Bài giảng Siêu âm tuyến giáp - BS. Phương Anh

Nội dung của bài giảng gồm: giải phẫu học, kỹ thuật khám bằng siêu âm tuyến giáp, giải phẫu học siêu âm, dị dạng bẩm sinh, bệnh lý tuyến giáp, các khối khác ở vùng cổ. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chi tiết nội dung.

SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP

BS PHƯƠNG ANH

GIỚI THIỆU

1.Giải phẫu học

2.Kỹ thuật khám

3.Giải phẫu học siêu âm

4.Dị dạng bẩm sinh

5 Bệnh lý tuyến giâp

6 Câc khối khâc ở vùng cổ

1.Giải phẫu học

• Tuyến Giáp :

Nằm trước khí quản, gồm 2 thùy nối với nhau bởi

eo Đi từ nông ra sâu có các lớp: da, mô dưới da, lớp cơ nông, tuyến giáp, khí quản, thực quản, lớp sâu của mạc cổ, lớp cơ sâu, đốt sống cổ.

• Liên quan:

Bên ngoài là bó mạch cảnh, bên trong là thành bên khí quản và thực quản, phía sau là lớp cơ sâu và mặt trước đốt sống.

2.Kỹ thuật khám

Doppler mode.

• Tư thế bệnh nhân: Nằm ngữa, ưỡn căng cổ nhờ đặt 1 gối kê bên dưới vai.

• Kỹ thuật quét: Các mặt cắt ngang và dọc theo trục tuyến giáp.

• Cần khảo sát thêm các cấu trúc lân cận ở vùng cổ: Bó mạch cảnh, chuỗi hạch

3.Giải phẫu học siêu âm

• Trên mặt cắt ngang, đi từ nông vào sâu gồm:

- Lớp da và mô dưới da: tăng hồi âm và mỏng.

- Lớp cơ: dày hơn (cơ ức đòn chũm dày nhất ) , giảm hồi âm

nông , thông thường ĐHÂ của chủ mô tuyến giáp bằng ĐHÂ của tuyến mang tai Cấu trúc khá đồng dạng (ở người lớn tuổi nhu mô tuyến có thể có các nang keo 2-3

mm không có hồi âm, nốt vôi hóa, dải xơ )

Giải phẫu học siêu âm (tt)

Thiết đồ ngang qua tuyến giâp

Giải phẫu học siêu âm (tt)

• Kích thước tuyến được đo bằng 3 số đo :

- Đường kính ngang : a <2cm

- Chiều dài (theo trục dài ) : b <5cm

Thể tích tuyến giáp bình thường Nam: 5 – 10 cm3/ thùy

Nữ: 4 - 8 cm3/ thùy

Bất sản:

Tổng thể tích 2 thùy < 6 cm3

Siêu âm giáp bình thường

4.Các dị dạng bẩm sinh

• Bất sản tuyến giáp

• Tuyến giáp lạc chỗ: lưỡi, dưới lưỡi, dưới hầu, trong khí quản, trên xương ức (trên đường đi xuống của tuyến giáp trong thời kỳ bào thai)

• Thiểu sản 1 thùy, 2thùy (chỉ có phần eo): Mô mỡ chiếm chỗ thùy bị thiểu sản.

• Nang giáp móng , nang giáp lưỡi

Những vị trí lạc chỗ thường gặp của tuyến giáp

5 Bệnh lý tuyến giáp

Tăng sản tuyến giáp Viêm tuyến giáp

Nang tuyến giáp

Bướu tuyến giáp

1.Tăng sản

1.1 Tăng sản lan tỏa:

- Kích thước lớn 1 hoặc 2 thùy

- Độ hồi âm: đồng hồi âm hoặc tăng hồi âm

- Mẫu hồi âm: đồng dạng, có thể có những nang nhỏ (bướu giáp keo Colloidal goiter)

1.2 Tăng sản dạng nốt :

- Trên nền nhu mô tuýên xuất hiện nhiềunốt, kích thước lớn nhỏ khác nhau

- Hình ảnh siêu âm điển hình là các nốt

đồng hồi âm với nhu mô tuyến, bờ đều, vòng

đồng hồi âm với nhu mô tuyến, bờ đều, vònghalo đều đặn, mảnh Đôi khi có hiện tượng nanghóa trung tâm do xuất huyết, hoại tử hoặc tíchtụ keo

1.3 Tăng sản lan tỏa kèm tăng năng(Basedow)

- Kích thước lớn cả hai thùy

- Bờ đều đặn

- Độ hồi âm giảm

- Mẫu hồi âm không đồng dạng, hiếm khi cónhân

- Tăng sinh mạch máu

- Dùng siêu âm để theo dõi đáp ứng điều trịBasedow: Nếu cấu trúc tuyến giáp trở nêntăng âm hơn và cố định hình ảnh này thì ít táiphát sau điều trị

2 Viêm tuyến giáp

2.1 Viêm cấp do nhiễm trùng

- Lâm sàng (+++)

- Thương tổn khu trú hoặc lan tỏa

- Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm, ranhgiới ít rõ- Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm, ranh

giới ít rõ

- Tổn thương tiến triển có thể tạo ổ abces vớihình ảnh hốc dịch lợn cợn hồi âm, bờ thô ráp

- Có thể có hạch lân cận

2.2 Viêm tuyến giáp bân cấp - mên tính:

* Viêm tuyến giáp lymphô bào (Hashimoto)

- Bệnh lý tự miễn xảy ra ở trẻ em và nữ trungniên

- Có hai giai đoạn :

+ Giai đoạn phì đại: có biểu hiện cườnggiáp, độ hồi âm nhu mô tuyến giảm, khôngđồng nhất do có nhiều dải xơ phân tuyến thànhnhiều thùy; đường bờ tuyến không đều dạngnốt, trên doppler có thể tăng sinh mạch

+ Giai đoạn teo : biểu hiện suy giáp, kích thước tuyến nhỏ, nhu mô tuyến giảm hồi âm không đồng nhất, xơ hóa

- Giải phẫu bệnh: Thđm nhiễm lympho vă tb Hurthle

Lưu ý : Nếu có nhân giảm âm trên nền

Hashimoto => cảnh giác u lymphoma

* Viêm tuyến giáp đơn thuần mãn tính Riedel

Lâm sàng có thể kết hợp với xơ hóa sau phúc

mạc, xơ hóa đường mật

- Kích thước teo nhỏ

• Viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain:

- Hiếm gặp hơn, lâm sàng rầm rộ, thương tổn không đối

xứng, giới hạn không rõ, để lại di chứng

(thường phần ngoài thùy), giới hạn không rõ Thương tổn nếu 1 bên thì sau vài ngày vài tuần sẽ thấy ở bên

tổn nếu 1 bên thì sau vài ngày vài tuần sẽ thấy ở bên còn lại.

Chẩn đoán phân biệt:

3 Nang tuyến giáp :

- Nang thật sự ở tuyến giáp rất hiếm , phầnlớn là nang thứ phát sau quá trình nang hóacác nhân của tuyến, nang keo là tình trạng kếttụ các túi nang trong bướu giáp keo

Siíu đm: hình ảnh nang giống nang ở các cơquan khác, bao gồm nang đơn thuần và nangcó biến chứng (xuất huyết, bội nhiễm)

4 Bướu tuyến giáp:

4.1 Adenoma (u tuyến) phần lớn là Follicular adenoma (u tuyến nang )

- Phần lớn là một (phân biệt với tăng sản dạng

nốt dựa vào đặc điểm số lượng)

- Hình ảnh siêu âm :

+ Đa số là đồng âm hoặc tăng hồi âm hơn.

+ Vòng halo mảnh, đều.

+ Có thể có vôi hóa: thô, tích đống hoặc dạng vỏ sò ở ngoại vi.

+ Dịch hóa trung tâm.

• Adenoma độc hóa (Plummer’s disease) :

- Tăng sinh mạch máu so với nền nhu mô tuyến

- Thoái triển ( Dịch hóa) sau khi điều trị nội :đặc điểm này để phân biệt với K, và để theo dõiđáp ứng điều trị

Adenome xuất huyết

4.2 K tuyến giáp :

- Lă ung thư hiếm gặp, tỉ lệ 1,9/100.000

- Ung thư thể ẩn 2,1% không có triệu chứng

- Chiếu xạ vùng đầu cổ nguy cơ

- Nữ/nam : 3/1

4.2 K tuyến giáp :

- Dạng nhú (papillary carcinoma)

- Dạng nang (follicular carcinoma)

- Dạng tủy (medullary carcinoma)

- Dạng không biệt hóa (anaplastic carcinoma)

- Lymphoma, sarcoma, teratoma

- Thứ phát : sau melanoma, K vú, K phổi

• Dạng nhú: 70-90%, nữ > nam, K giáp duy nhất gặp ở trẻ em, tiên lượng tốt (80-90% sống trên 5 năm), vi vôi hóa 50%, di căn hạch +++

vôi hóa

vi vôi hóa 80-90%

Hashimoto

• K tuyến giáp thể nhú thường gặp nhất, tiên lượng tốt, nữ > nam, tiền sử chiếu xạ vùng cổ.

Hình ảnh siêu âm:

- Đa ổ, phât triển chậm, di căn sớm (*)

- Khối đặc, giảm hồi âm / hỗn hợp

- Vòng halo dày, không đều, không toàn vẹn

- Vôi hóa dạng microcalcification, ở trung tâm

- Tăng sinh mạch máu trên doppler

- Hạch vùng

- Xâm lấn cấu trúc xung quanh (dính vào khối cơ, thuyên tắc mạch máu)

• K giáp thể nang:

- Thường kèm theo tăng sản tuyến giáp

- Nhân to, đồng âm/ giảm âm, Halo không đều, không có vi vôi hóa

• K giáp thể tủy:

- Nhân to, cứng, giảm âm, Halo không đều, vi

vôi hóa (++)

• K tuyến giáp thể không biệt hóa:

- Gặp ở người giă, tiín lượng xấu < 6 thâng

- Chẩn đoân: lđm săng + siíu đm khối lớn,

Halo (-), thđm nhiễm xung quanh + hạch

Halo (-), thđm nhiễm xung quanh + hạch

- Phât triển + di căn trung thất

K giáp thể nhú

K giáp thể nhú

K giáp dạng nang

• Lymphome và U thứ phát:

Lymphome:

- Thường kèm theo Hashimoto

lan tỏa, hạch to.

Di căn:

- Di căn tuyến giáp ít gặp

- Từ thận, phổi, vú, ống tiêu hóa, u hắc tố

Sarcome : hiếm

Vai trò của siêu âm trong can thiệp, theo dõi sau điều trị

hướng dẫn của siêu âm

• Theo dõi dáp ứng điều trị basedow, nhđn độc

• Theo dõi,tìm di căn hạch, di căn vào các cơ quan lân

• Theo dõi,tìm di căn hạch, di căn vào các cơ quan lân cận sau mổ K giáp.

Đặc điểm t tổn Lành Aïc

1.Cấu trúc Đặc ,hổn hợp,nang dịch Đặc,+/- hổn hợp

2.Độ hồi âm Đồng âm,tăng âm,giảm

âm

Giảm âm 3.Ranh giới Rõ ràng Không rõ

5.Vòng Halo Mỏng ,đều ,toàn vẹn Dày ,không đều,không toàn vẹn 5.Vòng Halo Mỏng ,đều ,toàn vẹn Dày ,không đều,không toàn vẹn

6.Vôi hoá Ngoại vi,dạng vỏ

sò,macro

Trung tâm , rất nhỏ <2mm (dạng micro)

7.Doppler Mạch máu thưa thớt (trừ

ademome độc hoá )

Tăng sinh mạch máu,dòng chảy có Vs cao

8.Các dấu hiệu khác -hạch vùng ,xâm lấn xung

quanh,dính

SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP

BÌNH THƯỜNG

FNA/S

THEO DÕI SIÊU ÂM

KIỂM TRA SAU

PHẪU THUẬT

Đặc điểm siêu âm Khuyến cáo

Nốt đơn độc có các chấm vi vôi hóa Cân nhắc nhiều đến US-guided FNA nếu bằng hoặc

lớn hơn 1 cm Đặc (hoặc hầu như đặc toàn bộ) hoặc vôi hóa lớn Cân nhắc nhiều đến US-guided FNA nếu bằng hoặc

lớn hơn 1,5 cm Đặc và nang hỗn hợp hoặc hầu như là nang có nốt đặc ở Cân nhắc đến US-guided FNA nếu bằng hoặc lớn hơn

Không có các đặc điểm trên nhưng phát triển đáng kể so

với lần siêu âm trước (ít nhất là 2 mm trong ít nhất 2 đk

hoặc V thay đổi ≥ 50 %)

Cân nhắc đến US-guided FNA

Hầu như toàn bộ là nang và không có đặc điểm nào ở trên

và không phát triển (hoặc không siêu âm trước đó)

Hầu như không cần thiết US-guided FNA

Nhiều nốt Cân nhắc đến US-guided FNA một hoặc nhiều nốt,

với sự chọn lựa ưu tiên trên cơ sở tiêu chuẩn đối với nốt đơn độc*

Phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

• Năm 2009, E.Horvath là người đầu tiên đã phát triển Hệ

thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp (Thyroid

Imaging Reporting and Data System -TIRADS) và xây dựng

10 mẫu hình tổn thương, từ đó phân nhóm và xác định tỉ lệ nguy cơ của từng nhóm tương tự như hệ thống phân loại BIRADS.

Tuy nhiên, không phải tất cả các tổn thương tuyến giáp đều

có thể xếp vào nhóm 10 mẫu hình này.

3/3/2017

• Năm 2011, tác giả Jin Young Kwak (Hàn Quốc) đã đưa ra một

hệ thống phân loại TIRADS mới, hoàn thiện hơn.

Các tổn thương được phân loại từ nhóm 1 đến nhóm 5 dựa trên

số lượng các đặc điểm siêu âm nghi ngờ của tổn thương và tương ứng với mỗi nhóm có một nguy cơ ác tính khác nhau.

Số lượng các đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm càng nhiều, nguy

cơ tổn thương ác tính càng cao.

giúp chọn lọc những tổn thương cần thiết thực hiện FNA hay cần điều trị phẫu thuật (UT giáp hiếm gặp: các nốt ác tính chỉ chiếm từ 5-10%)

giúp thống nhất thái độ xử trí trên lâm sàng đối với mỗi nhóm tổn thương

3/3/2017

Đặc điểm siêu âm nốt tuyến giáp

theo phân loại TIRADS

• Hình dạng và hướng: chiều rộng lớn hơn chiều cao hay chiều

rộng nhỏ hơn chiều cao

• Đường bờ: bờ đều, bờ không đều, nhiều thùy, tua gai

• Phần đặc/ nang: nang hoàn toàn, phần đặc hoặc phần nang

chiếm đa số

• Hồi âm: trống âm, tăng âm, giảm âm

• Vôi hóa: không có vôi hóa, vi vôi hóa, vôi hóa nốt lớn

3/3/2017

Đặc điểm siêu âm nốt tuyến giáp

• Các dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính:

Tổn thương dạng đặc

Giảm âm hoặc rất giảm âm

Bờ nhiều thùy hoặc không đều

Vi vôi hóa

Chiều cao lớn hơn chiều rộng.

3/3/2017

Phân loại TIRADS và nguy cơ ác tính

Phân

loại

Đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm

Mức độ nghi ngờ

ác tính

Nguy cơ ác tính (%)

MINH HỌA

Bn nam, 38 tuổi.

- Thành phần đặc

- Giảm âm vừa

- Không thấy vi vôi hoá

- Không có vi vôi hoá

- Chiều cao bé hơn chiều rộng

- Chiều cao bé hơn chiều rộng

TIRADS 4C.

Viêm tuyến giáp mạn

(khả năng do lao)

3/3/2017

Khuyến cáo

• TIRADS 0: chưa đánh giá được, các thông tin liên quan

đến bệnh lý trước đó hiện không có sẵn hoặc chưa đầy đủ

• TIRADS 1: siêu âm bình thường Không cần theo dõi bằng

siêu âm.

• TIRADS 2: tổn thương lành tính Có thể theo dõi thêm.

• TIRADS 2: tổn thương lành tính Có thể theo dõi thêm.

• TIRADS 3: bất thường rất có khả năng lành tính Có thể

theo dõi hoặc thực hiện IG – FNA.

Khuyến cáo

• TIRADS 4A,B,C: tổn thương nghi ngờ, có thể diễn tiến

thành ung thư biểu mô giáp tùy theo mức độ Khuyến cáo thực hiện IG-FNA.

• TIRADS 5: bất thường gợi ý một ung thư biểu mô gần như

chắc chắn Khuyến cáo thực hiện IG – FNA.

• TIRADS 6: ung thư biểu mô đã được chứng minh bằng tế

bào học hay mô bệnh học Khuyến cáo thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu.

Siêu âm tuyến giáp

Nang thanh dịch

Không có dấu hiệu nghi ngờ Có dấu hiệu nghi ngờ: - Thành phần đặc

- Giảm âm vừa hoặc giảm âm mạnh

- Đường bờ không đều

Các khối khác ở vùng cổ

trước khí quản Hình cầu, thường < 3cm, do tồn tại ống đi từ dưới lưỡi đến xương ức.

phát triển của phôi thai đi từ xoang hầu ống tai trong hay trong

cổ, có thể chứa mô đặc kém hồi âm.

ngăn.

3/3/2017