 9.13

kết tràng là nếu muốn chấm dứt HMNT thì việc tái tạo sẽ dễ hơn nhiều so với việc cắt đứt cả thành sau Cũng có thể rạch dọc trên dải dọc cơ, lệch về phía quai đến nhưng không vượt quá đỉnh cựa Tuy vậy trong một chừng mực nhất định, nếu muốn không có một tí phân nào chảy vào đoạn đi thì ta nâng hai đầu ống cao su lên và cắt đứt ngang quai ruột bằng dao điện (hình 9.15), ống cao su sẽ rời ra Không nên cắt

xén kết tràng phần nhô lên thành bụng mà nên để thòi ra khoảng 2,5cm

2.4.2 HMNT kiểu hai nòng súng:

Có tác giả gọi đây là HMNT đơn hai lỗ hay HMNT tận Phẫu thuật này do Mikulicz và Paul độc lập với nhau nhưng cùng thực hiện vào khoảng đầu thế kỷ XX + Chỉ định: tổn thương đại tràng quá lớn tới mức có chỉ định cắt đoạn đại tràng (có thể do vết thương, chấn thương, bệnh lý )

bỏ, cắt bỏ đoạn đại tràng bị tổn thương giữa các kìm cứng theo nguyên tắc chung, buộc chặt các đầu đại tràng lại để giải phóng kìm) Hai đầu đại tràng được đưa ra ngoài thành bụng để làm HMNT kiểu hai nòng súng:

Nếu hai đầu đại tràng áp sát được vào nhau và đảm bảo đủ độ chùng thì xếp hai đầu ruột sát nhau và mạc treo quay sang nhau Khâu đính hai má bên của hai đầu ruột, mỗi má bên 3 - 4 mối chỉ như cách tạo cựa Đưa hai đầu ruột này ra ngoài qua

lỗ đã được chuẩn bị trên thành bụng

Nếu không đưa được hai đầu ruột lại gần nhau do mất đoạn đại tràng quá dài thì cần đưa đầu đến và đầu đi ra ngoài thành bụng ở hai vị trí tương ứng riêng biệt Như thế đầu đến và đầu đi có thể cách xa nhau bằng một cầu da

Đoạn kết tràng có chỉ định cắt bỏ nhưng cũng có thể không cắt bỏ ngay trong cuộc mổ mà sẽ được cắt bỏ sau khi cuộc mổ đã được thực hiện xong Sau 24 - 48 giờ, dùng dao điện cắt bỏ đoạn ruột phía trên mặt da khoảng 2,5cm (hình 9.16) Như thế hai đầu của HMNT (đầu đến, đầu đi) cũng có thể liền sát nhau, cũng có thể cách nhau một cầu da (hình 9.17)

2.4.3 HMNT một nòng (phẫu thuật Hartmann):

Hình 9.17 Hình 9.16

Phẫu thuật này do Hartmann thực hiện năm 1921 Đó là sự cải tiến HMNT kiểu hai nòng súng của Mikulicz

Có tác giả gọi đây là HMNT vĩnh viễn, HMNT đơn một lỗ, HMNT đơn HMNT kiểu này hầu như chỉ dùng ở kết tràng sigma

- Ung thư trực tràng khi không còn điều kiện bảo tồn cơ thắt hậu môn

Phẫu thuật này cũng có thể thực hiện hồi phục lưu thông đại tràng sau này khi có chỉ định

+ Kỹ thuật:

Các bước kỹ thuật chung như đã trình bày ở trên Có một số điểm khác cơ bản là:

- Cắt đoạn kết tràng sigma theo nguyên tắc chung

- Đóng bít đầu dưới (đầu đi) rồi thả tự do vào ổ bụng, hoặc đính lên phúc mạc thành bụng ở vị trí thích hợp

- Đầu trên (đầu đến) được đưa ra ngoài:

Vị trí: ở điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối gai chậu trước trên bên trái tới rốn

Lỗ ở trên thành bụng cần được khoét da, tổ chức dưới da, các lớp cơ và phúc mạc thành một hình tròn vừa đủ để đầu ruột chui qua

- Để đầu kết tràng thò ra ngoài thành bụng ít nhất 2,5cm và phải đảm bảo mạch nuôi dưỡng tốt

- Sau 24 - 48 giờ thì mở kẹp hoặc cắt bỏ chỉ (nếu buộc) để HMNT hoạt động

3 Những biến chứng chung

3.1 Những biến chứng sớm sau mổ:

+ Nhiễm khuẩn phần mềm quanh HMNT:

- Viêm tấy hay viêm loét da quanh HMNT: nguyên nhân thường do vệ sinh chưa tốt

- Áp xe thành bụng quanh HMNT, khoảng từ 4 - 7 ngày sau mổ Nguyên nhân

do không giữ sạch vết mổ, tụ máu thành bụng quanh chân HMNT, khi khâu cố định đại tràng vào thành bụng thì kim xuyên vào lòng đại tràng

+ Các tổn thương ở phần đại tràng đưa ra ngoài:

- Viêm thanh mạc gây xơ cứng HMNT, hẹp HMNT

- Rò thành bụng, lỗ rò xuyên từ lòng đại tràng ra qua thành bụng

+ Tụt HMNT vào trong ổ bụng:

Quai đại tràng tụt vào ổ bụng thường do cố định quai đại tràng không tốt, do quai đại tràng quá căng Khi cố định quai đại tràng, cần cố định cả vào phúc mạc, cân, cơ thành bụng Nếu HMNT bị tụt vào trong ổ bụng thì phải mổ làm lại ngay + Hoại tử HMNT:

- Có thể xảy ra vào ngày thứ 2 - 3 sau mổ, hoại tử thường lan cả vào đoạn đại tràng nằm trong ổ bụng

- Nguyên nhân: thiếu máu nuôi dưỡng do nguồn mạch nuôi bị kẹt, do quai ruột quá căng trên đũa thủy tinh, lỗ làm HMNT ở thành bụng quá hẹp

- Xử trí: mổ làm lại

+ Lòi ruột:

- Thường lòi ruột non, mạc nối

- Nguyên nhân: do các mối cố định thưa, nhiễm khuẩn thành bụng quanh chân HMNT, để HMNT ngay tại vết mổ

4.3 Các phương pháp mổ:

4.3.1 Đóng ngoài ổ phúc mạc:

+ Phương pháp này đơn giản, dễ làm nhưng dễ bị bục, nếu có bục cũng không

động đẩy phân qua chỗ hẹp ở thành bụng Do vậy chỉ làm với các lỗ rò trên đại tràng Không dùng đối với HMNT

+ Cắt khoanh mép da quanh miệng lỗ rò (khoảng 0,5 - 1cm) và lấy bỏ hết tổ chức xơ sẹo Đường rạch không vào đến ổ phúc mạc

+ Khâu đóng kín thành đại tràng chỗ lỗ rò 2 - 3 lớp:

- Lớp trong: khâu toàn thể kiểu Toupet bằng chỉ catgut

- Lớp ngoài: dùng chỉ lin khâu thanh mạc - cơ, mối rời, mũi kim không xuyên thủng vào lòng đại tràng, có thể khâu 1 - 2 lớp

+ Khâu da theo kỹ thuật chung, cần đặt một lam cao su dẫn lưu ở dưới da

4.3.2 Đóng trong ổ phúc mạc:

Hiện nay đa số các nhà phẫu thuật

không dùng phương pháp đóng ngoài ổ

mở nó để vào ổ bụng Dùng đầu ngón tay

luồn qua khe hở phúc mạc để kiểm tra phần

quanh lỗ rò hoặc HMNT phía ổ bụng

Cắt phúc mạc quanh lỗ rò hoặc HMNT

thì phải cắt trên sự bảo hiểm của ngón tay

phẫu thuật viên

- Kẹp giữ mép phúc mạc

Hình 9.18

- Ta có thể nâng được toàn bộ lỗ rò hoặc HMNT lên khỏi thành bụng Kiểm tra bằng mắt, bằng tay phần đại tràng sát phía dưới (hình 9.19)

+ Cắt bỏ lỗ rò hoặc HMNT khỏi đại tràng tuỳ theo chỉ định (hình 9.20): Đường cắt phải nằm ở chỗ tổ chức lành, mềm mại, không có sẹo, không bị xơ hóa chỗ đường cắt phải có tuần hoàn tốt

+ Đóng kín đại tràng hoặc nối tận - tận bằng 2 -3 lớp (hình 9.21):

- Lớp trong cùng: khâu chỉ catgut kiểu Toupet (khâu toàn thể mối rời, mối buộc nằm trong lòng ruột)

- Lớp thứ hai, thứ ba: khâu thanh mạc - cơ mối rời, chỉ lin

- Khâu kín lỗ hổng mạc treo đại tràng nếu có cắt đoạn

+ Đóng ổ bụng:

- Lau sạch ổ bụng

- Đính vài mối chỉ treo miệng nối vào sát thành bụng để đề phòng xì rò (mạc nối lớn thường đến khu trú lại vùng viêm, nếu xì rò thì sẽ xì rò ra ngoài thành bụng qua chỗ mổ trên thành bụng)

- Nếu đường khâu nối đại tràng không tốt do nhiều nguyên nhân (sẹo xấu, bệnh nhân già yếu ) thì cần đặt ống dẫn lưu mềm vào cạnh đường khâu và đưa đầu ngoài

ống dẫn lưu ra ngoài qua lỗ đối chiếu riêng, rút bỏ sau 24 - 48 giờ (ống dẫn lưu cứng

dễ gây loét, hoại tử thành kết tràng)

- Khâu phúc mạc, cân, cơ, da theo kỹ thuật chung Nên khâu thưa để nếu xì rò thì dịch, phân dễ thoát ra ngoài

1.2 Tính chất của vết thương đại tràng:

+ Vết thương đại tràng thời chiến nặng hơn vết thương đại tràng thời bình rất nhiều, tổn thương lan rộng, tổn thương phối hợp nhiều

+ Nhiễm khuẩn là biến chứng hay gặp nhất: Nehme khi tổng kết kinh nghiệm 10 năm điều trị vết thương đại tràng do hỏa khí (1977), qua 108 trường hợp, thấy: nhiễm khuẩn là biến chứng hay gặp nhất Trước hết là nhiễm khuẩn vết thương và hình thành các ổ áp xe trong ổ bụng, vết thương đại tràng phải nặng hơn (thường do sót vết thương sau phúc mạc, phân lỏng gây ô nhiễm nặng) Bệnh nhân bị chết do vết thương đại tràng chiếm tỷ lệ cao Tổng kết qua các cuộc chiến tranh thấy:

- Chiến tranh thế giới thứ 2:

Theo Olgivie: chết 59%

Theo phía Mỹ: chết 37%

- Chiến tranh Triều Tiên: theo phía Mỹ: chết 15%

- Chiến tranh Việt Nam (theo Nehme 1977): phía Mỹ chết 11%

+ Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ chết: các yếu tố có nhiều, song theo các tổng kết chiến tranh thì có ba yếu tố chính làm giảm tỷ lệ chết:

- Xử trí tổn thương sớm và kịp thời, đúng nguyên tắc

- Chống shock tích cực (truyền máu và các chất thay thế máu)

- Kháng sinh sớm liều cao

2 Điều trị phẫu thuật vết thương đại tràng

2.1 Trên thế giới:

+ Trong chiến tranh thế giới lần thứ 2, năm 1944 Olgivie lần đầu tiên chủ trương đưa ra ngoài ổ bụng tất cả các vết thương đại tràng qua một đường rạch khác, phương pháp này đã cứu sống hàng ngàn sinh mạng quân đội Anh, Mỹ

+ Sách của khối NATO trong quyển cấp cứu ngoại khoa chiến tranh (Nato Hand Book) in năm 1958 đã viết: không cho phép khâu kín vết thương đại tràng mà phải đưa các vết thương đại tràng ra ngoài

+ Cuốn ngoại khoa dã chiến của Nga viết năm 1973: phải đưa vết thương đại tràng ra ngoài làm HMNT, chỉ khâu nối ngay khi điều kiện cho phép

+ Hiện nay có một số vấn đề mới là:

- Một số tác giả chủ trương khâu kín vết thương đại tràng kỳ đầu hoặc cắt đoạn đại tràng rồi nối ngay (Whehon - 1968, Ganchrow - 1970, Kirkpatrick - 1977), sau khi nối xong:

Có thể đưa vào trong ổ bụng, nhưng nếu xì rò thì sẽ rất nguy hiểm

Có thể đưa đoạn đại tràng đó ra ngoài một thời gian (Kirkpatrick), nếu tốt sẽ đưa trở về ổ bụng, nếu bục sẽ biến thành lỗ rò hoặc HMNT, nhưng như vậy sẽ gây viêm thanh mạc đại tràng phần lộ ra ngoài rất nặng

- Theo Kirkpatrick, những tiêu chuẩn để tiến hành khâu kín vết thương đại tràng,

Vết thương đơn độc ở đại tràng

Không nhiễm bẩn ổ bụng

Không có tổn thương các tạng khác kèm theo

Thời gian từ lúc bị thương đến lúc mổ phải ngắn Wafo (1980) cho rằng thời gian này không quá 6 giờ

Có tác giả thêm vào: sau khi cắt lọc vết thương đại tràng, máu nuôi dưỡng tốt ở các mép cắt và không có tổn thương ở mạc treo

+ Khi vết thương lớn, giập nát rộng, mạc treo có tổn thương thì bóc tách mạc Told, giải phóng kết tràng, biến đoạn cố định thành di động rồi đưa ra ngoài làm lỗ

rò ngay tại vết thương hoặc cắt đoạn đại tràng nếu có chỉ định, rồi đưa cả hai đầu ra ngoài làm HMNT kiểu hai nòng súng

2.2.3 Vết thương trực tràng:

+ Vết thương trực tràng ở phần có thanh mạc, tức là vết thương thông với ổ phúc mạc: đoạn này không thể đưa ra ngoài được vì ngắn, nên cần khâu kín vết thương rồi làm HMNT kiểu kép có cựa tại kết tràng sigma Nếu không khâu được vì mất nhiều tổ chức thì cắt bỏ đoạn bị tổn thương, đóng kín đầu dưới, đưa đầu trên ra ngoài làm HMNT một nòng (phẫu thuật Hartmann)

+ Vết thương trực tràng ở phần không có thanh mạc che phủ, tức là vết thương thông với các khoang dưới phúc mạc trong chậu hông: làm HMNT kép có cựa tại kết tràng sigma và rạch rộng vết thương, dẫn lưu vùng đáy chậu

1.1 Phương pháp mổ và chỉ định chung:

+ Không nên cắt đoạn đại tràng đang bị tắc vì quai ruột trên chỗ tắc bị giãn rộng, thành đại tràng bị rối loạn tuần hoàn, thậm chí bị tổn thương, khâu nối sẽ khó thành công Trong lòng đại tràng có nhiều phân lỏng, dễ gây nhiễm trùng ổ bụng Nếu đại tràng bị tắc thì lần mổ đầu phải dẫn lưu (mở thông, HMNT) hoặc nối tắt Ở các lần

mổ sau, nếu có thể được, sẽ lấy bỏ phần có khối u một cách triệt để và sẽ chấm dứt dẫn lưu vào lần mổ thứ ba

+ Không nên cắt đoạn đại tràng khi đang có viêm phúc mạc

1.2 Thăm khám tổn thương:

Khi thăm khám tổn thương thì phẫu thuật viên (P.T.V) phải thăm dò, xác định

+ Nếu di động được u thì có khả năng cắt bỏ được

+ Phải đánh giá các di căn vào hạch mạc treo, vào gan, vào phổi và mức độ di căn nếu có Cần kiểm tra cả hai thùy gan, kiểm tra toàn bộ đại tràng, xác định vị trí, ranh giới khối u, mức độ dính của nó với các cơ quan lân cận, mức độ hẹp tắc lòng đại tràng do khối u gây ra Sau khi kết thúc sự thăm khám kỹ lưỡng trong lúc mổ, PTV mới quyết định sẽ phẫu thuật như thế nào

1.3 Nguyên tắc kỹ thuật:

+ Chuẩn bị lòng đại tràng thật sạch trước mổ nếu có thể

+ Cần phải lấy bỏ hết tổ chức ác tính nếu được và chấm dứt mọi sự lan truyền của nó qua ống tiêu hóa, qua hệ thống bạch mạch, qua đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt Như vậy cần cố gắng buộc thắt hai đầu đoạn ruột định cắt bỏ, các nhánh động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch ở mạc treo thuộc đoạn sẽ cắt bỏ càng sớm càng tốt

+ Loại bỏ phần mạc treo cùng một khối với khối u Sau khi loại bỏ khối u thì thay các dụng cụ, găng cao su mới

- Phục hồi lưu thông theo nguyên tắc cơ bản nhưng cần chú ý rằng không phải khâu dày mũi khâu, khâu nhiều lớp mới chắc chắn, mà điều quan trọng là miệng nối không được căng kéo và tuần hoàn ở miệng nối phải đảm bảo thật tốt

+ Nối hồi - kết tràng ngang (hình 9.23)

+ Có thể chỉ cắt bỏ một đoạn đại tràng cách khối u, mỗi chiều độ 10cm, nhưng phải cắt rộng rãi như trên vì:

- Đảm bảo tuần hoàn miệng nối tốt hơn

- Kết tràng lên chỉ có phúc mạc che phủ ở phía trước, phía sau không có phúc mạc nên miệng nối không được đảm bảo

- Nối hồi - kết tràng ngang dễ hơn nối hồi - kết tràng lên hoặc nối manh tràng - kết tràng ngang

2.2 Các phương pháp mổ và chỉ định của phương pháp:

Tùy theo tình trạng bệnh nhân và tính chất của tổn thương mà quyết định

2.2.1 Cắt bỏ đại tràng phải và nối hồi - kết tràng ngang ngay trong một lần mổ:

Áp dụng khi:

+ Khối u chưa gây tắc ruột

+ Có thể lấy bỏ được khối u

+ Khối u bị thủng nhưng ổ bụng bẩn ít

2.2.2 Cắt bỏ đại tràng phải qua nhiều lần mổ:

+ Áp dụng khi:

- Khối u có thể lấy bỏ được

- Tình trạng sức khỏe bệnh nhân không cho phép mổ lấy bỏ khối u

- Khối u bị thủng, tuy thể trạng bệnh nhân còn tốt nhưng ổ bụng quá bẩn

+ Phương pháp mổ hai lần có thể tiến hành một trong hai cách sau:

- Nếu lần một: nối hồi - kết tràng ngang (nối tắt trên và dưới khối u, khi bệnh nhân có thể trạng kém, không chịu đựng được cắt đoạn đại tràng phải ngay lần đầu, nhưng do không có nhiễm khuẩn nên nối hồi - kết tràng ngay được) thì lần hai: 2 hay 3 tuần sau, mổ cắt bỏ đại tràng phải

- Nếu lần một: mở dẫn lưu hồi tràng (áp dụng khi tắc ruột, hồi - kết tràng bị giãn

to hoặc khối u bị thủng mà tình trạng toàn thân và tại chỗ không cho phép nối hồi - kết tràng ngang ngay lần đầu Cách làm là mở dẫn lưu hồi tràng theo kiểu HMNT hai nòng súng ở vùng hố chậu phải) thì lần hai: 1 - 3 tuần sau tiến hành:

Cắt bỏ đại tràng phải

Nối hồi - kết tràng ngang

Lấy bỏ miệng HMNT hồi tràng còn dính vào thành bụng

Nếu sau khi cắt bỏ đại tràng phải mà tình trạng bệnh nhân yếu, không cho phép khâu nối ngay, thì có thể giữ nguyên đầu hồi tràng ở quai đến của HMNT Như vậy cần phải mổ lần thứ ba

+ Phương pháp mổ ba lần:

Áp dụng khi bệnh nhân quá yếu lại bị tắc ruột:

- Lần một: mở thông manh tràng hay hồi tràng

- Lần hai: 2 - 3 tuần sau: cắt đứt hồi tràng phía trên chỗ mở thông hồi tràng, đóng bít đầu hồi tràng phía manh tràng lại, đưa đầu còn lại nối với kết tràng ngang

- Lần ba: cắt bỏ manh tràng cùng lỗ rò cho tới kết tràng ngang phần ở phía trên trước miệng nối và đóng bít đầu kết tràng ngang lại

2.2.3 Khi không thể cắt bỏ được đại tràng phải:

Nếu khối u ở đại tràng phải, dính nhiều với tổ chức xung quanh và có các di căn lan tỏa ở phúc mạc, trong gan và có nguy cơ tắc ruột thì cố gắng nối thông hồi - kết tràng ngang (nối tắt giữa đoạn trên và đoạn dưới khối u) Nếu khối u không đe dọa tắc ruột thì có tác giả khuyên nên đóng ổ bụng lại mà không nên làm bất cứ một thủ thuật nào, chỉ lấy sinh thiết khối u hoặc lấy một hạch cứng bất kỳ, chỉ làm HMNT vĩnh viễn nếu không có sự lựa chọn nào khác

2.3 Kỹ thuật cắt bỏ đại tràng phải và nối hồi tràng với kết tràng ngang ngay lần mổ đầu:

Trong phẫu thuật đại tràng phải do ung thư, tùy từng trường hợp cụ thể mà có các chiến thuật xử trí cụ thể và các kỹ thuật cụ thể Trong các phần trước đã trình bày chi tiết các kỹ thuật dẫn lưu (tạo lỗ rò, HMNT ), kỹ thuật khâu nối ruột

Trong phần này, chỉ trình bày kỹ thuật chính trong cắt bỏ đại tràng phải và hồi phục lưu thông ngay

+ Mở bụng theo đường trắng bên bên phải hoặc theo đường trắng giữa

+ Kiểm tra ổ bụng, xác định vị trí, mức độ tổn thương

+ Thắt buộc chặt hai đầu đoạn ruột sẽ lấy bỏ

+ Thắt, cắt các nhánh động mạch:

- Luồn dưới động mạch kết tràng phải trên cùng với tĩnh mạch, các đường bạch mạch đi kèm và buộc lại bằng chỉ không tiêu chắc Buộc một nút phía trung tâm, một nút phía ngoại vi, cắt bằng kéo giữa hai nút

- Cũng làm như vậy với động mạch hồi - manh - trùng tràng

- Cắt các nhánh từ động mạch kết tràng giữa đi vào kết tràng ngang phần sẽ cắt

bỏ, nếu được thì không cắt ngang qua động mạch kết tràng giữa vì động mạch này sẽ vòng sang trái tiếp nối với động mạch kết tràng trái (của động mạch mạc treo tràng trên) để tạo thành cung mạch Riolan, từ đây sẽ cho các nhánh để nuôi kết tràng ngang

giữa các mối buộc hoặc bằng dao điện

Cắt đứt nửa phải của mạc nối lớn (mạc nối dạ dày - kết tràng ngang) giữa các mối buộc

Như vậy, bây giờ chỉ còn mạc treo kết tràng lên và mạc treo kết tràng ngang giữ quai ruột

Hình 9.24

đi giữa hai kìm Phía quai ruột

bỏ đi dù đã có mối buộc cũng

nên kẹp thêm kìm thẳng cứng

để đề phòng tuột chỉ mối buộc

Phía quai ruột giữ lại thì kẹp

bằng kìm cứng hay kìm kẹp

ruột mềm còn tùy thuộc vào

kiểu nối thông Đường cắt phải

đi qua vùng ruột có tuần hoàn

tốt, đầu ruột còn hồng hào, lấy

bỏ phần ruột có khối u

+ Hồi phục lưu thông:

Có thể hồi phục lưu thông

bằng một trong các kiểu sau đây:

- Nối tận - tận (hình 9.23):

Phương pháp này nhiều người dùng nhưng nếu đại tràng giãn quá thì không dùng được

Hình 9.25

Dùng kìm kẹp ruột mềm kẹp cách mỗi đầu ruột từ 5 - 10cm để chặn dịch

Vì đường kính hai đầu ruột không bằng nhau nên đầu hồi tràng cần được cắt vát về phía bờ tự do sao cho chu vi miệng cắt gần bằng với chu vi đầu đại tràng Áp sát hai đầu ruột lại với nhau

Khâu nối hai lớp theo nguyên tắc chung: lớp trong khâu toàn thể bằng chỉ catgut, mối rời, mối chỉ buộc trong lòng ruột Lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ bằng chỉ lin, mối rời Chú ý vì chu vi hai đầu ruột không bằng nhau nên khoảng cách các mối khâu trên hồi tràng phải ngắn hơn khoảng cách các mối khâu trên đại tràng

- Nối bên - bên:

Hai đầu ruột được kẹp bằng kìm

cứng

Đóng kín mỏm đại tràng và mỏm

hồi tràng hai lớp

Nối hồi - kết tràng ngang kiểu

bên - bên thuận theo chiều nhu động

ruột (hình 9.26) Có thể để ngược

chiều nhu động để tránh hình thành

một túi cùng ở gần miệng nối

Kỹ thuật khâu nối hai lớp theo

nguyên tẵc chung

Miệng nối trên đại tràng cần ở

chính giữa dải dọc cơ, trên hồi tràng

Khâu nối đầu hồi tràng vào kết

tràng ngang theo kiểu tận - bên theo

nguyên tắc chung (hình 9.27)

+ Khâu kín khe hở giữa rìa mạc

treo đại tràng với rìa mạc treo hồi

tràng bằng 6 - 8 mối chỉ rời để sau này

các quai ruột non không chui vào gây

tắc ruột

+ Khâu hồi phục phúc mạc thành

bụng sau:

Trên thành bụng sau ở chỗ đã lấy

bỏ đại tràng phải có một diện tích

thiếu hổng phúc mạc thành Cần khâu

hai mép của nó lại với nhau bằng mối

vắt thanh mạc theo chiều trên dưới

(hình 9.28) để tránh tắc ruột sau mổ

+ Lau sạch ổ bụng, kiểm tra cầm

máu, đóng thành bụng hai lớp Đa số

các nhà phẫu thuật dẫn lưu ổ bụng,

nhưng nếu không nhiễm trùng, cầm

máu tốt, đường khâu chắc chắn thì

không cần dẫn lưu ổ bụng

+ Chú ý: do tình trạng bệnh nhân

suy yếu, miệng nối hồi - kết tràng

ngang có thể khó liền ngay kỳ đầu thì:

- Có thể chủ động dẫn lưu đầu kết

tràng ngang ra ngoài ổ bụng, đầu trong

ống dẫn lưu cho qua miệng nối, đầu

ngoài ống dẫn lưu cho qua thành bụng

ở mạng sườn phải Khi định dẫn lưu

đầu kết tràng ngang thì cắt kết tràng

Hình 9.27

tràng còn đủ tổ chức để khi cố định vào thành bụng sẽ không bị quá căng Kỹ thuật

mở dẫn lưu như kỹ thuật mở dẫn lưu manh tràng đã trình bày ở trên Theo dõi hoạt động của ống dẫn lưu, sau hai tuần có thể rút bỏ ống dẫn lưu Lỗ rò thường tự liền sau một vài tuần

- Có thể luồn qua hậu môn vào kết tràng trái một ống cao su mềm, đường kính 10 - 12mm, có đục thêm 2 - 3 lỗ ở cạnh bên ống gần đầu trong để tháo hơi, giảm áp

3 Cắt bỏ kết tràng ngang

3.1 Phương pháp mổ và chỉ định của phương pháp:

Cắt bỏ kết tràng ngang có thể được tiến hành bằng một trong các phương pháp sau tùy theo chỉ định cụ thể:

+ Cắt bỏ kết tràng ngang và nối ngay: áp dụng khi ruột không bị trướng, không nhiễm khuẩn ổ bụng và sức khoẻ bệnh nhân tốt, công tác chuẩn bị trước mổ tốt + Cắt bỏ kết tràng ngang qua nhiều lần mổ:

- Nếu có bán tắc ruột kèm theo và kết tràng ngang di động tốt thì cắt đoạn kết tràng ngang theo phương pháp Mikulicz (xem bài HMNT)

- Nếu kết tràng ngang bị dính quá nhiều kèm theo tắc ruột thì tiến hành mở thông manh tràng Sau ba tuần sẽ mổ lần thứ hai để cắt bỏ kết tràng ngang và nối ngay Khi miệng nối đã liền (2 - 3 tuần sau) thì mổ đóng lỗ thông manh tràng lại

- Nếu bệnh nhân yếu không cho phép cắt bỏ ngay kết tràng ngang, hoặc đưa kết tràng ngang ra ngoài thì có thể nối tắt hồi tràng với kết tràng ngang ở phía dưới khối

u (nối kiểu bên - bên hoặc tận - bên) Kỹ thuật chính gồm:

Cắt đứt đôi hồi tràng

Đóng bít đầu hồi tràng phía manh tràng

Nối đầu hồi tràng phía trung tâm với kết tràng ngang ở dưới khối u

Vài tuần sau sẽ mổ cắt bỏ hồi - kết tràng lên và đoạn kết tràng ngang có khối u

3.2 Kỹ thuật cắt bỏ kết tràng ngang và nối ngay (mổ một lần):

+ Mở ổ bụng theo đường trắng giữa

+ Kiểm tra, đánh giá tình trạng tổn thương kết tràng ngang: nếu u không ở đúng giữa kết tràng ngang thì tùy vị trí khối u mà cắt bỏ thêm một phần kết tràng của góc gan hoặc của góc lách

+ Buộc kết tràng ngang ở hai vị trí

cách xa khối u về hai phía

+ Cắt đứt mạc nối lớn (mạc nối dạ

dày - kết tràng ngang) giữa các mối

buộc trên tất cả chiều rộng của nó sao

cho để lại toàn bộ động mạch và tĩnh

mạch chạy dọc bờ cong lớn dạ dày

+ Thắt buộc các mạch máu chạy

vào khối u và từ khối u đi ra nằm

trong mạc treo kết tràng ngang gồm

tràng ngang giữa các mối buộc,

đường cắt càng xa kết tràng (tức là càng gần phía thành sau) càng tốt (hình 9.30) + Che phủ cẩn thận ổ

(khâu hai lớp theo nguyên tắc chung)

(hình 9.31)

+ Khâu kín lỗ hổng mạc treo kết tràng

ngang

+ Luồn qua hậu môn vào kết tràng trái

(luồn trước mổ) một ống cao su giảm áp

như đã trình bày ở phần trên Đầu trong

ống cao su đưa càng gần sát miệng nối

nhỏ, chưa gây tắc hoặc mới gây bán tắc

tức là kết tràng phía trên khối u chưa căng trướng, sức khỏe bệnh nhân tốt và công tác chuẩn bị trước mổ tốt

+ Cắt bỏ kết tràng góc lách qua nhiều lần mổ: nếu khối u đã lớn, kết tràng bị dính quá nhiều kèm theo tắc ruột thì làm HMNT kiểu hai nòng súng ở kết tràng ngang Sau 3 - 4 tuần, nếu tình trạng bệnh nhân tốt lên sẽ mổ lần hai để cắt bỏ kết tràng góc lách, phục hồi lưu thông ngay

4.2 Kỹ thuật cắt bỏ kết tràng góc lách và nối ngay (mổ một lần):

+ Mở ổ bụng đường trắng bên bên trái hoặc đường trắng giữa

Hình 9.31

+ Làm di động kết tràng:

- Giải phóng góc lách của kết

tràng (hình 9.33), cắt đứt dây chằng

hoành - kết tràng giữa các mối buộc

hoặc cắt bằng dao điện, chú ý không

được gây tổn thương lách

- Tiếp tục cắt đứt khoảng 1/3 phía

bên trái của mạc nối dạ dày - kết tràng

ngang (cắt đứt giữa các mối buộc)

- Cắt phúc mạc thành sau phía bên

trái của kết tràng xuống đoạn góc lách,

bóc tách nhẹ nhàng từ phía trên xuống

phía dưới

- Bóc tách kết tràng góc lách cùng

mạc treo của nó xuống phía dưới

+ Cắt ngang qua kết tràng ngang:

xẻ mạc nối lớn và cắt đứt mạc treo kết

tràng ngang theo nguyên tắc chung

sao cho tạo thành hình chêm mà đỉnh

+ Nối đầu trung tâm với đầu ngoại

vi theo kiểu tận - tận theo nguyên tắc

chung (hình 9.34) Nếu miệng nối bị

căng thì cần giải phóng góc gan kết

tràng

Hình 9.32

+ Khâu kín lỗ hổng mạc treo đại tràng và cố gắng khâu kín hoặc làm hẹp khoảng trống phúc mạc thành sau

nối ngay lần đầu: tiến hành

khi không tắc ruột, công tác

chuẩn bị trước mổ cho người

bệnh tốt

+ Phương pháp cắt bỏ kết

tràng sigma qua ba lần mổ:

đây là phương pháp đảm bảo

để cắt đại tràng trái nói chung

và kết tràng sigma nói riêng:

- Lần một: làm HMNT

kiểu hai nòng tại kết tràng

ngang

- Lần hai: 2 hoặc 3 tuần

sau, khi ruột đã hết giãn, cắt

bỏ kết tràng sigma, nối thông kiểu tận - tận, HMNT phía trên vẫn được giữ lại

- Lần ba: 2 - 3 tuần sau, khi miệng nối đã liền, tiến hành đóng HMNT

+ Phương pháp cắt bỏ kết tràng sigma theo kiểu Mikulicz - Paul:

- Chỉ định của phương pháp: khi có tắc ruột và nhiễm khuẩn ổ bụng

- Kỹ thuật giống kỹ thuật làm HMNT hai nòng kiểu Mikulicz như đã mô tả ở bài HMNT Vì quai sigma dài nên đưa được hai chân quai ruột sát vào nhau và khâu đính được với nhau theo kiểu tạo cựa

Hình 9.34

51

5.2 Kỹ thuật cắt bỏ kết tràng sigma và nối ngay (mổ một lần):

+ Mở ổ bụng đường trắng giữa dưới rốn

+ Kiểm tra, xác định tổn thương (vị trí, mức độ, ranh giới )

Trường hợp ung thư kết tràng

sigma, có chỉ định cắt và nối ngay

thì:

- Buộc thắt tạm thời ngang

quai ruột ở hai vị trí phía trong

sigma: nâng quai sigma lên, đánh

dấu đường cắt sao cho 2 - 4 gốc

của động mạch sigma (xuất phát

+ Làm miệng nối giữa hai đầu

ruột còn lại với nhau theo kiểu tận

đục 2 - 3 lỗ ở thành bên, luồn từ hậu môn vượt qua miệng nối để giảm áp cho đại tràng, miệng nối sẽ dễ liền, không bị xì, bục

+ Đóng ổ bụng, không cần đặt dẫn lưu

6 Cắt bỏ đại tràng trái.

Cắt bỏ đại tràng trái là phẫu thuật lấy bỏ từ nửa trái kết tràng ngang đến cuối kết tràng sigma Cắt bỏ đại tràng trái khi có khối u ác tính ở đại tràng trái mà có di căn vào các hạch bạch huyết quây quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới

6.1 Phương pháp mổ và chỉ định của phương pháp:

+ Mổ nhiều lần: nếu khối u gây bán tắc hoặc gây tắc ruột, đại tràng giãn, khối u

bị thủng, sức khoẻ bệnh nhân yếu

- Lần 1: làm HMNT kiểu hai nòng ở kết tràng ngang

- Lần 2: cắt bỏ đại tràng trái, vẫn giữ lại đầu ra của HMNT

- Lần 3: cắt bỏ HMNT, nối tận - tận kết tràng ngang với kết tràng sigma (đoạn cuối) hoặc với trực tràng

Có thể lần 2 và lần 3 thực hiện trong một lần mổ Tuy là phẫu thuật nhiều lần nhưng tiến hành được mấy lần, có hoàn chỉnh hay không còn tùy thuộc vào tình trạng di căn của khối u, sức khỏe của bệnh nhân

6.2 Kỹ thuật cắt bỏ đại tràng trái và nối ngay (mổ1 lần):

+ Phẫu thuật này thực ra gồm kỹ thuật cắt bỏ kết tràng góc lách và kỹ thuật cắt

bỏ kết tràng sigma Các kỹ thuật này đã được trình bày ở trên

Những điểm chính của kỹ thuật là:

+ Mở thành bụng theo đường trắng bên bên trái hoặc mở theo đường trắng giữa + Giải phóng kết tràng góc lách

+ Giải phóng kết tràng xuống và kết tràng sigma, bóc tách mạc treo của kết tràng xuống vào tới tận bờ trái của động mạch chủ bụng