Bài giảng Siêu âm tuyến nước bọt lớn

Bài giảng Siêu âm tuyến nước bọt lớn trình bày các nội dung chính sau: Tuyến mang tai, các bệnh viêm tuyến nước bọt, viêm tuyến nước bọt u hạt, bệnh sỏi tuyến nước bọt, chứng ứa nước bọt,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

SIÊU ÂM TUYẾN NƯỚC BỌT

LỚN

I/TUYẾN MANG TAI

• Tuyến mang tai nằm ở hố sau hàm, trước tai và cơ ức đòn chũm Các phần của thùy nông che phủ hàm dưới và phần sau của

cơ cắn

• Ranh giới giữa các thùy nông và sâu

được tạo bởi mặt phẳng chứa dây thần

kinh mặt và các nhánh của nó Các nhánh của dây thần kinh mặt không thể nhìn thấy trên siêu âm

hinhanhykhoa.com

Các đoạn của thân dây thần kinh mặt chỉ có thể thấy được với những đầu dò tần số

cao (trên 10 MHz) Do đó, tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch này thường nằm ngay

trên thân dây thần kinh mặt , được dùng làm mốc siêu âm chia thùy nông và thùy sâu của tuyến mang tai

• Mặc dù phần ngoài sọ của dây thần kinh mặt có thể nhìn thấy trên các ảnh MRI độ phân giải cao ,tĩnh mạch sau hàm thường được coi là mốc giải phẫu trong CT và

MRI đánh giá quan hệ với u tuyến trước

mổ Thùy sâu tuyến mang tai chỉ có thể

nhìn thấy được một phần khi siêu âm Một vài vùng của nhu mô tuyến và các tổn

thương có thể bị che khuất do bóng cản

âm ở phía sau ngành xương hàm dưới

Hình vẽ các mạch máu chính trong vùng các tuyến nước bọt 1

1 = tĩnh mạch sau hàm, 2 = động mạch cảnh ngoài, 3 = động mạch và tĩnh mạch mặt, 4 = động mạch và tĩnh mạch lưỡi, 5 = động mạch cảnh ngoài, 6 =

tĩnh mạch cảnh trong, 7 = tĩnh mạch cảnh ngoài.

Hình ảnh siêu âm cắt ngang (1 = tĩnh mạch sau hàm, 2 = động mạch cảnh ngoài, 3 = tăng âm ở bề mặt của xương hàm, 4 = tuyến mang tai, 5 = cơ

cắn.

Hình ảnh siêu âm cắt ngang 1 = tĩnh mạch sau hàm, 2 = động mạch cảnh ngoài, 3 = tăng âm ở bề mặt của xương hàm, 4 = tuyến mang tai, 5 = cơ

cắn.

Hình ảnh siêu âm cắt ngang tuyến mang tai phải cho thấy ranh giới giữa các thùy nông và sâu của tuyến Vị trí đầu dò siêu âm theo hình nhỏ ở

góc.

Đậm độ âm của tất cả các tuyến nước bọt, gồm cả tuyến mang tai, thường là đồng

nhất và thay đổi từ mức tăng âm mạnh và rất sáng tới mức chỉ hơi tăng âm so với

các cơ lân cận Đậm độ âm của tuyến

mang tai phụ thuộc vào lượng mô mỡ

trong tuyến

Các tuyến nước bọt có thành phần mỡ

nhiều thì tăng âm so với các cơ xung quang

và cản sóng siêu âm một cách rõ rệt, đến

độ thùy sâu không thể đánh giá bằng siêu

âm được và đôi khi các mạch máu lớn chạy qua tuyến mang tai – tĩnh mạch sau hàm và động mạch cảnh ngoài – có thể nhìn thấy

vừa đủ hoặc không thể nhìn thấy trên các ảnh thang xám

hinhanhykhoa.com

Hình cắt ngang tuyến mang tai phải và má cho thấy tuyến

có thành phần mỡ nhiều Nhu mô tăng âm với sự cản sóng siêu âm rõ rệt, và không nhìn thấy mạch máu nào Vị trí

đầu dò siêu âm theo hình nhỏ ở góc 1 = cơ cắn.

Sau khi rời tuyến mang tai, ống ngoại tiết

chính (ống Stenon) nằm trên cơ cắn, dưới cung gò má khoảng 1 cm, rồi đi qua cơ

mút (cơ má) và có lỗ đổ ra ở nhú mang tai ngang mức răng hàm trên thứ hai Chiều dài của ống Stenon thường thay đổi từ 3 đến 5 cm Ống không giãn thường không thể nhìn thấy khi siêu âm Tuy nhiên, một

số tác giả báo cáo sự xuất hiện của các

đoạn ống Stenon không giãn nằm trong

tuyến bằng siêu âm độ phân giải cao

hinhanhykhoa.com

Hình ảnh 1 = tuyến mang tai, 2 = ống Stenon, 4 = cơ cắn, 5 = bề mặt xương hàm, 6 = cơ mút, mũi tên lớn = tĩnh mạch sau hàm và động mạch

cảnh ngoài.

Hình ống Stenon bị giãn ở bệnh nhân bị viêm và sỏi tuyến nước bọt (sialolithiasis) 1 = tuyến mang tai trái bị viêm, 2 = ống Stenon bị giãn, 3 = sỏi, 4 = cơ cắn, 5 = bề mặt xương hàm, 6 = cơ mút, mũi tên lớn = tĩnh

mạch sau hàm và động mạch cảnh ngoài.

hinhanhykhoa.com

• Trong mô mềm của má dọc theo ống

Stenon có thể thấy tuyến mang tai phụ ở một bên hoặc cả hai bên Tuyến mang tai phụ cũng có thể là vị trí của các khối u

tuyến nước bọt, lành tính hoặc ác tính

Trong nhu mô của tuyến mang tai cũng có thể thấy các hạch bạch huyết

tăng âm là một tiêu chuẩn quan trọng đối với

sự bình thường của các hạch tuyến mang tai Trục ngắn của chúng không vượt quá 5-6 mm trong tình trạng bình thường Với việc ứng dụng siêu âm Doppler năng

lượng có độ nhạy cao, các mạch máu

trung tâm có thể nhìn thấy ở các hạch

mang tai bình thường

hinhanhykhoa.com

• Chúng nằm chủ yếu ở cực trên và cực

dưới của tuyến Các hạch bình thường trong tuyến mang tai có thể hình bầu dục hoặc hình thuôn dài Khoảng 60% các

hạch tuyến mang tai có tỷ lệ trục

ngắn/trục dài > 0,5 (hình bầu dục) Sự có mặt của rốn hạch

Các ảnh siêu âm ba chiều cho thấy một hạch bình thường trong tuyến mang tai (các mũi tên), hạch hình bầu dục với vỏ đồng nhất và rốn tăng

âm trung tâm Rốn liên tiếp với mô liên kết bao quanh (đầu mũi tên).

hinhanhykhoa.com

II/Tuyến dưới hàm (submadibular gland)

Tuyến dưới hàm nằm ở phần sau của tam giác dưới hàm Các cạnh của tam giác

dưới hàm được tạo bởi bụng trước và

bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới

Khoảng trước tuyến dưới hàm là mô liên kết

và các hạch bạch huyết Thông thường,

hình dạng của tuyến dưới hàm trong các mặt cắt dọc và cắt ngang là hình tam giác

Tuyến dưới hàm có thể nối với tuyến mang tai hoặc tuyến dưới lưỡi bằng các mỏm

tuyến

• Động mạch mặt có thể chạy ngoằn ngoèo trong nhu mô tuyến dưới hàm Tĩnh mạch mặt chạy dọc phần trước trên của tuyến dưới hàm Trong phần sau của tĩnh mạch mặt, có thể thấy một nhánh nối với tĩnh

mạch sau hàm) Động mạch và tĩnh mạch lưỡi chạy ở phía trong tuyến dưới hàm

hinhanhykhoa.com

• Ống ngoại tiết tuyến dưới hàm (ống

Wharton) chạy từ vùng rốn của tuyến dưới hàm ở mức bờ của cơ hàm móng

(mylohyoid), rồi chạy vòng qua phần tự do của cơ hàm móng và kéo dài tới lỗ của nó

ở mào dưới lưỡi dọc theo phần trong của tuyến dưới hàm Thông thường, ống

không giãn thì không nhìn thấy khi siêu

âm, nhưng đôi khi có thể thấy ở các người gầy

• Đối với một số bệnh nhân (bệnh nhân béo phì, những người đã xạ trị vùng cổ), như

mô tuyến dưới hàm có thể cản sóng siêu

âm tới độ không thể nhìn thấy các cấu trúc nằm sâu sau tuyến mà ngay cả bờ sau

của tuyến dưới hàm

Hình ảnh siêu âm cắt chếch theo xương hàm (a) và sơ đồ tương ứng (b) cho thấy tuyến dưới hàm trái với các cấu trúc xung

quanh.

1 = cơ hàm móng (mylohyoid), 2 = cơ móng lưỡi (hyoglossus).

Hình ảnh siêu âm cho thấy đường đi ngoằn ngoèo của động mạch

mặt (đầu mũi tên) trong tuyến dưới hàm phải (mũi tên).

Hình ảnh siêu âm cho thấy ống Wharton không giãn (mũi tên) ở một bệnh

nhân gầy Các đầu mũi tên = tuyến dưới hàm, 1 = cơ hàm móng

Sơ đồ đường đi của ống Wharton (mũi tên) Các đầu mũi tên = tuyến

dưới hàm, 1 = cơ hàm móng, 2 = tuyến dưới lưỡi.

III/Tuyến dưới lưỡi (sublingual gland)

• Tuyến dưới lưỡi nằm giữa các cơ của sàn miệng: cơ cằm móng (geniohyoid), cơ

trong lưỡi, cơ móng lưỡi (phía trong) và

cơ hàm móng (mylohyoid) Mặt ngoài

tuyến sát xương hàm (mandible) Trên

mặt cắt ngang, tuyến dưới lưỡi có hình

bầu dục, trên mặt cắt song song với thân xương hàm, tuyến hình hạt đậu và thuôn dài ống ngoại tiết của tuyến dưới lưỡi

chạy dọc theo phần trong của tuyến

Hình ảnh siêu âm cắt ngang (a) và sơ đồ tương ứng (b) cho thấy tuyến dưới lưỡi và các cấu trúc bao quanh Vòng tròn trắng = ống Wharton, digastric m = cơ nhị thân, geniohyoid m = cơ cằm móng, genioglossus

m = cơ cằm lưỡi.

CÁC BỆNH VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT 1/Viêm cấp

• Viêm cấp gây sưng đau tuyến nước bọt, thường hai bên Nhiễm trùng virus tuyến nước bọt thường gặp nhất ở trẻ em Virus quai bị và cytomegalovirus có đích ưa

thích đặc biệt là các tuyến nước bọt

Nhiễm trùng vi khuẩn tuyến nước bọt

thường do Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) hoặc vi khuẩn miệng

• Trong viêm cấp tính, các tuyến nước bọt thường to lên và giảm âm Chúng có thể không đồng nhất; có thể có nhiều vùng

giảm âm nhỏ hình bầu dục; và có thể có dòng máu tăng khi siêu âm màu.Các hạch bạch huyết to lên với dòng chảy trung tâm tăng cũng có thể quan sát thấy trong giai đoạn viêm cấp của các tuyến nước bọt

hinhanhykhoa.com

Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng cho thấy tuyến dưới hàm phải bị viêm (các mũi tên) có một sỏi (đầu mũi tên) Tuyến to lên và giảm âm với

các bờ phồng ra và tăng dòng chảy của mạch máu.

Hình ảnh siêu âm thang xám cho thấy tuyến mang tai phải (các mũi tên)

bị viêm cấp ở đứa trẻ 5 tuổi Tuyến to ra và không đồng nhất với nhiều vùng nhỏ hình bầu dục, giảm âm (các đầu mũi tên) Vị trí đầu dò siêu âm

theo hình nhỏ ở góc.

1/Áp xe

• Trong viêm tuyến nước bọt (sialadenitis) cấp, có thể hình thành áp xe Các yếu tố thuận lợi là sự mất nước và tắc ống tiết do sỏi hoặc xơ hóa Khó có thể phát hiện áp

xe khi khám lâm sàng Nó thường biểu

hiện là sưng đau tuyến nước bọt có đỏ da Trong khoảng 70% các trường hợp

không có đấu hiệu ấn lõm (fluctuation)

điển hình

• Khi siêu âm, áp xe là tổn thương giảm âm hoặc trống âm có tăng âm phía sau và các

bờ không rõ Dịch hóa trung tâm có thể

nhận ra dưới dạng một vùng vô mạch

hoặc các mảnh lắng di động Các chấm tăng âm do các bọt khí nhỏ có thể nhìn

thấy bên trong ổ áp xe Các ổ áp xe được

tổ chức hoá có thể có một quầng tăng âm bao quanh Siêu âm được dùng để

hướng dẫn dẫn lưu

2/Viêm tuyến nước bọt mãn tính (chronic

sialadenitis)

- Viêm tuyến nước bọt mãn tính đặc trưng

về lâm sàng bằng sưng tuyến nhiều đợt, thường gây đau, có thể kết hợp hoặc

không kết hợp với thức ăn Trong viêm

mãn tính, các tuyến nước bọt có kích

thước bình thường hoặc nhỏ đi, giảm âm, không đồng nhất, và thường không có

tăng các dòng chảy của mạch máu trên

siêu âm Doppler màu

– Với siêu âm, viêm tuyến nước bọt mãn tính và đôi khi cấp tính ở trẻ em, cũng như viêm tuyến nước bọt dưới hàm

không có sỏi ở người lớn được mô tả là nhiều vùng nhỏ hình tròn, hình bầu dục giảm âm hoặc các tổn thương phân bố trong khắp nhu mô tuyến

– Chẩn đoán phân biệt trong các trường hợp này gồm có sarcoidosis và các

bệnh u hạt khác, hội chứng Sialosis,

lymphoma phát tán, di căn theo đường máu, các tổn thương biểu mô bạch

mạch lành tính ở các bệnh nhân HIV dương tính

Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng cho thấy viêm mãn tính của tuyến dưới hàm trái (các đầu mũi tên) Tuyến không đồng nhất với đậm độ nhu

mô giảm âm nhưng không tăng dòng chảy của mạch máu Các mũi tên =

sỏi.

Viêm tuyến nước bọt xơ cứng mãn tính

(chronic sclerosing sialadenitis

• Một dạng đặc biệt của viêm tuyến nước bọt có thể giả một tổn thương ác tính, cả

về mặt lâm sàng và hình ảnh, là viêm

tuyến nước bọt xơ cứng mãn tính (khối u Küttner) Với khối u Küttner, liên quan lan tỏa của tuyến nước bọt (thường là tuyến dưới hàm) có thể xảy ra, với nhiều chấm giảm âm nhỏ rải rác trong một nền mô

tuyến không đồng nhất có thể thấy rõ

bằng siêu âm

• Sự liên quan khu trú cũng có thể bắt gặp, với tổn thương giảm âm không đồng nhất khu trú bên trong một tuyến hình dạng

bình thường Đối với tất cả các trường

hợp nghi ngờ, việc xác định bằng chọc hút kim nhỏ được khuyên làm

Viêm tuyến nước bọt u hạt (granulomatous sialadenitis)

• Viêm tuyến nước bọt hiếm khi xảy ra Các đặc điểm siêu âm của viêm tuyến nước

bọt u hạt không đặc trưng: một hoặc nhiều vùng giảm âm trong tuyến nước bọt kích thước bình thường hoặc to, hoặc giảm âm lan tỏa Dòng chảy của các mạch máu có thể tăng

• Bệnh lao của các tuyến nước bọt lớn có

thể biểu hiện dưới dạng một khối, không thể phân biệt với u về mặt lâm sàng

.Trong loại nhu mô tuyến của lao, Chou và đồng nghiệp đã mô tả các vùng khu trú

gần như trống âm trong tuyến mang tai,

chúng có thể có hang hoặc nhiều hốc bên trong

Các hang hoại tử bã đậu đó rất giảm âm,

không có tín hiệu mạch máu nào, trái với hầu hết các khối u tuyến nước bọt

Actinomycosis (bệnh nấm tia) tuyến nước bọt có thể giả một khối u ác tính khi siêu âm; nó có thể biểu hiện dưới dạng một

vùng giảm âm với các bờ không rõ

Các hạch bạch huyết khi viêm tuyến

Bệnh sỏi tuyến nước bọt (sialolithiasis)

• Các sỏi tuyến nước bọt phần lớn xảy ra ở tuyến dưới hàm (60%-90% các trường

hợp) và có thể nhiều sỏi Các tuyến mang tai bị sỏi trong khoảng 10%-20% các

trường hợp sỏi tuyến nước bọt

• Chụp phim X quang cổ điển, các sỏi nhỏ trong tuyến có thể bị bỏ sót, và chỉ khoảng 20% sỏi nước bọt (sialolith) là cản quang

• CT cho phép nhìn thấy rõ các sỏi to nhưng không xác định vị trí chính xác và không

thể đánh giá các ống tuyến Kỹ thuật

chuẩn để đánh giá hình ảnh ống tuyến

dưới hàm và hệ thống ống trong tuyến là chụp X quang số hóa tuyến nước bọt

• Một phương pháp mới, không xâm lấn đầy hứa hẹn là chụp MRI ống tuyến nước bọt,

kỹ thuật cũng có kết quả tốt đối với phát

hiện sỏi nước bọt Siêu âm là phương

pháp không xâm lấn, được xác định tốt

trong tất cả các trường hợp nghi ngờ sỏi tuyến nước bọt và được sử dụng như là

phương tiện đầu tiên, đặc biệt ở Châu Âu

• Mặc dù một số tác giả khẳng định rằng các sỏi nhỏ hơn 2-3 mm có thể bị bỏ sót do không có bóng cản âm, các bài báo đó là từ những năm

1980, gần đây các máy có độ phân giải tốt hơn

và có thể phát hiện tốt hơn.

• Bệnh sỏi tuyến nước bọt gây tắc cơ học bán

phần hoặc hoàn toàn ống tuyến nước bọt dẫn tới sưng tái diễn tuyến nước bọt trong khi ăn và

có thể bị biến chứng nhiễm khuẩn.

• Sỏi nước bọt ở đầu xa của ống dưới hàm (ống Wharton) có thể sờ thấy ở sàn

miệng Tuy nhiên, sỏi tuyến nước bọt ở

đoạn gần của ống hoặc trong nhu mô các tuyến nước bọt chỉ có thể phát hiện bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

• Các đặc điểm siêu âm của bệnh sỏi tuyến nước bọt bao gồm các dải tăng âm mạnh hoặc các điểm có bóng cản âm xa

• Trong các trường hợp có triệu chứng tắc ống, các ống bị giãn đó có thể nhìn thấy rõ.

• Khi nghi ngờ sỏi tuyến dưới hàm, siêu âm

có thể bộc lộ sỏi nằm trong nhu mô tuyến hoặc trong ống Wharton Sự phân biệt này

là cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị

• Trong bệnh sỏi ống tuyến nước bọt mãn tính bị biến chứng bởi viêm mãn và tái

diễn, tuyến có thể mất chức năng Vào

giai đoạn này của bệnh, các sỏi nằm trong ống không bị giãn có thể khó chứng minh

• Các sỏi nằm gần lỗ ống hoặc ở đoạn giữa của ống Wharton đôi khi có thể bộc lộ tốt hơn bằng cách lấy ngón tay ấn từ trong

miệng khi siêu âm

• Trong khoảng 50% bệnh nhân, sỏi tuyến nước bọt cùng tồn tại với viêm Các bong bóng tăng âm của khí lẫn với nước bọt có thể giả sỏi trong ống Wharton và do đó là một bẫy chẩn đoán

Hình ảnh siêu âm cắt chếch theo xương hàm cho thấy sỏi nước bọt (các đầu mũi tên) trong nhu mô tuyến dưới hàm phải bị viêm, tòn bộ nhu mô giảm âm không đồng nhất ống tiết trong tuyến (các mũi tên) ở phía trên

sỏi bị giãn T = lưỡi.

Hình ảnh siêu âm cho thấy một sỏi (các mũi tên) nằm gần lỗ ở gần mào lưỡi trong ống Wharton bị giãn (các đầu mũi tên) M = bóng cản âm đằng

sau bề mặt thân xương hàm Vị trí đầu dò theo hình nhỏ ở góc.

Hình ảnh siêu âm cho thấy các cấu trúc dạng dải tăng âm (các mũi tên), chúng có thể bị nhầm là sỏi nước bọt trong ống Wharton Các cấu trúc

đó là các bóng khí trong khoang miệng Lưu ý bóng cản “không

sáng”(không trống âm hoàn toàn) phía sau các dải và chấm tăng âm Các

đầu mũi tên = tuyến dưới hàm.

Sỏi trong kênh tuyến nước bọt

Hình ảnh sỏi qua nội soi

Sỏi tuyến nước bọt trên CT

(Chứng) ứa nước bọt (Sialosis )

• Sialosis là sưng tuyến nước bọt tái diễn, không gây đau, không do viêm, không do u, thường hai bên, hay liên quan đến tuyến mang tai Sialosis

đã được đề cập đến với các bệnh nội tiết, dinh dưỡng kém, xơ gan, nghiện rượu, hoặc các

bệnh thiếu hụt khác (như chứng thiếu vitamin) Siêu âm bộc lộ các tuyến ngước bọt to lên, tăng

âm với thùy sâu khó nhìn thấy rõ nhưng không

có tổn thương khu trú hoặc tăng dòng chảy của các mạch máu