Bài giảng Siêu âm tuyến giáp - BS. Đỗ Thị Nụ

Bài giảng Siêu âm tuyến giáp trình bày các nội dung chính sau: Giải phẫu tuyến giáp, bệnh lý tuyến giáp, viêm tuyến giáp, u tuyến giáp, nang giáp keo, các cơ quan xung quanh tuyến giáp và vùng cổ,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

BỘ Y TẾ

BV CHỢ RẪY

SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP

BS ĐỖ THỊ NỤ

Giải phẫu học

+ Tuyến Giáp: nằm trước khí quản, gồm

2 thùy nối với nhau bởi eo Đi từ nông ra sâu có các lớp: da, mô dưới da, lớp cơ

nông, tuyến giáp, khí quản, thực quản, lớp sâu của mạc cổ, lớp cơ sâu, đốt sống cổ

cảnh, bên trong là thành bên khí quản và thực quản, phía sau là lớp cơ sâu và mặt trước đốt sống

hinhanhykhoa.com

GiẢI PHẪU TUYẾN GIÁP

-Cấu trúc tuyến giáp :Cấu trúc đồng nhất

,echo dày hơn cơ ức đòn chũm và đồng echo với tuyến mang tai.Mạch máu trong tuyến giáp bình thường có thể thấy hoặc không thấy

-Liên quan giải phẫu(Từ ngoài vào trong)

+Cơ:Có cơ bám da cổ phía trước gồm cơ

ức móng,cơ ức giáp cơ ức đòn chũm 2

bên và cơ dài cổ phía sau

+Thực quản bên trái khí quản,gai sống phía sau

+Hai bên có hệ mạch máu và hạch cổ

Khi khám cần đánh giá

-Vị trí tuyến giáp nằm ở chỗ bình thường hay

bất thường-Hình dạng-Kích thước -Cấu trúc-Độ echogen mô tuyến giáp-Cần khảo sát cấu trúc bất thường liên quan

vùng cổ :+Khí quản ,thực quản+Bó mạch cảnh,hạch vùng+Các cơ quan xung quanh khác

-Kỹ thuật quét: Các mặt cắt ngang và dọc

theo trục tuyến giáp

-Cần khảo sát thêm các cấu trúc lân cận ở vùng cổ: Bó mạch cảnh, chuỗi hạch,

Giải phẫu học siêu âm

gồm :

+Lớp da và mô dưới da: tăng hồi âm và

mỏng

+Lớp cơ: dày hơn (cơ ức đòn chũm dày

nhất), giảm hồi âm

+Nhu mô tuyến giáp: tăng hồi âm hơn so với

2 lớp nông, thông thường độ hồi âm của chủ mô tuyến giáp bằng độ hồi âm của

tuyến mang tai Cấu trúc hồi âm của tuyến khá đồng dạng (ở người lớn tuổi nhu mô tuyến có thể có các nang keo 2-3 mm

không có hồi âm, nốt vôi hóa, dải xơ )

-Mạch máu của tuyến: Trên Bmode có thể

thấy hoặc không Trên doppler thấy nhu

mô tuyến được tưới máu thưa thớt.

hồi âm tương tự lớp cơ nông.

Thường dùng đầu dò phẳng

- Tần số cao

Từ 7,5 MHz-10 MHz

- Mặt cắt : có thể dùng đường cắt ngang , sau đó cắt dọc để khảo sát toàn bộ mô tuyến giáp -

Khí quản Thực ĐM cảnh

quản Tuyến giáp

hinhanhykhoa.com

TUYẾN GIÁP BÌNH THƯỜNG

hinhanhykhoa.com

TUYẾN GIÁP BÌNH THƯỜNG

Kích thước tuyến được đo bằng 3 số đo:

-Đường kính ngang : a <2cm

-Chiều dài (theo trục dài ) : b <5cm

-Bề dày trước sau : c < 2cm

Bình thường V # 10 +/_ 3 ml / 1 Thùy

(V = a b c 1/2)

Eo giáp dày không quá 5 mm

hinhanhykhoa.com

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

1.1/ Tăng sản lan tỏa:Phình giáp lan tỏa (Bướu giáp đơn thuần)

- Kích thước lớn 1 hoặc 2 thùy

- Echo dày lan tỏa,đồng nhất,chức năng tuyến giáp không thay đổi

PHÌNH GIÁP LAN TỎA

hinhanhykhoa.com

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP (TT)

1.2/ Tăng sản dạng hạt hoặc nốt (Phình

giáp hạt hoặc đa hạt )(Nhân giáp ) Phình giáp nhân là giai đoạn diễn tiến muộn của phình giáp đơn thuần

-Phình giáp đơn thuần được định nghĩa là sự phì đại của tuyến giáp không do viêm

nhiễm hay u bướu và ban đầu không kết hợp với rối loạn chức năng tuyến giáp.

hinhanhykhoa.com

Trong giai đoạn đầu, tuyến giáp phì đại lan toả, biểu hiện bằng sự tăng khối lượng

tuyến giáp Trên vi thể, có sự tăng sản của biểu mô nang tuyến giáp Khi rối loạn tiếp tục diễn tiến, chủ mô tuyến giáp sẽ có sự biến đổi về cấu trúc Trong tuyến giáp sẽ

có những vùng thoái triển và xơ hoá xen

lẫn với các vùng tăng sản khu trú, làm cho chủ mô tuyến giáp mất đi tính đồng nhất Giai đoạn này được gọi là phình giáp

nhân.

-Trên nền nhu mô tuyến xuất hiện nhiều nốt, kích thước lớn nhỏ khác nhau.

- Hình ảnh siêu âm điển hình là các nốt

echo dày đồng hồi âm với nhu mô tuyến,

bờ đều, vòng halo đều đặn, mảnh Đôi khi

có hiện tượng nang hóa trung tâm

do xuất huyết, hoại tử hoặc tích tụ keo

Về mặt chức năng, trong giai đoạn phình

giáp nhân, trong tuyến giáp có thể xuất

hiện những vùng tăng hoạt tự động Các vùng tăng hoạt này không chịu sự kiểm soát của trục hạ đồi-tuyến yên Tình trạng tăng hoạt tự động sẽ dẫn đến hội chứng cường giáp

Phình giáp nhân có kèm theo hội chứng

cường giáp được gọi là phình giáp nhân nhiễm độc giáp

Phình giáp đơn thuần có thể là phình giáp dịch tễ (endemic goiter) hay phình giáp lẻ

tẻ (sporadic goiter)

PHÌNH GIÁP HẠT

PHÌNH GIÁP HẠT

1.3/ Tăng sản lan tỏa kèm tăng năng

(Basedow)

- Kích thước lớn cả hai thùy

- Bờ đều đặn

- Độ hồi âm giảm

- Mẫu hồi âm không đồng dạng, hiếm khi có nhân

- Tăng sinh mạch máu (doppler):

- Dùng siêu âm để theo dõi đáp ứng điều trị Basedow: nếu cấu trúc tuyến giáp trở nên tăng âm hơn và cố định hình ảnh này thì ít tái phát sau điều trị

BASEDOW TĂNG SINH MẠCH MÁU

hinhanhykhoa.com

TĂNG SINH MẠCH MÁU TĂNG SINH MẠCH MÁU

BASEDOW ĐÃ ĐIỀU TRỊ

2 /Viêm tuyến giáp

2.1 / Viêm cấp do nhiễm trùng:

- Lâm sàng (+++)

- Thương tổn khu trú hoặc lan tỏa

- Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm, ranh giới ít rõ

- Tổn thương tiến triển có thể tạo ổ

abces với hình ảnh hốc dịch lợn cợn hồi

âm, bờ thô ráp

- Có thể có hạch lân cận

ABCESS TUYẾN GIÁP

ABCESS TUYẾN GIÁP

ABCESS TUYẾN GIÁP

ABCESS TUYẾN GIÁP

* Viêm tuyến giáp lymphô bào (Hashimoto)

- Bệnh lý tự miễn xảy ra ở trẻ em và nữ

trung niên

- Có hai giai đoạn :

+ Giai đoạn phì đại: có biểu hiện cường giáp, độ hồi âm nhu mô tuyến giảm, không

đồng nhất do có nhiều dải xơ phân tuyến

thành nhiều thùy; đường bờ tuyến không đều dạng nốt, trên doppler có thể tăng sinh mạch

+ Giai đoạn teo: biểu hiện suy giáp, kích thước tuyến nhỏ, nhu mô tuyến giảm hồi

âm không đồng nhất, xơ hóa

Lưu ý: Nếu có nhân giảm âm trên nền

Hashimoto => cảnh giác u lymphoma

VIÊM TUYẾN GIÁP MÃN TÍNH VIÊM GIÁP MÃN TÍNH (HASHIMOTO )

VIÊM GIÁP MÃN TÍNH (HASHIMOTO)

3/U tuyến giáp

3.1/ Adenoma (u tuyến) phần lớn là

Follicular adenoma (u tuyến nang )

- Số lượng phần lớn là một (phân biệt với bướu giáp hòn dựa vào đặc điểm số lượng)

ADENOMA

ADENOMA

ADENOMA

3.2/Adenoma độc hóa (Plummer’s disease):

- Tăng sinh mạch máu so với nền nhu

ADENOMA ĐỘC HOẠT

TĂNG SINH MẠCH MÁU

4/Nang giáp điển hình

Đặc tính :Nang giáp điển hình ít thấy ,tuy

nhiên giống nang ở các quan khác ,nang chứa dịch trong trắng hay hơi vàng,vỏ bao đều rõ

5/ NANG GIÁP KEO

• Nang giáp keo hay là tình trạng tích tụ

chất keo trong các túi nang, chất keo là

các phân tử thyroglobulin đã được iốt hóa Các trường hợp bướu giáp keo dạng nang thường không ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp

• Việc đầu tiên trong điều trị nang giáp là

chọc hút dịch và thử tế bào, nếu nang

giáp keo không có xuất huyết thì khi chọc hút (dưới siêu âm) dịch có màu vàng trong

và thường khỏi sau khi chọc hút Việc điều trị với thuốc hócmôn giáp tổng hợp

thường ít có hiệu quả Nang giáp keo nói chung là lành tính và ít có khả năng là ung thư

• Nang giáp keo cũng có thể bị nhiễm

trùng, viêm và xuất huyết, gây chèn ép

vùng cổ, sưng đau vùng cổ, có thể có sốt Loại trừ các biến chứng trên thì nang giáp thường lành tính nhưng hay tái phát nếu nang giáp tái phát nhiều lần và vách nang dày, có xuất huyết, thì cần phẫu thuật cắt

bỏ vùng tuyến giáp có nang

CARCINOM (UNG THƯ TUYẾN GIÁP )

1.K tuyến giáp thể nhú:

Thường gặp nhất, tiên lượng tốt, nữ > nam,

có tiền sử chiếu xạ vùng cổ

Hình ảnh siêu âm:

- Khối đặc, giảm hồi âm

- Mẫu hồi âm không đồng nhất

- Vòng halo dày, không đều, không toàn vẹn

- Vôi hóa dạng microcafication, ở trung tâm

- Tăng sinh mạch máu trên doppler

- Hạch vùng

- Xâm lấn cấu trúc xung quanh (dính vào khối cơ, thuyên tắc mạch máu)

5 Vòng Halo Mỏng, đều, toàn vẹn Dày, không đều, không

toàn vẹn hoặc không có

6 Vôi hoá Ngoại vi, dạng vỏ sò (dạng

macro)

Trung tâm, rất nhỏ < 2mm (dạng micro)

7 Doppler Mạch máu thưa thớt (trừ

ademome độc hoá)

Tăng sinh mạch máu,dòng chảy có Vs

cao

8 Các dấu hiệu khác - Hạch vùng, xâm lấn

xung quanh, dính.

CARCINOME

CARCINOME

PHÂN CHIA CÁC NHÓM HẠCH CỔ

IA Nhóm dưới cằm

Các hạch nằm trong vùng giới hạn của

bụng trước cơ nhị thân và xương móng

IB Nhóm dưới hàm

Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước

và bụng sau cơ nhị thân và thân xương

hàm dưới

II Nhóm hạch cảnh trên

Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi

động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc

xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng)

đến nền sọ Giới hạn sau là bờ sau của cơ

ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng

III Nhóm hạch cảnh giữa

Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ

chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai

móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạn sau

là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng

IV Nhóm hạch cảnh dưới

Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía

trên cơ vai móng đến phía dưới xương

đòn Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức

đòn chũm giới hạn trước là bờ bên của cơ

ức móng

V Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau

Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo ½ dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn Giới hạn sau là bờ trước của cơ

thang, giới hạn trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn

VI Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước

Gồm các hạch trước và sau khí quản,

hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo

dây thần kinh thanh quản quặt ngược

Giới hạn trên là xương móng, giới hạn

dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên

là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống

CÁC CƠ QUAN XUNG QUANH TUYẾN GIÁP VÀ VÙNG CỔ

1 Khí quản : Sang thương to của tuyến

giáp chèn ép lên khí quản ,đẩy sang

bên,đẩy ra sau ,gây giảm khẩu kính khí quản

2 Thực quản : Tuyến giáp không bao giờ

đè trực tiếp lên thực quản ,khó nuốt hay nuốt vướng là do tuyến giáp đẩy khí

quản ra sau và chèn ép vào thực quản

3 Mạch máu :Bó mạch cảnh thường bị đẩy

ra sau hơn là ra phía trước Một số trường hợp tạo phình động mạch cảnh là do nhân giáp chèn ép lâu ngày gây ra

II/TUYẾN CẬN GIÁP

Giải phẫu và sinh lý :

• Tuyến cận giáp :Nằm sau tuyến giáp ,gồm

2 ở trên và 2 ở dưới Tuy nhiên 1 số

người có thể có 3 hay 5 tuyến cận giáp

• Tuyến cận giáp phẳng có hình dĩa ,kích

thước <4mm cấu trúc bằng tuyến giáp nên rất khó phân biệt trên siêu âm.Khi tuyến

cận giáp >5mm thì cấu trúc trở nên kém

hơn tuyến giáp

• Siêu âm có thể thấy được cấu trúc tuyến cận giáp nằm giữa tuyến giáp và cơ dài

cổ Tuyến cận giáp là cơ quan nhạy cảm

ở calcium.Tuyến cận giáp tác động lên xương ,thận ,ruột non trong việc hấp thu calcium.Bệnh nhân tăng calcium máu

không rõ nguyên nhân cần phải làm siêu

âm tuyến cận giáp

• Ngoài ra sỏi thận hay đau xương cũng có chỉ định siêu âm tuyến cận giáp

2.Kỹ thuật siêu âm :(giống như siêu âm

khảo sát tuyến giáp ):Dùng đầu dò lđộ ly giải cao 7.5 -> 10 Mhz

• Khảo sát mặt cắt ngang và dọc ,kết hợp với nuốt để phân biệt nhân tuyến giáp

BỆNH HỌC

• Cường tuyến cận giáp nguyên phát :

-Nữ gặp nhiều hơn nam :2-3 lần ,nhất lá sau khi mãn kinh

-Biểu hiện:Tăng calcium máu ,sỏi niệu

,phosphate máu giảm

-Phân biệt u tuyến cận giáp và tăng sản

tuyến cận giáp khó về mặt hình thái và mô học

• Tăng sản nguyên phát

-Tăng chức năng tất cả tuyến cận giáp

không rõ nguyên nhân

-Chỉ có 1 tuyến cận giáp tăng kích thước hay tất cả đều tăng ,nhưng không vượt quá 10mm

Carcinoma :

-Phân biệt u tuyến với ung thư rất khó Đôi

khi chỉ có thể dựa vào hạch vùng,di căn xa,tái phát tại chỗ,xâm lấn vỏ bao để

phân biệt

-Ung thư thường nhỏ ,bờ không

đều,cứng,dính cấu trúc kế cận

-Nguyên nhân gây tử vong thường do biến

chứng của cường tuyến cận giáp chứ

thường không phải do ung thư tuyến cận giáp gây ra

CÁC KHỐI U KHÁC VÙNG CỔ

1.Nang giáp thiệt (còn gọi là nang giáp lưỡi ):Là bất thường bẩm sinh mằm ở giữa cổ ,trước khí quản Hình ảnh siêu âm là nang echo trống hình cầu (bên trong thường là dịch trong)

Nguyên nhân :Thường do tồn tại ống đi

từ đáy lưỡi đến xương ức )

CÁC KHỐI U KHÁC VÙNG CỔ

1.Nang giáp thiệt (còn gọi là nang giáp lưỡi ):Là bất thường bẩm sinh mằm ở giữa cổ ,trước khí quản Hình ảnh siêu âm là nang echo trống hình cầu (bên trong thường là dịch trong)

Nguyên nhân :Thường do tồn tại ống đi

từ đáy lưỡi đến xương ức )

2.Nang khe mang :Nằm ở cổ bên ,do tồn tại túi thừa trong quá trình phát triển phôi thai

đi từ xoang hầu ống tai trong hay trong cổ Nang này có thể chứa phần mô đặc có

hình ảnh độ hồi âm kém

3.Nang mạch bạch huyết :Nang to vùng cổ bên ,đa thùy nhiều vách ngăn

4.Abcess:Có thể gặp các khối abcess khác nhau

* Abcess thực quản :Nằm phía sau trái so

với khí quản ,di động theo nhịp nuốt ,có

thể thấy hơi bên trong

-Khám dọc theo giải phẫu thực quản sẽ thấy khối choán chỗ trên đường đi của thực

.Có hình ảnh siêu âm tùy thuộc vào giai

đoạn của abcess (viêm,tạo mủ,hoại tử …)

*Abcess phần mềm vùng cổ :Tùy vị trí tổn thương mà ta có thể thấy được absee cơ quan đó (Vùng da ,mô dưới da ,lớp mỡ ,lớp cơ nông,lớp cơ sâu …)

• 5.Hạch :Có thể thấy các cấu trúc echo

kém dọc theo dưới hàm 2 bên hoặc dọc

theo bó mạch cảnh 2 bên Có thể thấy các khối hạch viêm,vôi hóa,abcess hạch,hạch

ác tính …Tùy theo hình ảnh siêu âm khi ta khảo sát được

VÀI NÉT CHỌC HÚT BẰNG KIM NHỎ (Fine

Needle Aspiration Cytology = FANC

1.Chỉ định

-Đối với tất cả các dạng u của tuyến giáp

nhằm có hướng chẩn đoán lành hay ác tính,từ đó có thái độ điều trị thích hợp.-Chọc hút nang giáp khi có chỉ định

Thao tác :

- Chuẩn bị bệnh nhân : cho bn nằm ngữa

cổ tối đa, phía sau cổ cần kê gối

- Xác định khối tổn thương bằng siêu âm

2D Sau đó xác định kích thước tổn

thương , khoảng cách từ da -> nơi tổn

thương cần lấy mẫu

- Dùng doppler màu để xác định mạch máu trong tổn thương , cũng như các mạch

máu trên đường cần sinh thiết , nhằm

tránh gây biến chứng chảy máu sau khi

sinh thiết

GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC SIÊU ÂM

DOPPLER TUYẾN GIÁP

Siêu âm doppler có giá trị đặc biệt trong việc khảo sát mạch máu và tình trạng máu nuôi của nhu mô tuyến giáp

- Siêu âm doppler rất hữu hiệu góp phần

chẩn đoán trong bệnh lý tuyến giáp , đặc biệt là trong bệnh lý cường giáp

- Trong 1 số nghiên cứu cho thấy, siêu âm doppler trong chẩn đoán bệnh lý cường giáp có độ nhạy # 92 %, độ đặc hiệu #

100% , giá trị tiên đoán dương # 100% , giá trị tiên đoán âm # 83%

- Siêu âm doppler tuyến giáp ở bn cường giáp có những đặc điểm sau :

- Vận tốc tối đa và vận tốc tối thiểu của

dòng máu trong động mạch giáp dưới

tăng rất rõ

- ( Vmax >= 23,25 cm/s , Vmin = 9,8 cm/s ).

Thể tích tuyến giáp tăng, độ phản âm kém

so với những trường hợp bình thường

- Nồng độ TSH tương quan nghịch chiều ở mức độ trung bình với các giá trị thu được

từ siêu âm ( TSH giảm )

XIN CHÂN THÀNH C Ả M Ơ N