Đánh giá kết quả điều trị tiêm corticosteroid nội khớp cổ tay dưới hướng dẫn của siêu âm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đã khẳng định hiệu quả của kỹthuật tiêm corticoid nội khớp dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm... Ở Việt Nam kỹ thuật tiêm corticoid dưới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tínhchưa rõ nguyên nhân, hay gặp nhất trong các bệnh về khớp [1] Mặc dù bệnhkhông gây chết người nhưng lại dẫn đến mất chức năng vận động khớp gõyảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống người bệnh nếu không được chẩnđoán sớm điều trị đúng và kịp thời Tổn thương cơ bản và sớm nhất của bệnh

là viêm màng hoạt dịch của nhiều khớp, thường biểu hiện ở các khớp nhỏ vànhỡ, đặc biệt là khớp cổ tay Tổn thương khớp cổ tay là triệu chứng xuất hiệnsớm và điển hình nhất trong bệnh VKDT Ở giai đoạn toàn phát viêm khớp cổtay thường gặp nhất chiếm 80-100% các trường hợp.Nghiên cứu của Lê thịLiễu về tổn thương khớpcổ tay trên lõm sàng, X quang và siêu õm ở 76 bệnhnhõn VKDT điều trị tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai thấy về lõm sàng có51,3 % bệnh nhõn khởi phát bệnh bằng viêm khớp cổ bàn tay Siêu õm pháthiện 100% bệnh nhõn có tổn thương viêm màng hoạt dịch

Trong điều trị bệnh VKDT, ngoài các thuốc diều trị cơ bản,tiêmcorticoid tại chỗ có một vai trò quan trọng Việc xác định các vị trớ tiờmchính xác nhằm đạt hiệu quả cao, tránh tổn thương thờm gõn, dây chằng, thầnkinh không phải luôn dễ dàng do khớp cổ tay có cấu trúc giải phẫu phức tạp.Với sự phát triển của kỹ thuật siêu âm, việc ứng dụng siêu âm vào thăm dòphát hiện bệnh lý khớp cổ tay đã mang lại hiệu quả nhất định Siêu âm có thểphát hiện một cách dễ dàng các tổn thương về gân, dây chằng đơn độc hoặc

có can xi hóa kết hợp, viêm bao thanh dịch, tràn dịch ổ khớp Siêu õm hướngdẫn đưa kim vào đúng vị trí tránh tổn thương mạch mỏu dõy chằng, thần kinh Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đã khẳng định hiệu quả của kỹthuật tiêm corticoid nội khớp dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm

khớp ( khớp vai, khớp háng ) Riêng khớp cổ tay dường như chưa có nghiêncứu nào có thể do tác dụng tốt của các thuốc điều trị cơ bản (DMARs), cácthuốc sinh học khác : Rituximab

Ở Việt Nam kỹ thuật tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trongđiều trị viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay chưa thực sự phổ biến ngoài đề tàiứng dụng siêu âm trong nghiên cứu về tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhânVKDT, dường như chưa có đề tài nào đánh giá hiệu quả của kỹ thuật tiêmcorticoid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm Vì vậy chúng tôi tiến hành đề

tài "Đỏnh giá kết quả điều trị tiêm corticosteroid nội khớp cổ tay dưới hướng dẫn của siêu âm ở bệnh nhân VKDT” nhằm 2 mục tiêu sau:

1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticoid nội khớp (dưới hướng dẫn của siêu âm) trong điều trị viờm khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT.

2. Nhận xét tính an toàn của phương phỏp tiờm corticoid nội khớp cổ tay dưới hướng dẫn của siêu âm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương bệnh VKDT

1.1.1 Lịch sử bệnh VKDT

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạntính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ Những đặcđiểm chính của bệnh là tổn thương các khớp nhỏ và nhỡ ở ngoại biên ít khitổn thương các khớp lớn, có tính chất đối xứng, có cứng khớp buổi sáng Sựhuỷ hoại màng hoạt dịch khớp mạn tính cuối cùng sẽ dẫn đến tàn phế [1].Bệnh VKDT đã được biết từ lâu nhưng gần đây mới có sự thống nhất vềtên gọi, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh Các nhà khoa học khinghiên cứu đặc điểm một số bộ xương của người cổ xưa đã cho rằng VKDT

có thể tồn tại ở Bắc Mỹ ít nhất cách đây 3000 năm Năm 1819, Brondie mô tảVKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp và cả cỏc gõn,dây chằng [68] Năm 1853, Charcot đã phân biệt giữa gút, sốt thấp, loãngxương và VKDT Năm 1858, Garrod đề ra thuật ngữ viêm khớp dạng thấp,theo ụng dựng thuật ngữ VKDT vừa diễn tả được các đặc điểm viêm khớp lạivừa nêu được các đặc điểm của bệnh thấp Năm 1896, Bannatyne lần đầu tiên

mô tả đặc điểm hình ảnh X quang các khớp trong VKDT, sau nàySteinbrocker mô tả chi tiết hơn Năm 1909, Nichols và Richardson đã phânbiệt viêm khớp tăng sinh (mà khởi đầu là viêm màng hoạt dịch sau đó ảnhhưởng tới sụn khớp) với viêm khớp do thoái khớp (mà tổn thương cơ bản banđầu là sụn khớp) Tuy nhiên các ông đã không đưa ra mối liên hệ giữa pháthiện này với bệnh VKDT và bệnh loãng xương Sự phát hiện yếu tố dạng thấpbắt đầu từ giả thiết của Billings năm 1912 coi bệnh VKDT là do đáp ứng của

cơ thể với những tình trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn tính Năm 1940, Waaler

và sau đó là năm 1947 Rose đã chứng minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu

tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [68] Năm 1958, HộiThấp Khớp Mỹ đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958:American Collegue of Rheumatology) gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng,hình ảnh X quang, mô bệnh học của màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch tronghuyết thanh Đến năm 1987, hội này đã hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán trên,cải tiến lại và đưa ra 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) mà ngày nay được ứng dụngrộng rãi [18], [68]) Điều hạn chế nhất của tiêu chuẩn này là không thể ápdụng đối với thể một khớp

1.1.2 Dịch tễ bệnh VKDT

VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [1],[28],[40], [68] Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khoẻ quốc gia Mỹ(USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962) tỷ

lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn trên

65 tuổi Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh nhânmắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện [1], [8] Trong một nghiên cứu về tình hìnhbệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991- 2000, bệnhVKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới(92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36- 65 (72,6%) Cúthể nói VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì 70-80% là nữ và 60-70%

có tuổi lớn hơn 30 [1] Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [1],[2], [70]

1.1.3 Nguyên nhân bệnh VKDT

Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ Gần đây người ta coi VKDT làmột bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố Có giả thuyết cho

rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địathuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làmkhởi phát bệnh [1], [43], [68], [70].

- Các tác nhân nhiễm trùng

 Virus: Epstein-Barr virus, Parvo virus Lenti virus, Rubella virus

 Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột

- Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có tính chấtgia đình Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu nêu lên mốiliên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 Cókhoảng 60-70% bệnh nhân VKDT có yếu tố này trong khi ở người bìnhthường chỉ có 15% có HLA- DR4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởiphát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóngvai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽtập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng (lúc đầu là các khớp nhỏ, khớp nhỡsau đó ở khớp lớn) và giải phóng ra các cytokin Vai trò của các cytokin này

là tác động lờn cỏc tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B,đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động củacác cytokin trờn, cỏc tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bảnchất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọngtrong khớp và gây tổn thương khớp Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bàosản xuất ra các cytokin khỏc gõy kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bàosụn, nguyên bào xơ tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng mỏu Cỏc tếbào trên, đến lượt mình giải phóng ra một loạt các enzym như collagenase,stromelysin, elastase gây huỷ hoại sụn khớp, xương Các cytokin do tế bào

lympho T tiết ra còn hoạt hoỏ cỏc tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịchsản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoangkhớp Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra các cytokin khác.Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp,đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoỏ, dớnh và biến dạng khớp.

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT

(MHD: màng hoạt dịch PHMD: phức hợp miễn dịch)

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng

Tế bào MHD Nguyên bào xơ

Tế bào sụn

Yếu tố dạng thấp

Hình thành màng máu Huỷ xương, sụn

Xơ hoá, dính khớp

Phân tử kết dính

Tăng sinh

Tập trung

tế bào viêm

Đại thực bào hoạt hoá

- Các biểu hiện tại khớp

+ Vị trí viêm khớp: thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ trong đó có khớp

cổ tay, bàn ngón tay và ngón gần, có tính chất đối xứng

+ Tính chất viêm: sưng đau và hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ.Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm (gần sáng)

+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), khi thời gian cứng khớpbuổi sáng trên 1h đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Tùy theo mức độ viêm thờigian cứng khớp có thể kéo dài một đến vài giờ

+ Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thờm cỏckhớp khác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị dính và biến dạng.

Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp

 Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh

 Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu

 Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp

Nội tạng: hiếm, thường gặp trong các đợt tiến triển (tràn dịch màngphổi, màng tim.

1.1.6 Triệu chứng xét nghiệm

- Xét nghiệm chung biểu hiện phản ứng viêm: tốc độ máu lắng tăng,protein C phản ứng (CRP-C reaction protein) tăng, điện di protein: globuline tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược

- Các xét nghiệm khỏc ớt sử dụng: điện di miễn dịch, định lượng bổ thểgiảm, tế bào Hagraves, kháng thể khỏng nhõn

- Các xét nghiệm dịch khớp

+ Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độnhớt, lượng Muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầutrong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm3), chủ yếu là bạchcầu đa nhân trung tính

+ Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes)  10% [1] Yếu tốdạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh

- Sinh thiết màng hoạt dịch

Dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy tổn thương màng hoạt dịch bao gồm:

 Tăng sinh hỡnh lụng màng hoạt dịch

 Tăng sinh mạch máu tân tạo

Phần màng hoạt dịch bám ở chỗ ranh giới sụn và đầu xương được gọi

là màng máu (Pannus) Pannus được cấu tạo bởi màng hoạt dịch tăng sinh,chứa một u hạt rất giầu tế bào, đầu tiên khu trú ở ranh giới giữa sụn- màngxương- màng hoạt dịch, màng máu này huỷ hoại xương gây nên các bào mòn

khởi đầu ở vựng rỡa khớp, tổ chức hoạt dịch tăng sinh đã ăn sâu vào đầuxương gây nên huỷ bề mặt khớp và gây nên các bào mòn áp lực ở vùng xươngxốp tạo thành các giả nang do sự tích lũy dịch rỉ viêm Hanerman (1969) đãkết luận: các enzym tiêu thể được giải phóng từ màng hoạt dịch tăng sinh tiếpxúc trực tiếp với sụn sẽ gây hủy sụn và khuôn sụn được thay thế bằng pannus,pannus lại tiếp tục phát triển lan ra rìa khớp gây nên các bào mũn vựng rỡakhớp và cứ như vậy bệnh tiến triển liên tục và nặng lên [1].

- Khe khớp hẹp là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại Đây

là triệu chứng phổ biến, gây nên bởi sự phá hủy sụn khớp Hẹp khe khớp trongVKDT có dấu hiệu đặc trưng là khe khớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụncòn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn

- Dính và biến dạng khớp

Tổn thương X quang được chia thành 4 giai đoạn theo Steinbrocker [2],[44], [75]:

- Giai đoạn I: X quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh loãng xương

- Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp

- Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần

- Giai đoạn IV: dính, biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp

Trong VKDT, thường tổn thương sớm nhất ở khối xương cổ tay

1.1.8 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT

- Tiêu chuẩn ACR 1987 gồm 7 yếu tố sau [1], [18], [40], [78]):

 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ

 Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 khớp: ngón gần, bàn ngón tay,

cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên

 Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngóntay, cổ tay

 Sưng đau có tính chất đối xứng

 Có hạt dưới da

 Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính

 X quang điển hình ở khối xương cổ tay

 Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn (với điềukiện thời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên)

1.1.9 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Steibrocker dựa vào chức năng vận động, tổn thương X quang chiathành 4 giai đoạn [1], [2], [75]:

- Giai đoạn I: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phầnmềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường

- Giai đoạn II: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụnkhớp Trên X quang có hình bào mòn, khe khớp hẹp Khả năng vận động bịhạn chế ít, tay còn nắm được, đi lại được

- Giai đoạn III: tổn thương nhiều ở sụn khớp, đầu xương, dính khớpmột phần Khả năng vận động cũn ớt, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mìnhtrong sinh hoạt, không đi lại được.

- Giai đoạn IV: dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năngvận động, tàn phế hoàn toàn

1.1.10 Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh

Có nhiều yếu tố để đánh giá mức độ tiến triển của bệnh bao gồm :

- Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian càng dài thì mức độ hoạtđộng của bệnh càng nặng Một số tác giả cho rằng thời gian cứng khớp buổisáng trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất là 45 phút

- Số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng đau thì mức độhoạt động của bệnh càng nặng Trong đợt tiến triển của bệnh cú trờn 3 khớpsưng [33], [60], [84]

- Chỉ số Richie: được đánh giá bằng cách ấn đầu ngón tay cái lên trêndiện khớp với áp lực vừa phải, tổng cộng có 26 vị trí khớp bao gồm:

+ Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngóngần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sờn-gút, khớp bàn cổ chân(khớp sên- hộp) , khớp bàn ngún chõn,lấy cả hai bên có 22 vị trí khớp

+ Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm cùng vai (cả hai bênđều tính là một vị trí), cột sống cổ

+ Mỗi vị trí khớp đước tính điểm như sau:

+ 0 điểm - Không đau

+ 1 điểm - Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau

+ 2 điểm - Đau vừa bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt

+ 3 điểm - Đau nhiều đến nỗi bệnh nhân rút chi lại

Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, đợt tiếntriển của bệnh trên 9 điểm [33].

- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS28-Diseaseactivity score) [60], [79]

Trước năm 1995 người ta thường áp dụng công thức DAS cổ điển gồm

3 hoặc 4 biến (số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu, điểmVAS, chỉ sú Richie) [58] Trong đó đếm số khớp sưng, đau trên tổng số 44khớp chi trên và chi dưới Nhờ nghiên cứu của Prevoo và cộng sự, từ năm

1995 người ta đã sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thaycho 44 khớp trước kia [60] Việc sử dụng 28 khớp để đánh giá mức hoạt độngbệnh là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy Công thức tínhnhư sau:

DAS 28 =  0,56 (số khớp đau) + 0,28 (số khớp sưng)+ 0,7ln (máu lắng 1h) 1,08 + 0,16

DAS 28 < 2,9 điểm : bệnh không hoạt động 2,9  DAS 28  3,2 điểm : bệnh hoạt động ở mức độ nhẹ 3,2< DAS 28  5,1 điểm : bệnh hoạt động mức độ trungbình

DAS 28 > 5,1 điểm : bệnh hoạt động mạnh

- Yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor)

- Tình trạng viờm trờn xét nghiệm: máu lắng, protein C phản ứng tăngcao trong đợt tiến triển

+ Thang điểm đau: Để đánh giá mức độ đau của bệnh nhõn liên quan đếntình trạng viêm khớp trong tuần vừa qua Mức độ đau được đánh giá bằng

thang điểm VAS (Visual Analog Scale) có chiều dài chuẩn là 15cm, điểmmốc đầu tiên ở bên trái là số 0- bệnh nhõn không đau, điểm mốc cuối cùng ởbên phải là số 100- bệnh nhõn rất đau Bệnh nhõn tự đánh dấu lên thang điểm

dể chỉ ra mức độ nặng của đau khớp Để tớnh được số điểm đau của bệnhnhõn, đo khoảng cách từ mốc số không ở bên trái đến điểm đánh dấu củabệnh nhõn tớnh bằng cm và nhõn với 0,2 Số cm được chuyển đổi thành sốdiểm tương ứng và số điẻm đau của các bệnh nhõn sẽ giao động từ 0 đến 3

1.1.11 Điều trị

1.1.11.1 Mục đích điều trị

+ Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp

+ Phòng ngừa huỷ khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệuchứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường

+ Trỏnh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị

+ Giáo dục, tư vấn bệnh nhân, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng chobệnh nhân

1.1.11.2 Nguyên tắc điều trị thuốc

- Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chốngviêm, thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD'sngay từ giai đoạn đầu của bệnh) Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiềunăm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liềuthuốc tối thiểu có hiệu quả Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong nhữngđợt tiến triển

- Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theothứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau

- Phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiềnnhất ở nước ta là methotrexat phối hợp với Chloroquin trong những năm đầu

và sau đó là Methotrexat đơn độc

1.1.11.3 Điều trị toàn thân

methyl-+ Đợt tiến triển thông thường

Thường bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày Giảm dần 10% liều đangdùng mỗi tuần tuỳ theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm Khi ở liều cao,thường chia uống 2/3 liều vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào buổi chiều Khi ởliều từ 40 mg/ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc 08h, sau ăn.Thường sau 1-2 tháng, có thể thay thế corticoid bằng thuốc chống không steroid

+ Trường hợp phụ thuộc corticoid: duy trì 5-7,5mg/24h, uống 1 lần duynhất vào lúc 08h, sau ăn

b Thuốc chống viêm không steroid

- Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid: Giai đoạn khớp viêmmức độ vừa phải Chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi dùng corticoid Có thểdùng kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứng viêm Lưu ý các chống chỉ địnhcủa thuốc

- Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (VoltarenÒ): 100mg/ngày; Piroxicam (FeldenÒ, BrexinÒ): 20 mg/ngày; Meloxicam (MobicÒ):7,5 mg/ngày; Celecoxib (Cebebrex Ò): 200-400 mg/ngày Liều dựa trênnguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả

* Các thuốc giảm đau

Sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức y

tế thế giới (WHO) Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường dùng thuốc giảmđau bậc 1 hoặc 2 Đây là nhóm thuốc rất thường được chỉ định kết hợp, vì thuốc

có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ Có thể chỉ định 1 trong các thuốc sau:

- Paracetamol : 2-3 gam/ngày

- Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein) : 4-6 viờn/ngày

- Paracetamol kết hợp với dextropropoxyphene (Di- antalvic): 4-6 viên/ ngày

- Floctafenine (Idarac) 2-6 viờn/ngày (viờn nộn 200 mg/viờn): chỉ địnhtrong trường hợp tổn thương tế bào gan, suy gan

* Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's

a Thuốc chống sốt rét tổng hợp

- Biệt dược: Hydroxychloroquine (PlaquenilÒ viờn nén 200 mg) hoặcQuinacrine Hydrochlorid (AtabrineÒ viờn nén 100 mg)

- Liều dùng: 200-600 mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày

- Chống chỉ định: bệnh nhân có thai- do thuốc gây những thiếu hụt bẩm

sinh như hở hàm ếch, tổn thương thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sau

Ngoài ra, chống chỉ định với người có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphatedehydrogenase) hoặc có tổn thương gan.

b Methotrexat (RheumatrexÒ)

+ Cơ chế: Do methotrexat có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chínhcủa thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổnghợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA Ngoài ra, methotrexat còn cótính chất chống viêm và ức chế miễn dịch

+ Chỉ định: Hiện nay đây là thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụngchậm -DMARD's hàng đầu được chỉ định đối với viêm khớp dạng thấp vàthấp khớp vẩy nến

+ Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính.+ Tác dụng phụ: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn Có thể gặpđộc tế bào gan và tuỷ

+ Liều: trung bình 10 - 20 mg mỗi tuần (5-20 mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống + Chế phẩm: 2,5 mg/viờn, ống tiêm bắp 10 mg hoặc 15 mg

+ Cách dùng: Thường khởi đầu bằng liều 10 mg/tuần Thường uống

một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần Trường hợp kém hiệu quảhoặc kém dung nạp, có thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuầntiêm một mũi duy nhất vào một ngày cố định trong tuần Liều methotrexat

có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả đạt được Dùng kéo dài nếu có hiệu quả vàdụng nạp tốt Hiệu quả thường đạt được sau 1-2 tháng, do đó thường duy trìliều đã chọn trong mỗi 1- 2 tháng mới chỉnh liều Khi các triệu chứng đãthuyên giảm, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều corticoid,thay bằng chống viêm không steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng Thuốcthường duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời Tuy nhiên, sau một giai đoạn ổnđịnh kéo dài, thường xuất hiện tình trạng “khỏng” methotrexat Nếu không cóhiệu quả nên kết hợp hoặc đổi các thuốc khác trong nhóm

+ Thuốc kết hợp: thường kết hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp.

c Sulfasalazine (SalazopyrineÒ)

+ Thành phần : kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin

+ Chỉ định: do methotrexat là thuốc được lựa chọn hàng đầu, nên chỉdùng thuốc này khi có chống chỉ định đối với methotrexat hoặc được dùng kếthợp với methotrexat

+ Chế phẩm: viờn nộn, 0,5 gam

+ Liều và cách dùng: liều 2-3 gam/ngày Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên,

ba ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần Nếu không thấy tác dụng phụ, duytrì ngày 4 viện, chia 2 lần

+ Tác dụng phụ: rối loạn tiờu hoỏ, chán ăn, đau thượng vị ban ngoài da,bọng nước, loét miệng, proteinniệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảmtiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus

d Cyclosporin A (NeoralÒ SandimmumeÒ)

- Cơ chế: ức chế vận chuyển DNA và phòng ngừa sự tích tụ mRNA có vaitrò tạo ra một số cytokin Thuốc cũng ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hoá tếbào T đối với các đại thực bào, làm giảm tổng hợp các interleukin- 2 Thuốc cótác dụng ức chế miễn dịch song không có độc tính đối với tuỷ xương

- Chỉ định: Viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng vớimethotrexat

- Cỏch dựng: Dùng đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat

- Liều: Bắt đầu bằng liều 2,5 mg/kg/ngày, chia 2 lần, cách nhau 12 giờ.Sau 4-8 tuần, nếu không có hiệu quả, tăng 0,5-1 mg/kg/ngày trong 1-2 tháng;cho đến khi đạt 5 mg/kg/ngày Cần thận trọng với liều trên 4 mg/kg/ngày.Liều an toàn là 2-3 mg/kg/ngày Giảm liều khi chức nặng thận suy giảm.Chống chỉ định khi bệnh nhân có tiền sử bệnh thận trước đó (độ thanh thảicreatin dưới 80 ml/phỳt)

- Biệt dược: NeoralÒ viên 25 và 100 mg; SandimmumeÒ ống 100 mg.

e) Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokines)

Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của cáccytokines hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp Đãđược sử dụng tại Mỹ, Pháp và một số nước khác, chưa có ở nước ta Trong sốnày, điển hình nhất là các thuốc kháng TNF

- Entanercept-EnbreilÒ): ống 25 mg Liều 25 mg 2 lần mỗi tuần hoặc

50 mg mỗi tuần Tiêm dưới da

- Infliximab- RemicadeÒ: ống 100 mg Liều 3 mg/kg/ lần Truyền tĩnhmạch chậm (ít nhất 2 giờ) vào tuần 0, 2 và 6; sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần

- Chỉ định trong các trường hợp viêm khớp dạng thấp nặng, kháng vớicác điều trị thông thường khác; thường vẫn kết hợp với Methotrexat

- Tỏc dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao

và các nhiễm khuẩn cơ hội

1.1.11.5 Các phương pháp khác

* Phục hồi chức năng

Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp Ngoài racần tránh vận động quá mức ở các khớp tổn thương, trỏnh cỏc động tác có thểgây ra hoặc làm đau khớp tăng lên

Người bệnh cần sử dụng các loại quần áo mềm dễ mặc, quần áo càibằng khoá ; sử dụng các loại nước uống đóng trong hộp dễ mở, cốc nhẹ, dụng

cụ mở hộp dễ sử dụng; dựng thỡa cú cỏn dài và to ; giày dép đi quaidỏn nhằm tạo điều kiện và khuyến khích người bệnh vận động và tự phục

vụ Cần cho người bệnh có đủ thời gian để có thể thực hiện các thao tác mộtcách bình tĩnh

Chăm sóc các khớp ở cánh tay, bàn tay: hướng dẫn bệnh nhân khi nângvật cần nâng bằng cả 2 tay Nếu bệnh nhân đau nhiều, có thể băng nẹp cổ bàntay Với khớp háng và/hoặc gối, nờn khuyờn bệnh nhân nằm tư thế xấp trêngiường cứng; nằm thẳng, đứng hoặc đi dạo, tránh đứng hoặc ngồi quỏ lõu;nờn dựng can chống hỗ trợ đối với bên khớp đau

* Y học cổ truyền và nước suối khoáng

Trong các đợt tiến triển, các thuống chống viêm mạnh là cần thiết.Song ở giai đoạn bệnh thuyên giảm, có thể nước suối khoỏng núng có thể giatăng tác dụng của phục hồi chức năng khớp Châm cứu hoặc một số bài thuốcnam (trinh nữ hoàng cung, độc hoạt Lai châu hoặc các thuốc đã được điều chếthành viên nén như Hyđan, Vifotin ) có tác dụng chống viêm khớp có thểlàm thuyên giảm triệu chứng viêm, giảm liều các thuốc chống viêm, do đólàm giảm tác dụng phụ của các thuốc nhóm này

* Điều trị ngoại khoa

Chỉnh hình, thay khớp nhân tạo

1.1.11.6 Các thuốc trong tương lai

Các nghiên cứu về các thuốc ức chế tế bào B hoặc T như Mycophenolatemofetil (CellCeptÒ) hoặc thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion) nhưRituximab (Rituxan Ò) hoặc phương pháp ghép tế bào nguồn đang đượcnghiên cứu ở các nước tiên tiến, có nhiều hứa hẹn trong điều trị bệnh lupus và

cả với bệnh viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên, các thuốc này đang ở trong giaiđoạn nghiên cứu

Tóm tắt phác đồ điều trị bệnh Viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam

Kết hợp đồng thời 3 nhóm thuốc dưới đây

1.Thuốc chống viêm

- Corticoid liều cao và ngắn ngày (thường khoảng 1-2 tháng)

- Hoặc thuốc chống viêm không steroid 2.Thuốc giảm đau

Paracetamol và các chế phẩm kết hợp khác3.Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's

- Hydroxychloroquin hoặc Chloroquin (đối với thể nhẹ)

- Methotrexat + Hydroxychloroquin (được lựa chọn hàng đầu)

- Salazopyrin (chỉ định khi không dung nạp Methotrexat)

- Methotrexat + Hydroxychloroquin + Salazopyrin

- Methotrexat + Cyclosporin A

Ghi chú: dùng hydroxychloroquin hoặc chloroquin

Tuỳ theo mức độ tiến triển của bệnh mà tăng hoặc giảm liều các thuốctrong 3 nhúm trờn Cỏc thuốc chống viêm và giảm đau có thể giảm liều hoặcngừng hẳn, trong khi các thuốc thuốc DMADRs thường phải duy trì suốt đờivới số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả

1.2 Giải phẫu định khu khớp cổ tay

Hình 1.1: Giải phẫu khớp cổ tay (Thiết đồ đứng ngang) [3].

- Khớp cổ tay được tạo nên bởi các xương trong khối xương cổ tay, đầudưới xương quay, xương trụ và đầu gần các đốt xương bàn tay

- Khối xương cổ tay bao gồm 8 xương xếp thành 2 hàng: hàng gần đi từxương quay đến xương trụ là các xương thuyền, nguyệt, tháp, đậu Hàng xa làcác xương thang, thê, cả, móc [4]

- Đầu dưới xương quay hình một khối to và dẹt, mặt trong lõm hìnhtam giác, có mặt khớp với xương trụ, mặt dưới cú cỏc mặt khớp với xương cổtay (mặt khớp ngoài hình tam giác tiếp khớp với xương thuyền, mặt khớp ởtrong hình vuông tiếp khớp với xương nguyệt, riêng xương đậu do vị trí nằmtrước xương thỏp nờn không có mặt khớp với xương này)

+ Đầu dưới xương trụ: tròn và lồi, bao gồm vành khớp của xương trụ tiếpxúc với khuyết trụ của xương quay Mỏm trâm trụ ở phía sau trong của chỏm

+ 5 xương đốt bàn tay I đến V Đầu trên (đầu gần) là nền xương đốt bàntay và là nơi tiếp giáp với hàng xa khối xương cổ tay

- Thành phần của mỗi khớp bao gồm: diện khớp, sụn khớp, màng hoạtdịch và các dây chằng

Diện khớp: là nơi các xương tiếp xúc với nhau, trên mặt diện khớp có 1lớp sụn mỏng để tăng cường tính đàn hồi của khớp

 Diện khớp quay-trụ xa nối đầu xương quay và xương trụ

 Diện khớp quay-cổ tay: nối đầu dưới xương quay với các xương cổ tay

 Diện khớp giữa cổ tay: liên kết giữa hai hàng xương cổ tay, diệnkhớp phức tạp hình thể không đều

 Diện khớp cổ tay - đốt bàn tay: liên kết giữa các xương hàng dưới

cổ tay với nền các xương đốt bàn tay (từ đốt bàn I đến đốt bàn V)

 Diện khớp đốt bàn tay và các đốt ngón tay

+ Sụn khớp: bao bọc các đầu xương và viền quanh cỏc hừm khớp, cótác dụng bảo vệ đầu xương, làm tăng bề mặt tiếp xúc các diện khớp, là vựng

vụ mạch

+ Màng hoạt dịch tạo thành một tỳi kớn bao quanh ổ khớp, trừ chỗ cósụn khớp che phủ Đó là một màng vô mạch mỏng, mặt hướng vào khoangkhớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ Các tế bào này làm nhiệm vụtiết ra dịch khớp Màng hoạt dịch lót mặt trong lớp xơ của bao khớp cho tớichỗ bám của lớp này vào mỗi đầu xương thì lật lên phủ tiếp một phần cốt mạcbọc quanh đầu xương để bám vào tận sỏt mộp quanh sụn khớp Vùng cậnkhớp không được sụn bảo vệ này gọi là vùng lộ trần, đõy chớnh là nơi đặcbiệt ưa thích cho bào mòn tấn công

+ Bao khớp là một bao xơ bám vào dìa ngoài chu vi các diện khớp.Thực chất bao khớp là ngoại cốt của xương Các khớp ở cổ-bàn-ngún tay, chủ

yếu là các khớp gấp duỗi nên bao khớp thường dầy ở phía trước, mỏng ở phíasau và chắc khoẻ ở hai bên

1.3 Các kỹ thuật tiờm khớp cổ tay

1.3.1 Tiờm theo phương pháp kinh điển:

Vị trí tiêm ở mặt mu cổ tay, giữa đầu dưới xương trụ và xương quay,trên mặt phía xương trụ của gân ngửa dài ngón cái Khớp cổ tay: là một khớp

có cấu trúc giải phẫu phức tạp liên quan với cỏc bú mạch thần kinh nênphương pháp tiờm mự dễ xảy ra biến chứng và tỷ lệ thành công thấp.Tuynhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phương pháp

1.3.2 Tiêm dưới hướng dẫn của CT scaner, màn huỳnh quang tăng sáng

Hạn chế của tiêm khớp cổ tay dưới hướng dẫn của CT, màng huỳnhquang (MHQ) là khả năng nhiễm tia X cao , giá thành chi phí cao, thường ítđược áp dụng

1.3.3 Tiêm khớp cổ tay dưới hướng dẫn của siêu âm.

Là một phương pháp tương đối an toàn có ưu điểm như rẻ tiền, linh hoạt,phổ biến, cho phép quan sát được phần mềm quanh khớp như mạch máu, thầnkinh để trỏnh khụng phạm phải Hơn nữa, sử dụng siêu âm tránh được bịnhiễm tia X

1.4 Tình hình nghiên cứu về tiêm corticoid nội khớp dưới hướng dẫn của siêu âm trên thế giới

Nghiên cứu của Naredo E và cs (2004) ở trên 41 bệnh nhân được chiangẫu nhiên thành hai nhúm tiờm corticoid tại chỗ dưới siêu âm và nhúm tiờm

mự dưới mỏm cùng vai cho thấy nhúm tiờm dưới hướng dẫn của siêu âm có

sự cải thiện rỗ rệt chỉ số VAS và cải thiện vận động khớp vai hiệu quả hơnnhúm tiờm mự với p < 0,001

Nghiên cứu của Chen MJ, Lew HL và cộng sự (2006) ở trên 40 bệnhnhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhúm tiờm corticoid tại chỗ dưới siêu

âm và nhúm tiờm mự bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai, cho kết quả: nhúmtiờm corticoid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm cải thiện động tác dạng taytốt hơn so với nhúm tiờm mự với p < 0,05

Ucuncu Faik và cs (2009) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân điều trị VQKVđược chia ngẫu nhiên thành hai nhúm tiờm corticoid tại chỗ dưới siêu âm vànhúm tiờm mự, cho thấy nhúm tiờm dưới hướng dẫn của siêu âm có sự cảithiện rất tốt chỉ số VAS (p < 0,05) so với nhúm tiờm mự.

1.5 Tại Việt Nam:

Đặng Ngọc Tân (2009) nghiên cứu trên 66 bệnh nhân bệnh viêm quanhkhớp vai thể đau vai đơn thuần (viờm gõn nhị đầu) điều trị tiêm corticoid tạichỗ, trong đó có 33 bệnh nhân được tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm, 33bệnh nhân còn lại được tiêm theo kỹ thuật kinh điển (tiờm mự), cho thấy

Hiệu quả điều trị ở nhóm bệnh nhân được tiêm corticoid tại chỗ dướihướng dẫn của siêu âm cao hơn nhóm được tiêm theo kỹ thuật kinh điển(tiờm mự), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Tạ Thị Hưong Trang (2010) nghiên cứu trên 37 bệnh nhân VCSDK cótổn thương khớp háng, được chia làm hai nhúm, nhúm được điều trị bằngtiêm corticosteroid nội khớp và nhúm khụng tiờm corticosteroid nội khớpthấy

100% bệnh nhân tiêm corticosteroid nội khớp hỏng cú cải thiện các triệuchứng lâm sàng thể hiện qua sự cải thiện của các chỉ số số VAS, BASDAI,BASFI, HOOS và biên độ vận động của khớp háng tai các thời điểm 10 ngày

và 30 ngày sau điều trị Sự cải thiện này là có ý nghĩa với p<0,01

Không có các tác dụng không mong muốn khác được phát hiện trong quátrình đánh giá điều trị bệnh với khoảng thời gian theo dõi một tháng sau khilàm thủ thuật ở nhóm bệnh nhân tiêm corticosteroid nội khớp háng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu

- Địa điểm: khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian từ tháng 12/2010 đến tháng 11/2011

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, tuổitrên 16, không phân biệt giới đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân sau đây:

1 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987

2 Có viêm khớp cổ tay mặc dù đã được điều trị toàn thõn bằng cácthuốc chloroquin, Methotrexat, corticoid liều Medrol cũn 32mg, các thuốcchống viêm không steroid

3 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Các bệnh nhân cú cỏc chống chỉ định của corticoid : bệnh tăng HAhoặc ĐTĐ không được kiểm soát

- Các bệnh nhân mới được tiêm corticoid tại khớp cổ tay (bất kể vịtrí phương pháp nào) trước đó 3 tháng tính từ thời điểm thăm khám

- Bệnh nhõn bị VKDT giai đoạn IV

2.2.3 Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân nghiên cứu được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm tương đồngtheo kiểu ghép cặp: nhóm chứng được tiêm corticoid theo phương pháp thông

thường nhóm nghiên cứu được tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm

Cả hai nhóm do chính học viên thực hiện tiêm dưới sự giỏm sát của bác sỹchuyên khoa khớp

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả can thiệp mở có đối chứng

- Quy trình nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nh©n VKDT

Nhóm 2Nhãm1

§ánh giá: LS, CLS, t¸c dông phô t i các th i ại các thời ời

®iểm N0,1,2, 3,10

§èi t îng NC: §¸nh gi¸ LS-CLS

Tiªm mï

§ánh giá: LS, CLS, tác

d ng ph t i các th i ®iÓm ụng phụ tại các thềi ®iÓm ụng phụ tại các thềi ®iÓm ại các thời ềi ®iÓm

2.4 Phương pháp thu thập thông tin:

Bệnh nhân được hỏi, khám bệnh và thu thập thông tin vào mẫu bệnh ánnghiên cứu chung đã được thiết kế

Đánh giá các thông số theo các tiêu chí sau tại các thời điểm nghiêncứu đã ấn định

+ Toàn thân khám mạch, huyết áp, chiều cao, cân nặng

+ Thời gian cứng khớp buổi sáng (phút)

+ Đếm số khớp sưng, số khớp đau (trong tổng số 28 khớp theo DAS28).+ Vị trí khớp viêm đầu tiên

+ Chỉ số Ritchie: ( phụ lục)

+ Triệu chứng tại chỗ:

Khớp cổ tay:

+ Đau khớp: đánh giá theo thang điểm VAS, được thực hiện như sau:

Bệnh nhân nhìn vào một thước có thể hiện các mức độ đau (Hình 2 1.)

và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được ở mặt trước của thướctại thời điểm đánh giá Phần mặt sau của thước chia thành 10 vạch mỗi vạchcách nhau 1cm, thầy thuốc xác định điểm tương ứng với điểm mà bệnh nhânvừa chỉ ở mặt trước của thước

Mặt trước Mặt sau

Hình 2.2 Cấu tạo của thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

Cường độ đau được đánh giá theo 4 mức độ:

Không đau: 0 điểm

Đau nhiều: 7-10 điểm

Đo biờn độ vận động của khớp cổ ta y:

- Gấp bàn tay: ( 60-80 độ )

- Duỗi bàn tay ( 60-90 độ )

- Khép bàn tay ( 25-30 độ )

- Dạng bàn tay ( 30- 40 độ )

Đỏnh giá chức năng vận động của bệnh nhân bằng bộ câu hỏi HAQ

Bộ câu hỏi đánh giá chức năng vận động (Functionnal Index of health assessment questionaire - HAQ)

1 Mặc trang phục, chải tóc :

- Có tự mặc quần áo : bao gồm buộc dây dày và cài cỳc ỏo được không

- Có gội đầu, chải tóc được không

2 Ngồi xuống, đứng lên:

- Có đứng lên được từ đang ngồi ở ghế tựa không.

- Có ngồi xuống giường và đứng lên ra khỏi giường không

3 Ăn uống:

- Có cắt được thịt không

- Cú bê được bát cơm đầy đưa tới miệng được không

- Có mở được nắp hộp sữa mới không

4 Đi bộ

- Có đi dạo được ở bên ngoài trên mặt phẳng không

- cú lên được 5 bậc cầu thang không

5 Vệ sinh

- Có tắm rửa và lau khô người được không

- Có mang được một thùng nước tắm không

- Có vào và ra khỏi toa lét được không

- Có mở được cửa phòng không

- Có mở được chai lọ, bình cũ không

- Có mở và đóng được vòi nước không

8 Hoạt động

- có thể chạy việc vặt và chợ búa được không

- Có thể đi vào và đi ra khỏi phòng được không

- Có thể làm các việc vặt như hút bụi vệ sinh, dọn dẹp vườn, sõn , bói khụng

Cách đỏnh giá

1. Làm không khó khăn gì : 0 điểm

2. Có khó khăn ít : 1 điểm

3. Có khó khăn nhiều : 2 điểm

4. Không thể làm được : 3 điểm

Trường hợp cần phải có người hoặc thiết bị trợ giúp mới thực hiệnđược thì xếp vào mức khó khăn nhiều

Lấy số điểm cao nhất của một cõu hỏi trong mỗi bộ cõu hỏi trên, cộngđiểm của các cõu hỏi có điểm cao nhất, chia trung bình cho số bộ cõu hỏiđược đánh giá (ít nhất phải đánh giá được 6 bộ)

- Sinh hóa

+ Chức năng gan thận, gan

+ Protein phản ứng C (CRP): Tăng khi > 0,5mg/dl

+ Xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor) , Kỹ thuậtELISA tìm kháng thể kháng CCP: Hoạt tính kháng CCP (anti- CCP activity)

- Khe khớp hẹp là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại Đây

là triệu chứng phổ biến, gây nên bởi sự phá hủy sụn khớp Hẹp khe khớp trongVKDT có dấu hiệu đặc trưng là khe khớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụncòn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn

- Dính và biến dạng khớp

Tổn thương X quang được chia thành 4 giai đoạn theo Steinbrocker [2],[44], [75]:

- Giai đoạn I: X quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh loãng xương

- Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp

- Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần

- Giai đoạn IV: dính, biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.Trong VKDT, thường tổn thương sớm nhất ở khối xương cổ tay

2.3.4 Siêu âm khớp cổ tay

- Siêu âm được thực hiện trờn mỏy philips HD3 với đầu dò tần số cao7,5MHz tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai.

- Siêu âm do học viên tự làm dưới sự hướng dẫn của bác sỹ chuyênkhoa cơ xương khớp

- Tiêu chí đánh giá là mức độ tràn dịch khớp cổ tay ,viêm màng hoạtdịch, [20]

+ Tràn dịch khớp cổ tay: là một cấu trúc trống âm tại vị trí khe khớp,thay đổi kích thước khi ấn đầu dò Tiêu chuẩn đánh giá là có hay không códịch khớp cổ tay tại thời điểm đánh giá

+ Viêm màng hoạt dịch được đánh giá dựa vào bề dày màng hoạt dịchlớn hơn hoặc bằng 3mm, hoặc chênh lệch bề dày màng hoạt dịch giữa khớpbên phải và khớp bên trái trờn 1mm.Tớnh độ dày màng hoạt dịch trung bình

2.4 Nội dung nghiên cứu

Liệu pháp tiêm corticoid điều trị viêm khớp cổ tay:

- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được tiêm tại chỗ 01 liều duynhất sau khi kiểm tra các chống chỉ định

- Thuốc: Methylprednisolone acetat (Depomedrol*) của hãng Pfrizer: 40 mg/ml

2.4.1 Nhúm tiờm corticoid tại chỗ mù

- Tư thế bờnh nhõn : BN ngồi trên ghế, bàn tay để sấp trên bàn trước mặt

- Tư thế thõỳ thuốc : đứng đối diện vớí bệnh nhõn

- Cách xác định mốc tiêm và kỹ thuật tiêm: Mốc tiêm: giưã đường nụớhai mỏm trõm trụ - trõm quay

Thầy thuốc dùng ngún tay traí xác định khe khớp, các ngún tay cũn laịnõng nhẹ bàn tay bệnh nhõn ở tư thế hơi gấp, khe khớp sẽ mở rừ hơn Điểm

chọc kim cách mỏm trõm quay khoảng 1cm, trong vùng giưã xương quay,xương thuyền và xương bán nguyệt Kim hướng lên trên cao, không xuyênquá sõu, chỉ khoảng 0,5cm

2.4.2 Nhúm tiờm corticoid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm

Chuẩn bị dụng cụ

 Máy siêu âm đầu dò phẳng tần số 7,5 MHz

 Túi bảo vệ đầu dò vô khuẩn

 Săng, gạc vô khuẩn, các dung dịch sát khuẩn tại chỗ

- Thủ thuật viên siêu âm xác định vị trí tiêm

- Sát khuẩn bằng cồn iod

- Lấy thuốc vào bơm tiêm

- Tiờm 40mg depo-medron vào khớp cổ tay bằng tay phảI, tay trái phốihợp để điều chỉnh hướng, vị trí đầu kim

- Bơm thuốc khi kim vào đúng vị trí trong ổ khớp

- Rút kim, sát khuẩn, băng tại chỗ

- Dặn dò và theo dõi bệnh nhân sau khi làm thủ thuật

2.5 Các thuốc kết hợp liệu pháp tiêm corticoid diều trị viêm khớp cổ tay

Cả hai nhóm bệnh nhân đều được sử dụng kết hợp thuốc theo phác đồnhư sau:

- Chống viêm : Mobic 7,5 mg ngày 01 viên, uống khi no

hoặc Medrol 32mg / ngày

- Giảm đau : Efferalgan 500 mg ngày 02 viên, chia 2 lần

- Điều trị bệnh bằng các thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi cơđịa (DMARDs: Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs): cloroquin ngày 1viên uống tối kết hợp MTX 75mg / tuần

- Omeprazole: 20mg, 1 viên, buổi tối

2.6 Các thông số đánh giá tác dụng không mong muốn của hai nhóm bệnh nhân

- Tại chỗ: Phản ứng đau tăng sau tiêm, phản ứng tràn dịch khớp, nhiễmkhuẩn vị trí tiờm…

- Triệu chứng toàn thân: thay đổi mạch, huyết áp, đau đầu, chóng mặt,buồn nôn, nôn, mẩn ngứa, sốc…Cỏc triệu chứng khác (nếu có).

- Mức độ tai biến (nếu có): Tiếp tục tham gia nghiên cứu hoặc cần ngừngnghiên cứu

2.7 Các thời điểm đánh giá hiệu quả điều trị trên hai nhóm bệnh nhân

Các đặc điểm lâm sàng được đánh giá tại các thời điểm: trước nghiêncứu: N0, ngày thứ nhất N1; N2, N3 ngày thứ mười N10

Các đặc điểm siêu âm, xét nghiệm được đánh giá tại các thời điểm:trước nghiên cứu: N0 và ngày kết thúc nghiên cứu: ngày thứ mười N10

2.8 Xử lý kết quả nghiên cứu

Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê y học sử dụngphần mềm SPSS 16.0 Kết quả được thể hiện dưới dạng:

- Giá trị trung bình Tỷ lệ phần trăm (%)

- Sử dụng test 2 để so sánh sự khác nhau giữa hai tỷ lệ phần trăm

Sử dụng test T-Student so sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình.Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa Cơ – Xương - Khớp, bộ mônNội tổng hợp và khoa sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội

- Được sự tự nguyện hợp tác của đối tượng nghiên cứu: Đối tượngnghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình nghiên cứu

- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho cộng đồng

mà không nhằm mục đích nào khác

- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật

- Khách quan trong đỏnh giá phân loại, trung thực trong xử lý số liệu