Ca lam sang giai phau by TNP

“Con người đứng vững nhờ đôi chân, y học bắt đầu từ giải phẫu”. Kiến thức y học cơ sở nói chung và kiến thức giải phẫu học nói riêng là không thể thiếu đối với mỗi bác sỹ lâm sàng, tuy nhiên trong biển kiến thức giải phẫu mênh mông, biết tập trung và chọn lọc những kiến thức cần thiết trong từng tình huống lâm sàng trong từng chuyên khoa mới là điều quan trọng nhất. Cuốn sách này đƣợc biên soạn để giúp bạn hoàn thành tốt quá trình đó. Cuốn sách này tập trung vào khu trú kiến thức giải phẫu học, ứng dụng kiến thức giải phẫu học để chẩn đoán, giải thích và góp phần điều trị các bệnh nhân cụ thể. Các phần của sách bao gồm: 58 tình huống lâm sàng gặp trong nhiều chuyên khoa Tóm tắt bệnh nhân, chẩn đoán ban đầu và cơ chế giải phẫu của các triệu chứng tạo nên bệnh cảnh Tƣơng quan giữa lâm sàng và giải phẫu học Tiếp cận các cấu trúc giải phẫu quan trọng thông qua các mục tiêu và định nghĩa Tập trung mô tả và phân tích các đặc điểm giải phẫu quan trọng ứng dụng vào thực tế lâm sàng Câu hỏi lƣợng giá với những case tóm tắt giúp củng cố kiến thức Đúc kết lại những đặc điểm giải phẫu mấu chốt Do kiến thức hạn hẹp của nhóm dịch, chủ yếu là các sinh viên y khoa và tính thẩm định cũng chỉ dừng lại ở các bác sĩ lâm sàng nên cuốn sách không thể tránh khỏi những thiếu sót. Rất mong bạn đọc lƣợng thứ và đối chiếu thêm với tài liệu gốc để có đƣợc các thông tin khách quan hơn. Nhóm dịch rất mong nhận đƣợc sự đóng góp phản hồi của bạn đọc để những cuốn sách tiếp theo đƣợc hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến đóng góp xin gửi về Email: trinhngocphatc2hh2gmail.com. Xin chân thành cảm ơn Chúc tất cả chúng ta trở thành những Thầy Thuốc vừa hồng vừa chuyên Thay mặt nhóm dịch Trưởng nhóm _TNP_ Thái Bình, 1542018 File gốc của sách các bạn có thể dễ dàng tải xuống trên google TRƯỞNG NHÓM Trịnh Ngọc Phát THAM GIA BIÊN DỊCH ĐHYD Thái Bình Trịnh Ngọc Phát Nguyễn Thị Thƣơng Nguyễn Hồng Quân Nguyễn Trọng Hiếu ĐHYD Thái Bình ĐHYD Thái Bình ĐHYD Thái Bình ĐHYD Thái Bình Lƣơng Minh Tuấn Hoàng Việt Hùng ĐHY Hà Nội Học Viện Quân Y CHỈNH SỬA CHI TIẾT BS. Trần Hùng Cƣờng BS. Lê Viết Cƣờng BS. Nguyễn Diệu Linh BS. Lê Hữu Quân Trịnh Ngọc Phát BVĐK Chất Lƣợng Cao Thái Bình BV Phụ Sản Thanh Hóa BSNT Phẫu thuật tạo hình ĐHY Hà Nội BSNT Ngoại ĐHYD Thái Bình ĐHYD Thái Bình Mục lục CHƢƠNG I: Áp dụng y học cơ sở vào các tình huống lâm sàng ........................ 1 Phần 1: Tiếp cận cách học ............................................................................. 2 Phần 2: Các thuật ngữ cơ bản ........................................................................ 2 Phần 3: Tiếp cận cách đọc hiểu ..................................................................... 3 CHƢƠNG II: Ca lâm sàng ............................................................................................... 7 Case 1: Tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay ......................................... 9 Case 2: Tổn thƣơng thần kinh quay ............................................................ 17 Case 3: Gãy cổ tay ...................................................................................... 23 Case 4: Hội chứng ống cổ tay ..................................................................... 29 Case 5: Trật khớp vai .................................................................................. 37 Case 6: Trật khớp hông ra sau .................................................................... 43 Case 7: Đứt dây chằng chéo trƣớc .............................................................. 49 Case 8: Tổn thƣơng thần kinh mác chung .................................................. 55 Case 9: Huyết khối tĩnh mạch sâu .............................................................. 63 Case 10: Đứt gân Achilles ............................................................................ 69 Case 11: Hội chứng tĩnh mạch chủ trên ........................................................ 75 Case 12: Ung thƣ vú ..................................................................................... 83 Case 13: Rung nhĩHẹp van 2 lá ................................................................... 91 Case 14: Thuyên tắc phổi ............................................................................. 97 Case 15: Tràn khí màng phổi ........................................................................ 103 Case 16: Bệnh động mạch vành .................................................................... 109 Case 17: Động mạch thƣợng vị dƣới ............................................................ 115 Case 18: Thoát vị bẹn ................................................................................... 121 Case 19: Sỏi mật ........................................................................................... 129 Case 20: Cơn đau mạc treo ruột non ............................................................. 135 Case 21: Viêm ruột thừa cấp ........................................................................ 141 Case 22: Viêm tụy ........................................................................................ 147 Case 23: Xơ gan............................................................................................ 155 Case 24: Loét dạ dày tá tràng ....................................................................... 163 Case 25: Áp xe quanh thận ........................................................................... 169 Case 26: Khối u tuyến thƣợng thận .............................................................. 175 Case 27: Áp xe tuyến tiền đình lớn (tuyến Bartholin) .................................. 181 Case 28: Ung thƣ tinh hoàn .......................................................................... 187 Case 29: Ung thƣ cổ tử cung di căn với tắc nghẽn niệu quản ....................... 195 Case 30: Thai ngoài tử cung ......................................................................... 201 Case 31: Tăng sản lành tính tiền liệt tuyến ................................................... 207 Case 32: Tổn thƣơng niệu quản do phẫu thuật ............................................. 213 Case 33: Trƣợt nhân nhầy thắt lƣng.............................................................. 219 Case 34: Bệnh Zona ...................................................................................... 225 Case 35: Viêm màng não .............................................................................. 231 Case 36: Tổn thƣơng thần kinh thanh quản quặt ngƣợc ............................... 237 Case 37: Thiểu năng động mạch cảnh .......................................................... 245 Case 38: Tật vẹo cổ ...................................................................................... 251 Case 39: Di căn hạch thƣợng đòn ................................................................. 257 Case 40: Liệt Bell ......................................................................................... 263 Case 41: Đau dây thần kinh sinh ba .............................................................. 269 Case 42: Liệt thần kinh vận nhãn.................................................................. 275 Case 43: Tụ máu dƣới da đầu ....................................................................... 281 Case 44: Tụ máu ngoài màng cứng .............................................................. 287 Case 45: Sỏi tuyến nƣớc bọt ......................................................................... 293 Case 46: Phình mạch não hình dâu ............................................................... 299 Case 47: Tràn dịch tai giữa ........................................................................... 305 Case 48: Viêm xoang .................................................................................... 311 Case 49: Viêm amydall tái diễn .................................................................... 317 Case 50: Mở khí quản cấp cứu ..................................................................... 323 Case 51: Chảy máu cam ............................................................................... 329 Case 52: Áp xe răngViêm tấy tỏa lan vùng sàn miệng ................................ 335 Case 53: Giãn túi lệ ...................................................................................... 341 Case 54: Não úng thủy .................................................................................. 347 Case 55: Chấn thƣơng khớp gối ................................................................... 353 Case 56: Viêm phúc mạc .............................................................................. 361 Case 57: Rách đai xoay khớp vai .................................................................. 369 Case 58: Hội chứng lối thoát ngực ............................................................... 375 Một số từ viết tắt ĐM: động mạch TM: tĩnh mạch TK: thần kinh Xg: xƣơng DC: dây chằng ĐMC: động mạch chủ IVC: tĩnh mạch chủ dƣới SMA: động mạch mạc treo tràng trên SMV: tĩnh mạch mạc treo tràng trên IMA: động mạch mạc treo tràng dƣới CLVT: chụp cắt lớp vi tính MRI: chụp cộng hƣởng từ Các đốt sống: C1C7: các đốt sống cổ T1T12: các đốt sống ngực L1L5: các đốt sống thắt lƣng S1S5: các đốt sống cùng Lƣu ý Cuốn sách này đƣợc viết bởi các tác giả ngƣời Mỹ, dựa trên kiến thức khoa học hiện hành tại Mỹ và dựa trên ngƣời bệnh là công dân Mỹ, do đó khi tham khảo tài liệu này, có một số điểm khác biệt so với kiến thức hiện hành tại Việt Nam mà bạn cần lƣu tâm bao gồm: đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm bệnh nguyên, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, áp dụng điều trị, các yếu tố khí hậu cũng nhƣ các yếu tố xã hội của một nƣớc phát triển so với một nƣớc đang phát triển nhƣ Việt Nam. Một số thuật ngữ sẽ có chú thích anh ngữ đi kèm: + Đây đa số là các từ khóa quan trọng giúp bạn tự tìm hiểu sâu hơn + Một số ít là các thuật ngữ không có sự tƣơng đồng về tên gọi giữa các nguồn tài liệu trong nƣớc

Clinical Professor and Clerkship Director

Department of Obstetrics and Gynecology

University of Texas Medical School at

Houston Houston,

Texas

John S Dunn Senior Academic Chair St

Joseph Medical Center

Houston, Texas

Lawrence M Ross, MD, PhD

Adjunct Professor

Department of Neurobiology and Anatomy

University of Texas Medical School at

Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor,Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas

Clinical Director of Gynecologic Surgery St Joseph Medical Center

Houston, Texas

New York Chicago San Francisco Athens London Madrid Mexico City

Milan New Delhi Singapore Sydney Toronto

THIRD EDITION

Ca lâm sàng:

Giải phẫu

“ Con người đứng vững nhờ đôi chân, y học bắt đầu từ giải phẫu”

Kiến thức y học cơ sở nói chung và kiến thức giải phẫu học nói riêng là không thể thiếu đối với mỗi bác sỹ lâm sàng, tuy nhiên trong biển kiến thức giải phẫu mênh mông, biết tập trung và chọn lọc những kiến thức cần thiết trong từng tình huống lâm sàng trong từng chuyên khoa mới là điều quan trọng nhất Cuốn sách này được biên soạn để giúp bạn hoàn thành tốt quá trình đó

Cuốn sách này tập trung vào khu trú kiến thức giải phẫu học, ứng dụng kiến thức giải phẫu học để chẩn đoán, giải thích và góp phần điều trị các bệnh nhân cụ thể

Các phần của sách bao gồm:

- 58 tình huống lâm sàng gặp trong nhiều chuyên khoa

- Tóm tắt bệnh nhân, chẩn đoán ban đầu và cơ chế giải phẫu của các triệu chứng tạo nên bệnh cảnh

- Tương quan giữa lâm sàng và giải phẫu học

- Tiếp cận các cấu trúc giải phẫu quan trọng thông qua các mục tiêu và định nghĩa

- Tập trung mô tả và phân tích các đặc điểm giải phẫu quan trọng ứng dụng vào thực tế lâm sàng

- Câu hỏi lượng giá với những case tóm tắt giúp củng cố kiến thức

- Đúc kết lại những đặc điểm giải phẫu mấu chốt

Do kiến thức hạn hẹp của nhóm dịch, chủ yếu là các sinh viên y khoa và tính thẩm định cũng chỉ dừng lại ở các bác sĩ lâm sàng nên cuốn sách không thể tránh khỏi những thiếu sót Rất mong bạn đọc lượng thứ và đối chiếu thêm với tài liệu gốc để có được các thông tin khách quan hơn Nhóm dịch rất mong nhận được sự đóng góp phản hồi của bạn đọc để những cuốn sách tiếp theo được hoàn thiện hơn Mọi ý kiến đóng góp xin gửi về Email: trinhngocphatc2hh2@gmail.com

Xin chân thành cảm ơn!

Chúc tất cả chúng ta trở thành những Thầy Thuốc vừa hồng vừa chuyên!

Hoàng Việt Hùng

ĐHY Hà Nội Học Viện Quân Y

CHỈNH SỬA CHI TIẾT

BS Trần Hùng Cường

BS Lê Viết Cường

BS Nguyễn Diệu Linh

BS Lê Hữu Quân

Trịnh Ngọc Phát

BVĐK Chất Lượng Cao Thái Bình

BV Phụ Sản Thanh Hóa BSNT Phẫu thuật tạo hình ĐHY Hà Nội

BSNT Ngoại ĐHYD Thái Bình ĐHYD Thái Bình

Mục lục

CHƯƠNG I:

Áp dụng y học cơ sở vào các tình huống lâm sàng 1

Phần 1: Tiếp cận cách học 2

Phần 2: Các thuật ngữ cơ bản 2

Phần 3: Tiếp cận cách đọc hiểu 3

CHƯƠNG II: Ca lâm sàng 7

Case 1: Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 9

Case 2: Tổn thương thần kinh quay 17

Case 3: Gãy cổ tay 23

Case 4: Hội chứng ống cổ tay 29

Case 5: Trật khớp vai 37

Case 6: Trật khớp hông ra sau 43

Case 7: Đứt dây chằng chéo trước 49

Case 8: Tổn thương thần kinh mác chung 55

Case 9: Huyết khối tĩnh mạch sâu 63

Case 10: Đứt gân Achilles 69

Case 11: Hội chứng tĩnh mạch chủ trên 75

Case 12: Ung thư vú 83

Case 13: Rung nhĩ/Hẹp van 2 lá 91

Case 14: Thuyên tắc phổi 97

Case 15: Tràn khí màng phổi 103

Case 16: Bệnh động mạch vành 109

Case 17: Động mạch thượng vị dưới 115

Case 18: Thoát vị bẹn 121

Case 19: Sỏi mật 129

Case 20: Cơn đau mạc treo ruột non 135

Case 21: Viêm ruột thừa cấp 141

Case 22: Viêm tụy 147

Case 23: Xơ gan 155

Case 24: Loét dạ dày tá tràng 163

Case 25: Áp xe quanh thận 169

Case 26: Khối u tuyến thượng thận 175

Case 27: Áp xe tuyến tiền đình lớn (tuyến Bartholin) 181

Case 28: Ung thư tinh hoàn 187

Case 29: Ung thư cổ tử cung di căn với tắc nghẽn niệu quản 195

Case 30: Thai ngoài tử cung 201

Case 31: Tăng sản lành tính tiền liệt tuyến 207

Case 32: Tổn thương niệu quản do phẫu thuật 213

Case 33: Trượt nhân nhầy thắt lưng 219

Case 34: Bệnh Zona 225

Case 35: Viêm màng não 231

Case 36: Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược 237

Case 37: Thiểu năng động mạch cảnh 245

Case 38: Tật vẹo cổ 251

Case 39: Di căn hạch thượng đòn 257

Case 40: Liệt Bell 263

Case 41: Đau dây thần kinh sinh ba 269

Case 42: Liệt thần kinh vận nhãn 275

Case 43: Tụ máu dưới da đầu 281

Case 44: Tụ máu ngoài màng cứng 287

Case 45: Sỏi tuyến nước bọt 293

Case 46: Phình mạch não hình dâu 299

Case 47: Tràn dịch tai giữa 305

Case 48: Viêm xoang 311

Case 49: Viêm amydall tái diễn 317

Case 50: Mở khí quản cấp cứu 323

Case 51: Chảy máu cam 329

Case 52: Áp xe răng/Viêm tấy tỏa lan vùng sàn miệng 335

Case 53: Giãn túi lệ 341

Case 54: Não úng thủy 347

Case 55: Chấn thương khớp gối 353

Case 56: Viêm phúc mạc 361 Case 57: Rách đai xoay khớp vai 369 Case 58: Hội chứng lối thoát ngực 375

Một số từ viết tắt ĐM: động mạch

- Một số thuật ngữ sẽ có chú thích anh ngữ đi kèm:

+ Đây đa số là các từ khóa quan trọng giúp bạn tự tìm hiểu sâu hơn

+ Một số ít là các thuật ngữ không có sự tương đồng về tên gọi giữa các nguồn tài liệu trong nước

SECTION I: ApplyINg BASIC SCIENCES TO ClINICAl SITuATIONS 1

2 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU

Phần 1: Tiếp cận cách học

Học giải phẫu không chỉ là ghi nhớ mà còn là hình dung mối tương quan giữa các cấu trúc khác nhau trong cơ thể và hiểu được các chức năng tương ứng của chúng Học thuộc vẹt sẽ chóng quên và gây ra chán nản Thay vào đó, sinh nên nên tiếp cận một cấu trúc giải phẫu bằng cách cố gắng liên kết chức năng với cấu trúc của

nó Các cấu trúc giải phẫu gần nhau nên được mô tả sự liên quan không chỉ về mặt không gian mà còn về mặt chức năng Sinh viên cũng nên cố gắng liên hệ các đặc điểm giải phẫu với lâm sàng Ví dụ, nếu 2 dây thần kinh đi xuống cạnh nhau ở cánh tay, ta có thể suy đoán rằng một khối u, một vết rách, hay thiếu máu cục bộ có thể ảnh hưởng đến cả hai dây thần kinh; bước tiếp theo sẽ là mô tả những dấu hiệu mà

dự kiến sẽ phát hiện được khi thăm khám

Sinh viên nên tiếp cận vấn đề một cách có hệ thống, bằng cách nghiên cứu các

liên quan về xương của một vùng nhất định trên cơ thể, các khớp, hệ cơ, hệ thống

tim mạch (bao gồm tưới máu động mạch và dẫn lưu tĩnh mạch), hệ thần kinh (như

chi phối cảm giác và vận động), và da Một số cấu trúc giải phẫu nhất định có

những tổn thương đặc hiệu, vì vậy nắm được điều này sẽ giúp ích nhiều cho chẩn đoán Sinh viên được khuyến khích đọc qua mô tả về liên quan giải phẫu học ở một vùng nhất định, xem tương quan với hình minh họa, và sau đó cố gắng hình dung cấu trúc đó trong không gian ba chiều Ví dụ, nếu hình minh họa giải phẫu của một vùng nằm trong mặt phẳng đứng ngang (coronal), sinh viên sẽ vẽ lại vùng đó trong mặt phẳng đứng dọc (sagital) hoặc nằm ngang (axial) để hình dung một cách rõ ràng hơn

Phần 2: Các thuật ngữ cơ bản

Tư thế giải phẫu: cơ sở của tất cả các mô tả trong giải phẫu học; với đầu, mắt và

các ngón chân hướng ra trước; hai chân áp sát nhau; và hai tay ở hai bên thân với gan bàn tay hướng ra trước

Mặt phẳng giải phẫu: các mặt cắt qua cơ thể, gồm có 4 mặt phẳng thường được

mô tả Mặt phẳng đứng dọc giữa (median plane) là mặt phẳng đơn thẳng đứng đi dọc qua trung tâm của cơ thể, chia cơ thành các nửa phải và trái, trong khi mặt

phẳng đứng dọc (sagital plane) là những mặt phẳng thẳng đứng song song với mặt

phẳng đứng dọc giữa, nhưng không nhất thiết ở đường giữa Mặt phẳng đứng

ngang (coronal plane) vuông góc với mặt phẳng đứng dọc giữa và chia cơ thể

thành các phần trước và sau Mặt phẳng nằm ngang (axial plane, cross-sectional

plane) đi qua cơ thể vuông góc với mặt phẳng đứng dọc giữa và mặt phẳng đứng ngang và chia cơ thể thành các phần trên và dưới

Hướng: Trên (superior/cranial) là về phía đầu, trong khi dưới (inferior/caudal) là

về phía bàn chân; trong (medial) là về phía đường giữa, ngoài (lateral) là xa đường giữa Gần (proximal) là về phía thân hoặc về phía điểm gắn hay điểm nguyên ủy,

xa (distal) là xa thân hoặc điểm bám tận Nông (superficial) là gần bề mặt, sâu

(deep) là xa bề mặt

Động tác: Khép (adduction) là chuyển động về phía đường giữa, trong khi giạng

(abduction) là chuyển động ra xa đường giữa Duỗi (extension) là làm thẳng một phần của cơ thể, gấp (flexion) làm uốn khúc một cấu trúc.

CHƯƠNG I: ÁP DỤNG YHCS VÀO LÂM SÀNG 3

Sấp (pronation) là xoay gan bàn tay ra sau hay xuống dưới, ngửa (supination) là

xoay gan bàn tay ra trước hay lên trên

Phần 3 Tiếp cận cách đọc hiểu

Sinh viên nên đọc sách với một mục đích cụ thể chứ không nên chỉ đơn thuần để

ghi nhớ thông tin Đọc sách với mục tiêu hiểu được mối liên quan giữa cấu trúc và chức năng là một trong những chìa khóa để hiểu được giải phẫu học Hơn nữa, khả năng liên hệ kiến thức giải phẫu với thực tế lâm sàng mới là điều quyết định 7 câu hỏi then chốt sau đây sẽ giúp các bạn áp dụng các kiến thức y học cơ sở một cách

có hiệu quả vào thực tế lâm sàng

1 Với tầm quan trọng của một chức năng nhất định, cấu trúc giải phẫu nào giúp thực hiện chức năng đó?

2 Khi mô tả giải phẫu của một phần cơ thể, chức năng của nó là gì?

3 Với các triệu chứng của bệnh nhân, cấu trúc nào bị ảnh hưởng?

4 Khi ung thư xảy ra tại một vị trí đặc thù, hạch bạch huyết nào thường bị ảnh hưởng nhất?

5 Nếu chấn thương xảy ra với một phần cơ thể, biểu hiện lâm sàng mong đợi

là gì?

6 Với một bất thường chẳng hạn yếu cơ hay tê bì, những triệu chứng hoặc dấu hiệu nào khác mà bệnh nhân có thể có?

7 Liên quan của 2 giới nam và nữ về cơ quan bị bệnh là gì?

Chúng ta hãy xem xét 7 vấn đề này cụ thể hơn

1 Với tầm quan trọng của một chức năng nhất định, cấu trúc giải phẫu nào giúp thực hiện chức năng đó?

Sinh viên nên liên hệ một cấu trúc giải phẫu đến một chức năng nhất định Ví

dụ như khi tiếp cận chi trên, sinh viên có thể bắt đầu bằng câu hỏi, "Chi trên phải có khả năng di chuyển theo nhiều hướng khác nhau để có thể lấy đồ trên cao (gấp), lấy đồ phía sau (duỗi), lấy đồ ở bên (giạng), đưa tay về vị trí cũ (khép) và vặn tua vít (sấp/ngửa)" Bởi vì chi trên phải di chuyển theo tất cả các hướng như vậy, nên khớp giữa thân mình (trunk) và cánh tay phải rất linh hoạt Như vậy, khớp vai là một khớp chỏm cầu (bóng khớp vào hố/ ball-and-socket)

để cho phép di chuyển được theo các hướng khác nhau Hơn nữa, hố càng nông, thì sự di động của khớp càng nhiều Tuy nhiên, sự linh hoạt của khớp làm cho nó dễ bị trật hơn (trật khớp)

2 Khi mô tả giải phẫu của một phần cơ thể, chức năng của nó là gì?

Đây là câu hỏi tương ứng với câu hỏi số 1 về mối quan hệ giữa cấu trúc và chức năng Sinh viên không nên chỉ đơn thuần chấp nhận thông tin trong sách giáo trình (học vẹt), mà nên cố gắng tưởng tượng cấu trúc đang học Một người học giải phẫu nên là người tò mò, sâu sắc và có óc phán đoán

4 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU

Ví dụ, một sinh viên có thể suy đoán tại sao xương lại chứa tủy và không hoàn toàn đặc như sau: "Chức năng chính của xương là để nâng đỡ cơ thể và bảo vệ các cơ quan khác Nếu xương đặc hoàn toàn, chúng có thể mạnh hơn thêm một chút, nhưng chúng sẽ nặng hơn nhiều và gây tổn hại cho cơ thể Ngoài ra, sản xuất các tế bào máu là một chức năng cực kỳ quan trọng của cơ thể Do đó, bằng cách bố trí tủy nằm ở trong xương, quá trình này sẽ được bảo vệ.”

3 Với các triệu chứng của bệnh nhân, cấu trúc nào bị ảnh hưởng?

Đây là một trong những câu hỏi quyết định của giải phẫu lâm sàng Nó cũng là một trong những câu hỏi chính mà bác sĩ lâm sàng phải trả lời khi đánh giá bệnh nhân Trong việc giải quyết các vấn đề trên lâm sàng, bác sĩ thu thập thông tin bằng cách đặt câu hỏi và khám thực thể trong khi thực hiện các quan sát Lịch sử bệnh là công cụ quan trọng nhất giúp đưa ra chẩn đoán Một sự hiểu biết thấu đáo về giải phẫu của bác sĩ lâm sàng sẽ vô cùng hữu ích vì hầu hết các bệnh đều ảnh hưởng đến các bộ phận cơ thể ở dưới da và đòi hỏi "phải nhìn được ở dưới bề mặt" Ví dụ, một quan sát lâm sàng có thể là: "Một phụ nữ

45 tuổi phàn nàn về tê bì vùng đáy chậu và đái khó." Chi phối cảm giác của vùng đáy chậu là từ các thần kinh cùng S2 đến S4, trong khi kiểm soát bàng quang được thực hiện thông qua các sợi phó giao cảm, cũng từ S2 đến S4 Do

đó, có 2 khả năng, một là bệnh của tủy sống liên quan đến rễ thần kinh, hai là tổn thương thần kinh ngoại vi Thần kinh thẹn trong chi phối cho vùng đáy chậu và gắn liền với vấn đề tiểu tiện Thông tin thêm được cung cấp: “Bệnh nhân nói rằng đã từng bị đau vùng cột sống cách đây vài tuần” Bây giờ tổn thương có thể được khu trú đến cột sống, rất có thể là đuôi ngựa (cauda equina), một bó rễ thần kinh sống di chuyển qua dịch não tủy từ trên xuống dưới để thoát ra ngoài

4 Khi ung thư xảy ra tại một vị trí đặc thù, hạch bạch huyết nào thường bị ảnh hưởng nhất?

Nắm được dẫn lưu bạch huyết cho một vùng đặc thù của cơ thể là rất quan trọng bởi ung thư có thể lan tràn theo đường bạch huyết, và sưng hạch bạch huyết có thể là kết quả của nhiễm trùng Bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được những con đường này để biết phải tìm hạch di căn ung thư ở đâu Ví dụ, nếu ung thư xảy ra tại vùng môi lớn âm hộ (hoặc bìu ở nam giới), nhóm hạch dễ bị

di căn nhất là các hạch bẹn nông Bác sĩ lâm sàng sau đó sẽ thăm khám hạch vùng này một cánh tỉnh táo, để xem liệu có phải ung thư đã chuyển sang giai đoạn tiến triển và có tiên lượng xấu hơn

5 Nếu một chấn thương xảy ra với một phần cơ thể, biểu hiện lâm sàng mong đợi là gì?

Nếu một vết rách, một khối u, một chấn thương hoặc do đạn bắn gây tổn thương một vùng cụ thể của cơ thể, thì việc quan trọng của người thầy thuốc

đó là biết được xương nào, cơ nào, khớp nào, các mạch và dây thần kinh nào

có thể bị tổn thương Hơn nữa, một bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm sẽ nhận thức được các điểm yếu đặc biệt của các cấu trúc này Ví dụ, phần mỏng nhất của hộp sọ nằm ở vùng thái dương, và bên dưới là động mạch màng não giữa Như vậy, một cú đánh vào vùng thái dương có thể để lại hậu quả rất nặng nề

CHƯƠNG I: ÁP DỤNG YHCS VÀO LÂM SÀNG 5

Rách động mạch màng não giữa sẽ dẫn đến tụ máu ngoài màng cứng vì động mạch này nằm bên ngoài màng cứng và cũng có thể gây tổn thương não

6 Với một bất thường chẳng hạn yếu cơ hay tê bì, những triệu chứng hoặc dấu hiệu nào khác mà bệnh nhân có thể có?

Điều này đòi hỏi quá trình phân tích 3 bước Sinh viên phải có khả năng (a) suy luận ra tổn thương ban đầu dựa trên các kết quả lâm sàng, (b) xác định được vị trí rất có thể của tổn thương, và (c) đoán các cấu trúc có liên quan gần với tổn thương và nếu những cấu này bị tổn thương, thì sẽ biểu hiện trên lâm sàng là gì Để nhận thức được các liên quan này, người ta có thể bắt đầu từ một phát hiện trên lâm sàng, đề xuất một thiếu hụt về mặt giải phẫu, đưa ra một cơ chế hoặc vị trí của tổn thương, xác định một dây thần kinh, một mạch máu hoặc cơ khác ở vị trí đó, đưa ra các phát hiện mới về lâm sàng

7 Liên quan của 2 giới nam và nữ về cơ quan bị bệnh là gì?

Kiến thức về các cấu trúc tương ứng giữa nam và nữ (male–female homologous) là rất quan trọng để hiểu được các liên quan phôi thai, và sau đó,

là các liên quan giải phẫu kết quả của sự phát triển sau này Điều này cũng giúp ta phải nhớ ít cấu trúc hơn Khi có được mối liên quan tương ứng (homologous relation) giữa các cấu trúc thì sẽ dễ nhận thức hơn là hai cấu trúc riêng biệt Ví dụ sau sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn Nguồn cấp máu cho các cấu trúc tương đồng (homologous) thường tương tự nhau Minh chứng là, các động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng ở dưới động mạch thận; tương tự, các động mạch tinh hoàn cũng tách ra từ động mạch chủ bụng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Moore KL, Agur AMR, Dalley AF Clinically Oriented Anatomy, 6th ed Baltimore, MD: Lippincott Williams

& Wilkins, 2010

This page intentionally left blank

SECTION II: ClINICal CaSES 7

CHƯƠNG II

Ca lâm sàng

This page intentionally left blank

CaSE 1

Một phụ nữ 32 tuổi sinh đường âm đạo một sơ sinh lớn (4800 g) sau một thời gian chuyển dạ khá khó khăn Trong quá trình mang thai, thai phụ được phát hiện đái tháo đường thai kỳ Khi sinh, đầu của sơ sinh xuất hiện, nhưng vai bị kẹt lại phía sau khớp mu của sản phụ, vì vậy bác sỹ sản khoa đã phải thực hiện một số động tác

để giải phóng vai của sơ sinh Sơ sinh khóc tốt và hồng hào nhưng không thấy di chuyển cánh tay phải

• Chẩn đoán có khả năng nhất?

• Nguyên nhân có khả năng nhất?

• Cơ chế giải phẫu của rối loạn này?

CASE 1

10 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU

LỜI GIẢI ĐÁP:

Tóm tắt: Một thai phụ đái tháo đường sau một số khó khăn trong chuyển dạ sinh ra

một sơ sinh lớn (4800 g) Sau sinh, đứa trẻ không thể di chuyển cánh tay phải Có

đẻ khó do vai (shoulder dystocia) (vai của sơ sinh kẹt lại sau khi đầu đã sổ)

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Tổn thương đám rối cánh tay, nhiều khả năng có

liệt Erb (liệt Duchenne- Erb)

• Nguyên nhân có khả năng nhất: Kéo căng phần trên đám rối cánh tay trong khi

sinh

• Cơ chế giải phẫu có khả năng nhất: Căng rễ thần kinh C5 và C6 do sự gia tăng

bất thường góc giữa cổ và vai của sơ sinh

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Trong khi sinh, đặc biệt với sơ sinh lớn, đẻ khó do vai có thể xảy ra Trong case này, đầu thai đã sổ nhưng vai lại bị kẹt lại phía sau khớp mu của sản phụ Bác sĩ sản khoa sẽ phải sử dụng các thủ thuật để giúp sổ vai như gấp đùi tối đa vào bụng sản phụ (thủ thuật McRobert) hoặc các thủ thuật trên thai nhi chẳng hạn như đẩy vai thai nhi vào vị trí nghiêng Những động tác này được thiết kế để cho phép sinh vai

mà không có lực kéo quá nhiều trên cổ thai nhi Mặc dù các động tác được thực hiện cẩn thận như vậy, thì vẫn có nguy cơ gây ra các tổn thương do căng kéo đám rối cánh tay, dẫn đến các chứng liệt Hay gặp nhất là tổn thương căng kéo phần cao đám rối cánh tay, trong đó các rễ C5 và C6 bị ảnh hưởng, dẫn đến yếu chi trên của

sơ sinh Những tổn thương này thường tự khỏi

TIẾP CẬN:

Mục tiêu

1 Mô tả được các đoạn tủy sống, tên các nhánh tận và các khiếm khuyết về vận

động và cảm giác của tổn thương đám rối cánh tay phần cao.

2 Mô tả được cơ chế, các đoạn tủy sống, tên các nhánh tận và các khiếm khuyết

vận động và cảm giác của tổn thương đám rối cánh tay phần thấp.

3 Mô tả được cơ chế, các đoạn tủy sống, tên các nhánh tận và các khiếm khuyết

về vận động và cảm giác của tổn thương các bó của đám rối cánh tay

Đám rối cánh tay

Tổn thương đám rối cánh tay

CHƯƠNG II: CA LÂM SÀNG 11

ĐỊNH NGHĨA

ĐÁM RỐI CÁNH TAY: một mạng lưới thần kinh ngoại vi quan trọng, được tạo

nên bởi nhánh trước của 5 thần kinh sống cổ cuối và nhánh trước của thần kinh sống ngực đầu tiên

TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY PHẦN CAO: thường liên quan đến rễ

thần kinh C5 và C6, dẫn đến chi trên bị rơi thõng xuống trong tư thế khép và xoay trong với lòng bàn tay hướng về phía sau

TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY PHẦN THẤP: ít gặp hơn, liên quan

đến C8, T1 và thần kinh trụ, dẫn đến teo cơ gian cốt và bàn tay vuốt (claw hand)

ĐẺ KHÓ DO VAI (SHOULDER DYSTOCIA): tình trạng xảy ra khi đẻ đường

dưới (đường âm đạo), khi đầu thai nhi đã sổ nhưng vai bị chặn lại ở sau chậu hông của sản phụ

của đám rối lộ ra giữa các cơ bậc thang trước và giữa cùng với động mạch dưới

đòn Phát sinh từ các rễ là nhánh đến cơ bậc thang, nhánh đến cơ dài cổ, thần

kinh vai sau và thần kinh ngực dài Các rễ kết hợp lại để tạo nên thân trên, thân

giữa và thân dưới Thần kinh trên vai và thần kinh đến cơ dưới đòn tách ra từ

thân trên Mỗi thân được chia thành các phần trước và sau, chi phối tương ứng

cho các cơ của ngăn trước và sau (Hình 1-1)

Các phần trước của thân trên và thân giữa kết hợp để tạo nên bó ngoài, bó này tách ra thần kinh ngực ngoài Phần trước của thân dưới tiếp tục đi về phía xa và trở thành bó trong, bó trong cho các nhánh ngực trong, bì cánh tay trong và bì

cẳng tay trong Các phần sau của cả ba thân kết hợp lại để tạo nên bó sau với các

nhánh là thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai trên và dưới Ba bó được đặt

tên theo liên quan của nó với động mạch nách khi động mạch này chạy qua đám rối

ở ngang mức này Các nhánh tận của đám rối cánh tay bao gồm thần kinh nách, cơ

bì, giữa, trụ và quay.

Thần kinh nách (C5 và C6) phát sinh từ bó sau và đi ra sau quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay, nơi nó có nguy cơ bị tổn thương Đi kèm với thần kinh

nách là động mạch mũ cánh tay sau Thần kinh nách chi phối cho cơ Delta và cơ

tròn bé, cảm giác cho da phủ phần dưới của cơ delta, và được khảo sát tốt nhất trên

phần “miếng vá vai” (shoulder patch/vị trí thường in phù hiệu trên tay áo) của phần

trên cánh tay Tổn thương thần kinh nách, chẳng hạn do gãy cổ phẫu thuật

xương cánh tay, dẫn đến mất khả năng giạng cánh tay ở khớp vai tới vị trí nằm ngang (giạng 90 độ) và mất cảm giác ở vùng "miếng vá vai" (Hình 1-2).

Thần kinh cơ bì (C5-C7) là sự tiếp nối của bó ngoài Nó đi về phía xa xuyên

qua cơ quạ cánh tay để chi phối cho cơ cánh tay và cơ nhị đầu cánh tay

12 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU

Các TK &

Rễ đám rối

Phần

C4 Thân

C5 TK

vai sau (5)

Thân trên

C6

C7 Tới cơ thang và

Nách

8–1

TK ngực lưng (6–7–8)

TK gian sườn thứ nhất

Thân dưới T1

Việc chia đám rối thành các phần trước và sau là một trong những đặc điểm có ý nghĩa nhất trong việc phân phối lại các sợi thần kinh, bởi vì ở đây các sợi thần kinh chi phối cho nhóm cơ gấp và nhóm cơ duỗi của chi trên là tách biệt nhau Sự phân chia tương tự cũng thấy trong đám rối thắt lưng và đám rối cùng để chi phối cho cơ của chi dưới.

Hình 1-1 Đám rối cánh tay (Reproduced, with permission, from Waxman SG Clinical Neuroanat- omy,

25th ed New York: McGraw-Hill, 2003:348.)

5–6

CHƯƠNG II: CA LÂM SÀNG 13

Hình 1-2 Thần kinh cơ bì (C5 và C6) và thần kinh nách (C5 và C6) (Reproduced, with permission,

from Waxman SG Clinical neuroanatomy, 25th ed New York: McGraw-Hill, 2003:350.)

14 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU

Thần kinh cơ bì tận hết bằng thần kinh bì cẳng tay ngoài, cảm giác cho da phần ngoài cẳng tay Tổn thương thần kinh cơ bì gây ra yếu động tác ngửa và gấp của

vai và khuỷu tay.

Phần trên của đám rối cảnh tay phát sinh từ đoạn tủy C5 và C6; hình thành nên

thân trên; góp phần chủ yếu tạo ra thần kinh nách, cơ bì, ngực ngoài, trên vai và thần kinh đến cơ dưới đòn Tổn thương phần trên đám rối thường xảy ra khi có

gia tăng góc giữa vai và cổ Hoàn cảnh xảy ra có thể là ở trẻ sơ sinh trong khi sinh đường dưới hoặc ở người lớn do ngã từ trên cao với đầu ở dưới kèm theo vai bị va vào vật cản trước khi tiếp đất, làm mở rộng góc cổ-vai Liệt cơ do tổn thương như

vậy dễ hiểu hơn ở người trưởng thành Chi trên bị rơi thõng xuống do liệt cơ delta

và cơ trên gai (các cơ giạng cánh tay), do hậu quả của liệt tương ứng thần kinh nách và thần kinh trên vai Ngoài ra, phần trước cơ delta, cơ nhị đầu cánh tay và

cơ quạ cánh tay (gấp cánh tay) cũng bị liệt do tổn thường thần kinh nách và thần kinh cơ bì Khuỷu duỗi và bàn tay sấp do liệt cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay,

cả hai đều được chi phối bởi thần kinh cơ bì Cánh tay ở tư thế xoay trong do liệt

cơ tròn bé và cơ dưới gai (các cơ xoay ngoài cánh tay) lần lượt do tổn thương thần kinh nách và thần kinh trên vai Gan tay quay ra sau gọi là dấu hiệu "boa người bồi bàn" (“waiter’s tip”) Có mất cảm giác dọc mặt ngoài của chi trên, tương ứng với

đốt da của C5 và C6 Tổn thương đám rối cánh tay phần cao được gọi là liệt Erb

hoặc Duchenne-Erb.

Thần kinh trụ (C8 và T1) là sự tiếp nối của bó trong, nó đi vào ngăn sau cánh

tay sau khi xuyên qua vách gian cơ trong và tiếp tục đi về phía xa để vào cẳng tay

bằng cách vòng quanh phía sau mỏm trên lồi cầu trong Tại đây thần kinh trụ nằm

nông ngay dưới da và có nguy cơ bị tổn thương Nó đi vào ngăn cẳng tay trước, nơi

nó chi phối cho cơ gấp cổ tay trụ và bụng cơ đến ngón nhẫn và ngón út của cơ gấp các ngón tay sâu Thần kinh trụ đi vào bàn tay qua một ống (ống Guyon)

ngay trên bề mặt hãm gân gấp Thần kinh trụ chi phối cho tất cả các cơ nội tại của bàn tay ngoại trừ ba cơ ô mô cái và cơ giun của ngón trỏ và ngón giữa Nó

cảm giác cho phía trong bàn tay, ngón út và nửa phía trong của ngón nhẫn

Tổn thương thần kinh trụ ở phần cao của cẳng tay gây nên lệch ngoài (lệch quay) bàn tay, yếu động tác gấp và khép bàn tay tại khớp cổ tay và mất khả năng gấp tại khớp gian đốt ngón xa của ngón út và ngón nhẫn Tổn thương thần kinh trụ ở phần cao cẳng tay hoặc ở cổ tay cũng dẫn đến mất khả năng giạng và khép ngón trỏ, ngón giữa, ngón nhẫn và ngón tay út do liệt các cơ gian cốt Kết quả là biến dạng

"bàn tay vuốt trụ", và nếu tổn thương đã có từ lâu thì sẽ biểu hiện bằng teo các cơ

gian cốt

Tổn thương phần thấp đám rối cánh tay, được gọi là liệt Klumpke, xảy ra do

một cơ chế tương tự, tức là mở rộng bất thường góc giữa cánh tay và ngực

CHƯƠNG II: CA LÂM SÀNG 15

Tổn thương có thể xảy ra khi sinh mà có kéo đầu thai nhi hoặc khi một người bị

ngã đang cố gắng với tay bám lấy cái gì đó Các rễ từ C8 và T1 và/hoặc thân dưới

bị kéo căng hoặc bị giật đứt Các đoạn tủy sống C8 và T1 tạo nên thần kinh trụ và một phần đáng kể thần kinh giữa Hầu hết các cơ của cẳng tay trước được chi phối bởi thần kinh giữa (xem Case 4) và sẽ biểu hiện yếu cơ, trong khi hầu hết các

cơ của bàn tay được chi phối bởi thần kinh trụ Sẽ có mất cảm giác dọc theo phía trong của cánh tay, cẳng tay, ô mô út và ngón tay út (đốt da của C8 và T1).

Chèn ép các bó của đám rối cánh tay cũng có thể xảy ra khi giạng cánh tay quá

mức và kéo dài trong khi thực hiện các công việc trên đầu Hội chứng giạng quá mức (hyperabduction syndrome) biểu hiện bởi đau lan xuống cánh tay, dị cảm, yếu bàn tay, và đỏ da, có thể là hậu quả của chèn ép các bó giữa mỏm quạ và cơ ngực bé Nạng kiểu nách quá dài cũng có thể chèn ép bó sau, dẫn đến liệt thần

kinh quay

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1.1 Một cậu bé 12 tuổi được chẩn đoán tổn thương phần cao đám rối cánh tay sau khi ngã từ trên cây Bệnh nhi đi khập khiễng với cánh tay phải thõng xuống bên thân vì mất khả năng giạng Những cơ nào chịu trách nhiệm chính trong động tác giạng cánh tay tại khớp vai?

A Cơ delta và cơ nhị đầu cánh tay

B Cơ delta và cơ trên gai

C Cơ delta và cơ dưới gai

D Cơ trên gai và cơ dưới gai

E Cơ quạ cánh tay và cơ trên gai

1.2 Tổn thương bó trong đám rối cánh tay đồng nghĩa với tổn thương thần kinh cơ

bì Đặc điểm của những bệnh nhân này là gì?

A Yếu động tác giạng cánh tay tại khớp vai

B Yếu động tác khép cánh tay tại khớp vai

C Yếu động tác duỗi cẳng tay tại khớp khuỷu

D Yếu động tác gấp cẳng tay tại khớp khuỷu

E Yếu động tác ngửa cẳng tay và bàn tay

1.3 Một nam thanh niên 22 tuổi được đưa vào phòng cấp cứu với một vết thương

do dao dâm vào vùng nách Bác sĩ nghi ngờ tổn thương phần thấp đám rối cánh tay Dây thần kinh sau đây có nhiều khả năng bị tổn thương?

16 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU

ĐÁP ÁN

1.1 B Các cơ delta và trên gai được chi phối lần lượt bởi thần kinh nách và thần

kinh trên vai, là những cơ đóng vai trò chủ đạo trong động tác giạng cánh tay tại khớp vai

1.2 D Tổn thương thần kinh cơ bì sẽ dẫn đến mất hoặc yếu động tác gấp khuỷu do

liệt cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay

1.3 E Các phần C8 và T1 của phần thấp đám rối cánh tay là nguồn gốc chính của

thần kinh trụ

CẦN GHI NHỚ

• Mở rộng góc giữa cổ và vai có thể kéo căng rễ C5 và C6 và/hoặc thân trên, do

đó gây tổn thương thần kinh nách, cơ bì và trên vai

• Tổn thương phần trên đám rối cánh tay dẫn đến liệt Erb (hoặc liệt Erb), đặc trưng bởi cánh tay khép và xoay trong, khuỷu duỗi, và bàn tay sấp (dấu hiệu boa người bồi bàn-waiter’s tip sign)

Duchenne-• Thần kinh nách có nguy cơ bị tổn thương khi gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay

• Thần kinh cơ bì chi phối cho tất cả các cơ ở khoang trước cánh tay

• Tăng bất thường góc giữa chi trên và ngực và/hoặc kéo cánh tay giạng quá mức có thể kéo căng rễ C8 và T1 và/hoặc thân dưới, và do đó ảnh hưởng đến dây thần kinh trụ và giữa

• Tổn thương ở thấp hơn có thể dẫn đến liệt Klumpke, đặc trưng bởi các dấu hiệu tổn thương thần kinh trụ (bàn tay vuốt)

• Dây thần kinh trụ chi phối cho tất cả các cơ ở bàn tay ngoại trừ 5 cơ sau: 3 cơ

ô mô cái và cơ giun đến ngón trỏ (I) và ngón giữa (II) Trong liệt thần kinh trụ, bệnh nhân không thể giạng và khép các ngón tay

• Tổn thương bó sau gây ra các dấu hiệu tổn thương thần kinh quay (bàn tay rơi)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Gilroy WM, MacPherson BR, Ross LM Atlas of Anatomy, 2nd ed New York, NY: Thieme Medical Publishers;

2012:348−349, 352−357

Moore KL, Dalley AF, Agur AMR Clinically Oriented Anatomy, 7th ed Baltimore, MD: Lippincott

Williams & Wilkins; 2014:704−706, 721−726, 729−730

Netter FH Atlas of Human Anatomy, 6th ed Philadelphia, PA: Saunders, 2014: plates 416, 460, 461

CASE 2

Một người đàn ông 32 tuổi được đưa vào viện sau tai nạn xe hơi Bệnh nhân kể lại rằng trong khi đang lái xe với 3 điểm tỳ trên vô lăng thì một chiếc xe bán tải vượt đèn đỏ với tốc độ khoảng 75 km/h đâm thẳng vào sườn xe bệnh nhân phía bên vô lăng (tạo thành hình chữ T) Khi thăm khám, bệnh nhân có nhiều chấn thương phối hợp, trong đó nặng nhất là gãy xương cánh tay trái di lệch Bệnh nhân than phiền rằng không thể mở bàn tay trái và mất cảm giác một phần của bàn tay trái

• Chẩn đoán có khả năng nhất?

• Cơ chế của tổn thương?

• Phần nào của bàn tay trái bị rối loạn cảm giác?

CASE 2

18 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU

LỜI GIẢI ĐÁP:

Tóm tắt: Một người đàn ông 32 tuổi sau tai nạn xe hơi có gãy xương cánh tay trái di

lệch Mất khả năng duỗi cổ tay trái, các ngón tay trái và mất cảm giác một phần bàn tay trái

• Chẩn đoán có khả năng nhất: tổn thương thần kinh quay khi thần kinh này

đi vòng quanh xương cánh tay, dẫn đến mất khả năng duỗi cổ tay, duỗi các ngón tay và mất cảm giác vùng bàn tay do thần kinh quay chi phối

• Cơ chế: căng kéo hoặc chèn ép dây thần kinh quay khi thần kinh này đi vòng

quanh phần giữa thân xương cánh tay

• Vị trí rối loạn cảm giác: phần quay (phần ngoài) của mu bàn tay và mặt mu

của của ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Thần kinh quay có nguy cơ cao tổn thương khi nó đi trong rãnh quay vòng quanh phần giữa thân xương cánh tay và đây cũng là vị trí gãy được quan tâm hơn cả Hậu quả là mất chi phối cho các cơ duỗi ở khu cẳng tay sau, dẫn đến dấu hiệu “bàn tay rơi” (wrist drop) và mất khả năng duỗi các ngón tay tại khớp đốt bàn-đốt ngón tay Mất cảm giác mặt mu của bàn tay và các ngón tay phản ánh sự phân bố các nhánh

bì ở phía xa của thần kinh quay Cơ tam đầu cánh tay (duỗi khớp khuỷu) thường không bị mất chi phối thần kinh; tuy nhiên, đau do gãy xương thường sẽ khiến bệnh nhân hạn chế vận động Động mạch cánh tay sâu có cùng một đường đi như thần kinh quay trong rãnh quay, nên cũng có nguy cơ tổn thương tương tự

TIẾP CẬN:

MỤC TIÊU

1 Mô tả được nguyên ủy, đường đi, chi phối cơ và phân bố cảm giác phía xa của thần kinh quay

2 Mô tả được cấp máu động mạch cho chi trên

3 Mô tả được nguyên ủy, đường đi, chi phối cơ và phân bố cảm giác phía xa của

5 nhánh tận chính của đám rối thần kinh cánh tay (xem các case 1, 2, và 4)

Thần kinh quay (Radial Nerve)

Tổn thương thần kinh quay (Radial Nerve Injury)

CHƯƠNG II: CA LÂM SÀNG 19

ĐỊNH NGHĨA

GÃY (FRACTURE): phá vỡ sự toàn vẹn vốn có của xương hay sụn

CHẤN THƯƠNG KÍN (BLUNT-FORCE TRAUMA): thương tích chủ yếu do

lực đè ép, trái ngược với lực xuyên thấu của vật sắc nhọn

BÀN LUẬN

Thần kinh quay là sự tiếp tục của bó sau đám rối cánh tay Nó cùng với động mạch cánh tay sâu đi tới khoang sau cánh tay bằng cách đi trong rãnh quay - một

rãnh vòng quanh xương cánh tay (Hình 2-1) Thần kinh quay cho ra nhiều nhánh

cơ đến cơ tam đầu trong ngăn cánh tay sau Sau đó, nó xuyên qua vách gian cơ

ngoài để trở lại khoang trước cánh tay và đi xuống đến ngang mức mỏm trên lồi

cầu ngoài xương cánh tay; tại đây, nó nằm dưới (sâu hơn) cơ cánh tay quay và chia thành hai nhánh tận: nhánh sâu và nhánh nông Nhánh sâu chi phối vận động

cho toàn bộ các cơ khoang sau cẳng tay Trong khi đó, nhánh nông là một nhánh

cảm giác, chịu trách nhiệm cho cảm giác ở mặt mu của bàn tay, của ngón cái, ngón trỏ và mặt quay của ngón giữa Thần kinh quay cũng cho các nhánh bì (cảm giác)

tới vùng sau và vùng ngoài cánh tay, và vùng sau của cẳng tay.

Cấp máu cho chi trên là từ động mạch cánh tay, là sự tiếp tục của động mạch nách Động mạch cánh tay bắt đầu ở bờ dưới cơ tròn lớn, đi cùng với thần kinh

giữa trên mặt trong của xương cánh tay; ở đó ta có thể sờ thấy mạch đập, vì vậy

có thể ép vào động mạch ở vị trí này để kiểm soát chảy máu trong một số trường

hợp Trong khi đi xuống đến khuỷu tay, nó tách ra động mạch cánh tay sâu, cấp máu cho khoang sau cánh tay và đi vòng quanh rãnh quay của xương cánh tay cùng với thần kinh quay Động mạch cánh tay cũng tách ra các nhánh bên trụ (trên

và dưới) đến khớp khuỷu Khi động mạch cánh tay đi vào cẳng tay, nó đi về

phía trước, nằm ngay trong gân cơ nhị đầu cánh tay trong hố trụ (cubital fossa -

hố này được giới hạn ở trên bởi đường ngang qua 2 mỏm trên lồi cầu xương cánh tay, ở ngoài bởi bờ trong cơ cánh tay quay và ở trong bởi bờ ngoài cơ sấp tròn) Ở ngang mức cổ xương quay, nó chia thành 2 nhánh tận: động mạch trụ và động mạch quay, đây là các động mạch chính cấp máu cho cẳng tay và bàn tay và ở gần nguyên ủy của chúng, mỗi động mạch tách ra một nhánh quặt ngược đi lên cấp máu cho khớp khuỷu

Động mạch quay cấp máu cho các mặt ngoài cẳng tay và, tại cổ tay, nó đi về

phía mu tay (đi xuống sâu) qua hõm lào giải phẫu (xem case 3) để trở thành cung

động mạch gan tay sâu Động mạch trụ là nhánh tận lớn hơn của động mạch cánh

tay cấp máu cho các mặt trong của cẳng tay, và ở gần nguyên ủy, nó tách ra động

mạch gian cốt chung, động mạch này sau đó chia thành động mạch gian cốt trước

và sau Động mạch gian cốt sau là nguồn cấp máu chính cho khoang sau cẳng tay

Ở cổ tay, động mạch trụ đi vào cổ tay để tạo nên cung động mạch gan tay nông

Cung gan tay nông và cung gan tay sâu tạo thành một vòng nối động mạch và

sau đó cho các nhánh tới các ngón tay (Xem thêm case 1).

20 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU

Bàn tay rơi (tổn thương TK quay)

Đầu trong cơ tam đầu cánh tay

Cơ cánh tay

Nhóm cơ duỗi-ngửa

Cơ cánh tay quay

Cơ duỗi cổ tay quay dài

Cơ khuỷu

Nhánh sâu TK quay

Cơ duỗi cổ tay quay ngắn

Cơ duỗi các ngón tay chung

Cơ duỗi riêng ngón út

Cơ duỗi cổ tay trụ

Cơ ngửa

Cơ giạng ngón cái dài

Cơ duỗi ngón cái ngắn

Cơ duỗi ngón cái dài

Cơ duỗi riêng ngón trỏ

Các nhánh cảm giác

TK bì cánh tay sau

TK bì cẳng tay sau

Nhánh nông TK quay (chỉ cảm giác)

Vùng chi phối riêng biệt

Phân bố cảm giác

Hình 2-1 Thần kinh quay (Reproduced, with permission, from Waxman SG Clinical Neuroanatomy,

25th ed New York: McGraw-Hill, 2003:351.)

CHƯƠNG II: CA LÂM SÀNG 21

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

2.1 Một bệnh nhân 18 tuổi đã được trang bị 2 chiếc nạng kiểu nách không thích hợp, hậu quả là chèn ép vào bó sau của đám rối cánh tay Các nhánh tận nào sau đây nhiều khả năng sẽ bị ảnh hưởng?

có tổn thương thần kinh quay hay không?

A Gấp cẳng tay tại khớp khuỷu

B Gấp bàn tay tại khớp cổ tay

C Duỗi bàn tay tại khớp cổ tay

D Giạng ngón trỏ, ngón giữa, ngón nhẫn và ngón út

E Khép ngón trỏ, ngón giữa, ngón nhẫn và ngón út

2.3 Một phụ nữ 45 tuổi vào viện được chẩn đoán cơn hen nặng và được chỉ định làm khí máu động mạch Nếu bạn dự định lấy máu ở động mạch cánh tay, bạn nên đưa kim vào ở vị trí nào?

A Mặt ngoài cánh tay, giữa cơ nhị đầu và cơ tam đầu cánh tay

B Ngay ngoài gân cơ nhị đầu trong hố trụ

C Ngay trong gân cơ nhị đầu trong hố trụ

D Ngay trong gân cơ gấp cổ tay quay tại cổ tay

E Ngay ngoài gân cơ gấp cổ tay trụ tại cổ tay

ĐÁP ÁN

2.1 D Thần kinh quay là sự tiếp tục trực tiếp của bó sau và sẽ bị ảnh hưởng khi tổn

thương bó sau

2.2 C Thần kinh quay chi phối cho toàn bộ các cơ khoang cẳng tay sau, trong đó

có các cơ duỗi cổ tay

2.3 C Trong hố trụ, động mạch cánh tay nằm nông và nằm ngay trong gân cơ nhị

đầu cánh tay

22 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM Atlas of Anatomy, 2nd ed New York, NY: Thieme Medical Pub- lishers;

• Trong hố trụ, động mạch cánh tay nằm ngay trong gân cơ nhị đầu

cánh tay

• Cung động mạch gan tay nông và cung động mạch gan tay sâu lần lượt được tạo nên bởi động mạch trụ và động mạch quay

CASE 3

Một nam thanh niên 23 tuổi kể lại rằng trong một trận đấu bóng rổ, anh ta vấp ngã trong khi đang dẫn bóng, và ngã chống gan bàn tay phải xuống đất trong tư thế duỗi Hai ngày sau, anh gọi điện thoại cho cha mình- một nhà giải phẫu học và than phiền về đau cổ tay phải Vào ngày hôm đó, cha anh ta đến thăm và nói rằng cổ tay phải hơi sưng và đau nhưng không bị biến dạng Ông đã yêu cầu anh duỗi ngón cái bên phải để thấy rõ hõm lào giải phẫu, và rất đau khi sờ vào sâu bên trong hõm Cha anh ta đã khuyên anh đi chụp Xquang bàn tay và cổ tay

• Chẩn đoán có khả năng nhất?

• Cấu trúc giải phẫu nào nhiều khả năng đã bị tổn thương?

CASE 3

24 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU

LỜI GIẢI ĐÁP:

Tóm tắt: Một nam thanh niên 23 tuổi trong khi chơi bóng rổ bị chấn thương vào cổ

tay phải Cổ tay bệnh nhân hơi sưng, ấn đau, nhưng không biến dạng Tuy nhiên, ấn sâu vào hõm lào giải phẫu làm bệnh nhân đau chói

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Gãy cổ tay

• Tổn thương giải phẫu có khả năng nhất: Gãy phần giữa hẹp của xương

thuyền (xương thuyền nhận máu từ nhánh của động mạch quay qua một vùng hẹp ở phần giữa xương, khi gãy phần giữa xương có thể dẫn đến mất nuôi dưỡng một nửa của xương)

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Người thanh niên này vấp ngã trong khi đang chơi bóng rổ và giơ tay phải ra theo phản xạ để tự bảo vệ mình Anh ta tiếp đất bằng gan tay, và nhiều khả năng lệch về phía xương quay, dẫn đến tạo ra một lực tác động đáng kể lên cổ tay Hậu quả là

đau và sưng cổ tay, đặc biệt là ở phía xương quay, với điểm đau sâu trong hõm

lào giải phẫu Đây là cơ chế thường gặp của gãy xương thuyền cổ tay - loại phổ

biến nhất của gãy xương cổ tay Điểm đau nằm trên xương hoặc một mấu xương là dấu hiệu của gãy xương tại vị trí đó Xác định chẩn đoán bằng Xquang là rất quan trọng Xương thuyền có một nguồn cấp máu duy nhất, và vì vậy nắn chỉnh đoạn

này một cách chính xác là rất cần thiết để giảm nguy cơ hoại tử vô mạch Ngã với

bàn tay duỗi căng như vậy sẽ dẫn tới duỗi quá mức cổ tay, và có thể dẫn đến di lệch

vị trí xương nguyệt Xương nguyệt thường di lệch ra trước vào trong ống cổ tay và

có thể chèn ép vào dây thần kinh giữa Xương nguyệt cũng là xương cổ tay hay bị

di lệch nhất Cùng cơ chế ngã như trên cũng có thể gây ra gãy ngang đầu xa xương

quay hay còn gọi là gãy Colles, gây ra sự di lệch ra sau của đầu xa xương quay, và kết quả là biến dạng hình "lưng dĩa" (còn gọi là hình "lưỡi lê") Gãy Smith, một

loại gãy đầu xa xương quay khác, thì ít gặp ở người trẻ tuổi Trong gãy Smith, lực chấn thương tác động vào mặt lưng của cổ tay đang trong tư thế gấp, dẫn đến gãy với đầu xa xương quay di lệch ra phía trước tạo nên biến dạng hình "cái thuổng" (“spade”)

TIẾP CẬN:

MỤC TIÊU

1 Mô tả được các xương và khớp của cổ tay

2 Mô tả được giải phẫu của xương trụ và xương quay vì nó liên quan đến việc truyền lực của cả chi trên và tác động của các xương này trên các xương cẳng tay

3 Mô tả được ranh giới của hõm lào giải phẫu và ý nghĩa lâm sàng của nó

Cổ tay

Gãy cổ tay (Wrist fracture)

CHƯƠNG II: CA LÂM SÀNG 25

ĐỊNH NGHĨA

HÕM LÀO GIẢI PHẪU (ANATOMICAL SNUFFBOX): một chỗ lõm ở mặt

ngoài cổ tay được tạo nên ở phía trước bởi gân cơ duỗi ngón cái ngắn và cơ giạng ngón cái dài và ở phía sau bởi cơ duỗi ngón cái dài

GÃY (FRACTURE): phá vỡ sự toàn vẹn vốn có của xương hoặc sụn

HOẠI TỬ VÔ MẠCH (AVASCULAR NECROSIS): chết tế bào, mô, hoặc một

cơ quan do cung cấp máu không đầy đủ

BÀN LUẬN

Nơi nối tiếp bàn tay và cẳng tay được gọi là vùng cổ tay với một phức hợp các khớp nhỏ Khớp giữa đầu xa xương quay và xương trụ gọi là khớp quay trụ xa, là nơi cho phép xương quay vòng ra phía trước xương trụ trong động tác sấp Xương

quay và xương trụ được liên kết bởi một đĩa khớp hay phức hợp sụn sợi hình tam giác và các dây chằng nằm giữa 2 xương Khớp cổ tay thực được hình thành

giữa đầu xa xương quay, phức hợp sụn sợi tam giác, và hàng xương phía gần

của xương cổ tay 8 xương cổ tay được xếp thành 2 hàng gần và xa với bốn xương

mỗi hàng Từ ngoài vào trong, hàng gần bao gồm xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp, xương đậu; hàng xa bao gồm xương thang, xương thê, xương cả và xương móc (cách nhớ: "Thang thê cả móc-Thuyền nguyệt tháp đậu") Khoảng 50%

vận động ở cổ tay xảy ra ở khớp cổ tay thực, và 50% còn lại xảy ra tại khớp gian xương cổ tay, giữa hai hàng xương cổ tay Bao khớp được củng cố bởi các dây

chằng cổ tay - quay mu tay và gan tay Dây chằng bên quay tăng cường cho bao khớp ở phía ngoài và giới hạn động tác khép (nghiêng trụ) Dây chằng bên trụ

tăng cường cho bao khớp ở phía trong và giới hạn động tác giạng (nghiêng quay) (hình 3-1)

Ngoài khớp quay trụ xa, khớp quay trụ gần cũng cho phép chuyển động trục của

xương quay với xương cánh tay và xương trụ trong động tác sấp và ngửa Xương

quay và xương trụ cũng được liên kết với nhau bởi màng gian cốt và các sợi của nó hình thành một khớp chằng Các sợi riêng lẻ được gắn vào đầu gần xương

quay và đầu xa xương trụ Các lực tác động lên bàn tay ở tư thế duỗi tối đa được

truyền qua cổ tay đến xương quay, qua màng gian cốt đến xương trụ, đến xương

cánh tay, và sau đó đến xương vai (xương vai được gắn vào thân chủ yếu bằng cơ)

Theo cách này, các lực tác động được truyền đi xa ở chi trên và được phân tán khi chúng di chuyển về phía gần thân Ngã chống bàn tay ở tư thế duỗi tối đa có thể

gây ra gãy đầu dưới xương quay trong những trường hợp nhất định Gãy một

xương cẳng tay thường gây ra di lệch của xương còn lại thông qua các lực truyền

bởi màng gian cốt:

Cổ tay → Xương quay → Màng gian cốt → Xương trụ → Xương cánh tay Hõm lào giải phẫu được giới hạn phía trước bởi gân cơ giạng ngón cái dài và

cơ duỗi ngón cái ngắn và phía sau bởi gân cơ duỗi ngón cái dài Xương thuyền

và động mạch quay (có nhánh cấp máu cho xương thuyền) nằm trong sàn của hõm

lào giải phẫu

26 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU

Xương quay

Xương trụ

thê

Đĩa khớp

Dây chằng bên trụ Xương tháp Xương cả Xương móc

Hình 3-1 Các khớp và xương của cổ tay (Reproduced, with permission, from Lindner HH Clinical

Anatomy East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:563.)

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

3.1 Một kế toán 23 tuổi vấp phải một chiếc cặp và bị ngã chống bàn tay xuống đất trong tư thế cổ tay duỗi tối đa Bạn nghi ngờ có gãy xương cổ tay Xương nào sau đây nhiều khả năng bị gãy?

CHƯƠNG II: CA LÂM SÀNG 27

3.3 Một bệnh nhân bị rách nặng dây chằng bên trong (hay dây chằng bên trụ) của

cổ tay sẽ dẫn đến tăng tầm vận động bất thường động tác nào ở khớp cổ tay?

A Phức hợp sụn sợi hình tam giác

3.1 A Xương cổ tay thường bị gãy nhất là xương thuyền.

3.2 B Xương cổ tay hay bị di lệch nhất là xương nguyệt.

3.3 C Dây chằng bên giữa (hay bên trụ) giới hạn động tác nghiêng quay của cổ tay,

do đó động tác này sẽ tăng tầm bất thường khi dây chằng bị rách nặng

3.4 B Màng gian cốt truyền lực từ xương quay đến xương trụ khi lực bắt nguồn từ

• Gãy xương cổ tay thường gặp nhất là gãy xương thuyền, trong khi xương nguyệt là xương thường bị di lệch nhất

28 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM Atlas of Anatomy, 2nd ed New York, NY: Thieme Medical Publishers;