Giải phẫu ngoại khoa ứng dụng trong ghép gan phân thùy

Kiến thức chính xác về giải phẫu TM gan và quan hệ với TM chủ dưới rất quan trọng trong phẫu thuật gan, bao gồm cắt gan bán phần, chấn thương gan và ghép gan. Hiểu biết này giúp giới hạn chảy máu khối lượng lớn, thuyên tắc khí do rách các TM lớn, duy trì cung lượng máu TM ra khỏi gan (hepatic venous outflow, HVO) sau khi mổ.

GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA ỨNG DỤNG TRONG GHÉP GAN PHÂN THÙY

Trần Vĩnh Hưng

Kiến thức chính xác về giải phẫu TM gan và

quan hệ với TM chủ dưới rất quan trọng trong

phẫu thuật gan, bao gồm cắt gan bán phần, chấn

thương gan và ghép gan22 Hiểu biết này giúp

giới hạn chảy máu khối lượng lớn, thuyên tắc

khí do rách các TM lớn, duy trì cung lượng máu

TM ra khỏi gan (hepatic venous outflow, HVO)

sau khi mổ

Ảnh hưởng của tắc cung lượng máu TM ra

trên chức năng gan là phần ít được hiểu biết

nhất trong phẫu thuật gan Duy trì HVO giữ vai

trò chủ yếu trong ngăn ngừa rối loạn chức năng

gan hoặc suy gan, tùy theo mức độ bế tắc HVO

Tuy nhiên, thành phần tạo nên HVO đầy đủ sau

phẫu thuật gan vẫn còn nhiều bàn cải(21)

Cột 2 TM gan có thể chịu được, đã thực hiện

ở 2 bệnh nhân chấn thương(24) Các nghiên cứu

huyết động trên người cho thấy sau khi cột 1 TM

gan, một cầu nối tắt (shunt) TM-TM trong gan

tạo ra trong vùng TM gan bị tắc(24,32) (có thể có

hoặc không đảo ngược dòng máu trong hệ TM

cửa) Điều này gây tổn thương chức năng gan

nhẹ hoặc trung bình, làm phản ứng tái tạo tế bào

gan xảy ra Thậm chí có thể teo phần gan liên

quan, kèm đảo ngược dòng máu trong hệ TM

cửa ở một mức độ nhất định Mặc dù khả năng

tái tạo ở gan bình thường rất lớn, khả năng này

không đồng đều ở tất cả mọi người Ở bệnh

nhân xơ gan, vàng da tắc mật hoặc ở bệnh nhân

ghép gan (mẫu ghép có kích thước tạm đủ), có

thể có tắc HVO ở một phần gan, ảnh hưởng lớn

đến dự hậu Do đó, hiểu biết giải phẫu TM gan

trước mổ cho phép hoạch định cuộc mổ, mở

rộng biên độ an toàn cho phẫu thuật

Mặt khác, kết quả khả quan trong ghép

gan đã mở rộng chỉ định, dẫn tới thiếu hụt

mảnh ghép trên toàn thế giới Sự cải tiến kỹ

thuật trong ghép gan chia (split liver

transplantation, SLT) và ghép gan từ người cho sống (living donor liver transplantation, LDLT) đã giúp tăng nguồn gan ghép cho người lớn và trẻ con(5,16) LDLT có nguy cơ gây biến chứng ở người cho, và quan trọng là giảm tối thiểu biến chứng ở cả người cho và người nhận, để làm tăng tỉ lệ thành công và áp dụng của kỹ thuật ghép gan Hầu hết các biến chứng về đường mật và mạch máu sau mổ gắn liền với kỹ thuật mổ và các bất thường giải phẫu

Mặc dù có nhiều phương tiện như siêu âm trong mổ, chụp mạch máu, CT, MRI được dùng thường quy trong người cho sống để vẽ sơ đồ mạch máu và đường mật(18), quy trình này không thực hiện thường quy trong chia gan tử thi Hơn nữa, không phải tất cả các bất thường có thể chứng minh chắc chắn bằng những phương tiện này, nhiều trường hợp chỉ rõ ràng khi nhìn thấy

cụ thể Do đó, PTV ghép phải hiểu rõ GPH bình thường của gan và có năng nhận biết sự hiện diện và ý nghĩa của các biến thể giải phẫu

TĨNH MẠCH GAN (HP) VÀ TM CHỦ DƯỚI

(IVC)

Bao gồm 3 TM đổ vào phần trên gan của IVC, và 1 loạt các TM gan phụ đổ vào phần sau gan của IVC RHV, TM dài nhất của gan, là nhánh đơn trong 94% và nằm trong mặt phẳng gian phân thùy của phân thùy trước và sau của thùy (P)(22) Nhánh đơn này tạo ra do sự hội tụ

của thân trước nằm trong khe cửa (P), dẫn lưu chủ yếu hpt V và VI, với thân sau (dẫn lưu chủ

yếu hpt VII)(8) MHV nằm dọc theo đường Cantlie trong khe cửa chính và tạo thân chung với LHV ở 85% trường hợp(8,22) MHV dẫn lưu

khu trung tâm (central sector) của gan, nhận các

nhánh hằng định từ các hpt IV bên trái và hpt V, VIII bên phải(12) Đây thường là TM dẫn lưu

* Bệnh viện Bình Dân

Tác giả liên lạc: TS.BS.Trần Vĩnh Hưng ĐT: 0903.744.565 Email: hungsurgeon2021@yahoo.com

chính của phân thùy trước của thùy (P)

Hình 1 Giải phẫu phân thùy gan cho thấy kiểu dẫn

lưu TM gan, các nhánh của TM cửa và các mặt

phẳng chia gan A-A: mặt phẳng chia phân thùy trái

bên và thùy phải (mở rộng) B-B: mặt phẳng chia

thùy phải và thùy trái

LHV phát xuất từ chỗ hợp lưu của 1 TM

ngang dẫn lưu hpt 2, và 1 TM dọc dẫn lưu hpt

3(8) Đôi khi LHV nhận thêm nhánh bên từ hpt 4

Thân chung, đa số hợp với MHV, đỗ vào IVC

đoạn trên gan Đôi khi, LHV đổ độc lập vào IVC

như là 1 nhánh của phân thùy bên (T), riêng biệt

với MHV

Các TM gan phải phụ (sau), nhỏ và ngắn,

(không nên lầm với các TM của thùy đuôi)

dẫn lưu máu từ phân thùy sau (hpt VI, VII) đổ

trực tiếp vào bên phải IVC đoạn sau gan Thùy

đuôi được dẫn lưu về phía trái bởi 1 tĩnh mạch

ở 50% trường hợp, hoặc 2 hay 3 tĩnh mạch ở

các trường hợp còn lại Hơn nữa, có thể có đến

20 tĩnh mạch nhỏ, ngắn nối thùy đuôi với IVC

đoạn sau gan(9)

Các biến thể và bất thường

Năm 1981, Nakamura và Tsuzuki(22) nghiên

cứu về các dạng phân nhánh của TM gan, và

nhận thấy rằng kích thước của thân chính

RHV dường như quyết định số lượng và

đường kính của các TM gan phụ Khi hiện

diện 1 tĩnh mạch gan lớn dẫn lưu 1 vùng rộng

của thùy (P), thì chỉ có 1 tĩnh mạch nhỏ sau dẫn lưu 1 vùng nhỏ của phân thùy sau thùy phải, đôi khi không có tĩnh mạch nhỏ này Nếu thân chính RHV có kích thước trung bình, 1 TM sau hay sau dưới, đường kính 0,5-1cm, dẫn lưu hpt sau dưới (hpt VI) đỗ riêng vào IVC (Hình 2) Tuy nhiên, khoảng 25% các trường hợp RHV nhỏ và ngắn, chỉ dẫn lưu hpt VII, trong khi 1 TM sau hoặc sau ngoài lớn, đường kính lên tới 1,8cm, dẫn lưu phần lớn hpt sau dưới (hpt VII) Trong những trường hợp này, phân thùy trước có thể chỉ dẫn lưu vào MHV

Hình 2 Mặt sau gan với TM cửa tách đôi, cho thấy 1

TM gan dưới lớn (mũi tên) đổ trực tiếp vào TM chủ (CL: thùy đuôi)

MHV và LHV hợp thành thân chung trong

đa số trường hợp Hơn nữa, các TM nhỏ dẫn lưu hpt III hoặc phần trên của hpt IV (hpt IVa)

có thể đổ trực tiếp vào IVC đoạn trên gan, gần thân chính của LHV Đặc điểm này thường không thấy ở bên phải(22) Mặt phẳng phân cách giữa hpt IV và phân thùy bên trái tạo thành ranh giới giữa 2 khu vực dẫn lưu của MHV và LHV Mặt phẳng này dẫn lưu hơn 60% gan qua 1 nhánh của LHV chạy ngang qua dây chằng liềm, và trên 30% qua các nhánh của LHV và MHV Khoảng 10% các trường hợp, hpt III được dẫn lưu bằng TM riêng, nối với MHV thay vì nối với TM của hpt II(22)

Ý nghĩa lâm sàng

Loại chia gan thường nhất là lấy phân thùy

trái bên, dựa vào LHV, và lấy thùy phải mở

rộng, dựa vào MHV và LHV(2,6) Đường chia gan

đi qua vùng phân cách, các nhánh bên của MHV

và LHV dẫn lưu vùng này khá cố định.Các

nhánh này có thể cột mà không sợ ảnh hưởng

đường ra của phân thùy trái bên hoặc hpt IV

Tuy nhiên, phải cẩn thận khi xử lý TM hpt III đổ

vào MHV Sau khi cắt rời nhu mô, có thể không

thể tái tạo đường ra của các TM hpt III và LHV

thành 1 thân chung, nếu các lỗ TM này cách xa

nhau Do đó, có thể cắm riêng các TM này vào

IVC người nhận Vấn đề này cũng gặp trong lấy

gan giảm thể tích, lấy mảnh ghép phân thùy trái

bên Chảy máu có thể xảy ra lúc chia gan tại chỗ

hoặc lấy mảnh ghép phân thùy trái bên từ người

sống, khi 1 nhánh lớn của LHV dẫn lưu 1 phần

hpt IV chạy ngang qua dây chằng liềm(22) Sự

hiện diện của TM hpt II cho phép cắt hpt này để

giảm mảnh ghép phân thùy bên trái xuống

mảnh ghép 1 hpt để ghép cho trẻ rất nhỏ(37), vượt

qua tỉ lệ không tương thích về kích thước giữa

người cho và người nhận lên đến 15:1

Sự khác biệt về các dạng dẫn lưu của LHV

ở người cho và người nhận có thể gây biến

dạng miệng nối sau khi cắm mảnh ghép, dẫn

đến bế tắc đường ra Đường ra đủ rộng cực kỳ

quan trọng trong cầm máu mặt cắt và chức

năng mảnh ghép Kỹ thuật tam giác trong nối

tĩnh mạch gan giúp giải quyết vấn đề này(11)

Siêu âm Doppler trong mổ sau tái tưới máu

gan có lợi trong đánh giá đường vào và đường

ra của mạch máu, và giúp xác định vị trí tối ưu

để cắm mảnh ghép

Trong kỹ thuật chia gan 2 thùy phải và trái,

mặt phẳng bóc tách nằm bên phải của MHV, tạo

2 mảnh ghép đủ về khối lượng cho 2 người

lớn(39) Điều này làm gián đoạn đường ra TM của

hpt V và VIII, có thể gây ứ máu và chảy máu mặt

cắt thùy phải sau tái tưới máu, ảnh hưởng đến

thể tích chức năng của mảnh ghép Mặc dù IVC

có thể dành cho bất kỳ thùy nào, nhưng thường

được giữ cho thùy phải khi có các TM gan phải

phụ lớn Các tiếp cận thay thế gồm có mở IVC theo chiều dọc và đặt mảng (patch) chứa tất cả các nhánh bên vào, và thực hiện nối chủ - chủ với người nhận(13)

GS Tôn Thất Tùng(42), trong nghiên cứu “Kỹ thuật cắt bỏ gan”(42) đã đưa ra một số nhận xét về hình dạng và kích thước cũng như liên hệ của chúng trong nhu mô gan GS T.T.Tùng cũng có nhận xét về các tĩnh mạch của thùy đuôi (thùy Spiegel)

Trong kỹ thuật phân chia nửa gan phải, nửa gan trái, vấn đề là cắt bên phải hay bên trái TM gan giữa? Xu hướng chung có vẻ đã theo Bismuth(2) cắt ở bên trái Tuy nhiên, Trịnh Văn Minh(45) nhận xét: trong đa số các trường hợp, MHV phát triển bình thường và nằm hơi lệch sang trái chỗ chia đôi TM cửa, do đó nên cắt bên phải MHV Kỹ thuật này cũng dành cả thân chung MHV – LHV cho nửa gan trái, và tránh được những bất thường giải phẫu của 1 nhánh khe rốn của LHV đổ vào MHV Địa hạt bên phải sẽ được dẫn lưu qua RHV nhờ những nhánh nối phong phú luôn được thành lập một cách dễ dàng(45)

Lấy mảnh ghép thùy phải từ người cho sống có thể gặp các vấn đề tương tự Nên vẽ ra (map out) lộ trình trong gan của các TM gan bằng siêu âm trong mổ(8), đặc biệt là MHV và các TM gan phụ phải ở người cho thùy phải Đoạn ngoài gan của TM gan (P) của người cho dài #1cm có lợi vì dễ bóc tách và cắm vào IVC của người nhận Nếu TM gan phải phụ lớn, nên cắm riêng rẻ vào IVC người nhận Cắt gan phải mở rộng ít dùng, do khối lượng gan còn lại không đủ với người cho Ngoài ra, phẫu thuật có thể làm tổn thương hoặc xoắn LHV, đặc biệt là khi MHV chung thân với LHV Giải phẫu học MHV đặc biệt quan trọng trong lấy thùy phải gan ở người sống Khoảng 10%, khi RHV có khẩu kính nhỏ, MHV có thể giữ vai trò chính trong dẫn lưu phân thùy trước của gan phải Điều này là cấm chỉ định lấy thùy phải gan(25) Ứ máu (congestion) phân thùy trước

chắc chắn xảy ra sau cắt nhu mô Tuy vậy, tình

trạng thiếu máu (ischemia) thường xảy ra sau tái

tưới máu, hơn là ứ máu(7) Tình trạng này không

kéo dài nếu đường vào và đường ra đầy đủ và

khối lượng gan chức năng hoạt động tốt

Cuối cùng, không có IVC bẩm sinh, gặp ở teo

đường mật, là thách thức duy nhất trong ghép

gan trẻ con Trong một số trường hợp, IVC có thể

được tái tạo bằng TM chậu của người chết não(36)

TĨNH MẠCH CỬA (Hình 1)

Ở rốn gan, TM cửa chia đôi thành 2 cuống

cho thùy phải và trái Một mặt phẳng lý thuyết,

khe giữa (khe cửa chính), ngăn cách 2 thùy này(8)

TM cửa phải (RPV), ngắn hơn, nằm trước mõm

đuôi, vào rốn gan và chia 2 nhánh trước sau

Nhánh trước cong về phía trước, nằm trong mặt

phẳng đứng dọc, chia thành nhánh lên và nhánh

xuống, vào HPT VIII và V Nhánh sau cong ra

phía sau ngoài, nằm trong mặt phẳng ngang,

chia lần lượt cho HPT VII và VI(12) TM cửa trái

(LPV) dài hơn nhiều và gồm 2 phần: phần ngang

dài 3 – 5cm trong rốn gan, và phần đi vòng cung

về phía trái trước đến nền của khe rốn và nối với

dây chằng tròn ở phía trước Giải phẫu của hệ

thống LPV khá ổn định Tĩnh mạch HPT II

thường đơn độc, trong khi HPT III có thể có đến

3 tĩnh mạch(12) Cung tĩnh mạch này uốn cong về

trước và cho 1 số nhánh lên và xuống đến HPT

IV, nằm giữa dây chằng liềm và khe chính Thùy

đuôi thường được nhánh trái phân phối máu, chỉ

có vài trường hợp là từ nhánh phải(8)

Các biến thể và bất thường

RPV có nhiều biến thể TM cửa chia 3 có ở 10

– 15% các trường hợp, khi RPV chia ngay thành

2 nhánh phân thùy (Hình 3) Đôi khi, 1 trong 2

nhánh này, thường là nhánh phải trước cho HPT

V và VIII, phát xuất từ LPV sau khi đi 1 khoảng

ngắn (Hình 4a) Biến thể thứ 3 là sự trượt ra

sau của phân thùy phải sau, khiến cho nhánh

TM cửa phải sau phát xuất trực tiếp từ thân

TM cửa, trước khi chia đôi(8) (Hình 4b)

Trong các trường hợp này, phần ngang của

LPV thường ngắn hơn bình thường Cuối

cùng, LPV có thể không có (Hình 5)

Hình 3 Thân chính TM cửa qua X quang chụp mạch

máu

Hình 4 Bất thường của hệ TM cửa chia 3 a) TM cửa

phải trước dẫn lưu vào thân chính TM cửa trái b)

TM cửa phải sau phân nhánh từ thân TM cửa chính trước khi chia đôi

Hình 5 Thân TM cửa không chia, không có nhánh

chính TM cửa trái riêng biệt

Trường hợp này, thân chính TM cửa không chia khi đi vào gan, mà cho các nhánh phân thùy phải rồi rẽ trái, bắt ngang khe rốn

trong nhu mô, thành LHV và cho các nhánh

phân thùy trái

Ý nghĩa lâm sàng

Chia gan phân thùy trái bên và thùy phải

(mở rộng) có thể làm gián đoạn TM cửa ở HPT

IV gây thiếu máu (Hình 7b) Vấn đề loại bỏ HPT

này hay không vẫn còn đang bàn cải Cắt ngang

TM phân thùy phải phát xuất từ LPV có thể làm

thiếu máu một phần phân thùy trước của thùy

phải, nếu gan chia làm 2 thùy trái phải cho 2

người lớn, hoặc lấy thùy phải từ người cho sống

Điều này không có ý nghĩa lâm sàng và không

nên coi là chống chỉ định phẫu thuật Sự hiện

diện TM cửa không chia ở rốn gan là chống chỉ

định tuyệt đối trong hiến thùy phải gan hoặc

SLT Tuy nhiên, vấn đề được khắc phục khi lấy

thùy trái bên giảm thể tích bằng cách tiếp cận

TM cửa trong nhu mô khi TM này đi vào thùy

trái, và sau đó ghép TM (phần ghép) tận – bên(20)

Không nhận ra TM cửa chia 3 có thể làm tổn

thương nhánh giữa, chạy như 1 trong 2 nhánh

TM phân thùy của RPV Điều này có thể làm ảnh

hưởng TM cửa đến phân thùy trước hoặc sau

của thùy phải Tuy nhiên, TM cửa chia 3, ngay cả

khi nhận biết trước mổ, không phải là chống chỉ

định trong hiến thùy phải TM cửa cần được chia

ngay bên phải của chỗ chia 3, để lại thùy phải 2

nhánh TM riêng Khi các nhánh này ở gần nhau,

nên làm kỹ thuật back – table venoplasty để tạo

thành 1 TM duy nhất Hoặc, 2 nhánh có thể nối

riêng hay nối vào chỗ chia 2 của TM cửa người

nhận, kèm hay không kèm ghép chuyển vị

(interposition graft)(15), hoặc vào thân chính TM

cửa với ghép Y chuyển vị (interposition Y

graft)(43) Phần ngang ngắn của LHV trong TM

cửa chia 3 có thể gây khó khăn trong lấy và ghép

phân thùy trái bên, thường phải cắt các nhánh

của HPT I ở người cho để có được chiều dài cần

thiết để nối

GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH

ĐM gan chung (CHA), nhánh của ĐM thân

tạng (CT), đôi khi phát xuất từ ĐM mạc treo trên

(SMA) cấp máu cho gan qua 2 nhánh phải và

trái Tuy nhiên, nguyên ủy của 2 nhánh này có nhiều biến thể, thường nhất là ĐM gan trái

(LHA) từ ĐM vị trái (LGA) (Hình 6) và ĐM gan

phải (RHA) từ SMA(19) Các ĐM gan phụ (aHA)

từ LGA và SMA thường có và có thể thay thế các nhánh chính(19) CHA có thể phân nhánh bất kỳ

từ nơi xuất phát đến rốn gan Phân nhánh thường bên trái rốn gan, nên nhánh RHA thường hơi dài hơn(12) RHA đi ra ngoài, sau ống mật chính (CBD) và ống gan phải (RHD) và đi vào nhu mô gan LHA đi dọc theo mặt dưới của thùy trái, cùng với ống gan trái (LHD) và TM cửa trái (LPV), một khoảng trước khi vào thùy trái ở khe rốn Thùy đuôi và mõm đuôi nhận các nhánh từ RHA và LHA ở dạng cung hoặc cây mạch máu(38)

Hình 6 Chụp ĐM thân tạng cho thấy chỗ xuất phát

của ĐM gan trái thay thế từ ĐM vị trái

Ý nghĩa lâm sàng

Các bất thường trong hệ thống ĐM cũng

đa dạng như đường mật, nhưng quan trọng hơn trong cả ghép gan toàn phần và ghép gan phân thùy Các bất thường ngoài gan dễ nhận thấy do kỹ thuật tiêu chuẩn trong thu thập đa

cơ quan và phương pháp tái tạo động mạch được thực hiện thường quy, dù làm tăng nguy

cơ biến chứng Bất thường động mạch ở người cho và người nhận có thể ảnh hưởng phẫu thuật ghép gan Khoảng 55% người có giải phẫu động mạch bình thường(19)

Biến thể thường gặp nhất là LHA phát xuất

từ LGA, gặp ở 25% ĐM gan trái phụ này có thể

cung cấp toàn bộ máu cho phân thùy bên trái ở

50% trường hợp RHA phụ từ SMA có ở 17%, và

12% cấp máu cho toàn bộ gan phải Thân ĐM

gan phát xuất hoàn toàn từ SMA ở 2,5%, và một

số ít hơn, từ LGA(43) hoặc ĐM chủ Những dạng

này dễ có bất thường ở rốn gan hơn là các dạng

cổ điển

Ý nghĩa lâm sàng

Các ĐM phụ hoặc ĐM thay thế phải được

giữ lại do có khu vực cấp máu riêng, mỗi ĐM là

1 ĐM tận, không có thông nối trong gan(19).Tái

tạo ĐM gan thường cần thiết và khó hơn nhiều trong LTLD và SLT so với ghép gan toàn phần,

vì các ĐM ghép nhỏ hơn và ngắn hơn, và đôi khi phải lấy nhiều ĐM vào mảnh ghép phân thùy bên trái mà không làm tổn thương RHA của người cho(14) Cấp máu kép (dual blood supply) phân thùy bên trái từng được coi là chống chỉ định tương đối trong hiến gan(4), nhưng nhiều tác giả đã vượt qua trở ngại này bằng tái tạo ĐM

vi phẫu thường quy(40) Chính sách chọn lọc, tránh phải tái tạo ĐM phức tạp, có thể thực hiện

ở các nước có hiến gan từ người chết não

Hình 7 a) thì ĐM của CT xoắn ốc cho thấy ĐM HPT IV (mũi tên) phát xuất từ ĐM gan trái b) thì TM của CT

xoắn ốc cho thấy tĩnh mạch cửa HPT IV đổ vào TM cửa trái, bị gián đoạn do chia gan phân thùy trái bên

Mặc dù HPT IV thường nhận máu từ LHA

(Hình 7a), nhưng cũng có thể nhận máu hoàn

toàn từ RHA (Hình 8) xuyên qua đường

Cantlie(38) Khi có kích thước lớn, ĐM này có thể

cho các nhánh nhỏ đến HPT II và III Không

nhận ra bất thường này, có thể làm thiếu máu

HPT IV khi hiến gan phải, có thể kết hợp dò mật

Do các nhánh này có 1 lộ trình ngoài gan ở rốn

gan, nên xác định và bảo tồn mạch máu này

bằng cách cắt ĐM này ở chỗ vượt qua nguyên ủy

của ĐM HPT IV Tuy nhiên, nên tránh bóc tách

quá sạch (squeletonizating) các ống mật ở rốn

gan Các bất thường hiếm gặp gồm có 1 ĐM phụ

đến HPT bên trái từ CHA trước khi chia đôi(38)

Hình 8 Chụp ĐM thân tạng cho thấy động mạch

HPT IV phát xuất từ ĐM gan phải lớn hơn

Một ĐM phụ phải từ LHA chạy sau TM cửa

cũng đã được mô tả(27), và là nguy cơ khi lấy thùy

trái gan từ người cho sống RHA phụ từ CHA đi

về phía dưới ngoài, cấp máu cho phần dưới HPT

V, VI có thể cản trở việc hiến thùy phải từ người

cho sống(30)

Hầu hết các bất thường ĐM quan trọng

nên được nhìn thấy ở người cho sống bằng CT

hoặc cộng hưởng từ mạch máu trước mổ,

nhưng không được thực hiện thường quy ở

chia gan thi thể Do cấp máu HPT IV rất thay

đổi, người ta đề nghị chia gan thi thể nên giới

hạn ở HPT II và III(38) Phải ghi nhớ các đám

rối mạch máu ở gần rốn gan cấp máu cho

đường mật trong và ngoài gan để giảm thiểu

bóc tách cuống gan, do đó giảm nguy cơ hẹp

đường mật do thiếu máu sau mổ

GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT

Các biến thể của giải phẫu đường mật ở

rốn gan và cách kết hợp của các ống gan thùy

và phân thùy có thể là 1 thách thức thú vị Chỉ

có 50% giải phẫu đường mật “bình thường”

(34) Thường, RHD ngắn và dọc nối với LHD

ngang và dài hơn tạo thành CHD RHD do

ống mật phân thùy trước và sau hợp lại ở 1

điểm thay đổi trong nhu mô gan Các ống này

chạy dọc theo cuống mạch máu dẫn lưu phân

thùy trước (V, VIII) và sau (VI, VII) của thùy

phải gan LHD do ống gan HPT II và III hợp

lại Ống gan HPT IV thay đổi nhiều hơn,

nhưng thường nhất là đổ vào LHD

Hiểu biết về cấp máu của hệ mật ngoài gan

quan trọng khi bóc tách cuống gan (Hình 9) ĐM

cấp máu cho ống mật trên tá tràng chủ yếu theo

trục (98% liên hệ với các mạch máu cực trên và

cực dưới), Trung bình, 8 mạch máu nhỏ, đường

kính 0,3mm, cấp máu cho ống mật trên tá tràng

Các mạch máu quan trọng nhất nằm ở 3 giờ và 9

giờ chạy dọc theo các bờ của CBD Khoảng 60%

mạch cấp máu cho ống mật trên tá tràng chạy

lên trên từ cung ĐM vị tá, 38% chạy xuống chủ

yếu từ RHA 2% còn lại không theo trục từ ĐM

gan chung Các nguồn cấp máu cho đám rối này

chủ yếu từ ĐM sau tá tràng bên dưới và RHA bên trên Một đám rối tạo bởi các nhánh trực tiếp

từ RHA, LHA và các ĐM gan phụ, nếu có, bao quanh rốn gan và các ống mật trong gan Đám rối này liên tục trực tiếp với các đám rối bao quanh CHD và CBD Đám rối bao quanh các ống mật trong gan kết hợp chặc chẽ với ĐM cấp máu cho thùy đuôi(23,38)

Hình 9 Cấp máu động mạch cho hệ ống mật ngoài

gan

Biến thể và bất thường (Hình 10)

Smadja và Blumgart(34) đã xếp các biến thể này thành 6 loại chính Loại A (57%) là giải phẫu bình thường Loại B (12%), CBD có 1 trẽ 3: ống gan phải trước, sau và LHD, không có RHD Loại C (20%) có 1 ống gan lạc chỗ của các ống

gan HPT phải sau đổ vào CHD (Hình 11) Loại D

(6%) có 1 ống gan lạc chỗ của các ống gan HPT phải sau đổ vào LHD Ống gan phải sau thường lạc chỗ hơn ống gan phải trước trong các loại C

và D Loại E (3%) không có hội lưu ống gan, chỉ

có 2 hay nhiều ống gan từ 2 thùy để tạo ống gan chung Loại F (2%) không có RHD, chỉ có nhánh lạc chỗ của ống gan phải sau đỗ vào ống túi mật

Hình 10 Các biến thể và bất thường giải phẫu của cây đường mật liên hệ với SLT và LDLT

Hình 11 Chụp đường mật trong lúc mổ lúc cắt gan

người hiến cho thấy tổ thường ở dạng C1, có dẫn lưu

bất thường ở ống gan phải sau, hơi quá chỗ chia đôi,

vào ống gan trái

Ý nghĩa lâm sàng

Tỉ lệ biến chứng đường mật sau SLT(28) và

LDLT nhiều hơn ghép gan toàn phần, mặc dù

sau này có giảm nhờ “in situ splitting”(6) CHD

nên dành cho mảnh ghép thùy phải vì nguồn

cấp máu duy nhất là từ trên, đám rối ĐM gan

phải Khi hiến thùy phải từ người sống, biến

chứng mật thường xảy ra hơn do bất thường giải

phẫu của RHD(41)

Khoảng 69% các trường hợp loại A và B

thường không có vấn đề đặc biệt trong chia gan

tryền thống (conventional split), hoặc hiến gan

phân thùy trái bên ở người sống, hay chia gan

trung tâm (central split), nhất là khi LHD dài

Các loại C và D, kết hợp với dẫn lưu lạc chỗ từ

các ống gan phân thùy phải, hiện diện ở 26%; ống gan phải sau bất thường ở 21%, ống gan phải trước 5% Về loại C và vài trường hợp loại

D, có sự phân nhánh thấp của CBD thành RHD nhỏ và LHD lớn, hơn là dẫn lưu bất thường của ống gan phân thùy phải vào CBD Ý nghĩa của 2 loại này là nguy cơ tổn thương ống gan phân thùy phải khi chia gan trung tâm Hiến gan từ người sống, tuy nhiên, đặt ra các thử thách rất đặc trưng Lấy thùy phải có bất thường loại C hoặc D tạo ra 2 ống gan trên bề mặt, lấy thùy trái

có thể cắt 1 trong các ống gan phân thùy của thùy phải còn lại

Trong loại E, mặc dù giải phẫu đường mật phức tạp hơn, chia gan tiêu chuẩn (standard split) không ảnh hưởng dẫn lưu mật trong nhu

mô, nhưng tạo ra 2 ống gan riêng biệt trên mặt cắt của phân thùy trái bên Renz(31) đã tổng kết giải phẫu đường mật của phân thùy trái bên qua nghiên cứu phẫu tích thi thể và tiêu bản ăn mòn Giải phẫu tương tự như trên chỉ có 10%, không

có ống gan phân thùy trái bên vì ống gan HPT II, III nối nhau ở gần rốn gan Do đó, cũng cho 2 ống riêng biệt trên mặt cắt phân thùy trái bên, phải nối riêng trên quai Roux Nhìn chung, không cố gắng đạt được 1 ống duy nhất mà hy sinh sự lưu thông mật bình thường của người cho(15) Bất kể biến thể giải phẫu nào, kiểu nối mật ở người nhận, suất độ và loại biến chứng mật sau ghép gan phân thùy tùy thuộc phần lớn vào mặt phẳng phẫu tích Chia gan tiêu chuẩn

thường tạo ra 2 ống riêng trên bề mặt của phân

thùy bên trái, như đã nói ở trên; tuy nhiên, nguy

cơ tổn thương ống gan phân thùy phải bất

thường nhỏ hơn khi chia gan 2 thùy phải, trái

cho 2 người lớn Ống mật bị cắt dễ xác định ở

người cho sống hay chia gan tại chỗ (in situ split)

vì dò mật thấy được ở bề mặt, ngược lại với chia

gan ex situ (ex situ split) Trong hiến gan thùy

phải ở người sống, CBD phải giữ lại người cho

và mặt phẫu tích bên phải nên to hơn trong chia

gan trung tâm (central split) cho 2 người lớn Hai

ống gan hoặc nhiều hơn thường gặp ở mặt cắt

thùy phải, 1 trong các ống này thường gặp nhất

là ống gan phải sau lạc chỗ, cần nối với đường

mật người nhận

Dẫn lưu bất thường HPT IV vào RHD, nếu

không nhận thấy lúc lấy thùy phải gan ở người

cho sống, có thể gây dò mật ở cả người nhận và

người cho, hoặc cả 2 người nhận nếu chia gan

trung tâm cho 2 người lớn Dò mật thường lành

tự nhiên ở người cho, nhất là khi ống gan nhỏ,

và ở người nhận nếu miệng nối đủ rộng Dò mật

HPT IV cũng có thể xảy ra lúc chia phân thùy

trái bên hoặc hiến gan từ người cho sống có giải

phẫu bình thường, nếu không cột đầu xa ống

gan HPT IV (Hình 12) Dò mật loại này có thể

lành tự nhiên ở người cho, hậu quả của teo HPT

IV do tổn thương mạch máu Suất độ biến chứng

này trong chia gan cổ điển hoặc lấy gan phải từ

người cho sống có thể tránh được bằng cách cắt

LHD càng gần mặt nhu mô càng tốt, do đó, cắt

ống gan này ở phần xa của bất cứ ống gan phân

thùy phải bất thường nào dẫn lưu vào LHD

Phải giới hạn bóc tách rốn gan, để tránh làm

tổn thương các ống mật bất thường và bảo tồn

các mạng mạch máu bên dưới, cấp máu cho ống

mật trong và ngoài gan Hẹp miệng nối và ống

gan muộn gặp ở ghép gan toàn phần và phân

thùy thường do tổn thương các mạng mạch máu

này(17) Hợp lưu ống gan đặc biệt nhạy với loại

hẹp do thiếu máu này(33)

MRCP trước mổ và chụp đường mật trong

mổ có khả năng phát hiện các bất thường và làm

giảm thiểu dò mật và hẹp đường mật sau mổ

Chụp đường mật có lợi trong phát hiện giải phẫu bất thường, nhưng không được dùng phổ biến Thăm dò nhẹ nhàng đường mật bằng que giúp phát hiện thông tin quan trọng về bất thường Bơm rửa các ống mật chính áp lực thấp bằng nước muối hoặc phẩm xanh lợt có thể phát hiện dò mật từ bề mặt nhu mô

Hình 12 Gan nhìn dưới, với hình chiếu của hệ ống

mật, chỉ rõ ranh giới trong cắt gan tiêu chuẩn

Kiến thức về giải phẫu đường mật và thao tác cẩn thận khi phẫu tích cuống gan và nhu mô giúp phát hiện bất thường và giải quyết được trên 95% trường hợp, do đó làm giảm nhu cầu chụp đường mật Tuy nhiên, nguy cơ tổn thương

1 ống mật phân thùy phải bất thường đổ vào LHD lớn hơn khi gan được chia trung tâm cho 2 người lớn, trái với chia gan truyền thống thùy phải – phân thùy trái bên, do đó, nên chụp đường mật trong những trường hợp này

KẾT LUẬN

Các biến chứng hậu phẫu, như dò mật, chảy máu mặt cắt và biến chứng mạch máu là quan trọng trọng SLT cà LDLT, nhất là trong thời gian đầu Trong những năm 2000, biến chứng mật là

20 – 25% ở SLT(1,35) và 15 – 30% ở LDLT(3,10,44) ở người nhận Hơn nữa, biến chứng mật cũng xảy

ra ở 5 – 10% người cho sống ở cả người lớn cho

trẻ con và trẻ con cho người lớn(29) Biến chứng

mạch máu, như thuyên tắc ĐM và tắt đường ra,

có thể dẫn tới mất mảnh ghép quý giá Biến

chứng mạch máu và đường mật muộn gây giến

chứng và tử vong cao Các biến chứng này phải

được giảm thiểu

Sự phát triển của SLT và LDLT đòi hỏi ôn lại

giải phẫu hệ mạch mật để áp dụng vào các

phương pháp này Hy vọng rằng sự tích lũy

kinh nghiệm, sự cải tiến kỹ thuật và kiến thức

giải phẫu sẽ cải thiện kết quả của các bệnh nhân

ghép gan phân thùy

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Azoulay D et al (2001): (Adult to adult living-related liver

transplantation The Paul-Brousse Hospital preliminary

experience) Gastroenterol Clin Biol, 25(8-9): 773-80,

2 Bismuth H; Morino M.; Castaing D; Gillon M ; Descorps

Declere A.; Saliba F.; and Samuel D (1989): Emergency

orthotopic liver transplantation in two patients using one

donor liver Br J Surg, 76(7): 722-4,

3 Broelsch C, Malago M (2000): Living donor liver

transplantation in adults: outcome in Europe Liver Transpl, 6:

S64-5

4 Broelsch C E; Whitington P F; Emond J C ; Heffron T G;

Thistlethwaite J R.; Stevens L; Piper J; Whitington S H; and

Lichtor J L (1991): Liver transplantation in children from

living related donors Surgical techniques and results Ann

Surg, 214(4): 428-37; discussion 437-9

5 Broering D C; Walter J; Braun F.; and Rogiers X ( 2008):

Current status of hepatic transplantation Anatomical basis for

liver transplantation Curr Probl Surg, 45(9): 587-661

6 Busuttil R, Goss JA (1999): Split liver transplantation Ann

Surg, 299: 313-21

7 Cui, D et al (2001): Microcirculatory changes in right lobe

grafts in living-donor liver transplantation: a near-infrared

spectrometry study Transplantation, 72(2): 291-5

8 Delattre J, Avisse C (2000): Anatomic basis of hepatic surgery

Surg Clin North Am, 80: 345-62

9 Dodson T (1993): Surgical anatomy of hepatic transplantation

Surg Clin North Am, 73: 645-59

10 Egawa, H.; Uemoto, S.; Inomata, Y.; Shapiro, A M.; Asonuma,

K.; Kiuchi, T.; Okajima, H.; Itou, K.; and Tanaka, K (1998):

Biliary complications in pediatric living related liver

transplantation Surgery, 124(5): 901-10

11 Emond J C, Heffron T G: Reconstruction of the hepatic vein in

reduced sized hepatic transplantation Surg Gynecol Obstet,

176: 11-17, 1993

12 Ger, R: Surgical anatomy of the liver Surg Clin North Am, 69:

179-92, 1989

13 Gundlach, M; Broering, D; Topp, S; Sterneck, M; and Rogiers,

X (2000): Split-cava technique: liver splitting for two adult

recipients Liver Transpl, 6(6): 703-6

14 Ikegama T, Kawasaki S (1996): Should all hepatic arterial

branches be reconstructed in living related liver

transplantation? Surgery, 119: 431-6

15 Imamura H; Makuuchi M; Sakamoto Y; Sugawarab Y; Sano K; Nakayama A; Kawasaki S; and Takayama T (2000): Anatomical keys and pitfalls in living donor liver

transplantation J Hepatobiliary Pancreat Surg, 7(4): 380-94

16 Jin M B; Shimamura T; Taniguchi M; Nagasako Y; Suzuki T; Kamiyama T; Matsushita M; Furukawa H; and Todo S (2004): (Liver regeneration in living-donor liver transplantation)

Nihon Geka Gakkai Zasshi, 105(10): 674-9

17 Lopez-Santamaria M, Martinez L(1999): Late biliary

complications in pediatric liver transplantation J Pediatr Surg,

34: 316-20

18 Marcos A (2000): Right-lobe living donor liver

transplantation Liver Transpl, 6(6 Suppl 2): S59-63

19 Michels, N(1966): Newer anatomy of liver and its variant

blood supply and collateral circulation Am J Surg, 112: 337-47

20 Mitchell A W, Mirza D (2000): Absence of the left portal vein:

a difficulty for reduction of liver grafts ? Transplantation, 69:

1731-2

21 Nagorney D (2010): The impact of hepatic venous anatomy on

the hepatic remnant: need for assessment ? Surgery, 147:

811-812

22 Nakamura S, Tsuzuki T(1981): Surgical anatomy of the

hepatic veins and the inferior vena cava Surg Gynecol Obstet,

152: 43-50

23 Northover J, Terblanche J(1997): A new look at the arterial

supply of the bile duct in man and its surgical implications Br

J Surg, 66: 379-84

24 Ou Q , Hermann E R(1984): The role of hepatic veins in liver

operations Surgery, 95: 381-391

25 Reichert P R, Renz J.F(2001): Anatomical variations hampering the use of right lobe in living donor liver

transplantation Liver Transpl, 7: C-85

26 Rela, M.; Kota, V.; Shanmugam, V.; and Vadeyar, H (1995): Middle hepatic vein to middle hepatic vein anastomosis in

right lobe living donor liver transplantation Liver Transpl,

19(2): 229-31

27 Rela M; McCall J ; Karani J; and Heaton N (1998): Accessory right hepatic artery arising from the left: implications for split

liver transplantation Transplantation, 66(6): 792-4

28 Rela M, Vougas V (1998): Split liver transplantation: King's

College Hospital experience Ann Surg, 227: 282-8

29 Renz J, Roberts JP (2000): Long-term complications of living

donor liver transplantation liver Transpl, 6(2): S73-6

30 Renz J F; Reichert P R; and Emond J C.( 2000): Hepatic

arterial anatomy as applied to living-donor and split-liver

transplantation Liver Transpl, 6(3): 367-9

31 Renz J F, Reichert P.R (2000): Biliary anatomy as applied to

pediatric living donor and split transplantation Liver Transpl,

6: 801-4

32 Sakaguchi T, Suzuki S (2010): Analysis of intrahepatic

venovenous shunt by the hepatic venography Surgery, 147:

805-810

33 Schlitt H J, Meier PN (1999): Reconstructive surgery for ischemic - type lesions at the bile duct bifurcation after liver

transplantation Ann Surg, 229: 137-45

34 Smadja C, Blumgart H (1994): The biliary tract and the

anatomy of biliary exposure In Surgery of the liver and biliary

tract, pp 11-24 Edited by Blumgart, L H., 11-24, Edinburgh,

Churchill Livingstone