Bài giảng Tổng quan về phân loại TI-RADS trong siêu âm tuyến giáp - BS. Nguyễn Quang Trọng

Nội dung của bài giảng trình bày điểm qua các bảng phân loại TI-RADS; đặc tính hình ảnh siêu âm; ACR TI-RADS 2017 và EU TI-RADS 2017; một số trƣờng hợp minh họa; bảng phân loại... Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

Trang 1

TỔNG QUAN VỀ

PHÂN LOẠI TI-RADS

TRONG SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP

“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy"

Ralph Waldo Emerson

Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG

Hội Nghị Siêu Âm Toàn Quốc lần thứ 03

Hà Nội, 11-12/01/2019

Trang 4

• Nốt ở tuyến giáp rất thường gặp , # 68%

(đầu dò có độ phân giải cao)

• Ung thư tuyến giáp hầu hết là nốt đặc

(82%–91% theo ATA guidelines 2015),

nhưng nhiều nốt đặc lại lành tính

 Không chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

(FNA: fine needle aspiration) tất cả các nốt đặc

NHẬP ĐỀ

4

Franklin N Tessler et al ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS

Trang 5

• Dựa vào các dấu hiệu siêu âm để đưa ra

khuyến cáo chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

(FNA)

• Một số phân loại được đặt tên là TI-RADS

(Thyroid Imaging, Reporting and Data

System – Hệ thống dữ liệu hình ảnh và báo

5

Trang 6

• Các bảng phân loại này phải đáp ứng 4 tiêu chí:

1 Các thuật ngữ mô tả dấu hiệu siêu âm rõ ràng, không tối nghĩa

2 Dễ áp dụng trong thực hành siêu âm

3 Có thể phân loại được tất cả các nốt tuyến giáp

4 Dựa trên các chứng cứ đã được chứng minh

chắc chắn

Trang 8

• 2002, Eun-Kyung Kim và cộng sự Đƣa ra 4 dấu hiệu siêu âm gợi ý nốt ác tính

• 2005, Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Đề nghị

6 dấu hiệu siêu âm gợi ý ác tính (có vai trò của siêu âm Doppler)

• 2009, Phân loại TI-RADS đầu tiên, Eleonora Horvath và cộng sự Dựa trên 10 dấu

hiệu siêu âm: Phức tạp khi ứng dụng

• 2011, Phân loại TI-RADS thứ hai, Jin Young Kwak và cộng sự Dựa trên 4 dấu hiệu

siêu âm được đề nghị bởi Eun-Kyung Kim và cộng sự Dễ ứng dụng

• 2011, Phân loại TI-RADS thứ ba được đề nghị bởi Gilles Russ và cộng sự Dựa trên 4

dấu hiệu siêu âm được đề nghị bởi Eun-Kyung Kim và cộng sự Không dễ ứng dụng

– 2013, Phân loại TI-RADS thứ ba cải biên (có vai trò của siêu âm đàn hồi) Dễ ứng

dụng

– 01/2016, Phân loại TI-RADS thứ ba trở thành Phân loại French TI-RADS (thứ

tƣ) Dễ ứng dụng

• 2015, ACR đƣa ra bảng thuật ngữ ACR-TIRADS: Edward G Grant và cộng sự

• 05/2016, Phân loại K-TIRADS (Korean-TIRADS) (thứ năm), Jung Hee Shin và cộng sự Dựa trên 4 dấu hiệu siêu âm được đề nghị bởi Eun-Kyung Kim và cộng sự Dễ

ứng dụng

• 04/2017, Phân loại ACR TI-RADS (thứ sáu), Franklin N Tessler và cộng sự

• 08/2017, Phân loại EU TI-RADS (thứ bảy), Gilles Russ và cộng sự

Dựa trên phân loại French TI-RADS (không có vai trò siêu âm đàn hồi) Dễ ứng dụng.

8

Trang 10

- Hồi âm dày: hồi âm dày hơn nhu mô tuyến

Trang 11

1/18/2019 11

Won-Jin Moon et al Benign and Malignant Thyroid Nodules: US Differentiation - Multicenter Retrospective Study Radiology: Volume 247: Number 3—June 2008

ĐẶC TÍNH SIÊU ÂM GỢI Ý LÀNH TÍNH

1 Nốt có viền hồi âm kém bao quanh

2 Nốt đồng hồi âm hoặc hồi âm dày

3 Thoái hóa nang dạng bọt biển

4 Nang đơn giản hoặc chủ yếu là nang

5 Không có tưới máu trong nốt

Gilles Russ Risk stratification of thyroid nodules on ultrasonography with the French TI-RADS: description and reflections Ultrasonography 35(1), January 2016

Korean Society of Ultrasound in Medicine (KSUM)

Trang 12

Eun-Kyung Kim et al New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of

nonpalpable solid nodules of the thyroid AJR Am J Roentgenol 2002;178:687-691 12

CÁC HÌNH ẢNH SIÊU ÂM NỐT TUYẾN GIÁP GỢI Ý ÁC TÍNH

NPV: 80%

NPV: 74.8%

Lưu ý: Phần lớn các nốt ác tính có nhiều hình ảnh gợi ý ác tính (trung bình là 2.6)

Trang 13

5 Tưới máu trong nốt

6 Chiều cao lớn hơn chiều rộng

Mary C Frates, Carol B Benson et al Management of Thyroid Nodules Detected at US:

Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Radiology 2005; 237:794–800

Trang 14

• Vi vôi hóa: Độ chuyên biệt cao cho dấu hiệu những đốm hồi âm dày lấm tấm trong nốt ác tính (giá trị tiên đoán dương – PPV: 60%)

• Xảo ảnh đuôi sao chổi lớn là những đốm hồi âm

dày có hình chữ V, > 1 mm, thường nằm trong

nang: tổn thương lành tính (vôi hóa dịch keo cô

đặc)

14

* Microcalcifications: Spec 86-95% (KSTR)

Trang 15

PPV = 73%

PPV = 06%

Gilles Russ. Risk stratification of thyroid nodules on ultrasonography with the French TI-RADS : description and

reflections Ultrasonography 35(1), January 2016 Korean Society of Ultrasound in Medicine (KSUM) 15

Spec 92-94% (KSTR)

*KSTR: Korean Society of Thyroid Radiology

Trang 16

• Bờ đa thùy hoặc không đều gợi ý mô ung thư xâm lấn vào

mô giáp kế cận (Giá trị tiên đoán dương – PPV: 57%)

Gilles Russ. Risk stratification of thyroid nodules on ultrasonography with the French TI-RADS : description and

reflections Ultrasonography 35(1), January 2016 Korean Society of Ultrasound in Medicine (KSUM) 16

Spec 92% (KSTR)

Trang 17

* Đánh giá trên lát cắt ngang tuyến giáp , đo song song

và vuông góc với chùm tia siêu âm

17

Spec 89-93% (KSTR)

Trang 18

Vai trò của siêu âm Doppler?

Phần lớn ung thư tuyến giáp thấy trên siêu âm không có tưới máu trong nốt, và phần lớn nốt giàu tưới máu là nốt lành tính, biến thể của ung thư giáp thể nhú (papillary carcinoma), hoặc ung thư giáp thể nang

(follicular carcinoma)

Grace C H Yang et al Most Thyroid Cancers Detected by Sonography Lack Intranodular Vascularity on Color Doppler Imaging -

Review of the Literature and Sonographic - Pathologic Correlations for 698 Thyroid Neoplasms

J Ultrasound Med January 2017; 36:89–94 0278-4297

Một phần của nghiên cứu này được trình bày tại RSNA 2015

Hee Jung Moon et al Can Vascularity at Power Doppler US Help Predict Thyroid Malignancy?

Radiology: Volume 255: Number 1 — April 2010

Khảo sát 1083 nốt, 814 nốt lành tính và 269 nốt ác tính

- Tưới máu trong nốt thấy ở 31% nốt lành tính so với 17% nốt ác tính

- Không tưới máu trong nốt thấy ở 60% nốt ác tính so với 43% nốt lành tính

 Không tưới máu trong nốt thường thấy ở nốt ác tính hơn nốt lành tính

Trang 19

• Mặc dù siêu âm đàn hồi là một kỹ thuật hứa hẹn,

nhưng nó không có sẵn trên nhiều máy siêu âm

đang sử dụng Nó không nằm trong

ACR TI-RADS 2017

Vai trò của siêu âm đàn hồi?

• Siêu âm đàn hồi hữu ích ở nốt tuyến giáp với

chẩn đoán tế bào học nghi ngờ hoặc không có

kết quả cũng như những nốt có hình ảnh siêu

âm không điển hình

Jung Hee Shin et al Ultrasonography Diagnosis and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Revised Korean Society of Thyroid

Radiology Consensus Statement and Recommendations Korean J Radiol 17(3), May/Jun 2016

Trang 20

• Thang điểm 5 của Tsukuba dùng cho tuyến vú có thể

được dùng cho siêu âm tuyến giáp (Itoh et al 2006):

86% đồng thuận

• Điểm 4 và 5 có giá trị tiên đoán cao nốt ác tính (p ,

0.0001), với độ nhạy 97%, độ chuyên biệt 100%, giá

trị tiên đoán dương 100% và giá trị tiên đoán âm 98%

(Rago and Vitti 2008; Rago et al 2007)

DAVID COSGROVE et al WFUMB GUIDELINES AND RECOMMENDATIONS FOR CLINICAL USE OF ULTRASOUND ELASTOGRAPHY: PART 4: THYROID Ultrasound in Med & Biol., Vol 43, No 1, pp 4–26, 2017

Trang 21

• Mặc dù hầu hết bướu giáp thể nhú (papillary carcinomas)

(follicular carcinomas) có thể mềm trên siêu âm đàn hồi

(Friedrich-Rust et al 2010; Lippolis et al 2011; Ning et al

2012) Tỷ lệ 44% âm tính giả với follicular carcinoma khi

làm siêu âm đàn hồi đã được ghi nhận (Oliver et al 2011)

• Bướu giáp thể tủy (medullary), không biệt hóa

(undifferentiated) và di căn tuyến giáp (metastatic

carcinomas) cũng có thể mềm (Hong et al 2009; Unluturk et

al 2012)

 Bướu không phải là papillary carcinomas có thể mềm khi

làm siêu âm đàn hồi (Hong et al 2009; Unluturk et al 2012):

100% đồng thuận

DAVID COSGROVE et al WFUMB GUIDELINES AND RECOMMENDATIONS FOR CLINICAL USE OF ULTRASOUND ELASTOGRAPHY: PART 4: THYROID Ultrasound in Med & Biol., Vol 43, No 1, pp 4–26, 2017

Trang 22

* Xâm lấn ra ngoài giáp (Extensive

extrathyroidal extension - ETE): tổn thương

xâm lấn ra mô mềm kế cận và/hoặc mạch máu là

dấu hiệu tiên lƣợng không tốt

22

Xâm lấn ra ngoài giáp

Trang 23

1/18/2019 23

Extensive extrathyroidal

extension: Papillary Carcinoma

Trang 24

• Đánh giá hạch cổ là một phần sống còn trong mỗi

khảo sát siêu âm tuyến giáp Chúng tôi khuyến cáo

làm FNA với những hạch nghi ngờ

Bryan R Haugen et al 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid

Nodules and Differentiated Thyroid Cancer THYROID Volume 26, Number 1, 2016 American Thyroid Association

Trang 25

Vị trí của hạch cổ đặc biệt quan trọng khi đánh giá nguy cơ ác tính Gần một nửa trường hợp hạch di căn nằm ở level III và IV còn nửa còn lại ở level VI Hạch di căn thường nằm cùng

bên với nốt ác tính ban đầu của tuyến giáp, khoảng 16% hạch di căn hai bên

25

L Leenhardt et al 2013 European Thyroid Association Guidelines for Cervical Ultrasound Scan and Ultrasound-Guided Techniques in

the Postoperative Management of Patients with Thyroid Cancer Eur Thyroid J 2013;2:147–159

Những dấu hiệu gợi ý hạch cổ nghi ngờ di căn ung thư tuyến giáp:

1 Vi vôi hóa (Sen 5-69%, Spec 93-100%, NPV: 33-60%, PPV: 88-100%)

2 Nang hóa một phần (Sen 10-34%, Spec 91-100%, NPV: 30-66%, PPV: 77-100%)

3 Tưới máu ngoại vi (Sen 40-86%, Spec 57-93%, NPV: 31-70%, PPV: 77-80%)

4 Hồi âm dày (Sen 30-87%, Spec 43-95%, NPV: 38-84%, PPV: 66-96%)

5 Hình dáng tròn (Sen 37%, Spec 70%, NPV: 45%, PPV: 63%)

Trang 26

1/18/2019 26

L Leenhardt et al 2013 European Thyroid Association Guidelines for Cervical Ultrasound Scan and Ultrasound-Guided Techniques in

the Postoperative Management of Patients with Thyroid Cancer Eur Thyroid J 2013;2:147–159

Trang 27

1/18/2019 27

Papillary Carcinoma

Same side, level VI

Trang 29

THÀNH PHẦN

(Chọn 1)

Nang hoặc hầu nhƣ là nang: 0 điểm

Thoái hóa nang dạng bọt biển: 0 điểm

Vừa nang vừa đặc: 1 điểm

Nốt đặc hoặc gần nhƣ đặc: 2 điểm

ĐỘ HỒI ÂM

(Chọn 1)

Hồi âm trống: 0 điểm

Hồi âm dày, đồng hồi âm: 0 điểm

Hồi âm kém: 1 điểm

Hồi âm rất kém: 2 điểm HÌNH DÁNG

Bờ đa thùy, không đều: 2 điểm

Xâm lấn ra ngoài giáp: 3 điểm

NHỮNG ĐỐM HỒI ÂM DÀY

(Chọn 1 hoặc hơn)

Không có hoặc xảo ảnh đuôi sao chổi lớn (V-shaped, >1 mm): 0 điểm

Vôi hóa thô: 1 điểm

Vôi hóa viền: 2 điểm

Đốm hồi âm dày lấm tấm: 3 điểm

CỘNG ĐIỂM TỪ 5 ĐẶC TÍNH TRÊN ĐỂ XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ TI-RADS

0 ĐIỂM 2 ĐIỂM 3 ĐIỂM 4-6 ĐIỂM ≥ 7 ĐIỂM

TR1

Lành tính

Không FNA

TR2 Không nghi ngờ

Không FNA

TR3 Nghi ngờ ít

FNA nếu ≥ 2.5 cm Theo dõi nếu ≥ 1.5 cm

TR4 Nghi ngờ vừa

FNA nếu ≥ 1.5 cm Theo dõi nếu ≥ 1 cm

TR5 Nghi ngờ nhiều

FNA nếu ≥ 1 cm Theo dõi nếu ≥ 0.5 cm

ACR TI-RADS

2017

Trang 30

EU-TIRADS MÔ TẢ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM % ÁC TÍNH

Phân loại TI-RADS Châu Âu – 2017

Gilles Russ et al European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid

Nodules in Adults: The EU-TIRADS 2017 European Thyroid Association Published by S Karger AG, Basel

Published online: August 8, 2017

R 1 Bình thường Không có tổn thương 0

R 2 Lành tính Hồi âm trống hoặc Hồi âm dạng bọt biển 0

R 3 Nghi ngờ ác tính thấp Không có dấu hiệu nghi ngờ cao

Hồi âm dày hoặc Đồng hồi âm

Trang 32

1/18/2019 32

Schematic representation

of the inverted triangle associated with large comet-tail

artifact (Image courtesy of Matthew Skalski, medical illustrator, University of Southern California)

R2 – benign

Cyst with large comet-tail artifacts: benign

Trang 33

1/18/2019 33

Spongiform appearance: benign

R2 – benign

Trang 34

1/18/2019 34

Hypervascularity! Elastography US: negative

R3 – low risk FNA if ≥ 2 cm

Trang 35

1/18/2019 35

THYROID UPTAKE SCAN 99mTc/XẠ HÌNH

TUYẾN GIÁP-ĐỘ TẬP TRUNG 99mTc

Solitary cold nodule in right lobe

Thick halo sign

Isoechogenicity

Hypervascularity!

Most thyroid cancers occur in cold nodules, but more than 90% of nodules are cold 10%-20%

of cold nodule is malignancy Malignancy is virtually non-existent in hot nodules

R4 – intermediate risk FNA if ≥ 1.5 cm

Trang 36

1/18/2019 36

R5 – high risk

FNA if ≥ 1 cm

Hypoechogenicity Microcalcifications Irregular shape

Elastography US: negative

Trang 37

Nodule 4x5 mm

Trang 38

1/18/2019 38

R5 – high risk FNA if ≥ 1 cm

Marked hypoechogenicity

Microcalcifications

Irregular shape

Irregular border

Trang 43

1/18/2019 43

Microscopic description/ Mô tả vi thể:

The aspirates compose some epithelial cell clusters,forming papillae ,with central vascular cores The tumor cell nuclei have some characteristic features of PTC ( Nuclear grooves,,INCIs )

Cytological Diagnosis/ Chẩn đoán tế bào học:

THYROID NODULE : PAPILLARY THYROID CARCINOMA

Trang 45

1/18/2019 45

Elastography US: positive (score 4)

Trang 46

1/18/2019 46

Right cervical lymphadenopathies

Trang 47

1/18/2019 47

Metastatic Papillary Carcinoma

Trang 49

• Cho đến nay đã có nhiều bảng phân loại TI-RADS trong

siêu âm tuyến giáp, nhưng chưa có sự đồng thuận trên

toàn thế giới

• Tất cả đều dựa trên nền tảng siêu âm 2D với 5 hình ảnh siêu

tròn/không bầu dục; Đường bờ không đều; Vi vôi hóa

• Siêu âm Doppler chỉ còn dùng trong việc phân biệt giữa nốt

đặc và nang dịch; dùng trong đánh giá tưới máu hạch di căn

• Siêu âm đàn hồi là một kỹ thuật hứa hẹn , nhưng chưa có sẵn

trên nhiều máy siêu âm

hợp với kích thước của nốt

ÁP DỤNG BẢNG PHÂN LOẠI NÀO?

Trang 50