GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA VÙNG cổ TRƯỚC bên và VÙNG NÁCH

PHÂN VÙNG TAM GIÁC CỔ Cổ nằm giữa đầu và ngực, được giới hạn bởi: phía trước trên bởi mộtlõm hình bán nguyệt tương ứng với xương móng; phía trước dưới là hõm ức và xương đòn; phía sau tr

VŨ THÀNH TRUNG

GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA VÙNG CỔ

TRƯỚC BÊN VÀ VÙNG NÁCH

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Sinh Vương

Cho đề tài: Nghiên cứu giải phẫu đám rối thần kinh cổ, đám rốicánh tay và thần kinh XI ở người Việt Nam trưởng thành

Chuyên ngành: Giải phẫu người

Mã số: 62720104

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vùng cổ trước bên và vùng nách có cấu trúc giải phẫu phức tạp Đểthực hiện các điều trị ngoại khoa ở các vùng này thì việc hiểu rõ về giải phẫu

là việc cần làm đầu tiên

Ở Việt Nam, theo niên giám thống kê y tế năm 2012 [3], các tổn thương

do tai nạn giao thông gây ra đứng thứ 10 trong các bệnh mắc cao nhất và gây tửvong cao nhất Trong đó, các chấn thương vùng cổ và vai là rất thường gặp, đặcbiệt là các tổn thương đám rối cánh tay, TK XI và TK trên vai

Tổn thương đám rối cánh tay thường đi kèm với liệt hoàn toàn hoặckhông hoàn toàn chức năng của chi trên cùng bên, có thể gây mất chức năngvùng vai cũng như các vùng khác của chi trên Việc chuyển, ghép thần kinhngoại đám rối có thể giúp phục hồi một phần chức năng của chi thể Trên thếgiới nhiều kỹ thuật chuyển ghép thần kinh ngoại đám rối đã được công bố,như nối thần kinh sống phụ với thần kinh trên vai, tách nhỏ nhánh của thầnkinh trụ nối với nhánh thần kinh vận động cơ nhị đầu, nối nhánh vận độngđầu ngoài hoặc đầu dài của cơ tam đầu với thần kinh nách [4] Tại Việt Namcũng đã thực hiện những kỹ thuật chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ

bì [5], vào thần kinh trên vai, hay chuyển ghép thần kinh hoành vào thần kinhtrên vai (bệnh viện trung ương quân đội 108)

I PHÂN VÙNG TAM GIÁC CỔ

Cổ nằm giữa đầu và ngực, được giới hạn bởi: phía trước trên bởi mộtlõm hình bán nguyệt tương ứng với xương móng; phía trước dưới là hõm ức

và xương đòn; phía sau trên là lồi chẩm và đường gáy trên; phía sau dưới làđường nối giữa đầu ngoài xương đòn hai bên và mỏm gai đốt sống cổ 7

Cổ được chia thành các vùng trước, bên và sau Vùng cổ sau tương ứngvới vùng chứa cơ thang; còn các vùng cổ trước và bên ngăn cách nhau bằngvùng ức đòn chũm Vùng cổ trước còn gọi là tam giác cổ trước (anteriortriangle of neck); vùng cổ bên cũng được gọi là tam giác cổ sau (posteriortriangle of neck)

Hình 1 Phân vùng tam giác cổ

[Gray’s Anatomy, 40 th, Elsevier publisher]

Tam giác cổ trước được giới hạn: ở trước là đường giữa trước; ở trên làmột đường chạy dọc nền xương hàm dưới và chạy tiếp tục từ góc hàm dưới

Cơ ức đòn

Bờ dưới xương hàm

Cơ thangXương đòn

Tam giác cổ

trước

Tam giác cổ sau

tới mỏm chũm; ở sau là bờ trước cơ ức đòn chũm Đỉnh của tam giác nằm trênxương ức Tam giác này được cơ hai bụng và bụng trên cơ vai móng chiathành các tam giác nhỏ hơn: tam giác cảnh, tam giác cơ, tam giác dưới hàmdưới và tam giác dưới cằm

Tam giác cổ sau được giới hạn ở trước bởi cơ ức đòn chũm, ở sau bởi

bờ ngoài cơ thang và ở dưới bởi phần ba giữa xương đòn Đỉnh của nó nằm ởgiữa các chỗ bám tận của cơ ức đòn chũm và cơ thang vào mỏm chũm Nóđược che phủ bởi lá nông mạc cổ và các cơ lớp nông hơn; sàn của nó được tạobởi (từ trên xuống dưới) là cơ bán gai đầu, cơ gối đầu, cơ nâng vai và cơ bậcthang giữa Bụng dưới cơ vai móng bắt chéo tam giác cổ sau và chia thànhtam giác chẩm và tam giác vai đòn Tam giác chẩm là tam giác lớn hơn nằm ởtrên Các thành phần đi qua tam giác cổ sau bao gồm: thần kinh phụ (XI), cácnhánh của đám rối cổ lộ ra ở bờ sau cơ ức đòn chũm, phần trên đòn của đámrối cánh tay, đoạn ngoài cơ bậc thang của động mạch dưới đòn, động mạchngang cổ, thần kinh trên vai, động mạch trên vai, tĩnh mạch cảnh ngoài và cácnhánh của nó

II TAM GIÁC CỔ SAU

2.1 Vị trí và giới hạn

Tam giác cổ sau nằm ở phần bên của cổ, phía trên xương đòn, phíasau vùng ức đòn chũm và phía trước vùng gáy Giới hạn của nó ở phíatrước là bờ sau cơ ức đòn chũm, ở phía sau là bờ trước cơ thang và ở dướithấp là xương đòn

2.2.Hình thể ngoài

Vùng này có hình tam giác, đáy ở dưới thấp chính là xương đòn, cònđỉnh ở trên cao là nơi giao nhau của cơ ức đòn chũm và cơ thang Vùng này

cũng được gọi là hố trên đòn lớn hay tam giác vai đòn Mặt ngoài của vùnglõm về phía trong và phía sau

2.3.2 Lá nông mạc cổ

Lá nông mạc cổ mỏng, lát phía dưới của toàn bộ tổ chức dưới da củavùng Ở phía dưới, nó bám vào bờ trước xương đòn Phía trước, nó liên tiếpvới bao cơ ức đòn chũm còn ở phía sau liên tiếp với bao cơ thang Ở góctrước dưới của vùng, tĩnh mạch cảnh ngoài đi xuyên qua lá nông của mạc cổ

để đi xuống lớp sâu Phía trước lỗ chui qua của tĩnh mạch cảnh ngoài, lá nôngmạc cổ dày lên thành một nếp gọi là nếp Dittel

2.3.3 Lá trước khí quản và cơ vai móng

Ở phần dưới của vùng, phía sâu dưới lớp lá nông mạc cổ là một lớpmạc - cơ được cấu tạo bởi bụng sau cơ vai móng và lá trước khí quản củamạc cổ Lớp này có hình tam giác được giới hạn phía trên bởi cơ vaimóng, phía dưới bởi xương đòn, phía trong bởi cơ ức đòn chũm Nó cótên là tam giác vai đòn

Bụng dưới cơ vai móng đi vào trong vùng phía sau xương đòn ở ngaysát góc sau dưới của vùng rồi đi chếch lên trên vào trong và ra trước chui raphía sau bờ sau cơ ức đòn chũm để đi vào vùng ức đòn chũm.

Lá trước khí quản của mạc cổ ở bên ngoài bao bọc lấy cơ vai móng, ởphía dưới bám vào bờ sau của xương đòn Tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh mạchcảnh trước đi xuyên qua lá này để đổ vào tĩnh mạch dưới đòn

Tam giác được tạo bởi phía dưới là cơ vai móng, phía sau là cơ thang,phía trước là cơ ức đòn chũm được gọi là tam giác vai thang

2.3.4 Lớp mô liên kết và các hạch bạch huyết dưới mạc

Hai mặt trước và sau của mặt phẳng mạc - cơ vai móng được phủ bởicác lớp tế bào liên kết trong đó lớp phía sau dày hơn lớp phía trước nhiều lần.Hai lớp mỡ này ở phía trên hợp lại làm một ở tam giác vai thang Lớp này ởphía trong liên tiếp với lớp mô liên kết của vùng ức đòn chũm Ở phía ngoài

nó lan xuống phía dưới cơ thang và liên tiếp với tổ chức liên kết nằm giữa cơthang và hố trên gai gọi là đám hạch dưới cơ thang cổ

Cấu tạo của lớp mô liên kết dưới mạc của vùng trên đòn cũng giống như cấu tạo của lớp mô liên kết vùng ức đòn chũm Nó chứa đựng phần lớn các hạch bạch huyết của chuỗi cổ ngang và chuỗi gai

Trong lớp mô liên kết này còn có:

- Ở trên cao là nhánh bên của thần kinh XI đi chéo xuống dưới, ra ngoài

Tĩnh mạch cảnh ngoài đi xuống trong lớp tế bào liên kết này sau đó đichéo xuống dưới vào trong đổ vào hội lưu tĩnh mạch Thường thì tĩnh mạch đixuyên qua lớp mạc của tam giác vai đòn, nhưng đôi khi nó cũng đi qua tamgiác vai thang (ở phía trên cơ vai móng) để xuống dưới.

Các nhánh trên đòn của đám rối cổ nông cũng đi vào lớp tế bào này,chúng đi ra phía trước của mặt phẳng mạc - cơ vai đòn rồi xuyên qua lá nôngcủa mạc cổ để đi ra nông

Các cơ bậc thang trước giữa và sau ở trên cao, gần chỗ bám của chúngvào các mỏm ngang của các đốt sống cổ, thường không tách rời nhau Cơ bậcthang giữa và cơ bậc thang sau còn dính với nhau cho đến tận chỗ bám của cơbậc thang giữa vào xương sườn thứ nhất, sau đó cơ bậc thang sau mới tách ra

để đi xuống bám vào xương sườn thứ hai Trong khi chỉ một đoạn ngắn saunguyên uỷ, cơ bậc thang trước đã tách ra khỏi cơ bậc thang giữa Khoảngcách giữa hai cơ này tăng dần từ trên xuống dưới, tới xương sườn thứ nhất,hai chỗ bám tận của hai cơ được ngăn cách bởi rãnh động mạch dưới đòn ởmặt trên xương Đi qua khoảng cách này là động mạch dưới đòn và đám rốicánh tay Thần kinh trên đòn đi xuống dưới ngay trước đám rối, dọc bờ bêncủa cơ bậc thang trước Các mạch máu và thần kinh ở trong khoảng liên cơ

thang này được phủ bởi một lá sợi mỏng nhưng chắc chắn Nó liên tụ với baomạc của các cơ thang.

Động mạch dưới đòn đi từ vùng ức đòn chũm vào hố trên đòn nằmtrong khoảng liên cơ bậc thang Tại đây nó nằm trên một rãnh ở mặt trênxương sườn thứ nhất Rãnh này nằm ở ngay phía trong của củ cơ bậc thangtrước Động mạch dưới đòn chiếm ‘’góc sườn bậc thang trước’’ (góc tạo bởixương sườn thứ nhất và bờ sau của cơ bậc thang trước Trong tư thế tay thẳnggóc so với trục cơ thể, khoảng cách từ bờ sau xương đòn đến rãnh động mạch

là khoảng 3 cm

Các thân của đám rối thần kinh cánh tay ở trong khoảng liên cơ bậcthang nằm ở phía trên và phía sau động mạch Tuy nhiên, càng gần đến đỉnhcủa hố nách các thân này càng có xu hướng đi xuống dưới, ra phía sau củađộng mạch

Động mạch trên vai tách ra từ thân động mạch giáp cổ đi xuống bắtchéo phía trước trong của cơ bậc thang trước ở ngay phía trên xương sườn thứnhất rồi chạy phía sau cơ vai móng cho tới khi khuất sau dây chằng mỏm quạ.Động mạch vai sau tách ra từ động mạch dưới đòn ở đoạn liên cơ bậc thang,sau đó đi lên phía trên và ra ngoài, xuyên qua đám rối cánh tay ở giữa rễ cổ 6

và cổ 7 rồi bắt chéo lần lượt mặt trước bên của cơ bậc thang giữa (trên xươngsườn thứ nhất 1 cm), mặt bên của cơ bậc thang sau và mặt trong của cơ nângvai nơi nó cho ra nhánh động mạch dưới cơ thang Sau đó nó đi xuống phíadưới cơ trám (rhomboide)

Giống như động mạch dưới đòn, tĩnh mạch dưới đòn đi qua rãnh ở

phía trong động mạch Nó ngăn cách với động mạch bởi cơ bậc thang trước.Trước khi đi xuống vùng nách, động mạch và tĩnh mạch dưới đòn gặp nhau.

Ở phía ngoài các cơ bậc thang, động mạch và tĩnh mạch dưới đòn đi quakhoảng kẽ giữa xương sườn thứ nhất và xương đòn để đi xuống vùng nách

Ở đây, tĩnh mạch thường dính với cân cơ dưới đòn Nó cũng dính với lá trướcsống của mạc cổ bởi một chẽ cân tách ra từ là này

Hình 2 Các tĩnh mạch nông và thần kinh nông ở cổ

[Frank Netter’s Atlas of Human Anatomy, 3rd edition, Elservier Publisher]

TK tai lớn

TK ngang

cổ

ĐM cảnh trong

TM cảnh trong

Xương đòn

Cơ bám da

đòn

Cơ ức đòn chũm

III ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẦN KINH SỐNG PHỤ VÀ THẦN KINH TRÊN VAI

1 Thần kinh sống phụ

Theo Trịnh Văn Minh [6], thần kinh phụ hay thần kinh XI được tạo nên

từ hai phần có nguyên ủy hoàn toàn khác nhau là phần tủy sống hay rễ tủysống và phần lang thang hay rễ sọ Rễ sọ sát nhập vào rễ tủy sống trên mộtphần tương đối ngắn trên đường đi của thần kinh phụ Sau đó, rễ sọ tách ra đểnhập vào thần kinh lang thang, rễ sống tiếp tục đi xuống cổ

1.2 Rễ tủy sống

1.2.1 Nguyên ủy

Rễ này tách ra từ một nhân vận động thuôn dài nằm ở mặt bên của sừngtrước, trải dài từ chỗ nối tủy sống – hành tủy đến đốt tủy cổ thứ 6 Một số rễnhỏ đi thẳng ra, một số khác chạy lên trước khi đi ra ngoài Đường thoát rakhông thật đều như một đường thẳng, và rễ tủy sống thường đi qua hạch rễlưng của thần kinh sống cổ thứ 1

1.2.2 Đường đi

Các rễ tạo nên một thân và thân này đi lên ở giữa dây chằng răng và rễsau của thần kinh sống rồi đi vào trong sọ qua lỗ lớn xương chẩm, ở sau độngmạch đốt sống Sau đó nó chạy lên trên và sang bên để tới lỗ tĩnh mạch cảnh

Nó cùng với rễ sọ đi qua lỗ trong một bao màng cứng chung với thần kinh X,nhưng vẫn được ngăn cách với thần kinh X bởi một lớp màng nhện Khi rakhỏi lỗ tĩnh mạch cảnh, rễ tủy sống rời khỏi rễ sọ (như là nhánh ngoài củathân thần kinh phụ) và chạy về phía sau ngoài Tiếp đó, nó bắt chéo phía trướchoặc phía sau tĩnh mạch cảnh trong Sau đó, nó bắt chéo trước mỏm ngangcủa đốt đội và bị động mạch chẩm bắt chéo trước Từ đây, nó chạy chếchxuống dưới, ở bên trong mỏm trâm, cơ trâm móng và bụng sau cơ hai bụng.Cùng với nhánh ức đòn chũm trên của động mạch chẩm, nó đi tới phần trên

cơ ức đòn chũm và đi vào mặt sâu của cơ này, để tiếp nối với các sợi từ C2,hoặc C3, hoặc cả 2 tạo nên quai Maubrac Thần kinh đi dưới mặt sâu cơ ứcđòn chũm ở 80% số trường hợp và xuyên qua cơ ở 20% số trường hợp Đôikhi nó tận cùng ở cơ ức đòn chũm [7] Nó hiện ra ở khoảng chỗ nối phần batrên và phần ba giữa của bờ sau cơ ức đòn chũm để đi vào tam giác cổ sau

Nó thường đi ra ở trên chỗ thoát của thần kinh tai lớn (thường cách thần kinhnày trong phạm vi 2 cm) và ở cách đỉnh mỏm chũm từ 4 – 6 cm Tuy nhiênđiểm lộ ra rất biến đổi Tiếp đó, nó bắt chéo tam giác cổ sau ở trên mặt nông

cơ nâng vai, được ngăn cách với cơ này bởi lá trước sống của mạc cổ sâu và

mô mỡ Tại đây, thần kinh nằm tương đối nông và liên quan với các hạchbạch huyết cổ nông Nó đi vào bờ trước của cơ thang ở khoảng chỗ nối phần

ba dưới và phần ba giữa của cơ này, ở khoảng 3 – 5 cm trên xương đòn và gầnchỗ thoát ra khỏi cơ thang của tĩnh mạch cổ ngang nông Tại đây, nó thường

chia ra để tạo nên một đám rối trên mặt sâu cơ thang cùng với những nhánh từC3 và C4 hoặc chỉ từ C4.

Đường đi ở cổ của thần kinh di theo một đường kẻ từ phần trước dưới củabình tai tới đỉnh mỏm ngang đốt đội rồi sau đó bắt chéo cơ ức đòn chũm vàtam giác cổ sau tới một điểm trên bờ trước cơ thang cách bờ trên xương đòn 3– 5 cm

1.2.3 Chi phối

Thông thường, rễ tủy sống là nguồn duy nhất cung cấp các sợi vận độngđến cơ ức đòn chũm, các thần kinh sống cổ 2 và 3 vận chuyển cảm giác bảnthể từ cơ này Thần kinh sống phụ chi phối phần trên và giữa cơ thang Tổnthương thần kinh sống phụ gây sệ vai do liệt phần trên cơ thang (hội chứngvai – cánh tay) Trong phẫu thuật ở cổ, mốc giải phẫu để xác định thần kinhsống phụ ở tam giác cổ trước là chỗ nó bắt chéo tĩnh mạch cảnh trong

Hình 3 Thần kinh XI ở vùng cổ [Frank Netter’s Atlas of Human Anatomy, 3rd edition, Elservier Publisher]

Theo Kierner và Cs [8], thần kinh bắt chéo mặt trước tĩnh mạch cảnhtrong ở 56% số trường hợp, bắt chéo mặt sau ở 44% số trường hợp Kierner

đã nghiên cứu trên 92 vùng cổ của 46 người trưởng thành ghi nhận: tìm thấythần kinh XI trong tam giác cổ sau ở cả 92 tiêu bản phẫu tích; ở 58 trườnghợp (63%), TK XI đi ở sau cơ ức đòn chũm rồi đi vào tam giác cổ sau Cònlại ở 34 trường hợp (37%), TK XI xuyên qua cơ này Tuy nhiên, thần kinh dễ

bị tổn thương sau khi nó rời cơ ức đòn chũm để vào tam giác cổ sau, nơi cóthể tìm thấy nó bằng cách phẫu tích cẩn thận ở phần trên bờ sau ở ức đònchũm Năm 2005, trong một lần phẫu tích cổ, Bater và Cs [9] đã gặp một biếnđổi hiếm thấy của thần kinh sống phụ khi thần kinh này chia thành 2 nhánhtrước khi tới cơ ức đòn chũm Nhánh trên đi vào cơ ức đòn chũm, nhánh dướichi phối cho cơ thang

Về sự phân nhánh TK XI cho cơ thang thì có nhiều ý kiến khác nhau

như một thân chung trong cơ thang, thỉnh thoảng có thêm 1 nhánh bên tới cơnày Trái lại, Kierner khảo sát số nhánh cho cơ thang của TK XI trên 44 tiêubản phẫu tích tam giác cổ sau, thấy tất cả đều cho nhánh bên vào cơ này.Trong đó, có 4 trường hợp (9%) có 1 nhánh cho cơ thang, 27 trường hợp(61%) có 2 nhánh cho cơ thang (ở 6/27 truòng hợp này, các nhánh cho cơthang tách từ một thân chung tới cơ thang) và 13 trường hợp (30%) TK XItách 3 nhánh cho cơ thang Sự phân nhánh cho cơ thang của TK XI trong tamgiác cổ sau có ý nghĩa nhất định đối với ngoại khoa Vì vậy, trong một sốchấn thương vùng cổ, tổn thương thần kinh XI, hoặc khi cần cắt thần kinh XIcần chú ý hạn chế tối thiểu vùng cơ bị liệt

Sự tiếp nối TK XI với ĐRTK cổ có tỷ lệ khá cao Theo Standring [7],75% TK XI có tiếp nối với nhánh của ĐRTK cổ Trong những trường hợp đó,nhánh của ĐRTK cổ thường tách từ C2 hoặc C3, nó có thể tách từ C2, C3 độclập hoặc từ quai nối giữa C2 và C3 (quai nối 2) Nghiên cứu của Assad [10] ở

43 tiêu bản cũng cho thấy: 22/43 (51,2%) trường hợp có tiếp nối Trong đó, có8/22 trường hợp có tiếp nối giữa nhánh cho cơ ức đòn chũm với ĐRTK cổ(C2); ở 14/22 trường hợp còn lại nhánh cho cơ thang nhận sợi từ C3 (21,4%)

100% TK XI có tiếp nối với ĐRTK cổ Các nhánh nối giữa TK XI với C2được thấy trong 96 truòng hợp (53,1%), với C2 và C3 là 69 trường hợp (38,1

rằng chỉ C2 – C3 nối với nhánh cho cơ ức đòn chũm, C3 – C4 nối với nhánhcho cơ thang Tóm lại, vị trí tiếp nối của TK XI với ĐRTK cổ có thể ở sau cơ

ức đòn chũm, trong tam giác cổ sau hoặc ở mặt sâu cơ thang

1.3 Khoảng cách từ TK XI tới các mốc giải phẫu

Trong một số tài liệu giải phẫu học kinh điển hiện nay, vị trí TK XI đivào tam giác cổ sau bằng cách bắt chéo bờ sau cơ ức đòn chũm ở nơi gặpnhau của 1/3 trên và 1/3 giữa bờ sau cơ này Tuy nhiên, trên giải phẫu bề mặt,mặc dù cơ ức đòn chũm là một mốc bề mặt rõ nét nhưng xác định bờ sau của

nó không dễ, nhất là tại phần nguyên ủy ở mặt trên xương đòn và phần bámtận ở đường gáy trên Việc xác định khoảng cách có thể tiến hành bằng cách

đo khoảng cách từ đầu ức xương đòn (vị trí khớp ức đòn ) tới mỏm chũm; dođây là 2 mốc giải phẫu bề mặt dễ xác định nhất trong các điểm bám của cơ ứcđòn chũm nên có thể dễ dàng đo được Sau đó ta tiếp tục lấy trung bình các tỷ