Giải phẩu bệnh của lymphoma

Ung Thư Hạch Bạch Huyết (Lymphoma) Những bệnh ung thư bắt đầu từ hệ thống hạch bạch huyết được gọi là các u lympho. Có hai loại chính là: u lympho Hodgkin và u lympho không Hodgkin. Mặc dù đó là hai loại u lympho, vẫn có sự khác nhau giữa chúng, vì thế việc điều trị cũng khác nhau Bệnh u lympho Hodgkin được bác sĩ Thomas Hodgkin mô tả lần đầu tiên năm 1832 Bệnh Hodgkin là một trong các loại lymphoma (ung thư hạch bạch huyết), là ung thư có nguồn gốc từ hệ bạch huyết. Ung thư hạch bạch huyết gồm hai loại chính: u lympho Hodgkin (Lymphoma Hodgkin) và u lympho không Hodgkin (Lymphoma – Non Hodgkin). Tuy đều xuất phát từ mô lymphô nhưng lymphoma Hodgkin và Lymphoma – Non Hodgkin có các đặc điểm về lâm sàng và giải phẫu bệnh khác nhau. Hệ thống bạch huyết là một phần trong hệ thống miễn dịch của cơ thể. Hệ thống miễn dịch này có nhiệm vụ chống lại các bệnh lý nhiễm trùng cùng các loại bệnh lý khác. Hệ bạch huyết có 2 thành phần chính: Mạng lưới các mạch bạch huyết. Các hạch bạch huyết: có kích thước từ vài mm đến hơn 1 cm, thường xếp thành nhóm. Hạch bạch huyết là nơi khống chế và loại trừ những vi sinh vật cùng các chất nguy hại cho cơ thể. Hệ bạch huyết còn là mạng lưới gồm nhiều mạch bạch huyết, phân nhánh tương tự mạch máu, đi vào các mô ở khắp cơ thể. Mạch bạch huyết dẫn bạch huyết, một chất lỏng không màu sắc, chứa những tế bào lympho, hiện diện khắp cơ thể. Trong mạng lưới này, có những bộ phận nhỏ gọi là hạch bạch huyết. Các hạch bạch huyết là các hạt nhỏ nằm khắp cơ thể. Mỗi hạch có kích thước từ đầu đinh ghim đến bằng hạt đậu, thường xếp thành nhóm hay chuỗi hạch. Từng nhóm hạch bạch huyết nằm trong nách, hai bên bẹn, cổ, ngực, và ổ bụng. A. LYMPHOMA HODGKIN Lymphoma Hodgkin là bệnh lý tân sinh ác tính của hạch, đặc trưng bởi sự hiện diện của tế bào Reed Sternberg nằm trên nền các tế bào viêm phản ứng, với tình trạng xơ hoá ở những mức độ khác nhau. Bệnh chiếm tỉ lệ 30% các trường hợp lymphoma. Giới nam mắc bệnh hơi nhiều hơn giới nữ, tỉ lệ nam nữ là 1,4 1. Bệnh thường xảy ra ở hai đỉnh tuổi: 1520 tuổi và sau 50 tuổi. Tại các nước đang phát triển, tần suất bệnh cao ở trẻ em. Cơ chế bệnh sinh không rõ, nhưng có nhiều bằng chứng cho thấy có mối liên quan giữa Lymphoma Hodgkin và tiền sử nhiễm virút Epstein Barr (EBV). Tỉ lệ bệnh tăng cao gấp 23 lần ở những bệnh nhân bị bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (bệnh do nhiễm EBV, biểu hiện lâm sàng gồm các triệu chứng sốt, đau họng, hạch to). Biểu hiện lâm sàng Đa số bệnh nhân đều có triệu chứng hạch to, chắc, di động, không đau. Hạch cổ chiếm 75% các trường hợp bệnh biểu hiện đầu tiên ở hạch cổ, ít gặp ở hạch nách, bẹn, sau phúc mạc hoặc trung thất. Khoảng 10% bệnh nhân có triệu chứng ngứa và đau vùng bị bệnh sau khi uống rượu. 25% các trường hợp có triệu chứng toàn thân, gồm: sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân (trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng). Xếp giai đoạn lâm sàng trong limphoma Hodgkin có ý nghĩa hết sức quan trọng trong đánh giá mức độ lan tràn của bệnh, lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh. Xếp giai đoạn lâm sàng không chỉ dựa trên hỏi bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng mà còn sử dụng các phương pháp khảo sát khác như chụp mạch lymphô, X quang lồng ngực, sinh thiết gan, tủy xương, chụp Xquang cắt lớp điện toán Hình thái tổn thương Đại thể: hạch thường to, đôi khi rất to, trừ trường hợp bệnh được phát hiện rất sớm. Hình ảnh đại thể tùy thuộc vào týp mô học. Mật độ chắc hoặc cứng tùy mức độ xơ hoá. Mặt cắt đặc, có dạng nốt; đôi khi không đồng nhất do có chứa các ổ hoại tử. Khi bệnh tiến triển xa, nhiều hạch to lân cận có thể kết dính lại thành khối lớn. Lymphoma Hodgkin của hạch Vi thể: Ngày nay, lympho Hodgkin được chia thành hai thực thể bệnh, theo phân loại của REAL (1994) và WHO (2008) là : Lymphoma Hogkin loại giàu lymphô bào dạng cục Lymphoma Hodgkin kinh điển, gồm 4 týp mô học: + Tuýp 1:Lymphoma Hodgkin kinh điển loại giàu lymphô bào + Tuýp 2: Lymphoma Hodgkin kinh điển loại xơ cục + Tuýp 3: Lymphoma Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào + Tuýp 4: Lymphoma Hodgkin kinh điển loại nghèo lymphô bào Hai thực thể trên của lymphoma Hodgkin có chung những đặc điểm đặc trưng đã nêu trong định nghĩa. Tuy nhiên, chúng có những khác biệt về đặc điểm lâm sàng và diễn tiến bệnh, về hình thái và kiểu hình miễn dịch của tế bào u (tế bào Reed Sternberg) và về thành phần tế bào phản ứng. Tế bào ReedSternberg: Là những tế bào ác tính đặc trưng của bệnh Hodgkin, đặc hiệu để chẩn đoán bệnhHodgkin.Tế bào ReedSternberg điển hình có kích thước lớn 2050µm hoặc hơn. Bào tươngrộng, thuần nhất hoặc dạng hạt, ưa toan nhẹ. Nhân lớn. Kích thước thay đổi, màng nhân dày,chất nhiễm sắc thô vón và tập trung sát màng nhân. Hạt nhân rất to, ưa toan, nằm giữa nhânvà tách biệt với chất nhiễm sắc tạo nên một quầng sáng quanh hạt nhân. Ðôi khi thấy tế bàohai nhân đối xứng với nhau tạo nên hình ảnh “soi gương” hay “mắt cú”. Những tế bào lớn, một nhân nhưng nhân không có múi, hạt nhân nổi rõ gọi là tế bàoHodgkin hoặc tế bào dạng Sternberg. Nguồn gốc của tế bào ReedSternberg và các biến thể của nó là những nguyên bàolympho phát triển từ các tế bào Th. Một số trường hợp bệnh Hodgkin đã được xác định trong đó tế bào ReedSternberg có nguồn gốc từ tế bào T, nhưng hiếm gặp, chỉ chiếm 12% các trường hợp bệnh Hodgkin kinh điển (Hodgkins lymphoma). Tế bào ReedSternberg thường biểu lộ các antigen CD30 (Ki1) và CD15 (LeuM1). CD30 là một chỉ điểm của kích hoạt tế bào lymphocyte, biểu hiện bởi các tế bào lymphoid phản ứng ác tính và trước kia được xác định là antigen bề mặt tế bào của các tế bào ReedSternberg. CD15 là chỉ điểm của các tế bào hạt muộn (late granulocytes), các tế bào đơn nhân (monocytes), và các tế bào T đã được kích hoạt, thông thường không biểu lộ trên dòng các tế bào B (Blineage cells). a. Lymphoma Hodgkin loại giàu lymphô bào dạng cục (nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma): Chiếm 5% các lymphoma Hodgkin. Thường gặp ở bệnh nhân nam, tuổi 3050. Tổn thương thường gặp ở hạch cổ, nách, bẹn, hiếm khi ở trung thất, lách hoặc tủy xương. Đa số ở giai đoạn I và II. Bệnh tiến triển chậm, đôi khi có thể tự thuyên giảm. Bệnh đáp ứng tốt với điều trị và hiếm khi gây tử vong. Hình ảnh vi thể đặc trưng là: Cấu trúc hạch bị thay thế một phần hoặc hoàn toàn bởi các cục. Cục gồm chủ yếu là các lymphô bào nhỏ, mô bào và các tế bào LP (lymphocyte predominant cells) nằm rải rác. Tế bào LP trước đây được gọi là tế bào LH (lymphocytic andor histiocytic cell), là thành phần tân sinh ác tính đặc trưng của lymphoma Hodgkin giàu lymphô bào dạng cục. Tế bào LP có kích thước lớn, nhân lớn có nhiều thùy giống hình ảnh hạt bắp rang, màng nhân mỏng, có nhiều hạch nhân ái kiềm. Mô bào và tương bào nằm ở rìa của cục Kiểu hình miễn dịch và nguồn gốc tế bào bướu: tế bào LP có CD20+, CD79a+, bcl6+ và CD45+; J chain +, Ig+, EMA +; CD15 , CD30 . Nguồn gốc tế bào u có thể là nguyên tâm bào của tâm mầm. b. Lymphoma Hodgkin kinh điển (classical Hodgkin lymphoma): Chiếm 95% các trường hợp limphôm Hodgkin. Dựa trên đặc điểm của thành phần tế bào phản ứng và hình thái tế bào Reed Sternberg (RS), người ta chia lymphoma Hodgkin kinh điển thành 4 týp: Tuýp 1: Lymphoma Hodgkin kinh điển loại giàu lymphô bào(Lymphocyterich classic Hodgkin disease=LRHD): Tiên lượng Tốt hơn các týp còn lại Tế bào RS kinhđiển rất ít, một số có thể trông giống tế bào LP nhưng có hạch nhân lớn hơn và ái toan. Nhiều lymphô bào trưởng thành và mô bào, bạch cầu đa nhân không có hoặc rất ít.Không có xơ hóa , chiếm 5% các trường hợp. Trong type bệnh Hodgkin này, quan sát thấy các tế bào ReedSternberg thể trống (lacunar type) kinh điển, nền tẩm nhuận nhiều tế bào lymphô. Cần đến chẩn đoán hoá mô miễn dịch (immunohistochemical diagnosis). Một số trường hợp có thể có dạng hạt (nodular pattern). Về lâm sàng, các dấu chứng và độ sống còn tương tự như type MCHD. +Tuýp 2: Lymphoma Hodgkin kinh điển loại xơ cục(Nodular sclerosis Hodgkin disease=NSHD): Tiên lượng tốt hơn týp hỗnhợp tế bào vànghèo lymphô bào Các dải sợi collagen phân cắt nhu mô hạch thành các cục. Trong cục có tế bào RS dạng hốc, tế bào RS kinh điển ít gặp, nhiều lymphô bào, bạch cầu đa nhân ái toan và bạch cầu đa nhân trung tính. Chiếm 6080% của tất cả các trường hợp: Hình thái cho thấy một kiểu hạt. Các dải xơ rộng phân chia hạch thành ừng hạt nhỏ (nodules). Vỏ nang dày. Tế bào đặc trưng là type tế bào trống ReedSternber, nhân có một hoặc nhiều thuỳ, có thể hạt nhỏ (small nucleolus), và nhiều bào tương nhợt nhạt. NSHD hay gặp ở tuổi thanh thiếu niên, thường ảnh hưởng đến những vị trí hạch ở trung thất và trên cơ hoành khác. +Tuýp 3: Lymphoma Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào(Mixedcellularity Hodgkin disease=MCHD) Tiên lượng Xấu hơn týp xơ cục và tốt hơn týp nghèo lymphô bào: Hình ảnh hỗn hợp tế bào với nhiều tế bào RS kinh điển, nhiều tế bào Hodgkin, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đa nhân ái toan, mô bào, tương bào, lymphô bào. Hầu như không có xơ hóa 1530% các trường hợp.Về mặt mô học, thâm nhiễm thường lan toả. Tế bào ReedSternberg là type kinh điển (lớn, hai thuỳ, nhân đôi hoặc nhiều nhân, có nucleolus lớn và nhiều eosinophil). MCHD thường ảnh hởng đến các hạch lymphôtrong ổ bụng và lách. Bệnh nhân có thể mô học này thường đến với biểu hiện lâm sàng đã tiến triển xa cùng với các dấu chứng hệ thống. MCHD là type mô học thường gặp nhất ở các bệnh nhân nhiễm HI +Lymphoma Hodgkin kinh điển loại nghèo lymphô bào(lymphocytedepleted Hodgkin disease=LDHD): Tiên lượng xấu Hình ảnh nghèo lymphô bào và nhiều tế bào RS. Có hai dạng: Dạng xơ hóa lan tỏa: mô hạch nghèo tế bào và bị xơ hóa. Dạng lưới: có nhiểu tế bào RS thoái sản dị dạng, đại thực bào và bạch cầu đa nhân. Chiếm dưới 1% các trường hợp. Thâm nhiễm của LDHD thường lan toả và ít tế bào. Tế bào ReedSternberg hiện diện với số lượng lớn cùng với các biến thể sarcoma kỳ dị (bizarre sarcomatous variants). Bệnh thường gặp ở người cao tuổi và người nhiễm HIV. Bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn. Các protein của Virus EpsteinBarr (EBV) thường biểu lộ ở những u loại này. Nhiều trường hợp trước đây đã được chẩn đoán là LDHD nay được xác định lại là lymphoma khôngHodgkin, thường là type tế bào lớn thoái biến (anaplastic largecell type). Điều trị bằng hoá trị và xạ trị, đa số các trường hợp lymphoma Hodgkin khỏi bệnh. Ngày nay, khi đã có những liệu pháp điều trị hiện đại, giai đoạn lâm sàng và triệu chứng toàn thân trở thành những yếu tố quan trọng hơn hẳn trong tiên lượng bệnh. B. LYMPHOMA NON HODGKIN Lymphoma Non Hodgkin (LNH) xuất phát từ một tế bào chuyển dạng ác tính thuộc bất cứ giai đoạn nào trong quá trình tăng sinh và biệt hoá của các tế bào dòng B hay T. 1. Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh Tần suất mắc bệnh LNH thay đổi tùy từng vùng trên thế giới, cao nhất ở Mỹ, châu Âu và Úc, thấp nhất ở châu Á. Số trường hợp mắc bệnh hàng năm có khuynh hướng ngày càng gia tăng. Bệnh thường gặp ở giới nam nhiều hơn giới nữ. Tuổi mắc bệnh trung bình nói chung khoảng 6070 tuổi, một số loại LNH có tuổi mắc bệnh trung bình thấp hơn (thí dụ: khoảng 30 tuổi đối với các limphoma Burkitt). Đa số các trường hợp không biết được cơ chế bệnh sinh. Tuy nhiên LNH có thể có liên quan với một số yếu tố như bệnh di truyền, tác nhân môi trường, tác nhân nhiễm khuẩn. Một số gia đình có nhiều người cùng mắc LNH có thể là do yếu tố di truyền thực sự hoặc chỉ do cùng chung một môi trường sống. Tiền sử nhiễm virus Epstein Barr (EBV) gặp trong 95% các trường hợp Burkitt dịch vùng ở châu Phi và 15% các trường hợp Burkitt lẻ tẻ. 90% các trường hợp LNH tế bào T có tiền sử nhiễm HTLV1 (Human Tcell leukemialymphoma virus). Tình trạng suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, tiếp xúc với một số hoá chất hoặc chế độ ăn nhiều thịt và mỡ cũng làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh LNH.

KHOA Y KHOA

Họ và Tên: Đặng thanh Điền

MSSV: 1253010096

Lớp: Đại học y1 khóa 5

BÀI BÁO CÁO MÔN GIẢI PHẪU BỆNH

Chủ Đề : Ung Thư Hạch Bạch Huyết

(Lymphoma)

GV Hướng dẫn: BS Trần Minh Thông

Ung Thư Hạch Bạch Huyết (Lymphoma)

Những bệnh ung thư bắt đầu từ hệ thống hạch bạch huyết được gọi là các u lympho

Có hai loại chính là: u lympho Hodgkin và u lympho không Hodgkin Mặc dù đó là hai loại u lympho, vẫn có sự khác nhau giữa chúng, vì thế việc điều trị cũng khác nhau

Bệnh u lympho Hodgkin được bác sĩ Thomas Hodgkin mô tả lần đầu tiên năm 1832 Bệnh Hodgkin là một trong các loại lymphoma (ung thư hạch bạch huyết), là ung thư

có nguồn gốc từ hệ bạch huyết

Ung thư hạch bạch huyết gồm hai loại chính: u lympho Hodgkin (Lymphoma

Hodgkin) và u lympho không Hodgkin (Lymphoma – Non Hodgkin) Tuy đều xuất phát từ mô lymphô nhưng lymphoma Hodgkin và Lymphoma – Non Hodgkin có các đặc điểm về lâm sàng và giải phẫu bệnh khác nhau.

Hệ thống bạch huyết là một phần trong hệ thống miễn dịch của cơ thể Hệ thống miễn dịch này có nhiệm vụ chống lại các bệnh lý nhiễm trùng cùng các loại bệnh lý khác.

Hệ bạch huyết có 2 thành phần chính:

- Mạng lưới các mạch bạch huyết

- Các hạch bạch huyết: có kích thước từ vài mm đến hơn 1 cm, thường xếp thành nhóm Hạch bạch huyết là nơi khống chế và loại trừ những vi sinh vật cùng các chất nguy hại cho cơ thể

Hệ bạch huyết còn là mạng lưới gồm nhiều mạch bạch huyết, phân nhánh tương tự mạch máu, đi vào các mô ở khắp cơ thể Mạch bạch huyết dẫn bạch huyết, một chất lỏng không màu sắc, chứa những tế bào lympho, hiện diện khắp cơ thể Trong mạng lưới này, có những bộ phận nhỏ gọi là hạch bạch huyết Các hạch bạch huyết là các hạt nhỏ nằm khắp cơ thể Mỗi hạch có kích thước từ đầu đinh ghim đến bằng hạt đậu, thường xếp thành nhóm hay chuỗi hạch Từng nhóm hạch bạch huyết nằm trong nách, hai bên bẹn, cổ, ngực, và ổ bụng

A LYMPHOMA HODGKIN

Lymphoma Hodgkin là bệnh lý tân sinh ác tính của hạch, đặc trưng bởi sự hiện diện của tế bào Reed - Sternberg nằm trên nền các tế bào viêm phản ứng, với tình trạng xơ hoá ở những mức độ khác nhau

-Bệnh chiếm tỉ lệ 30% các trường hợp lymphoma Giới nam mắc bệnh hơi nhiều hơn giới nữ, tỉ lệ nam/ nữ là 1,4/ 1 Bệnh thường xảy ra ở hai đỉnh tuổi: 15-20 tuổi và sau

50 tuổi Tại các nước đang phát triển, tần suất bệnh cao ở trẻ em

-Cơ chế bệnh sinh không rõ, nhưng có nhiều bằng chứng cho thấy có mối liên quan giữa Lymphoma Hodgkin và tiền sử nhiễm virút Epstein - Barr (EBV) Tỉ lệ bệnh tăng cao gấp 2-3 lần ở những bệnh nhân bị bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (bệnh do nhiễm EBV, biểu hiện lâm sàng gồm các triệu chứng sốt, đau họng, hạch to)

*Biểu hiện lâm sàng

Đa số bệnh nhân đều có triệu chứng hạch to, chắc, di động, không đau Hạch cổ

chiếm 75% các trường hợp bệnh biểu hiện đầu tiên ở hạch cổ, ít gặp ở hạch nách, bẹn, sau phúc mạc hoặc trung thất Khoảng 10% bệnh nhân có triệu chứng ngứa và đau vùng bị bệnh sau khi uống rượu 25% các trường hợp có triệu chứng toàn thân, gồm: sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân (trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng)

Xếp giai đoạn lâm sàng trong limphoma Hodgkin có ý nghĩa hết sức quan trọng trong đánh giá mức độ lan tràn của bệnh, lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh Xếp giai đoạn lâm sàng không chỉ dựa trên hỏi bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng mà còn sử dụng các phương pháp khảo sát khác như chụp mạch lymphô, X quang lồng ngực, sinh thiết gan, tủy xương, chụp Xquang cắt lớp điện toán

* Hình thái tổn thương

- Đại thể: hạch thường to, đôi khi rất to, trừ trường hợp bệnh được phát hiện rất sớm

Hình ảnh đại thể tùy thuộc vào týp mô học Mật độ chắc hoặc cứng tùy mức độ xơ hoá Mặt cắt đặc, có dạng nốt; đôi khi không đồng nhất do có chứa các ổ hoại tử Khi bệnh tiến triển xa, nhiều hạch to lân cận có thể kết dính lại thành khối lớn

Lymphoma Hodgkin của hạch

- Vi thể:

Ngày nay, lympho Hodgkin được chia thành hai thực thể bệnh, theo phân loại của REAL (1994) và WHO (2008) là :

- Lymphoma Hogkin loại giàu lymphô bào dạng cục

- Lymphoma Hodgkin kinh điển, gồm 4 týp mô học:

+ Tuýp 1:Lymphoma Hodgkin kinh điển loại giàu lymphô bào

+ Tuýp 2: Lymphoma Hodgkin kinh điển loại xơ cục

+ Tuýp 3: Lymphoma Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào

+ Tuýp 4: Lymphoma Hodgkin kinh điển loại nghèo lymphô bào

Hai thực thể trên của lymphoma Hodgkin có chung những đặc điểm đặc trưng đã nêu trong định nghĩa Tuy nhiên, chúng có những khác biệt về đặc điểm lâm sàng và diễn tiến bệnh, về hình thái và kiểu hình miễn dịch của tế bào u (tế bào Reed - Sternberg)

và về thành phần tế bào phản ứng

Tế bào Reed-Sternberg: Là những tế bào ác tính đặc trưng của bệnh Hodgkin,

đặc hiệu để chẩn đoán bệnhHodgkin.Tế bào Reed-Sternberg điển hình có kích thước lớn 20-50µm hoặc hơn Bào tươngrộng, thuần nhất hoặc dạng hạt, ưa toan

nhẹ Nhân lớn Kích thước thay đổi, màng nhân dày,chất nhiễm sắc thô vón và tập trung sát màng nhân Hạt nhân rất to, ưa toan, nằm giữa nhânvà tách biệt với chất nhiễm sắc tạo nên một quầng sáng quanh hạt nhân Ðôi khi thấy tế bàohai nhân đối xứng với nhau tạo nên hình ảnh “soi gương” hay “mắt cú” Những tế bào lớn, một nhân nhưng nhân không có múi, hạt nhân nổi rõ gọi là tế bàoHodgkin hoặc tế bào dạng Sternberg Nguồn gốc của tế bào Reed-Sternberg và các biến thể của nó

là những nguyên bàolympho phát triển từ các tế bào Th

Một số trường hợp bệnh Hodgkin đã được xác định trong đó tế bào Reed-Sternberg có nguồn gốc từ tế bào T, nhưng hiếm gặp, chỉ chiếm 1-2% các trường hợp bệnh Hodgkin kinh điển (Hodgkin's lymphoma) Tế bào Reed-Sternberg thường biểu lộ các antigen CD30 (Ki-1) và CD15 (Leu-M1) CD30 là một chỉ điểm của kích hoạt tế bào lymphocyte, biểu hiện bởi các tế bào lymphoid phản ứng ác tính và trước kia được xác định là antigen bề mặt tế bào của các tế bào Reed-Sternberg CD15 là chỉ điểm của các tế bào hạt muộn (late granulocytes), các tế bào đơn nhân (monocytes), và các tế bào T đã được kích hoạt, thông thường không biểu lộ trên dòng các tế bào B (B-lineage cells)

a Lymphoma Hodgkin loại giàu lymphô bào dạng cục (nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma):

Chiếm 5% các lymphoma Hodgkin Thường gặp ở bệnh nhân nam, tuổi 30-50 Tổn thương thường gặp ở hạch cổ, nách, bẹn, hiếm khi ở trung thất, lách hoặc tủy xương

Đa số ở giai đoạn I và II Bệnh tiến triển chậm, đôi khi có thể tự thuyên giảm Bệnh đáp ứng tốt với điều trị và hiếm khi gây tử vong

Hình ảnh vi thể đặc trưng là:

- Cấu trúc hạch bị thay thế một phần hoặc hoàn toàn bởi các cục

- Cục gồm chủ yếu là các lymphô bào nhỏ, mô bào và các tế bào LP (lymphocyte predominant cells) nằm rải rác Tế bào LP trước đây được gọi là tế bào L&H

(lymphocytic and/or histiocytic cell), là thành phần tân sinh ác tính đặc trưng của lymphoma Hodgkin giàu lymphô bào dạng cục Tế bào LP có kích thước lớn, nhân lớn

có nhiều thùy giống hình ảnh hạt bắp rang, màng nhân mỏng, có nhiều hạch nhân ái kiềm Mô bào và tương bào nằm ở rìa của cục

Kiểu hình miễn dịch và nguồn gốc tế bào bướu: tế bào LP có CD20+, CD79a+, bcl6+ và

CD45+; J chain +/-, Ig+/-, EMA +/-; CD15 -, CD30 - Nguồn gốc tế bào u có thể là nguyên tâm bào của tâm mầm

b Lymphoma Hodgkin kinh điển (classical Hodgkin lymphoma):

Chiếm 95% các trường hợp limphôm Hodgkin Dựa trên đặc điểm của thành phần tế bào phản ứng và hình thái tế bào Reed - Sternberg (R-S), người ta chia lymphoma Hodgkin kinh điển thành 4 týp:

Tuýp 1: Lymphoma Hodgkin kinh điển loại giàu lymphô bào(Lymphocyte-rich classic Hodgkin disease=LRHD): Tiên lượng Tốt hơn các týp còn lại

Tế bào R-S kinhđiển rất ít, một số có thể trông giống tế bào LP nhưng có hạch nhân lớn hơn và ái toan Nhiều lymphô bào trưởng thành và mô bào, bạch cầu đa nhân không có hoặc rất ít.Không có xơ hóa , chiếm 5% các trường hợp Trong type bệnh Hodgkin này, quan sát thấy các tế bào Reed-Sternberg thể trống (lacunar type) kinh điển, nền tẩm nhuận nhiều tế bào lymphô Cần đến chẩn đoán hoá mô miễn dịch (immunohistochemical diagnosis) Một số trường hợp có thể có dạng hạt (nodular pattern) Về lâm sàng, các dấu chứng và độ sống còn tương tự như type MCHD

+Tuýp 2: Lymphoma Hodgkin kinh điển loại xơ cục(Nodular sclerosis Hodgkin

disease=NSHD): Tiên lượng tốt hơn týp hỗnhợp tế bào vànghèo lymphô bào

Các dải sợi collagen phân cắt nhu mô hạch thành các cục Trong cục có tế bào R-S dạng hốc, tế bào R-S kinh điển ít gặp, nhiều lymphô bào, bạch cầu đa nhân ái toan và bạch cầu đa nhân trung tính

Chiếm 60-80% của tất cả các trường hợp: Hình thái cho thấy một kiểu hạt Các dải

xơ rộng phân chia hạch thành ừng hạt nhỏ (nodules) Vỏ nang dày Tế bào đặc trưng

là type tế bào trống Reed-Sternber, nhân có một hoặc nhiều thuỳ, có thể hạt nhỏ (small nucleolus), và nhiều bào tương nhợt nhạt NSHD hay gặp ở tuổi thanh thiếu niên, thường ảnh hưởng đến những vị trí hạch ở trung thất và trên cơ hoành khác

+Tuýp 3: Lymphoma Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào(Mixed-cellularity Hodgkin disease=MCHD) Tiên lượng Xấu hơn týp xơ cục và tốt hơn týp nghèo lymphô bào:

-Hình ảnh hỗn hợp tế bào với nhiều tế bào R-S kinh điển, nhiều tế bào Hodgkin, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đa nhân ái toan, mô bào, tương bào, lymphô bào Hầu như không có xơ hóa

-15-30% các trường hợp.Về mặt mô học, thâm nhiễm thường lan toả Tế bào Reed-Sternberg là type kinh điển (lớn, hai thuỳ, nhân đôi hoặc nhiều nhân, có nucleolus lớn và nhiều eosinophil) MCHD thường ảnh hởng đến các hạch lymphôtrong ổ bụng

và lách Bệnh nhân có thể mô học này thường đến với biểu hiện lâm sàng đã tiến triển

xa cùng với các dấu chứng hệ thống MCHD là type mô học thường gặp nhất ở các bệnh nhân nhiễm HI

+Lymphoma Hodgkin kinh điển loại nghèo lymphô bào(lymphocyte-depleted Hodgkin disease=LDHD): Tiên lượng xấu

Hình ảnh nghèo lymphô bào và nhiều tế bào R-S Có hai dạng:

- Dạng xơ hóa lan tỏa: mô hạch nghèo tế bào và bị xơ hóa

- Dạng lưới: có nhiểu tế bào RS thoái sản dị dạng, đại thực bào và bạch cầu đa nhân Chiếm dưới 1% các trường hợp Thâm nhiễm của LDHD thường lan toả và ít tế bào

Tế bào Reed-Sternberg hiện diện với số lượng lớn cùng với các biến thể sarcoma kỳ dị (bizarre sarcomatous variants) Bệnh thường gặp ở người cao tuổi và người nhiễm HIV Bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn Các protein của Virus Epstein-Barr (EBV) thường biểu lộ ở những u loại này Nhiều trường hợp trước đây đã được chẩn đoán là LDHD nay được xác định lại là lymphoma không-Hodgkin, thường

là type tế bào lớn thoái biến (anaplastic large-cell type)

Điều trị bằng hoá trị và xạ trị, đa số các trường hợp lymphoma Hodgkin khỏi bệnh Ngày nay, khi đã có những liệu pháp điều trị hiện đại, giai đoạn lâm sàng và triệu chứng toàn thân trở thành những yếu tố quan trọng hơn hẳn trong tiên lượng bệnh

B LYMPHOMA NON HODGKIN

Lymphoma Non Hodgkin (LNH) xuất phát từ một tế bào chuyển dạng ác tính thuộc bất cứ giai đoạn nào trong quá trình tăng sinh và biệt hoá của các tế bào dòng B hay T

1 Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh

Tần suất mắc bệnh LNH thay đổi tùy từng vùng trên thế giới, cao nhất ở Mỹ, châu Âu

và Úc, thấp nhất ở châu Á Số trường hợp mắc bệnh hàng năm có khuynh hướng ngày càng gia tăng Bệnh thường gặp ở giới nam nhiều hơn giới nữ Tuổi mắc bệnh trung bình nói chung khoảng 60-70 tuổi, một số loại LNH có tuổi mắc bệnh trung bình thấp hơn (thí dụ: khoảng 30 tuổi đối với các limphoma Burkitt)

Đa số các trường hợp không biết được cơ chế bệnh sinh Tuy nhiên LNH có thể có liên quan với một số yếu tố như bệnh di truyền, tác nhân môi trường, tác nhân nhiễm khuẩn Một số gia đình có nhiều người cùng mắc LNH có thể là do yếu tố di truyền thực sự hoặc chỉ do cùng chung một môi trường sống Tiền sử nhiễm virus Epstein - Barr (EBV) gặp trong 95% các trường hợp Burkitt dịch vùng ở châu Phi và 15% các trường hợp Burkitt lẻ tẻ 90% các trường hợp LNH

tế bào T có tiền sử nhiễm HTLV-1 (Human T-cell leukemia/lymphoma virus) Tình trạng suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, tiếp xúc với một số hoá chất hoặc chế độ ăn nhiều thịt và mỡ cũng làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh LNH

2 Biểu hiện lâm sàng

2/3 bệnh nhân chỉ có triệu chứng hạch ngoại vi sưng to và không đau Hạch thường gặp nhiều nhất là hạch cổ, kế đến là hạch bẹn, hạch nách, hạch khuỷu tay Hạch mạc treo, hạch chậu, hạch sau phúc mạc cũng thường bị bệnh, đôi khi chèn ép gây triệu chứng tắc nghẽn đường tiêu hoá 20% trường hợp bệnh nhân có hạch trung thất Triệu chứng toàn thân thường không có Bệnh có thể lan đến các cơ quan khác như gan, lách, tủy xương

3 Hình thái tổn thương

a Đại thể: hạch to, chắc, mặt cắt đặc trơn láng như thịt cá

b Vi thể: các tế bào lymphô tân sinh ác tính có hai kiểu sắp xếp:

(1) các tế bào tập trung lại thành từng đám giống nang lymphô, được gọi là LNH dạng nang;

(2) hoặc các tế bào lan tràn khắp nơi trong hạch, được gọi là LNH dạng lan toả

Ở người lớn LNH dạng nang chiếm 40%, diễn tiến dần thành dạng lan toả 60% có dạng lan toả ngay từ đầu Ở trẻ em chỉ có dạng lan toả và thường có độ ác tính cao

(1) Lymphoma loại lymphô bào nhỏ

- Thường gặp ở tuổi trung niên và người lớn tuổi Đa số bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng Bệnh tiến triển chậm, khả năng sống còn rất tốt

- Cấu trúc hạch bị xoá, thay vào đó là hình ảnh lan toả một loại tế bào lymphô tròn nhỏ, nhân đậm màu, nhiễm sắc chất thô, hạch nhân không rõ, bào tương rất ít Phân bào hiếm

- Tế bào ung thư có thể xâm nhập vào tủy xương, hoặc đi vào máu tạo hình ảnh giống như bệnh bạch cầu mãn dòng lymphô

- Nguồn gốc tế bào u và kiểu hình miễn dịch: hầu hết các trường hợp lymphoma loại lymphô bào nhỏ xuất phát từ lymphô bào B nhỏ, trưởng thành thành thục miễn dịch có sIgM+, CD5+, CD10-, CD23+, CD43+, CD19+, CD20+, CD79a+

(2) Lymphoma dạng nang

- Thường gặp ở người lớn tuổi Tiên lượng thay đổi tùy từng loại

- Tế bào ung thư tập trung lại thành từng nang Cần phân biệt hình ảnh của một LNH dạng nang với hình ảnh tăng sản nang phản ứng của hạch Nang trong LNH có đặc điểm: (1) cấu trúc bình thường của hạch bị đảo lộn, nang phân bố từ vùng vỏ đến vùng tủy hạch, mất các viền lymphô bào nhỏ quanh các “trung tâm mầm”; (2) các nang có

kích thước và hình dạng tương đối đồng đều; (3) thành phần tế bào trong nang thường đơn dạng, không có hiện tượng thực bào,

phân bào có cả ở trong nang và ngoài nang, có phân bào bất thường

- Nguồn gốc tế bào u và kiểu hình miễn dịch: Tế bào u xuất phát từ các tế bào B của trung tâm mầm, có sIg+, CD5-, CD10+, CD43-, CD19+, CD20+, CD79a+, BCL-2+ Trong nang của các LNH dạng nang có chứa 2 loại tế bào: (1) tế bào nhỏ, kích thước xấp xỉ lymphô bào bình thường, nhân méo mó, có khía, chất nhiễm sắc thô, hạch nhân không rõ, bào tương rất ít; (2) tế bào lớn, kích thước gấp hai lần lymphô bào bình thường, viền bào tương rõ, nhân sáng, có 1-3 hạch nhân nằm gần màng nhân

Tùy theo tỉ lệ các thành phần tế bào lớn và nhỏ, lymphoma dạng nang được chia thành

3 loại:

- Lymphoma dạng nang loại tế bào nhỏ, có khía:

tế bào nhỏ chiếm đa số, thành phần tế bào lớn chỉ

chiếm dưới 20% Phân bào ít Loại này thường gặp

nhất Thường không có triệu chứng lâm sàng Bệnh

hay lan tới các cơ quan ngoài hạch như tủy xương

và gan Tiên lượng tốt

-Lymphoma dạng nang loại hỗn hợp tế bào (tế

lệ từ 20-50% Tủy xương ít bị xâm nhiễm hơn,

nhưng thường gặp các khối u trong ổ bụng Tiên

lượng tương tự limphôm dạng nang loại tế bào

nhỏ, có khía