GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA ĐẠI TRÀNG

Mạc treo kết tràng đoạn này là một mạc dính mạc Told phải, mạc này được tạo nên do lá sau của mạc treo kết tràng lên dính vào lá thành sau của phúc mạc, do đó kết tràng lên bị cố định và

11

Chương IX

PHẪU THUẬT ĐẠI TRÀNG

GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA ĐẠI TRÀNG

2 Bố trí và phân chia đại tràng

Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ u lộn ngược, quây lấy tiểu tràng Đại tràng gồm có:

+ Manh tràng và ruột thừa: nằm ở hố chậu phải, di động ít nhiều là do manh tràng dính vào thành bụng sau nhiều hay ít

+ Kết tràng lên:

- Tiếp theo manh tràng, đi sát thành bụng bên phải, lên tới mặt dưới gan Kết tràng lên to và ngắn, trông như một túi phồng đầy khí, mở thành bụng bên phải sẽ thấy ngay kết tràng lên Mạc treo kết tràng đoạn này là một mạc dính (mạc Told phải), mạc này được tạo nên do lá sau của mạc treo kết tràng lên dính vào lá thành sau của phúc mạc, do đó kết tràng lên bị cố định vào thành bụng sau

- Muốn di động được kết tràng đoạn này (để cắt bỏ kết tràng lên) thì phải rạch phúc mạc thành từ trên xuống dưới phía bên phải chỗ kết tràng lên dính vào thành bụng, bóc tách tất cả kết tràng lên và mạc treo kết tràng lên vào trong Như vậy phúc mạc thành sau chỗ này đã dính theo với mạc treo kết tràng lên, thành bụng sau ở chỗ này đương nhiên không còn phúc mạc che phủ Vì kết tràng lên ngắn nên việc kéo kết tràng lên ra ngoài thành bụng là không thể được Kết tràng lên có thể tổn thương cả phía sau, liên quan trực tiếp tới khoang sau phúc mạc gây nhiễm khuẩn khoang sau phúc mạc nặng

+ Góc kết tràng phải (góc gan của kết tràng) được dính vào thành bụng sau và được cố định bởi dây chằng hoành - kết tràng (một chẽ của mạc nối lớn) và bởi

12

các dây chằng đi từ góc kết tràng tới các tạng lân cận (gan, tá tràng, thận phải) Tuy vậy, góc kết tràng phải được cố định lỏng lẻo hơn góc kết tràng trái Muốn giải phóng triệt để kết tràng lên, phải cắt đứt các dây chằng ở góc gan

+ Kết tràng xuống: trông như đoạn ruột dài và mảnh, thường trống không, càng xuống dưới càng hẹp, phải tìm sát mãi thành bụng sau mới thấy

- Kết tràng xuống chỉ có hai dải dọc cơ, không có bướu, dài khoảng 14cm Kết tràng xuống ở rất sâu, nằm lọt vào rãnh ở giữa thận trái và thành bụng bên,

có các khúc ruột non che phủ ở trước

- Mạc treo kết tràng xuống cũng là mạc dính (mạc Toldt trái) giống như mạc treo kết tràng lên Vì vậy muốn kết tràng xuống di động được tốt, cần phải bóc tách mạc Told trái (như bóc tách mạc Toldt phải) và cắt đứt dây chằng góc lách + Kết tràng chậu hông (kết tràng sigma): chỉ có hai dải dọc cơ, không có bướu, nhưng có nhiều bờm mỡ, rất di động nên kéo được ra ngoài thành bụng để làm hậu môn nhân tạo

3 Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng

+ Động mạch:

- Động mạch mạc treo tràng trên cung cấp máu cho nửa phải của đại tràng, còn

từ đây đến trực tràng là do động mạch mạc treo tràng dưới cung cấp (hình 9.1)

- Các thân chính của động mạch chạy theo hình tia hướng về các đoạn kết tràng tương ứng Các nhánh động mạch nuôi kết tràng, khi tới gần bờ ruột đều chia làm hai ngành lên và xuống nối tiếp với nhau để tạo thành các cung mạch đi dọc kết tràng gọi là cung viền, các cung viền ở kết tràng chỉ có một cung, các

- Cung Riolan là một cung viền,

nối tiếp giữa hai ngành lên của

động mạch kết tràng giữa và động

mạch kết tràng trái, cung Riolan là

một cầu nối giữa động mạch mạc

treo tràng trên với động mạch mạc

treo tràng dưới Khi phẫu thuật phải

thận trọng, không cắt vào các cung

viền vì cắt phải thì có thể gây ra

hoại thư kết tràng ngang

Cần chú ý là đại tràng phải

được nuôi dưỡng tốt hơn đại tràng

trái nhờ động mạch kết tràng phải

trên nối với động mạch kết tràng

phải giữa (thuộc động mạch hồi -

kết tràng) và với động mạch kết

tràng giữa Đại tràng trái được nuôi

dưỡng kém hơn, những cầu nối

giữa động mạch kết tràng trái với

động mạch kết tràng giữa rất thưa Cầu nối giữa động mạch kết tràng sigma với động mạch trực tràng trên chỉ là nhánh nối nhỏ Vì vậy, khi cắt bỏ đại tràng trái cần kiểm tra kỹ mạch máu nuôi dưỡng phần kết tràng còn lại Đoạn này nuôi dưỡng kém, lòng nhiều vi khuẩn nên miệng nối dễ bị bục hơn

+ Các tĩnh mạch: các thân tĩnh mạch của đại tràng bám rất sát các động mạch

và đổ vào tĩnh mạch cửa

1 Chỉ định

+ Mở đại tràng để thăm dò khối u, pôlíp

+ Để lấy dị vật: búi bã thức ăn, búi giun, vật cứng gây cản trở lưu thông

2 Kỹ thuật

+ Mở bụng: mở ổ bụng theo đường

trắng giữa hoặc đường trắng bên là tùy theo

vị trí của đoạn đại tràng định mở

+ Thăm khám, xác định vị trí đoạn cần

phải mở

+ Che phủ, bảo vệ, cách ly vùng kết

tràng định mổ với ổ bụng

+ Khâu hai mối chỉ căng ở hai mé bên

dải dọc cơ, cách dải dọc cơ khoảng 1cm

(hình 9.2)

+ Dùng dao sắc hoặc dao điện rạch dọc

đúng đường giữa của dải dọc cơ, qua các

lớp của thành đại tràng (hình 9.2), hút dịch, phân ngay bằng máy hút phẫu thuật

+ Mở tiếp độ dài đường rạch ở trên dải dọc cơ nếu cần, kiểm tra lòng đại tràng, tìm và lấy bỏ dị vật, cắt pôlíp

+ Lau sạch, cầm máu

+ Đóng kín thành đại tràng hai lớp (hình

9.3), lớp trong khâu bằng chỉ catgut, mũi rời,

mối buộc nằm trong lòng ruột sao cho mép cắt

Hình 9.2

Hình 9.3

15

gục vào trong Lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ, mũi rời bằng chỉ lin

+ Kiểm tra, lau sạch ổ bụng, đóng thành bụng

MỞ THÔNG ĐẠI TRÀNG VÀ LÀM

HẬU MÔN NHÂN TẠO

(Colostomia & anus praeternaturalis)

Mở thông đại tràng (tạo lỗ rò đại tràng, dẫn lưu đại tràng) và làm hậu môn nhân tạo (HMNT) đều là thủ thuật tạo sự lưu thông từ lòng đại tràng ra bên ngoài qua thành bụng

Nhiều tài liệu không thống nhất quan điểm về bản chất lỗ rò đại tràng và hậu môn nhân tạo

Xuất phát từ mục đích và tác dụng của từng loại phẫu thuật, chúng tôi thống nhất với nhiều tác giả và cho rằng:

+ Mở thông đại tràng (lỗ rò đại tràng) (colostomia) là: qua lỗ mở trên thành đại tràng chỉ có một phần phân đi ra ngoài, còn một phần phân tiếp tục đi xuống đoạn đại tràng phía dưới để theo đường tự nhiên ra ngoài

+ Hậu môn nhân tạo (anus praeternaturalis) là: qua lỗ mở trên thành đại tràng, tất cả phân đều đi ra ngoài

Mở thông đại tràng khác HMNT về mục đích, chỉ định phẫu thuật và khác nhau cơ bản về kỹ thuật, tức là làm sao cho phân chỉ ra ngoài một phần hoặc ra ngoài toàn bộ

1 Mở thông đại tràng (tạo lỗ rò đại tràng)

1.1 Mục đích phẫu thuật:

Mở thông đại tràng nhằm các mục đích sau:

+ Làm giảm áp lực trong lòng đại tràng: giải thoát hơi và phân bị ứ tắc trong lòng đại tràng do nhiều nguyên nhân bệnh lý khác nhau, để tránh rối loạn tuần hoàn thành đại tràng vì nếu để rối loạn nặng thì có thể dẫn đến hoại

tử thành đại tràng

+ Đưa chỗ tổn thương trên thành đại tràng (do vết thương, do bệnh lý ) ra ngoài Tạo lỗ rò ở ngay chổ tổn thương để có thời gian chuẩn bị cho phẫu thuật (làm sạch lòng đại tràng, dùng kháng sinh đường ruột, nâng đỡ sức khoẻ bệnh nhân, chuẩn bị về mặt chuyên môn, kỹ thuật ), đảm bảo xử trí triệt để tổn thương trên thành đại tràng trong điều kiện tối ưu về mọi mặt, tránh thất bại,

1.2 Vị trí đại tràng liên quan tới kỹ thuật mở thông:

+ Mở thông đại tràng là dẫn lưu đại tràng tạm thời trong một thời gian Mở thông đại tràng thực hiện được trên tất cả những đoạn di động của đại tràng: manh tràng, kết tràng ngang, kết tràng sigma (vì có thể kéo đại tràng lên sát thành bụng hoặc ra ngoài ổ bụng) Nếu muốn mở thông đại tràng ở những đoạn kết tràng cố định (kết tràng lên, kết tràng xuống) thì phải biến nó thành di động (tức là bóc tách kết tràng, giải phóng mạc Toldt) để có thể đưa đoạn kết tràng này lên sát thành bụng hoặc ra ngoài ổ bụng

+ Trong lòng đại tràng phải (manh tràng, kết tràng lên) phân còn rất lỏng nên qua một lỗ nhỏ trên thành đại tràng phải, phân có thể chảy ra ngoài dễ dàng Từ kết tràng ngang trở xuống, phân bắt đầu được cô đặc dần, nên lỗ mở trên thành kết tràng cần phải đủ độ lớn để phân đặc qua đó có thể ra được dễ dàng Như vậy

kỹ thuật mở thông đại tràng ở hai nơi nói trên có sự khác nhau

1.3 Chỉ định chung:

+ U đại tràng gây tắc hoặc bán tắc ruột: mở thông đại tràng ở phía trên khối

u, mở thông là một bước trong cắt bỏ đại tràng, chỗ mở thông cần phải cách xa chỗ tắc về phía trên dòng

+ Lỗ thủng đại tràng do nhiều nguyên nhân (thủng ổ loét manh tràng, ruột thừa viêm hoại tử không thể đóng kín ngay được, đại tràng bị hoại tử do thoát vị bẹn nghẹt, vết thương đại tràng ): tiến hành mở thông đại tràng qua chỗ tổn thương để qua đó phân chảy ra ngoài

1.4 Kỹ thuật:

1.4.1 Mở thông manh tràng (Coecostomia):

1.4.1.1 Mở thông manh tràng trực tiếp:

+ Chỉ định của phương pháp: khi thủng

manh tràng, hoặc tắc vùng kết tràng lên, kết

tràng góc gan mà không có sự căng trướng

hoặc căng trướng tới mức không gây nguy

hiểm trong vòng 24 giờ sau mổ

Hình 9.4:

17

+ Kỹ thuật:

- Mở ổ bụng đường Mac - Burney

- Tìm manh tràng: nếu manh tràng ở trên dòng chỗ tắc thì manh tràng sẽ dãn

to, kéo manh tràng chỗ dãn lên sát thành bụng

mở thành bụng còn dài thì khâu đóng hẹp bớt lại

Cũng có thể không cần khâu viền trước mép phúc mạc vào mép da, ở người béo sẽ khó làm, nhưng khi cố định manh tràng vào thành bụng thì cần khâu qua mép phúc mạc thành, tạo sự liền dính nhanh và giữ để lỗ rò khỏi tụt vào trong

(hình 9.5)

Đắp gạc tẩm thanh huyết mặn đẳng

lên bề mặt manh tràng chỗ lộ ra trên

thành bụng, đưa bệnh nhân về buồng

- Mở manh tràng để lỗ rò hoạt động:

sau 24 - 48 giờ, khi các tổ chức đã dính

thì mở manh tràng trên dải dọc cơ bằng

dao điện hoặc dao thường để lỗ rò hoạt

động, khâu cầm máu mép cắt nếu cần

Khi mở manh tràng, hơi sẽ phì ra và manh

tràng sẽ co lại, nhưng nhờ đã khâu đính

vào mép vết mổ nên lỗ rò không bị tụt

Hình 9.5

18

+ Kỹ thuật: các thì mổ như trên nhưng cần chú ý thêm :

- Khâu ba mối chỉ căng tạo thành hình tam giác đều cách nhau 1,5 - 2cm để nâng manh tràng lên khi chọc thủng manh tràng

- Khâu mối túi thanh mạc - cơ sát xung quanh ba mối chỉ căng (đường kính mối túi 1,5 - 2cm)

- Khâu cố định manh tràng vào thành bụng

(hình 9.5)

- Bảo vệ, che phủ vết mổ thật cẩn thận, đề

phòng phân lỏng chảy ra gây nhiễm trùng ổ bụng

và nhiễm trùng vết mổ

- Chọc thủng manh tràng giữa mối túi, trên

dải dọc cơ, lỗ thủng vừa cỡ với ống dẫn lưu, hút

phân lỏng ngay bằng máy hút

- Luồn ống dẫn lưu đã chuẩn bị vào manh

tràng:

Nếu dùng thông Nelaton: đưa đầu thông qua

van Bauhin sang hồi tràng

Nếu dùng ống dẫn lưu Malécot hoặc Pezzer

thì dùng số 30F, cần cắt bỏ phần mũ của thông (hình 9.6) Đặt đầu ống nằm trong

manh tràng

- Cố định ống dẫn lưu vào mép lỗ thủng, ấn ống thông để mép lỗ thủng gục vào trong đồng thời thắt mối túi, nếu cần có thể làm thêm mối túi thứ hai

- Cố định ống thông vào da bụng

- Nối dài ống thông, cho phân chảy vào túi nilon kín treo ở thành giường

- Khi không cần ống dẫn lưu nữa thì cắt chỉ khâu đính để rút ống dẫn lưu Lúc này phân lỏng chảy tràn ra ngoài nhưng không sợ nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm trùng vết mổ nữa

Hình 9.6

- Nếu đã xác định vị trí tổn thương thì có thể không cần mở ổ bụng theo đường trắng giữa mà mở ổ bụng ngay ở vị trí thích hợp để tạo lỗ rò:

- Nếu để mở thông kết tràng ngang thì cần rạch chỗ bờ ngoài cơ thẳng to bên

phải, trên rốn (hình 8.33)

- Nếu để mở thông kết tràng sigma thì rạch vuông góc tại điểm nối 1/3 ngoài

và 1/3 giữa của đường nối gai chậu trước trên bên trái với rốn

+ Tạo lỗ trên thành bụng để đưa đại tràng ra làm lỗ rò:

- Chỗ mở thành bụng để tạo lỗ rò cần phải đủ rộng Nếu tách thớ cơ thành bụng chưa đủ rộng để quai đại tràng chui qua thì có thể khoét cân và cơ thành một lỗ tròn hoặc bầu dục để đại tràng không bị nghẹt và sau này phân ra được dễ dàng

- Khâu viền mép phúc mạc vào mép da bằng các mũi khâu rời hoặc khâu vắt

bằng chỉ lin (hình 9.4)

+ Đưa quai đại tràng ra ngoài:

- Kéo quai đại tràng chỗ di động nhất ra ngoài thành bụng khoảng 4 - 6cm Nếu là kết tràng ngang thì phải nâng mạc nối

lớn lên khỏi ổ bụng, bóc tách nó ra khỏi kết

tràng ngang bằng vài nhát kéo và đẩy nó lên

phía trên Hoặc cắt mạc nối dạ dày - kết

tràng ở gần dạ dày giữa các mối buộc, dài

khoảng 10 - 15cm, bóc tách mạc nối lớn

khỏi kết tràng ngang trên phần tương ứng và

kéo nó xuống phía dưới

Hình 9.7

+ Khâu cố định chân quai ruột lên thành bụng:

- Khâu cố định xung quanh chân quai ruột lên thành bụng sao cho đủ kín, thường khâu từ 8 - 12 mối Mối khâu trên thành đại tràng là mối khâu thanh mạc

- cơ, ở thành bụng thì kim phải xuyên qua các lớp cân, cơ của thành bụng để giữ chắc quai kết tràng Mối khâu có thể là mối khâu chữ U hoặc mối khâu thường

+ Ngáng giữ quai đại tràng:

Luồn vào trong lòng ống cao su

mềm một nòng cứng (đũa thuỷ tinh,

thông lòng máng ) (hình 9.10) để

vừa không tổn thương mạch máu nuôi quai đại tràng, vừa ngáng giữ không cho quai đại tràng tụt vào trong ổ bụng Nếu là đũa thuỷ tinh thì phải cố định đũa này (để đũa khỏi tụt ra) bằng một ống cao su nữa luồn chắc vào hai đầu của đũa

(hình 9.11) Sau 2 - 3 tuần mới rút bỏ vật ngáng giữ, lúc này quai đại tràng đã

dính chắc ở xung quanh, hết viêm nhiễm quanh chân quai đại tràng, quai đại tràng sẽ không tụt vào trong ổ bụng được

Hình 9.8

21

Hình 9.9

Hình 9.10

+ Mở đại tràng để lỗ rò hoạt động:

- Đưa bệnh nhân về buồng, che phủ quai

đại tràng bằng gạc tẩm nước muối sinh lý

- Sau 24 - 48 giờ, khi thanh mạc quanh

chân quai đại tràng đã dính vào phúc mạc

thành thì rạch mở dọc quai đại tràng trên dải

dọc cơ, lệch về phía quai đến, để lỗ rò hoạt

động, không cần vô cảm

- Trong thời gian chờ đợi mở để lỗ rò hoạt

động, nếu đại tràng căng trướng hơi quá mức

thì có thể dùng một kim tiêm to chọc vào đại

tràng trên dải dọc cơ để xì hơi, giảm căng trướng

Tuy vậy vẫn cần che phủ, bảo vệ cẩn thận

2 Làm hậu môn nhân tạo

2.1 Mục đích của phẫu thuật:

+ Giải thoát phân và hơi để làm giảm áp lực trong lòng đại tràng

+ Không cho phân đi xuống quai đại tràng phía dưới, tạo điều kiện cho đường khâu miệng nối ở phía dưới liền dính nhanh

+ Trong tổn thương đại tràng mà có chỉ định cắt đoạn đại tràng, nếu khâu nối ngay trong điều kiện bất lợi (nhiễm trùng tại chỗ, lòng đại tràng chưa được chuẩn

Hình 9.11

22

bị, sức khoẻ bệnh nhân kém, điều kiện chuyên môn kỹ thuật chưa đảm bảo ) thì rất dễ bị bục, viêm phúc mạc đe dọa tính mạng bệnh nhân Vì vậy cần làm HMNT để cứu sống bệnh nhân Phẫu thuật triệt để hoặc hồi phục lưu thông đại tràng sẽ làm sau trong điều kiện tối ưu mới đảm bảo kết quả phẫu thuật

+ HMNT có thể áp dụng để tháo phân tạm thời hay vĩnh viễn tùy thuộc vào tính chất và mức độ tổn thương hoặc vết thương

+ Cắt bỏ đoạn đại tràng phía dưới

+ Chuẩn bị cho một phẫu thuật đại tràng phía dưới:

Về mặt kỹ thuật, có điểm giống và khác với kỹ thuật tạo lỗ rò kết tràng ngang hoặc kết tràng sigma là:

23

+ Giống nhau về: đường vào, cách tạo lỗ trên thành bụng, đưa quai kết tràng ra

ngoài, khâu cố định chân quai kết tràng, ngáng giữ quai kết tràng (hình 9.12)

+ Khác nhau về:

- Quai kết tràng kéo ra phải đủ độ

chùng: vì phải có các mối khâu tạo

cựa và có phần kết tràng nhô lên trên

thành bụng nên đoạn kết tràng được

kéo ra ngoài ổ bụng cũng cần dài hơn

Bởi vậy nếu kết tràng ngang được

nâng lên mà chưa đủ độ chùng thì

phải giải phóng cả hai góc (góc gan

và góc lách), vì nếu quai kết tràng bị

căng sẽ dễ bị hoại tử hoặc bị kéo tụt

cả miệng HMNT vào trong ổ bụng

- Có các mối khâu tạo cựa: sau khi luồn được ống cao su mềm vào qua mạc treo quai kết tràng để điều khiển quai kết tràng thì bố trí cân đối sao cho mạc treo

ở vào chính giữa và khâu mỗi mé bên chân quai kết tràng ba mối thanh mạc - cơ, chỉ lin, các mối chỉ ở gần sát bờ ruột nhưng không được gây nghẹt các mạch máu

đi vào quai ruột (hình 9.13) Các mối khâu tạo cựa này có tác dụng khi mở cho

hậu môn hoạt động thì giữa quai đến và quai đi có một vách ngăn dựng đứng, cái

đó được gọi là cựa Cựa làm cho phần lớn phân chảy ra ngoài

Hình 9.13

Hình 9.12:

24

- Khi rạch mở để HMNT hoạt động (sau 24 - 48 tiếng) thì rạch ngang thành

trước, lệch về phía quai đến (hình 9.14) Cái lợi của việc chỉ cắt đứt thành trước

quai kết tràng là nếu muốn chấm dứt HMNT thì việc tái tạo sẽ dễ hơn nhiều so với việc cắt đứt cả thành sau Cũng

có thể rạch dọc trên dải dọc cơ, lệch

về phía quai đến nhưng không vượt

quá đỉnh cựa Tuy vậy trong một

chừng mực nhất định, nếu muốn

không có một tí phân nào chảy vào

đoạn đi thì ta nâng hai đầu ống cao

su lên và cắt đứt ngang quai ruột

bằng dao điện (hình 9.15), ống cao

su sẽ rời ra Không nên cắt bớt kết

tràng phần nhô lên thành bụng mà

nên để thòi ra khoảng 2,5 cm

2.4.2 HMNT kiểu hai nòng súng:

Có tác giả gọi đây là HMNT đơn hai

lỗ hay HMNT tận Phẫu thuật này do

Mikulicz và Paul độc lập với nhau nhưng

cùng thực hiện vào khoảng đầu thế kỷ XX

+ Chỉ định: tổn thương đại tràng quá

lớn tới mức có chỉ định cắt đoạn đại

tràng (có thể do vết thương, chấn thương,

bệnh lý )

+ Kỹ thuật:

Về mặt kỹ thuật có điểm giống và

khác với kỹ thuật tạo lỗ rò kết tràng

ngang hoặc kết tràng sigma là:

- Giống nhau: về đường vào, cách tạo lỗ trên thành bụng, khâu cố định chân quai đại tràng vào thành bụng như đã trình bày ở trên

25

tràng sẽ cắt bỏ, cắt bỏ đoạn đại tràng bị tổn thương giữa các kìm cứng theo nguyên tắc chung, buộc chặt các đầu đại tràng lại để giải phóng kìm) Hai đầu đại tràng được đưa ra ngoài thành bụng để làm HMNT kiểu hai nòng súng:

Nếu hai đầu đại tràng áp sát được vào nhau và đảm bảo đủ độ chùng thì xếp hai đầu ruột sát nhau

và mạc treo quay sang nhau Khâu đính hai má bên của hai đầu ruột, mỗi má bên 3 - 4 mối chỉ như cách tạo cựa Đưa hai đầu ruột này ra ngoài qua lỗ đã được chuẩn bị trên thành bụng

Đoạn kết tràng có chỉ định cắt

bỏ nhưng cũng có thể không cắt bỏ ngay trong cuộc mổ mà sẽ được cắt

bỏ sau khi cuộc mổ đã được thực hiện xong Sau 24 - 48 giờ, dùng dao điện cắt bỏ đoạn ruột phía trên mặt da

khoảng 2,5cm (hình 9.16)

Nếu không đưa được hai đầu ruột

lại gần nhau do mất đoạn đại tràng quá

dài thì cần đưa đầu đến và đầu đi ra

ngoài thành bụng ở hai vị trí tương ứng

riêng biệt Như thế đầu đến và đầu đi

có thể cách xa nhau bằng một cầu da

Tóm lại hai đầu của HMNT (đầu

đến, đầu đi) cũng có thể liền sát nhau,

- Ung thư trực tràng khi không còn điều kiện bảo tồn cơ thắt hậu môn

Phẫu thuật này cũng có thể thực hiện hồi phục lưu thông đại tràng sau này khi có chỉ định

+ Kỹ thuật:

Các bước kỹ thuật chung như đã trình bày ở trên Có một số điểm khác cơ bản là:

- Cắt đoạn kết tràng sigma theo nguyên tắc chung

- Đóng bít đầu dưới (đầu đi) rồi thả tự do vào ổ bụng, hoặc đính lên phúc mạc thành bụng ở vị trí thích hợp

- Đầu trên (đầu đến) được đưa ra ngoài:

Vị trí: ở điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối gai chậu trước trên bên trái tới rốn

Lỗ ở trên thành bụng cần được khoét da, tổ chức dưới da, các lớp cơ và phúc mạc thành một hình tròn vừa đủ để đầu ruột chui qua

- Để đầu kết tràng thò ra ngoài thành bụng ít nhất 2,5cm và phải đảm bảo mạch nuôi dưỡng tốt

- Sau 24 - 48 giờ thì mở kẹp hoặc cắt bỏ chỉ (nếu buộc) để HMNT hoạt động

3 Những biến chứng chung

3.1 Những biến chứng sớm sau mổ:

+ Nhiễm khuẩn phần mềm quanh HMNT:

- Viêm tấy hay viêm loét da quanh HMNT: nguyên nhân thường do vệ sinh chưa tốt

27

- Áp xe thành bụng quanh HMNT, khoảng từ 4 - 7 ngày sau mổ Nguyên nhân do không giữ sạch vết mổ, tụ máu thành bụng quanh chân HMNT, khi khâu

cố định đại tràng vào thành bụng thì kim xuyên vào lòng đại tràng

+ Các tổn thương ở phần đại tràng đưa ra ngoài:

- Viêm thanh mạc gây xơ cứng HMNT, hẹp HMNT

- Rò thành bụng, lỗ rò xuyên từ lòng đại tràng ra qua thành bụng

+ Tụt HMNT vào trong ổ bụng:

Quai đại tràng tụt vào ổ bụng thường do cố định quai đại tràng không tốt, do quai đại tràng quá căng Khi cố định quai đại tràng, cần cố định cả vào phúc mạc, cân, cơ thành bụng Nếu HMNT bị tụt vào trong ổ bụng thì phải mổ làm lại ngay + Hoại tử HMNT:

- Có thể xảy ra vào ngày thứ 2 - 3 sau mổ, hoại tử thường lan cả vào đoạn đại tràng nằm trong ổ bụng

- Nguyên nhân: thiếu máu nuôi dưỡng do nguồn mạch nuôi bị kẹt, do quai ruột quá căng trên đũa thủy tinh, lỗ làm HMNT ở thành bụng quá hẹp

- Xử trí: mổ làm lại

+ Lòi ruột:

- Thường lòi ruột non, mạc nối

- Nguyên nhân: do các mối cố định thưa, nhiễm khuẩn thành bụng quanh chân HMNT, để HMNT ngay tại vết mổ

28

4 Kỹ thuật đóng lỗ rò đại tràng và HMNT

Đóng lỗ rò đại tràng và HMNT không phải là phẫu thuật cấp cứu, vì vậy cần

có điều kiện và công tác chuẩn bị tốt

4.3 Các phương pháp mổ:

4.3.1 Đóng ngoài ổ phúc mạc:

+ Phương pháp này đơn giản, dễ làm nhưng dễ bị bục, nếu có bục cũng không gây nguy hiểm Nếu có kết quả tốt thì cũng hay bị đau bụng mỗi khi có cơn nhu động đẩy phân qua chỗ hẹp ở thành bụng Do vậy chỉ làm với các lỗ rò trên đại tràng Không dùng đối với HMNT

+ Cắt khoanh mép da quanh miệng lỗ rò (khoảng 0,5 - 1cm) và lấy bỏ hết tổ chức xơ sẹo Đường rạch không vào đến ổ phúc mạc

+ Khâu đóng kín thành đại tràng chỗ lỗ rò 2 - 3 lớp:

29

- Lớp trong: khâu toàn thể kiểu Toupet bằng chỉ catgut

- Lớp ngoài: dùng chỉ lin khâu thanh

mạc - cơ, mối rời, mũi kim không xuyên

thủng vào lòng đại tràng, có thể khâu 1 -

2 lớp

+ Khâu da theo kỹ thuật chung, cần

đặt một lam cao su dẫn lưu ở dưới da

4.3.2 Đóng trong ổ phúc mạc:

Hiện nay đa số các nhà phẫu thuật

không dùng phương pháp đóng ngoài ổ

phúc mạc mà dùng phương pháp đóng lỗ

rò hoặc HMNT trong ổ phúc mạc, cho

những kết quả chắc chắn hơn

+ Khâu kín tạm thời lỗ rò hoặc HMNT bằng mối chữ X, dùng chỉ chắc

+ Cắt khoanh xung quanh lỗ rò hoặc

HMNT theo hình quả trám (hình 9.18)

Cắt qua tất cả các lớp của thành bụng vào tới tận ổ phúc mạc Chú ý khi cắt đứt mạc ngang thì cần tìm một chỗ phúc mạc tự do, rạch mở nó để vào ổ bụng Dùng đầu ngón tay luồn qua khe hở phúc mạc để kiểm tra phần quanh lỗ rò hoặc HMNT phía ổ bụng

Cắt phúc mạc quanh lỗ rò hoặc HMNT thì phải cắt trên sự bảo hiểm của ngón tay phẫu thuật viên

+ Đóng kín đại tràng hoặc nối tận - tận bằng 2 -3 lớp (hình 9.21):

Hình 9.19

Hình 9.18

- Khâu phúc mạc, cân, cơ, da theo kỹ thuật chung Nên khâu thưa để nếu xì

rò thì dịch, phân dễ thoát ra ngoài

1.2 Tính chất của vết thương đại tràng:

+ Vết thương đại tràng thời chiến nặng hơn vết thương đại tràng thời bình rất nhiều, tổn thương lan rộng, tổn thương phối hợp nhiều

+ Nhiễm khuẩn là biến chứng hay gặp nhất: Nehme khi tổng kết kinh nghiệm

10 năm điều trị vết thương đại tràng do hỏa khí (1977), qua 108 trường hợp thấy: nhiễm khuẩn là biến chứng hay gặp nhất Trước hết là nhiễm khuẩn vết thương

và hình thành các ổ áp xe trong ổ bụng, vết thương đại tràng phải nặng hơn (thường do sót vết thương sau phúc mạc, phân lỏng gây ô nhiễm nặng) Bệnh nhân bị chết do vết thương đại tràng chiếm tỷ lệ cao Tổng kết qua các cuộc chiến tranh thấy:

- Chiến tranh thế giới thứ 2:

Theo Olgivie: chết 59%

Theo phía Mỹ: chết 37%

- Chiến tranh Triều Tiên: theo phía Mỹ: chết 15%

- Chiến tranh Việt Nam (theo Nehme 1977): phía Mỹ chết 11%

+ Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ chết: các yếu tố có nhiều, song theo các tổng kết chiến tranh thì có ba yếu tố chính làm giảm tỷ lệ chết:

- Xử trí tổn thương sớm và kịp thời, đúng nguyên tắc

- Chống shock tích cực (truyền máu và các chất thay thế máu)

- Kháng sinh sớm liều cao

2 Điều trị phẫu thuật vết thương đại tràng

2.1 Trên thế giới:

32

+ Trong chiến tranh thế giới lần thứ 2, năm 1944 Olgivie lần đầu tiên chủ trương đưa ra ngoài ổ bụng tất cả các vết thương đại tràng qua một đường rạch khác, phương pháp này đã cứu sống hàng ngàn sinh mạng quân đội Anh, Mỹ + Sách của khối NATO trong quyển cấp cứu ngoại khoa chiến tranh (Nato Hand Book) in năm 1958 đã viết: không cho phép khâu kín vết thương đại tràng

mà phải đưa các vết thương đại tràng ra ngoài

+ Cuốn ngoại khoa dã chiến của Nga viết năm 1973: phải đưa vết thương đại tràng ra ngoài làm HMNT, chỉ khâu nối ngay khi điều kiện cho phép

+ Hiện nay có một số vấn đề mới là:

- Một số tác giả chủ trương khâu kín vết thương đại tràng kỳ đầu hoặc cắt đoạn đại tràng rồi nối ngay (Whehon - 1968, Ganchrow - 1970, Kirkpatrick - 1977), sau khi nối xong:

Có thể đưa vào trong ổ bụng, nhưng nếu xì rò thì sẽ rất nguy hiểm

Có thể đưa đoạn đại tràng đó ra ngoài một thời gian (Kirkpatrick), nếu tốt sẽ đưa trở về ổ bụng, nếu bục sẽ biến thành lỗ rò hoặc HMNT, nhưng như vậy sẽ gây viêm thanh mạc đại tràng phần lộ ra ngoài rất nặng

- Theo Kirkpatrick, những tiêu chuẩn để tiến hành khâu kín vết thương đại tràng, hoặc cắt đoạn đại tràng và nối ngay là:

Vết thương đơn độc ở đại tràng

Không nhiễm bẩn ổ bụng

Không có tổn thương các tạng khác kèm theo

Thời gian từ lúc bị thương đến lúc mổ phải ngắn Wafo (1980) cho rằng thời gian này không quá 6 giờ

Có tác giả thêm vào: sau khi cắt lọc vết thương đại tràng, máu nuôi dưỡng tốt ở các mép cắt và không có tổn thương ở mạc treo

2.2 Ở Việt Nam:

Theo GS Nguyễn Trinh Cơ: nguyên tắc là vẫn đưa đoạn đại tràng bị thương

ra ngoài ổ bụng bằng một đường rạch riêng

+ Vết thương nhỏ, gọn, bờ sắc, ổ bụng sạch thì đưa tổn thương ra ngoài, tạo

lỗ rò ngay tại chỗ tổn thương

+ Khi vết thương quá lớn, giập nát rộng, mạc treo bị tổn thương, một đoạn đại tràng không có khả năng sống thì cắt đoạn đại tràng bị tổn thương rồi đưa cả hai đầu ruột ra ngoài làm HMNT kiểu hai nòng

2.2.2 Tổn thương ở đoạn cố định:

+ Khi vết thương nhỏ, gọn, không giập nát thì khâu kín lỗ thủng rồi làm HMNT kiểu kép có cựa ở chỗ di động phía trên dòng chỗ tổn thương Riêng đối với kết tràng lên, kết tràng góc gan, nếu vết thương nhỏ, gọn thì sau khi khâu kín, sẽ mở thông manh tràng

+ Khi vết thương lớn, giập nát rộng, mạc treo có tổn thương thì bóc tách mạc Told, giải phóng kết tràng, biến đoạn cố định thành di động rồi đưa ra ngoài làm lỗ rò ngay tại vết thương hoặc cắt đoạn đại tràng nếu có chỉ định, rồi đưa cả hai đầu ra ngoài làm HMNT kiểu hai nòng súng

2.2.3 Vết thương trực tràng:

+ Vết thương trực tràng ở phần có thanh mạc, tức là vết thương thông với ổ phúc mạc: đoạn này không thể đưa ra ngoài được vì ngắn, nên cần khâu kín vết thương rồi làm HMNT kiểu kép có cựa tại kết tràng sigma Nếu không khâu được vì mất nhiều tổ chức thì cắt bỏ đoạn bị tổn thương, đóng kín đầu dưới, đưa đầu trên ra ngoài làm HMNT một nòng (phẫu thuật Hartmann)

+ Vết thương trực tràng ở phần không có thanh mạc che phủ, tức là vết thương thông với các khoang dưới phúc mạc trong chậu hông: làm HMNT kép

có cựa tại kết tràng sigma và rạch rộng vết thương, dẫn lưu vùng đáy chậu

1.1 Phương pháp mổ và chỉ định chung:

+ Không nên cắt đoạn đại tràng đang bị tắc vì quai ruột trên chỗ tắc bị giãn rộng, thành đại tràng bị rối loạn tuần hoàn, thậm chí bị tổn thương, khâu nối sẽ khó thành công Trong lòng đại tràng có nhiều phân lỏng, dễ gây nhiễm trùng ổ bụng Nếu đại tràng bị tắc thì lần mổ đầu phải dẫn lưu (mở thông, HMNT) hoặc nối tắt Ở các lần mổ sau, nếu có thể được, sẽ lấy bỏ phần có khối u một cách triệt để và sẽ chấm dứt dẫn lưu vào lần mổ thứ ba

+ Không nên cắt đoạn đại tràng khi đang có viêm phúc mạc

1.2 Thăm khám tổn thương:

Khi thăm khám tổn thương thì phẫu thuật viên phải thăm dò, xác định xem có cắt đoạn đại tràng được không:

+ Nếu di động được u thì có khả năng cắt bỏ được

+ Phải đánh giá các di căn vào hạch mạc treo, vào gan, vào phổi và mức độ

di căn nếu có Cần kiểm tra cả hai thùy gan, kiểm tra toàn bộ đại tràng, xác định

vị trí, ranh giới khối u, mức độ dính của nó với các cơ quan lân cận, mức độ hẹp tắc lòng đại tràng do khối u gây ra Sau khi kết thúc sự thăm khám kỹ lưỡng trong lúc mổ, phẫu thuật viên mới quyết định sẽ phẫu thuật như thế nào

1.3 Nguyên tắc kỹ thuật:

+ Chuẩn bị lòng đại tràng thật sạch trước mổ nếu có thể

+ Cần phải lấy bỏ hết tổ chức ác tính nếu được và chấm dứt mọi sự lan truyền của nó qua ống tiêu hóa, qua hệ thống bạch mạch, qua đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt Như vậy cần cố gắng buộc thắt hai đầu đoạn ruột định cắt

2.2 Các phương pháp mổ và chỉ định của phương pháp:

Tùy theo tình trạng bệnh nhân và tính chất của tổn thương mà quyết định

2.2.1 Cắt bỏ đại tràng phải và nối hồi - kết tràng ngang ngay trong một lần mổ:

Áp dụng khi:

+ Tình trạng sức khỏe bệnh nhân cho phép

+ Khối u chưa gây tắc ruột

+ Có thể lấy bỏ được khối u

+ Khối u bị thủng nhưng ổ bụng bẩn ít

2.2.2 Cắt bỏ đại tràng phải qua nhiều lần mổ:

+ Áp dụng khi:

- Khối u có thể lấy bỏ được

- Tình trạng sức khỏe bệnh nhân không cho phép mổ lấy bỏ khối u

- Khối u bị thủng, tuy thể trạng bệnh nhân còn tốt nhưng ổ bụng quá bẩn + Phương pháp mổ hai lần có thể tiến hành một trong hai cách sau:

- Nếu lần một: nối hồi - kết tràng ngang (nối tắt trên và dưới khối u, khi bệnh nhân có thể trạng kém, không chịu đựng được cắt đoạn đại tràng phải ngay lần đầu, nhưng do không có nhiễm khuẩn nên nối hồi - kết tràng ngay được) thì lần hai: 2 hay 3 tuần sau, mổ cắt bỏ đại tràng phải

- Nếu lần một: mở dẫn lưu hồi tràng (áp dụng khi tắc ruột, hồi - kết tràng bị giãn to hoặc khối u bị thủng mà tình trạng toàn thân và tại chỗ không cho phép nối hồi - kết tràng ngang ngay lần đầu Cách làm là mở dẫn lưu hồi tràng theo kiểu HMNT hai nòng súng ở vùng hố chậu phải) thì lần hai: 1 - 3 tuần sau tiến hành: Cắt bỏ đại tràng phải

Nối hồi - kết tràng ngang

Lấy bỏ miệng HMNT hồi tràng còn dính vào thành bụng

Nếu sau khi cắt bỏ đại tràng phải mà tình trạng bệnh nhân yếu, không cho phép khâu nối ngay, thì có thể giữ nguyên đầu hồi tràng ở quai đến của HMNT Như vậy cần phải mổ lần thứ ba

37

+ Phương pháp mổ ba lần:

Áp dụng khi bệnh nhân quá yếu lại bị tắc ruột:

- Lần một: mở thông manh tràng hay hồi tràng

- Lần hai: 2 - 3 tuần sau: cắt đứt hồi tràng phía trên chỗ mở thông hồi tràng, đóng bít đầu hồi tràng phía manh tràng lại, đưa đầu còn lại nối với kết tràng ngang

- Lần ba: cắt bỏ manh tràng cùng lỗ rò cho tới kết tràng ngang phần ở phía trên trước miệng nối và đóng bít đầu kết tràng ngang lại

2.2.3 Khi không thể cắt bỏ được đại tràng phải:

Nếu khối u ở đại tràng phải dính nhiều với tổ chức xung quanh và có các di căn lan tỏa ở phúc mạc, trong gan và có nguy cơ tắc ruột thì cố gắng nối thông hồi - kết tràng ngang (nối tắt giữa đoạn trên và đoạn dưới khối u) Nếu khối u không đe dọa tắc ruột thì có tác giả khuyên nên đóng ổ bụng lại mà không nên làm bất cứ một thủ thuật nào, chỉ lấy sinh thiết khối u hoặc lấy một hạch cứng bất

kỳ, chỉ làm HMNT vĩnh viễn nếu không có sự lựa chọn nào khác

2.3 Kỹ thuật cắt bỏ đại tràng phải và nối hồi tràng với kết tràng ngang ngay lần mổ đầu:

Trong phẫu thuật đại tràng phải do ung thư, tùy từng trường hợp cụ thể mà có các chiến thuật xử trí cụ thể và các kỹ thuật cụ thể Trong các phần trước đã trình bày chi tiết các kỹ thuật dẫn lưu (tạo lỗ rò, HMNT ), kỹ thuật khâu nối ruột Trong phần này, chỉ trình bày kỹ thuật chính trong cắt bỏ đại tràng phải và hồi phục lưu thông ngay

+ Mở bụng theo đường trắng bên bên phải hoặc theo đường trắng giữa

+ Kiểm tra ổ bụng, xác định vị trí, mức độ tổn thương

+ Thắt buộc chặt hai đầu đoạn ruột sẽ lấy bỏ

+ Thắt, cắt các nhánh động mạch:

- Luồn dưới động mạch kết tràng phải trên cùng với tĩnh mạch, các đường bạch mạch đi kèm và buộc lại bằng chỉ không tiêu chắc Buộc một nút phía trung tâm, một nút phía ngoại vi, cắt bằng kéo giữa hai nút

- Cũng làm như vậy với động mạch hồi - manh - trùng tràng

- Cắt các nhánh từ động mạch kết tràng giữa đi vào kết tràng ngang phần sẽ cắt bỏ, nếu được thì không cắt ngang qua động mạch kết tràng giữa vì động mạch này sẽ vòng sang trái tiếp nối với động mạch kết tràng trái (của động mạch mạc

tràng ngang về phía bên trái

+ Giải phóng đại tràng phải:

tràng, kéo thấp góc gan xuống, cắt

đứt dây chằng ở giữa các mối buộc

hoặc bằng dao điện

Cắt đứt nửa phải của mạc nối

lớn (mạc nối dạ dày - kết tràng

ngang) giữa các mối buộc

Như vậy, bây giờ chỉ còn mạc

treo kết tràng lên và mạc treo kết

tràng ngang giữ quai ruột

Hình 9.25

Hình 9.24

39

được càng nhiều chuỗi hạch bạch huyết càng tốt (hình 9.25)

Rạch cắt mạc treo kết tràng ngang từ trong sâu ra đến thành kết tràng, theo hướng đường rạch này xẻ mạc nối lớn (giữa các mối buộc) từ kết tràng ngang đến bờ tự do của mạc nối

+ Cắt bỏ quai ruột:

- Che phủ ổ bụng bằng khăn mổ lớn, chỉ để lộ ra phần ruột sẽ cắt bỏ

- Cắt đứt kết tràng ngang và cắt đứt hồi tràng, đường cắt đi giữa hai kìm Phía quai ruột bỏ đi dù đã có mối buộc cũng nên kẹp thêm kìm thẳng cứng để đề phòng tuột chỉ mối buộc Phía quai ruột giữ lại thì kẹp bằng kìm cứng hay kìm kẹp ruột mềm còn tùy thuộc vào kiểu nối thông Đường cắt phải đi qua vùng ruột

có tuần hoàn tốt, đầu ruột còn hồng hào, lấy bỏ phần ruột có khối u

+ Hồi phục lưu thông:

Có thể hồi phục lưu thông bằng một trong các kiểu sau đây:

Khâu nối hai lớp theo nguyên tắc chung: lớp trong khâu toàn thể bằng chỉ catgut, mối rời, mối chỉ buộc trong lòng ruột Lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ bằng chỉ lin, mối rời Chú ý vì chu vi hai

đầu ruột không bằng nhau nên

khoảng cách các mối khâu trên hồi

tràng phải ngắn hơn khoảng cách

các mối khâu trên đại tràng

- Nối bên - bên:

Hai đầu ruột được kẹp bằng

kìm cứng

Đóng kín mỏm đại tràng và

mỏm hồi tràng hai lớp

Hình 9.26

40

Nối hồi - kết tràng ngang kiểu bên - bên thuận theo chiều nhu động ruột

(hình 9.26) Có thể để ngược chiều nhu động để tránh hình thành một túi cùng ở

gần miệng nối

Kỹ thuật khâu nối hai lớp theo

nguyên tẵc chung

Miệng nối trên đại tràng cần ở

chính giữa dải dọc cơ, trên hồi tràng

thì ở phía bờ tự do

- Nối tận - bên:

Đầu đại tràng được đặt kìm

cứng, phía hồi tràng được đặt kìm

kẹp ruột mềm cách đầu ruột 5 -

10cm

Đóng bít đầu đại tràng

Khâu nối đầu hồi tràng vào kết

tràng ngang theo kiểu tận - bên theo

nguyên tắc chung (hình 9.27)

+ Khâu kín khe hở giữa rìa

mạc treo đại tràng với rìa mạc treo hồi tràng bằng 6 - 8 mối chỉ rời để sau này các quai ruột non không chui vào gây tắc ruột

+ Khâu hồi phục phúc mạc thành bụng sau:

Trên thành bụng sau ở chỗ đã lấy bỏ đại tràng phải có một diện tích thiếu

hổng phúc mạc thành Cần khâu hai mép của nó lại với nhau bằng mối vắt

thanh mạc theo chiều trên dưới (hình 9.28)

để tránh tắc ruột sau mổ

+ Lau sạch ổ bụng, kiểm tra cầm máu, đóng thành bụng hai lớp Đa số các nhà phẫu thuật dẫn lưu ổ bụng, nhưng nếu không nhiễm trùng, cầm máu tốt, đường khâu chắc chắn thì không cần dẫn lưu ổ bụng

Hình 9.27

Hình 9.28

- Có thể luồn qua hậu môn vào kết tràng trái một ống cao su mềm, đường kính

10 - 12mm, có đục thêm 2 - 3 lỗ ở cạnh bên ống gần đầu trong để tháo hơi, giảm áp

3 Cắt bỏ kết tràng ngang

3.1 Phương pháp mổ và chỉ định của phương pháp:

Cắt bỏ kết tràng ngang có thể được tiến hành bằng một trong các phương pháp sau tùy theo chỉ định cụ thể:

+ Cắt bỏ kết tràng ngang và nối ngay: áp dụng khi ruột không bị trướng, không nhiễm khuẩn ổ bụng và sức khoẻ bệnh nhân tốt, công tác chuẩn bị trước

mổ tốt

+ Cắt bỏ kết tràng ngang qua nhiều lần mổ:

- Nếu có bán tắc ruột kèm theo và kết tràng ngang di động tốt thì cắt đoạn kết tràng ngang theo phương pháp Mikulicz (xem bài HMNT)

- Nếu kết tràng ngang bị dính quá nhiều kèm theo tắc ruột thì tiến hành mở thông manh tràng Sau ba tuần sẽ mổ lần thứ hai để cắt bỏ kết tràng ngang và nối ngay Khi miệng nối đã liền (2 - 3 tuần sau) thì mổ đóng lỗ thông manh tràng lại

- Nếu bệnh nhân yếu không cho phép cắt bỏ ngay kết tràng ngang, hoặc đưa kết tràng ngang ra ngoài thì có thể nối tắt hồi tràng với kết tràng ngang ở phía dưới khối u (nối kiểu bên - bên hoặc tận - bên) Kỹ thuật chính gồm:

Cắt đứt đôi hồi tràng

Đóng bít đầu hồi tràng phía manh tràng

Nối đầu hồi tràng phía trung tâm với kết tràng ngang ở dưới khối u

Vài tuần sau sẽ mổ cắt bỏ hồi - kết tràng lên và đoạn kết tràng ngang có khối u

3.2 Kỹ thuật cắt bỏ kết tràng ngang và nối ngay (mổ một lần):

+ Mở ổ bụng theo đường trắng giữa

42

+ Kiểm tra, đánh giá tình trạng tổn thương kết tràng ngang: nếu u không ở đúng giữa kết tràng ngang thì tùy vị trí khối u mà cắt bỏ thêm một phần kết tràng của góc gan hoặc của góc lách

+ Buộc kết tràng ngang ở hai vị

trí cách xa khối u về hai phía

+ Cắt đứt mạc nối dạ dày - kết

tràng ngang giữa các mối buộc trên

tất cả chiều rộng của nó sao cho để

lại toàn bộ động mạch và tĩnh mạch

chạy dọc bờ cong lớn dạ dày

+ Thắt buộc các mạch máu chạy

vào khối u và từ khối u đi ra nằm

trong mạc treo kết tràng ngang gồm

tràng ngang giữa các mối buộc,

đường cắt càng xa kết tràng (tức là càng gần phía thành sau) càng tốt (hình 9.30)

+ Che phủ cẩn thận ổ bụng

+ Cắt ngang kết tràng phía trên và phía dưới khối u, cách khối u ít nhất là

15 – 18 cm theo nguyên tắc chung Lấy bỏ kết tràng ngang có khối u cùng toàn

bộ mạc nối lớn dính vào nó

+ Phục hồi lưu thông đại tràng bằng cách khâu nối hai đầu đại tràng với nhau

theo kiểu tận - tận (khâu hai lớp

theo nguyên tắc chung) (hình 9.31)

+ Khâu kín lỗ hổng mạc treo kết tràng ngang

+ Luồn qua hậu môn vào đại tràng trái (luồn trước mổ) một ống cao su giảm áp như đã trình bày ở

Hình 9.29

Hình 9.30

nhỏ, chưa gây tắc hoặc mới gây bán tắc

tức là kết tràng phía trên khối u chưa căng

trướng, sức khỏe bệnh nhân tốt và công

ngang Sau 3 - 4 tuần, nếu tình trạng bệnh

nhân tốt lên sẽ mổ lần hai để cắt bỏ kết

tràng góc lách, phục hồi lưu thông ngay

4.2 Kỹ thuật cắt bỏ kết tràng góc lách và nối ngay (mổ một lần):

+ Mở ổ bụng đường trắng bên bên trái hoặc đường trắng giữa

+ Thăm khám tổn thương

+ Thắt buộc hai đầu đoạn ruột cách khối u 15 - 18cm, đường định cắt phía

dưới phải nằm dưới khu vực tưới máu

của động mạch kết tràng trái (hình 9.32)

+ Thắt buộc gốc động mạch kết tràng trái, nhánh bên trái của động mạch kết tràng giữa và nhánh xuống phía dưới của động mạch kết tràng trái cùng các tĩnh mạch và đường bạch mạch đi kèm

+ Làm di động kết tràng:

Hình 9.31

Hình 9.32

44

- Giải phóng góc lách của kết tràng (hình 9.33), cắt đứt dây chằng hoành -

kết tràng giữa các mối buộc hoặc cắt bằng dao điện, chú ý không được gây tổn thương lách

- Tiếp tục cắt đứt khoảng 1/3 phía

bên trái của mạc nối dạ dày - kết

tràng ngang (cắt đứt giữa các mối

kết tràng ngang theo nguyên tắc

chung sao cho tạo thành hình chêm mà đỉnh mạc treo ở chỗ gốc của động mạch kết tràng trái, lấy bỏ kết tràng góc lách có khối u với mạc treo và phần mạc nối

lớn trực thuộc thành một khối (hình 9.32)

+ Nối đầu trung tâm với đầu ngoại vi theo kiểu tận - tận theo nguyên tắc

chung (hình 9.34) Nếu miệng nối bị căng thì cần giải phóng góc gan kết tràng

+ Khâu kín lỗ hổng mạc treo đại tràng và cố gắng khâu kín hoặc làm hẹp khoảng trống phúc mạc thành sau

+ Đóng ổ bụng

5 Cắt bỏ kết tràng sigma

5.1 Các phương pháp mổ và chỉ định của phương pháp:

+ Phương pháp cắt và nối ngay lần đầu: tiến hành khi không tắc ruột, công tác chuẩn bị trước mổ cho người bệnh tốt

Hình 9.33

Hình 9.34

- Lần ba: 2 - 3 tuần sau, khi miệng nối đã liền, tiến hành đóng HMNT

+ Phương pháp cắt bỏ kết tràng sigma theo kiểu Mikulicz - Paul:

- Chỉ định của phương pháp: khi có tắc ruột và nhiễm khuẩn ổ bụng

- Kỹ thuật giống kỹ thuật làm HMNT hai nòng kiểu Mikulicz như đã mô tả ở bài HMNT Vì quai sigma dài nên đưa được hai chân quai ruột sát vào nhau và khâu đính được với nhau theo kiểu tạo cựa

5.2 Kỹ thuật cắt bỏ kết tràng sigma và nối ngay (mổ một lần):

+ Mở ổ bụng đường trắng giữa

dưới rốn

+ Kiểm tra, xác định tổn thương

(vị trí, mức độ, ranh giới )

Trường hợp ung thư kết tràng

sigma, có chỉ định cắt và nối ngay

thì:

- Buộc thắt tạm thời ngang quai

ruột ở hai vị trí phía trong hai đường

nâng quai sigma lên, đánh dấu đường

cắt sao cho 2 - 4 gốc của động mạch sigma (xuất phát từ động mạch mạc treo

tràng dưới) tạo thành đỉnh phần mạc treo có hình chêm (hình 9.36)

+ Cắt bỏ kết tràng sigma theo nguyên tắc

+ Làm miệng nối giữa hai đầu ruột còn lại với nhau theo kiểu tận - tận

+ Khâu kín lỗ hổng mạc treo và chỗ thiếu hổng phúc mạc thành sau

Hình 9.35

46

+ Cần đặt trước khi mổ một ống cao su mềm, cỡ 10 - 12mm có đục 2 - 3 lỗ ở thành bên, luồn từ hậu môn vượt qua miệng nối để giảm áp cho đại tràng, miệng nối sẽ dễ liền, không bị xì, bục

+ Đóng ổ bụng, không cần đặt dẫn lưu

6 Cắt bỏ đại tràng trái.

Cắt bỏ đại tràng trái là phẫu thuật lấy bỏ từ nửa trái kết tràng ngang đến cuối kết tràng sigma Cắt bỏ đại tràng trái khi có khối u ác tính ở đại tràng trái mà có di căn vào các hạch bạch huyết quây quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới

6.1 Phương pháp mổ và chỉ định của phương pháp:

+ Mổ 1 lần:

- Làm khi khối u chưa gây tắc, không có tình trạng nhiễm trùng ổ phúc mạc, sức khỏe bệnh nhân tốt, công tác chuẩn bị trước mổ tốt

- Mổ một lần tức là mổ cắt bỏ đại tràng trái và hồi phục lưu thông đại tràng ngay

+ Mổ nhiều lần: nếu khối u gây bán tắc hoặc gây tắc ruột, đại tràng giãn, khối

u bị thủng, sức khoẻ bệnh nhân yếu

- Lần 1: làm HMNT ở kết tràng ngang

- Lần 2: cắt bỏ đại tràng trái, vẫn giữ lại đầu ra của HMNT

- Lần 3: cắt bỏ HMNT, nối tận - tận kết tràng ngang với kết tràng sigma (đoạn cuối) hoặc với trực tràng

Có thể lần 2 và lần 3 thực hiện trong một lần mổ Tuy là phẫu thuật nhiều lần nhưng tiến hành được mấy lần, có hoàn chỉnh hay không còn tùy thuộc vào tình trạng di căn của khối u, sức khỏe của bệnh nhân

Hình 9.36

47

6.2 Kỹ thuật cắt bỏ đại tràng trái và nối ngay (mổ 1 lần):

+ Phẫu thuật này thực ra gồm kỹ thuật cắt bỏ kết tràng góc lách và kỹ thuật cắt bỏ kết tràng sigma Các kỹ thuật này đã được trình bày ở trên

Những điểm chính của kỹ thuật là:

+ Mở thành bụng theo đường trắng bên bên trái hoặc mở theo đường trắng giữa + Giải phóng kết tràng góc lách

+ Giải phóng kết tràng xuống và kết tràng sigma, bóc tách mạc treo của kết tràng xuống vào tới tận bờ trái của

động mạch chủ bụng

+ Thắt buộc các mạch máu

(hình 9.37), nâng toàn bộ đại tràng

trái, mạc treo đại tràng trái lên: thắt

và cắt đứt nhánh động mạch bên

trái của động mạch kết tràng giữa

(thắt ngang cung mạch Riolan)

- Tìm gốc động mạch mạc treo

tràng dưới trong gốc mạc treo, chỗ

xuất phát của nó ở trên thành trước

động mạch chủ bụng, phẫu tích

động mạch này ngay sát gốc của nó

và cắt đứt nó giữa các mối buộc

chắc chắn

- Lấy bỏ hết các hạch bạch

huyết lớn nằm dọc phía trước gốc động mạch mạc treo tràng dưới

+ Giải phóng kết tràng góc gan và kết tràng lên để miệng nối không bị căng

+ Cắt bỏ đại tràng trái (từ giữa kết tràng ngang đến cuối kết tràng sigma) theo nguyên tắc kỹ thuật chung và cắt đứt mạc treo thuộc về nó sao cho tất

cả các nhánh mạch của nó (thân động mạch mạc treo tràng dưới, nửa trái cung Riolan) nằm trong phần lấy bỏ

đi cùng với phần đại tràng bỏ đi (hình

9.38)

Hình 9.37

Hình 9.38

+ Đóng ổ bụng theo từng lớp

7 Cắt bỏ toàn bộ đại tràng

Thực hiện khi toàn bộ đại tràng bị

xâm nhiễm ung thư hoặc bị bệnh lý

- Cắt bỏ toàn bộ đại tràng, nối hồi

tràng - hậu môn, giữ nguyên cơ thắt

(phương pháp Ravith)

- Cắt bỏ đại tràng, nối hồi - trực

tràng

+ Mổ nhiều lần:

- Làm HMNT hồi tràng rồi cắt bỏ toàn bộ đại tràng (mổ 2 lần)

- Làm HMNT hồi tràng rồi cắt bỏ toàn bộ đại tràng (mổ 3 lần)

Mổ theo phương pháp nào còn tùy thuộc vào tình trạng viêm phúc mạc, sức khoẻ bệnh nhân, trình độ phẫu thuật viên Tùy từng trường hợp cụ thể mà lựa chọn phương pháp thích hợp

7.2 Kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng và làm HMNT hồi tràng (mổ 1 lần) (hình 9.40):

Kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng gồm các

kỹ thuật cắt bỏ đại tràng phải và đại tràng trái

Hình 9.40

Hình 9.38

+ Nội dung cuộc mổ gồm có 4 bước chính sau:

- Giải phóng nửa đại tràng phía bên phải (hình 9.41): từ hồi - manh tràng đến hết nửa phải kết tràng ngang

Cắt đứt mạc nối dạ dày - kết tràng ngang, mạc treo kết tràng lên, nửa phải mạc treo kết tràng ngang giữa các mối buộc ở gần kết tràng, không lấy bỏ các hạch mạc treo, cố gắng bảo tồn sự nguyên vẹn của bề mặt phúc mạc

Cắt đứt hồi tràng cách van

hồi - manh tràng khoảng 10cm

giữa các hàng móc bấm kim loại

hoặc giữa hai mối buộc

Gói toàn bộ đại tràng phải

vào một khăn mổ

Khâu mép mạc treo kết

tràng lên vào với mép phúc mạc

thành bên còn lại để phục hồi phúc

mạc thành sau

- Giải phóng nửa đại tràng

phía bên trái:

Giải phóng hoàn toàn đại

tràng trái, tiếp theo nửa phải của

kết tràng ngang, kết tràng xuống, kết tràng sigma

Cắt đứt các dây chằng và mạc treo như cách thức đã làm ở trên

Hình 9.41

50

Nâng đại tràng trái đã được giải phóng từ ổ bụng lên và gói tất cả đại tràng

từ góc hồi - manh tràng đến kết tràng sigma vào trong một khăn mổ

Khâu mép cắt phía dạ dày của mạc nối dạ dày - kết tràng ngang vào mép cắt

phía trung tâm của mạc treo kết tràng ngang (hình 9.42) Để dễ khâu, không nên

cắt ngắn ngay các mối chỉ thắt buộc ở mạc treo khi cắt mạc treo và mạc nối mà nên kẹp chúng vào một cái kìm để giữ lại, sẽ dễ làm hơn ở các bước tiếp theo Phục hồi phúc mạc thành

bụng sau phía bên trái như đã

làm ở phía bên phải

- Cắt bỏ trực tràng:

Bàn mổ được đưa về tư thế

bệnh nhân nằm ngửa, đầu thấp

Lấy bỏ toàn bộ đại tràng từ

đoạn cuối hồi tràng đến hậu môn

Phục hồi phúc mạc chậu

hông

Đặt dẫn lưu hố chậu

- Mở thông hồi tràng:

Vị trí tạo lỗ mở trên thành bụng: vùng hạ sườn phải, phía ngoài cơ thẳng

bên phải, cao hơn rốn một chút (hình 8.33)

Tạo đường đi của hồi tràng qua thành bụng: ở chỗ đã đánh dấu trên thành bụng, khoét da, tổ chức dưới da, cân, cơ một lỗ có đường kính khoảng 3cm Đến đây có 2 cách làm:

Khoét thẳng từ ngoài vào qua mạc ngang, phúc mạc để vào ổ bụng

Hoặc tạo đường hầm xiên: từ lỗ đã tạo ở trên, bóc tách phúc mạc thành ra khỏi mặt trong của thành bụng trước độ vài centimet

Hình 9.42