Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị sớm bằng phẫu thuật u tụy thể nang tại bệnh viện hữu nghị việt đức từ năm 2010 đến 2014

Qua các xét nghiệm CĐHA phần nào có thể định hướngđược tính chất của u tụy thể nang thông qua đánh giá vị trí, kích thước và tínhchất dịch và vỏ nang nhưng bản chất của nang chỉ được chẩ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương nang tụy rất đa dạng về vị trí, cấu trúc, giải phẫu bệnh… gâynhiều khó khăn về điều trị U tụy thể nang ít gặp trên lâm sàng, nó chiếm 10%các nang tụy nói chung và khoảng 1% các u tụy Đại đa số các tổn thươngnang không có triệu chứng Theo nghiên cứu của Ferrone đăng trên tạp chíArch surg năm 2009 thì số lượng BN mắc u tụy thể nang mà không có triệuchứng chiếm đến 71%, tác giả không thấy có sự khác biệt giữa nhóm có triệuchứng lâm sàng và nhóm không có triệu chứng về tuổi, kích thước nang vàtiền sử bệnh trước đó Thường các BN được phát hiện bệnh do tình cờ hoặc ởgiai đoạn muộn khi có các biểu hiện như: đau, vàng da, sờ thấy u, gầy sútcân…

Chẩn đoán được bản chất nang trước mổ vô cùng khó mặc dù có cácphương tiện chẩn đoán hiện đại Ngày nay cùng với sự phát triển của CĐHAnhư siêu âm, CT, MRI, siêu âm nội soi, các tổn thương dạng nang được chẩnđoán dễ dàng hơn Qua các xét nghiệm CĐHA phần nào có thể định hướngđược tính chất của u tụy thể nang thông qua đánh giá vị trí, kích thước và tínhchất dịch và vỏ nang nhưng bản chất của nang chỉ được chẩn đoán nhờ giảiphẫu bệnh và thường là sau phẫu thuật

Giải phẫu bệnh của u tụy thể nang cũng rất phức tạp, phong phú, cónhiều cách phân loại U tụy thể nang có thể có loại lành tính, có loại ác tính,

có loại khó phân định lành tính ác tính nhưng có khả năng tiến triển ác tính.Không có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và còn nhiều ý kiến tranh cãi

Vì có khả năng tiến triển ác tính nên việc cân nhắc thái độ điều trị rấtquan trọng Phẫu thuật là phương án được lựa chọn khi u có kích thước lớnhoặc có các biến chứng Các phương pháp phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào vị trí

u, kích thước u và mức độ xâm lấn, di căn sang các tổ chức lân cận và các tổchức khác

Trên thế giới có một số nghiên cứu về u tụy thể nang Các nghiên cứuđược thực hiện chủ yếu những năm gần đây khi các phương tiện CĐHA hiệnđại ra đời U tụy thể nang theo dõi hay phẫu thuật của Spinelli (2004) Dịch

tễ, chẩn đoán và quản lí tổn thương nang tụy của Koen de Jong (2011) Thựctrạng u tụy thể nang Ferrone (2009) U nang tuyến tụy và nang ung thư biểu

mô của Borgne (1999) …

Tại Việt Nam các nghiên cứu về u tụy thể nang còn rất hạn chế Tác giảNguyễn Duy Huề viết về u nang tụy nhưng trên phương diện của chẩn đoánhình ảnh như siêu âm, CT hay MRI Gần đây nhất năm 2012 có đề tài luậnvăn tốt nghiệp nội trú của Nguyễn Trường Giang về u đặc giả nhú của tụy Nhưng đó cũng chỉ là một trong số rất nhiều các tổn thương của u tụy dạngnang Theo Lê Tư Hoàng và cộng sự nghiên cứu trong 2 năm từ (2010-2011)tại BV Việt Đức có 22 BN được chẩn đoán u tụy thể nang và được phẫuthuật Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có khoảng trên 10 BN được chẩnđoán u tụy thể nang và được điều trị bằng phẫu thuật Do bệnh lý ít gặp, ít cónghiên cứu sâu nên chẩn đoán và thái độ xử trí còn gặp nhiều khó khăn.Nhằm tìm hiểu rõ hơn về vấn đề này chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị sớm bằng phẫu thuật u tụy thể nang tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 2010 đến 2014”

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tụy

Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa nằm sau phúc mạc hình “Pistol”nặng trung bình 85gr và dài 12-15cm Nằm giữa tá tràng bên phải và láchbên trái, vắt ngang trước cột sống hơi chếch lên trên sang trái, một phần lớn ởtầng trên đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới, nó được xem như là

cố định Do phát triển đi lên trong mạc treo vị sau, lên khi trưởng thành tụy đãnằm ở sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị và vùng hạ sườntrái Tụy trông như cái búa dẹt, là tuyến duy nhất được chia ra làm 4 phần:đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy

Hình 1.1: Tụy và các tạng liên quan

1.1.1 Đầu tụy

Đầu tụy dài 4cm, rộng 7cm, cao 3 cm Nó nằm tương ứng với đốt sống thắtlưng thứ 2 ở giữa hoặc hơi lệch sang bên phải Đầu tụy được treo vào gan cùngvới tá tràng bởi dây chằng gan – tá tràng Dây chằng này là ranh giới giữa đầutụy và cổ tụy Phía trước là động mạch tá tràng, phía sau là đường nối từ tĩnhmạch cửa phải trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên dưới Đầu tụy dẹt có 2 mặttrước và sau Mặt trước liên quan tới rốn và bờ giữa của thận phải, tĩnh mạchthận phải, tĩnh mạch chủ dưới, nơi đây còn có tĩnh mạch thượng thận phải, trụphải của cơ hoành và ống mật chủ nằm phía sau đầu tụy thành một rãnh

1.1.2 Móc tụy

Là phần nở to ra của phần thấp phía mặt sau đầu tụy, nó nằm trước tĩnhmạch cửa, và tĩnh mạch mạc treo tràng trên Trên lát cắt dọc móc tụy nằmgiữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ

1.1.3 Cổ tụy

Cổ tụy dài 1,5-2cm nó thường nằm trước đốt sống lưng thứ nhất, cố địnhbởi tĩnh mạch thân tạng ở trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở dưới Phíatrước cổ tụy được môn vị che phủ một phần Mặt sau là tĩnh mạch cửa đượctạo lên bởi hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách tràng

1.1.4 Thân tụy

Hình lăng trụ có mặt trước, sau, trên và dưới, 2 bờ trên và dưới Thân tụynằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạcnối nhỏ, nó cũng liên quan đến đại tràng ngang Động mạch đại tràng giữatách ra từ đáy bờ dưới tụy chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng

1.1.5 Đuôi tụy

Nằm ngang mức đốt sống thắt lưng L2 Là phần di động nhất của tụy.Phần tận cùng đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng với động mạch

và tĩnh mạch lách Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận

 Bóng Vater là đoạn nở to ra của phần hợp nhất giữa OMC và ống tụytới Papilla Giải phẫu của bóng Vater có thể thay đổi Sự thay đổi này bắtnguồn từ bào thai

 Hệ thống cơ thắt Oddi là một hệ thống cơ gồm: Cơ thắt trơn trên, cơthắt dưới, cơ thắt bóng và cơ thắt trơn ống tụy Vai trò chính của hệ thống cơthắt này là chống trào ngược hệ dịch tiêu hóa vào đường mật tụy.

 Ống tụy: Gồm ống tụy chính (Wirsung) và ống tụy phụ (Santorini).Hai ống có thể đi riêng rẽ đổ vào 2 Papilla cũng có thể hợp với nhau rồi đổchung và một Papilla Sự không thông thương giữa OTC và OTP chiếmkhoảng 10%, đôi khi người ta còn thấy có 3 Papilla

 Hệ thống mạch máu tụy:

Hình 1.3: Hệ thống động mạch tụy

(Nguồn: Atlas of human anatomy – Frank H Netter MD)

+ Động mạch: Tụy được nuôi bởi động mạch thân tạng và động mạch

mạc treo tràng trên Đầu tụy được cấp máu giàu hơn thân và đuôi tụy, cổ tụy

là nơi được cấp máu ít nhất Động mạch tá tụy là động mạch lớn nhất cấp máucho vùng đầu tụy tách ra từ động mạch vị tá tràng, động mạch vị tá tràng tách

ra từ động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng Động mạchmạc treo tràng trên cho ra 2 nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và sau liêntiếp nối với tá tụy trên trước và sau hình thành nên cung mạch cho đầu tụy

Ngoài ra tụy còn được nuôi bởi các động mạch như: Động mạch thân tụy,động mạch tụy dưới, các nhánh của động mạch lách và động mạch đuôi tụy.

+ Hệ tĩnh mạch tụy.

Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tụy

Nói chung tĩnh mạch tụy thường hay đi song song với động mạch và nằmnông hơn động mạch nhưng cả hai đều nằm sau ống tụy Hệ tĩnh mạch tụydẫn máu về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên vàtĩnh mạch màng treo tràng dưới

+ Hệ bạch huyết của tụy:

Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú nối với nhau thành lưới đổ về nhữngkênh chính chạy dọc theo bề mặt tuyến và khoang liên thùy cùng với hệ mạchmáu chúng đổ về 5 hệ hạch chính: Hạch trên, hạch dưới, hạch trước, hạch sau

và hạch lách

+ Thần kinh chi phối tụy:

Tụy được chi phối bởi hai hệ: Hệ giao cảm gồm các sợi tách ra từ thầnkinh hoành và hệ phó giao cảm tách ra từ dây X

 Cấu trúc vi thể của tụy [Microscopic Anatomy]

Hình 1.2: Hình ảnh vi thể một đảo tụy và nang tuyến xung quanh

+ Chùm nang tụy: Là tổ chức liên kết tinh tế gồm những tiểu thùy ngăncách nhau bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết Nang chếtiết tạo lên bởi những tế bào nang tiết hình núm và tế bào ống dẫn dẹt mở vàotrung tâm nang Những ống trung tâm nang nối với nhau đổ về ống gian tiểuthùy ở vách liên kết rồi đổ vào ống tụy Tế bào nang tụy chứa nhiều mạng hệlưới nội nguyên sinh phong phú, bộ máy golgi phát triển và nhiều hạt chế tiết.+ Đảo tụy: Tế bào đảo tụy nằm rải rác giữa các nang tụy, chúng khôngtiếp nối với hệ ống tụy Đó là tiểu đảo Langerhan, tiểu đảo nằm độc lập vớinang chế tiết bởi hệ thống lưới sợi xơ mảnh và được phân bố giàu mạch máucác tế bào nội mạch mao mạch của nó có cửa sổ Tiểu đảo tụy có kích thước

từ 75-100mm, tụy có khoảng 1 triệu đảo chiếm 1-2% trọng lượng tụy

1.2 Sinh lý tụy

Tụy là một tuyến vừa ngoại tiết và nội tiết

+ Tụy ngoại tiết:

Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, một chất lỏng kiềm tính, gồm cácloại muối Canxi, Natri và các enzym: protease, amylase, và lipase, nhữngenzym tiêu hóa ba loại chất dinh dưỡng: protein, carbohydrate và lipid

Những enzym tiêu protein tạo thành 70% enzym trong dịch tụy (kể cả trypsin,chymotrypsin và elastase) Enzym amylase của tụy thủy phân tinh bột vàglycogen thành dissacharid Enzym lipase của tụy làm các triglycerid chuyểnthành những acid béo và glycerol.

Amylase và lipase được tụy chế tiết dưới dạng hoạt động còn nhữngenzym tiêu protein được chế tiết dưới dạng những tiền chất chưa có khả nănghoạt động Do đó, trong ruột non, enterokinase của niêm mạc ruột chuyểnchất trypsinogen thành trypsin là enzym có khả năng hoạt động Đồng thời,chất trypsin đến lượt mình có khả năng hoạt hóa tất cả những tiền enzym tiêuprotein khác

Các enzym của tụy khi vẫn còn ở trong tế bào của nang đều được baobởi một màng, nghĩa là chúng vẫn ở dạng tiền enzym không hoạt động, do đókhông gây tổn thương cho tụy Nhưng trong điều kiện bệnh lý, các tiền enzym

có thể chuyển thành enzym hoạt động Các enzym này có khả năng tiêu hủyngay chính bản thân tuyến tụy

+ Tụy nội tiết :

Sản phẩm chính của tụy nội tiết là insulin, một polypeptid gồm 51 acidamin Insulin là loại hormon rất quan trọng, có tác động trực tiếp hoặc giántiếp đến chức năng của hầu hết các cơ quan, làm giảm đường huyết do ảnhhưởng đến sự vận chuyển glucose qua màng của nhiều loại tế bào, đặc biệt là

tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ

Khi insulin liên kết với màng bào tương của tế bào, sẽ làm tăng khảnăng xâm nhập của glucose vào bào tương của tế bào Hiện tượng glucose dễdàng vào trong tế bào một mặt làm tăng nguồn năng lượng cần thiết cho sựhoạt động của các tế bào, mặt khác giúp cho sự chuyển hóa trong tế bào diễn

ra bình thường Trong tế bào, insulin nhanh chóng được phosphoryl hóa dẫnđến kết quả tăng tích lũy glucose trong tế bào và đồng thời làm nồng độglucose trong máu giảm Glucose trong tế bào sẽ được tích lũy dưới dạngglycogen

Chất glucagon có tác dụng ngược lại với insulin, nghĩa là làm cho nồng

độ glucose trong máu tăng Có lẽ glucagon làm tăng hoạt tính của enzymphosphorylase trong gan khởi động khả năng chuyển glycogen dự trữ trong tếbào thành glucose và giải phóng glucose vào máu

1.3 Các nghiên cứu về u tụy thể nang

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng.

1.3.1.1 Tuổi, giới

Theo Cristina R Ferrone tuổi trung bình mắc phải từ 60,4-63,1, tỉ lệ mắchai giới nam/nữ là 39/61 Theo Le Borgne tuổi trung bình từ 56,6-63,6, tỉ lệmắc hai giới nam/nữ là13/87 theo Lê Tư Hoàng là 41,3 ± 14,1, tỉ lệ nam/nữlà: 18,2/81,8

- Vàng da: Bản thân u tụy thể nang không gây vàng da Dấu hiệu vàng dachỉ xuất hiện khi có chèn ép OMC Với các u vùng đầu tụy thì nguy cơ vàngcao hơn Theo Lê Tư Hoàng thì tỉ lệ này chỉ gặp trong 4.5%, theo Le Borgnethì tỉ lệ vàng da tăng cao trong u ác tính Với u nang thanh dịch tỉ lệ trongnghiên cứu của ông chỉ là 7/170, đối với nang nhầy là 4/150, còn u nang áctính tỉ lệ gặp 32/78

- Viêm tụy cấp: trong nghiên cứu của Lê Tư Hoàng không thấy đề cậpđến nhưng theo Le Borgne thì tỉ lệ gặp viêm tụy cấp không nhiều 14/398

- Không có triệu chứng: trong nghiên cứu của Le Borgne tỉ lệ không cótriệu chứng lâm sàng là 72/398 Còn theo nghiên cứu của R Ferrone tỉ lệ BN

BN phát hiện ngẫu nhiên là 71%

- Bệnh phối hợp Trong nghiên cứu của Le Borgne cho thấy các BN utuy thể nang tụy có một số bệnh kèm theo như Đái tháo đường, Tăng huyết

áp, ung thư cơ quan khác 26/398 BN có ĐTĐ, 27/398 BN có THA, 38/398

BN có u cơ quan khác

- Chúng tôi không tìm được nghiên cứu nào thống kê về tỷ lệ gặp cáctriệu chứng toàn thân khác như gan lách to, hạch to, thiếu máu, phù trongbệnh u tụy thể nang trên thế giới cũng như tại Việt Nam

- Vị trí u:

Bảng 1.1: Phân bố vị trí u nang theo một số nghiên cứu

Cận lâm sàng là phương tiện có giá trị để chẩn đoán bệnh Nó cho phép chẩnđoán bệnh ở giai đoạn sớm, số lượng u, vị trí u, kích thước của u và gợi ý về bảnchất u từ đó cho các bác sỹ có hướng chẩn đoán và điều trị hợp lí nhất

+ Siêu âm :

Tụy là tạng nằm sâu trong ổ bụng có các tạng rỗng bao quanh nên việcthăm dò tụy bằng siêu âm gặp nhiều trở ngại Tuy nhiên siêu âm là phương tiệnCĐHA phổ biến và dễ thực hiện ở mọi cơ sở y tế Là xét nghiệm thường quycủa tất cả các BN bị đau bụng, vàng da hay khám sức khỏe định kì Siêu âm là

sự lựa chọn đầu tiên để đầu tiên phát hiện tổn thương, định hướng cho cácbiện pháp tiếp theo Qua siêu âm có thể xác định được vị trí nang, tính chấtdịch, thành nang dày hay mỏng Đối với siêu âm Doppler còn có thể xácđịnh tăng sinh mạch quanh u Nhưng kết quả phụ thuộc nhiều vào máy móc,trình độ bác sỹ…

- U nang tuyến thanh dịch: Gặp khoảng 30% trong các u tụy thể nang Cóthể thấy u nang tuyến thanh dịch ở mọi vị trí của tụy nhưng hay gặp ở thân vàđuôi Hình ảnh trên SÂ là thấy các nang nhỏ trong trung tâm, các nang lớn ngoại

vi Kích thước thường nhỏ hơn 5cm, trung bình khoảng 2,5-3cm Nhiều váchngăn, trung tâm xơ hóa Dịch trong nang là thanh dịch hoặc chảy máu

- Nang tuyến nhỏ thanh dịch:

Gồm nhiều nang nhỏ, thông thường trên 6 nang nhỏ Mỗi nang nhỏ kíchthước từ 0,1–2cm Các khối không đều, chủ yếu tăng âm, vôi hóa trung tâm.Nang lớn hơn ở ngoại vi

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm nang tuyến nhỏ thanh dịch tụy

- Nang tuyến thanh dịch khổng lồ

Đây là tổn thương hiếm gặp, có thể 1 nang hay nhiều nang nhưng ítnang và nang lớn hơn nang tuyến nhỏ Dễ nhầm lẫn với u nang nhầy hoặcnang giả tụy

Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm u nang tuyến khổng lồ

- U nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy

U nang tuyến nhầy là nang đơn độc hoặc một vài nang Kích thước lớn6-35cm thường có vị trí ở thân và đuôi, trên siêu âm có thể thấy thành dầy vàkhông thông với ống tụy trừ trường hợp dò với ống tụy Dịch trong nangthường là dịch nhầy, chảy máu hay hoại tử Đặc trưng của u nang nhầy là có

nụ sùi trong nang Thành nang gồm 2 lớp, lớp trong là lớp chế nhầy, lớp ngoài

là lớp vỏ có thể có vôi hóa

Hình 1.7: Hình ảnh u nang nhầy

- U nhú dịch nhầy trong ống tụy

Hay gặp ở nam giới trung niên Hình ảnh giãn ống tụy khu trú, tăng sinh

tổ chức, tăng âm trong ống tụy giãn

Hình 1.8: U nhú dịch nhầy trong ống tụy

- U đặc giả nhú

U đặc giả nhú hay gặp ở phụ nữ trẻ, có thể gặp ở mọi vị trí của tụy, Trênsiêu âm hình ảnh đặc trưng của khối u có kích thước lớn từ 6-15cm, ranh giới rõ,đồng nhất hoặc không, chứa thành phần đặc và nang thể hiện bằng những vùngcản âm và trống âm Thành phần đặc của u có thể thay đổi từ tăng âm, đồng âmtới giảm âm tương ứng với mức độ hoại tử chảy máu và thoái hóa dạng nang.Thành phần nang là những vùng trống âm kèm theo có tăng âm ở mô tụy phíasau Tuy nhiên đôi khi trên siêu âm chỉ thấy thành phần đặc mà không thấy hình

ảnh nang dịch nhất là với u có kích thước nhỏ dù trên vi thể u vẫn có thoái hóanang và chảy máu trong u Siêu âm cũng có thể thấy nốt canxi hóa trong u.

Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm u đặc giả nhú

Độ tin cậy của siêu âm đạt 63-78% có khi đến 93%

+ CT scanner :

Đây là phương tiện CĐHA được sử dụng thường xuyên nhất để khẳngđịnh chẩn đoán và quyết định phẫu thuật Trên phim chụp có thể xác địnhđược vị trí của u nang, số nang, tính chất dịch , thành nang dày hay mỏng, độbắt thuốc cản quang, liên quan với các tạng xung quanh Sau đây là hình ảnh

CT của một số u tụy thể nang

- U nang xơ: Trên CT là các nang có thành mỏng, tỉ trọng dịch trongnang bằng tỉ trọng dịch Hay gặp trên các BN bị bệnh Hippen Lindau, kèmvới là các nang xơ ở gan và thận

Hình 1.10: CT nang xơ (nang tụy, nang thận, nang gan)

- U tuyến nhỏ thanh dich

Hình ảnh khối giảm tỉ trọng (<20 HU), hình ảnh tổ ong sau tiêm cảnquang, có thể có vôi hóa trung tâm Có các vách xơ, như các khối rắn nêunang nhỏ dễ nhầm với các u nang thần kinh trên hình ảnh cắt ngang TrênMRI có thể phân biệt dấu hiệu này tốt hơn

Hình 1.11: CT u tuyến nhỏ thanh dịch

- U nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy

Nang đơn độc hoặc một vài nang, thành dày, có nụ sùi và vách ngăn trongnang, vôi hóa ngoại vi

Hình 1.12: CT u nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy

- U nhú dịch nhầy trong ống tụy

Hình ảnh giãn ống tụy nếu u ở vùng đầu tụy, giãn ống tụy khu trú nếu u ởvùng thân tụy, tăng sinh tổ chức, tăng âm trong ống tụy giãn Kèm theo là hìnhảnh viêm tụy cấp thứ phát, đây là hậu quả tất yếu của u nhầy nhú ống tụy

Hình 1.13: CT u nhú dịch nhầy trong ống tụy

Hình ảnh đặc trưng của u đặc thể giả nhú trên CT là một khối trònkích thước lớn, bờ rõ nét Thành phần của u thay đổi từ hỗn hợp đặc vànang, tới đặc đơn thuần, hoặc nang đơn thuần, phụ thuộc vào mức độ hoại

tử chảy máu trong u.Thành phần đặc có thể đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷtrọng so với nhu mô lành Có thể có nốt vôi hóa trong thành phần đặc của

u Tỷ trọng của thành phần nang cao hơn tỷ trọng của nước do có các sảnphẩm thoái hóa của máu Sau khi tiêm thuốc cản quang thành phần đặc ởngoại vi của u ngấm thuốc nhanh và không đồng nhất ở thì động mạch,tăng dần ở thì tĩnh mạch, trong khi thành phần nang hoại tử chảy máu ởtrung tâm thì không ngấm thuốc

- U nang thanh dịch

Trên MRI u nang thanh dịch là một cụm các nang nhỏ trong tuyến tụy,không có sự thông thương với ống tụy, các nang hiển thị tín hiệu dịch trênT2W, vách xơ mỏng giữa chúng làm tăng độ tương phản

Hình 1.15: MRI u nang thanh dịch

Trên MRI u nang nhầy là một nang đơn độc hoặc là các tổn thương cóvách ngăn thành dầy, tăng độ tương phản Dịch trong nang đồng nhất, thấpcường độ tín hiệu trên T1, cao cường độ ở T2

Hình 1.16: MRI u nang nhầy

- U nhầy thể nhú trong ống tụy

MRI có giá trị hơn CT trong u nhầy thể nhú trong ống tụy do phân biệtống tụy tốt hơn MRI cho phép quan sát dọc ống tụy hoặc một phần ống khutrú đối với từng loại u nhầy thể nhú Phân biệt với viêm tụy mạn tính tiến triển

do cũng mất tín hiệu trên T1, giãn nhiều nhánh trên T2W

- U đặc giả nhú

Hình ảnh nang của u đặc giả nhú là sự thoái hóa thứ phát của khối u.Tăng tín hiệu trên T2 giống tính chất dịch và tăng tín hiệu các thành phần mômềm trông u Đây là dấu hiệu phân biệt u nang thanh dịch, u nang nhầy

Hình 1.17 MRI u đặc giả nhú

+ Siêu âm nội soi :

Siêu âm nội soi (SANS) là xét nghiệm có xâm lấn và là xét nghiệm duynhất có thể chẩn đoán được bản chất u nang trước mổ SANS ngày càng được

sử dụng nhiều để chẩn đoán phân biệt u nang lành tính, tiền ác tính và ác tính.Xác định bản chất u nang sẽ quyết định đến thái độ điều trị, theo dõi hay chỉđịnh phẫu thuật với các u chưa có biến chứng, các u được phát hiện tình cờ Với các u nang nhỏ có kích thước <2cm sẽ khó có thể đánh giá đượccác thương tổn trên CT hay MRI nhưng SANS lại có thể đánh giá các unang nhỏ rất tốt

Nội soi dạ dày tá tràng đơn thuần thường chỉ cho thấy hình ảnh khối từtụy đè đẩy vào dạ dày tá tràng nhưng siêu âm qua nội soi ngoài đánh giá nang

có thể giúp chọc hút dịch nang tụy để xét nghiệm (amylaza, CEA, CA19-9…)

và sinh thiết, có thể coi như tiêu chuẩn vàng chẩn đoán trước mổ Ngoài raqua nội soi có thể chụp ống tụy ngược dòng để đánh giá sự thông thương giữanang và ống tụy

Ngoài việc chẩn đoán nội soi siêu âm còn có thế là một phương tiện điềutrị Theo tác giả Siriboon Attasaranya và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 48

BN Thực hiện chọc hút qua nôi soi siêu âm có kết quả tốt Các BN đều giảmcác triệu chứng như đau bụng, sút cân, vàng da hay viêm tụy

Hình 1.18: Nội soi siêu âm chẩn đoán

+ Xét nghiệm Tumor Marker :

Các Tumor Marker được chỉ định làm thường quy là CEA, CA19-9, AFP

 CEA (Carcinoembryonic antigen) là một protein được tìm thấy trongnhiều loại tế bào, liên quan đến các khối u và thai nhi đang phát triển

Giá trị bình thường của CEA là nhỏ hơn 2,5ng/ml đối với người khônghút thuốc lá là nhỏ hơn 5ng/ml đối với người hút thuốc lá CEA có thể tăng

trong các khối u lành tính, người hút thuốc, viêm tụy, viêm ruột, xơ gan…nhưng không tăng quá 10ng/ml

CEA được sử dụng trong chẩn đoán các ung thư, đặc biệt là ung thưđường ruột như ung thư đại tràng, trực tràng, tuyến tụy, dạ dày, vú, phổi,tuyến giáp, buồng trứng Nếu CEA lớn hơn 20ng/ml trước khi điều trị có liênquan đến ung thư đã có di căn

CEA còn có giá trị trong theo dõi tiến triển và tái phát của ung thư, cógiá trị đối với các ung thư biểu mô và bào thai đang phát triển

 CA19-9 (cancer antigen 19-9) là một kháng nguyên ung thư tồn tạitrên bề mặt của một số tế bào ung thư nhất định

Giá trị bình thường của CA19-9 nhỏ hơn 37 U/ml CA19-9 tăng trong70% ung thư tụy tiến triển nhưng nó cũng có thể tăng trong một số ung thưkhác như ung thư đại trực tràng, phổi, túi mật, tắc mật, viêm tụy, xơ gan…CA19-9 có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, nó chỉ được coi như một chất chỉđiểm khối u có tác dụng sàng lọc ung thư CA19-9 không được dùng để chẩnđoán bệnh cụ thể Nó chỉ có tác dụng để phân biệt ung thư tụy với các bệnhkhác, theo dõi hiệu quả điều trị của ung thư tuyến tụy, theo dõi tái phát củaung thư tuyến tụy

CA19-9 tăng cao nhất trong ung thư tuyến tụy ngoại tiết, u có nguồn gốc

ở các tế bào sản xuất các enzyme tiêu hóa thức ăn và của ống tụy Nhưng khiphát hiện CA19-9 ở mức cao thì ung thư tuyến tụy cũng ở giai đoạn muộn

 AFP (anpha fetoprotein) là một protein được sản xuất ở gan của thainhi và các phần khác của phôi thai phát triển Nồng độ thường tăng lên đếnkhi em bé được sinh ra và giảm nhanh chóng sau đó Ở trẻ em khỏe mạnh vàngười lớn không mang thai nồng độ AFP rất thấp AFP thường được chỉ định

trong các ung thư gan và các ung thư nguyên bào nuôi Trong ung thư tụyAFP được chỉ định với ý nghĩa sàng lọc di căn gan là chủ yếu

Trong SANS khi lấy được mẫu là dịch trong nang sẽ được cho làm cáctumor marker để sàng lọc và tiên lượng điều trị

1.3.3 Giải phẫu bệnh

Hình 1.19: Các dạng tổn thương nang tụy và vị trí hay gặp

Có nhiều cách phân loại tổn thương nang tụy, có thể chia các tổn thươngnang tụy như sau Đây là cách được nhiều nhà lâm sàng ưu thích do có giá trịvới thái độ xử trí

* Tổn thương lành tính không u

- Nang giả tụy (Pseudocysts)

- Nang ruột (Enterogenous cyst)

- Nang dạng vảy (Squamoid cyst)

- Nang xơ (Cystic fibrosis)

- Nang thanh dịch ít nang (Oligocystic serous cystadenoma)

- Nang thanh dịch vi nang (Microcystic serous cystadenoma)

- U nhày thể nhú trong ống tụy, lành tính (Intraductal papillary mucinousneoplasm, benign)

- Nang tế bào thần kinh đệm (Cystic schwanoma)

* Tổn thương trung gian (giữa lành tính và ác tính)

- U nang nhày (Mucinous cystic neoplasm, boderline)

- U đặc giả nhú (Solid-pseudopapillary neoplasm)

- U nhày thể nhú trong ống tụy, dạng trung gian (Intraductal papillarymucinous neoplasm, boderline)

- Nang thần kinh nội tiết (Cystic neuroendocrine tumor )

- Nang di căn (Cystic metastases)

- Ung thư biểu mô nang (Cystic acinar cell carcinoma)

1.4 Điều trị u nang tụy

1.4.1 Nội khoa

Khi xác định được bản chất u nang là nang thanh dịch và kích thước unhỏ hơn 2 cm thì có thể theo dõi định kì không cần can thiệp Nếu u lớn hơnhoặc có các triệu chứng thì lên cắt phần tụy có chứa u nang U nang thanhdịch là thể mà khả năng ác tính là thấp nhất

1.4.2 Ngoại khoa

Chỉ định:

Đối với các u khi chưa xác định được bản chất hoặc kích thước lớn cóbiểu hiện lâm sàng, có biến chứng chèn ép OMC, OTC hay cơ quan lân cận.Các tác giả đều thống nhất quan điểm phẫu thuật lấy bỏ triệt để tổ chức u

là phương pháp điều trị chủ yếu cho u tụy thể nang Cắt bỏ toàn bộ u, nạo véthạch (nếu nghi ngờ ác tính), phần tụy lân cận và những cơ quan có liên quan.Xâm lấn tại chỗ, di căn khu trú, hay ung thư tái phát đều không phải là chốngchỉ định của phẫu thuật Phẫu thuật được khuyến cáo ngay cả khi u đã xâmlấn tại chỗ, và trong những trường hợp mà phẫu thuật triệt để là bất khả thi thìcắt bỏ u kết hợp với xạ trị tại chỗ sau mổ vẫn cho kết quả tốt Tùy theo vị trícủa khối u mà có các phương pháp phẫu thuật tương ứng như lấy bỏ u tại chỗ,cắt thân và đuôi tụy và cắt khối tá tụy

Khi u ở eo hoặc thân tụy có thể tiến hành phẫu thuật cắt tụy trung tâm vànối phần tụy còn lại với dạ dày Phương pháp này có lợi là bảo tồn được mộtphần nhu mô tụy và lách

Cắt thân và đuôi tụy kèm cắt lách: được thực hiện lần đầu bởi Billrotthnăm 1884, là phẫu thuật cắt phần tụy từ đuôi cho tới sát bờ trái của độngmạch mạc treo tràng trên, không bao gồm tá tràng và đường mật Được chỉđịnh khi u nằm ở đuôi tụy hoặc thân và đuôi tụy, chưa vượt quá bờ tráiđộng mạch mạc treo tràng trên, đã có hoặc chưa có xâm lấn lách, động, tĩnhmạch lách Cắt thân và đuôi tụy bảo tồn lách: áp dụng cho những trườnghợp u nằm ở thân và đuôi tụy chưa có xâm lấn lách hoặc mạch lách, bómạch lách có khả năng tách ra và bảo tồn nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vàrối loạn đông máu sau cắt lách

Cắt khối tá tụy: được chỉ định cho u nằm ở vùng đầu tụy chưa vượt quáđộng mạch mạc treo tràng trên, là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tá tràng cùngđầu tụy Sau đó thực hiện các miệng nối: tụy-dạ dày hoặc tụy ruột, mật-ruột,

vị tràng Đây là một phẫu thuật rất nặng nề, cần được tiến hành bởi phẫu thuậtviên có kinh nghiệm

Đối với các u nang thuộc typ lành tính hoăc độ ác tính thấp, tiên lượngtốt, khối u thường có ranh giới rõ ràng với tổ chức tụy, phẫu thuật bảo tồn nhưkhoét nhân u, cắt u tại chỗ, cắt tụy trung tâm và cắt bỏ một phần đầu tụy đãđược đưa ra như một phương án an toàn và hiệu quả, đặc biệt là với những

BN nhỏ tuổi Tuy nhiên các tác giả cũng khuyến cáo cần làm sinh thiết tứcthì trong mổ Nếu kết quả giải phẫu bệnh là ác tính, chỉ định cắt rộng rãi (cắtkhối tá tụy, cắt thân và đuôi tụy) cần được đặt ra

Các phẫu thuật triệt căn vẫn được chỉ định với u có xâm lấn tại chỗ hay

di căn Sperti thông báo 17 trường hợp tạo hình mạch máu với tỷ lệ tử vong0% Yu thông báo 3 trường hợp thay đoạn tĩnh mạch cửa do u xâm lấn vớikết quả xa tốt Martin thông báo 4 trường hợp cắt u tụy kèm cắt gan do dicăn, trong đó 2 BN sống thêm hơn 6 và 11 năm

1.4.3 Kết quả sớm điều trị phẫu thuật u tụy thể nang

Như đã trình bày ở trên, phẫu thuật điều trị u tụy thể nang gồm có : cắtkhối tá tụy, cắt thân đuôi tụy, cắt u tại chỗ, cắt tụy trung tâm Do đó cũng nhưtất cả các phẫu thuật cắt tụy do nguyên nhân khác, biến chứng thường gặp sauphẫu thuật cắt tụy do u tụy thể nang gồm có: tử vong, rò tụy, chảy máu sau

mổ, áp xe tồn dư, nhiễm trùng vết mổ, rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường,thiếu hụt tụy ngoại tiết Những biến chứng ít gặp hơn như: rò tá tràng, rò mật,

rò dạ dày, viêm tụy cấp, suy gan, suy thận, suy tim sau mổ

Bảng 1.2: Biến chứng sau mổ cắt tụy trong một số nghiên cứu

(%)

Deso (2011) (%)

Buchler (2000) (%)

Rò tụy là một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt tụy.Mặc dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật mổ cũng như chăm sóc hậu phẫu, rò tụysau mổ vẫn chiếm tỉ lệ cao từ 5-30% Phân độ rò tụy theo ISGPF Theo

nghiên cứu của Wande trên 176 trường hợp phẫu thuật cắt tụy, có 30,1% ròtụy sau mổ, trong đó rò độ A chiếm 49%, rò độ B chiếm 40%, độ C chiếm19% Rò độ A thông thường không cần phương pháp điều trị đặc hiệu, trongkhi rò độ B cần phải điều trị ít nhất 1 trong các phương pháp: kháng sinh(81%), bổ sung dinh dưỡng (43%), octreotide (24%), và thường phải để dẫnlưu trên 3 tuần và phải tái nhập viện Rò độ C thường đi kèm với biến chứngnhiễm khuẩn và 100% phải điều trị kháng sinh và bổ sung dinh dưỡng Có 3phương án điều trị rò tụy độ C được nêu ra: (1) phẫu thuật, (2) dẫn lưu qua da,(3) kháng sinh và theo dõi Trong nghiên cứu của Nguyễn Cao Cường trên

270 BN được phẫu thuật u tụy tại bệnh viện Bình Dân từ 1998-2007, tỉ lệ ròtụy sau cắt khối tá tụy là 8,16%, sau mổ cắt thân đuôi tụy là 16,44% Trongnghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2012) trên 59 trường hợp cắt khối tá tụy ghi

nhận 1 trường hợp rò tụy mức độ B theo ISGPF

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

Gồm tất cả các BN được mổ với chẩn đoán u tụy, u nang tụy có kết quảgiải phẫu bệnh thuộc nhóm u tụy thể nang tại BV Việt Đức trong 5 năm từnăm 2010 đến năm 2014

Hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Những BN không có kết quả giải phẫu bệnh

+ Những BN có kết quả giải phẫu bệnh không phải là u tụy thể nang.+ Những BN có hồ sơ không đầy đủ thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu

Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi) bao gồm các BN đủ tiêuchuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu bằng phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu: Tất cả những BN được chẩn đoán u tụy, u nangtụy được mổ có kết quả giải phẫu bệnh u tụy thể nang, tại bệnh viện hữu nghịViệt Đức từ 1/2010 – 7/2014

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Thông tin được ghi chép từ hồ sơ bệnh án được ghi vào bệnh án mẫu cócác chỉ số, biến số theo nghiên cứu

- Xét nghiệm, siêu âm, CT scanner, MRI, giải phẫu bệnh thu thập thôngtin cận lâm sàng

- Thái độ xử trí, cách thức phẫu thuật được ghi chép trong phiếu phẫu thuật

- Ghi nhận các biến chứng trong mổ, sau mổ

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu các bước theo quy trình như sau:

- Lấy mã bệnh u tụy chung theo ICD 10 là C25

- Tra toàn bộ HSBA có mã C25 từ 1/1/2010 – 31/7/2014 Lấy những BN

có chẩn đoán u nang tụy, nang tụy, u tụy kèm có hình ảnh nang tụy trên SAhoặc phim CT, có kết quả GPB thuộc nhóm u tụy thể nang

- Lấy mã bệnh án của từng BN tại phòng hồ sơ lưu trữ

- Kiểm tra hồ sơ đầy đủ mới lựa chọn

- Vào số liệu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.2.5 Địa điểm nghiên cứu: BV hữu nghị Việt Đức

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu:

- Đề tài đã được thông qua đề cương tại Bộ môn ngoại - Đại học Y Hà nội

- Tuân thủ nguyên tắc giữ bí mật các tài liệu, thông tin của BN nghiên cứu

- Được sự đồng ý của BN

2.2.7 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

a Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử

Tiền sử các bệnh nội khoa như đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim,viêm tụy cấp, hen phế quản…

Tiền sử các bệnh ngoại khoa, các bệnh đã mổ có liên quan đến bệnh lầnnày hoặc không liên quan

+ Các triệu chứng cơ năng: có/không

Đau có/không, tính chất đau, vị trí đau…

Sờ thấy u có/không

+ Các triệu chứng toàn thân:

Gầy sút có/không, sút bao nhiêu kg?

- Các biến chứng của ung thư.

+ Hội chứng tắc mật: bệnh án ghi nhận da, củng mạc mắt vàng, túi mật

to hoặc xét nghiệm sinh hóa máu Bilirubin > 19 µmol/L

+ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): trong bệnh án ghi nhận bệnh nhân cónôn máu hoặc ỉa phân đen

+ Chảy máu trong ổ bụng: bệnh án ghi nhận các triệu chứng lâm sàngcủa chảy máu trong ổ bụng hoặc cận lâm sàng: siêu âm, CLVT xác định códịch máu trong ổ bụng

+ Hẹp môn vị: bệnh án ghi nhận các triệu chứng nôn ra thức ăn, lắc ócách, bụng lõm lòng thuyền

b Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

+ Canxi hóa trong u: có/ không

+ Giãn ống Wirsung: khi đường kính ống tụy trên 3mm

+ Giãn OMC: khi đường kính trên 7mm

+ Canxi hóa trong u: có/ không.

+ Tính chất ngấm thuốc: đồng nhất, không đồng nhất tăng lên ở thì tĩnhmạch, không đồng nhất không tăng, không ngấm thuốc, ngấm thuốc ngoại vi + Mức độ ngấm thuốc: không ngấm, ngấm ít, ngấm vừa, ngấm mạnh+ Giãn ống Wirsung: khi kích thước đo được trên 5mm

+ Giãn OMC: khi kích thước đo được trên 7mm

+ Xâm lấn mạch máu: Khi có một trong những tiêu chuẩn sau:

+ Xâm lấn vào lớp mỡ quanh mạch

+ Xâm lấn trực tiếp vào thành mạch gây biến dạng

+ Huyết khối: hình tăng tỷ trọng trong lòng mạch tạo hình khuyết thuốccản quang

+ Khối u phát triển bao bọc xung quanh các mạch máu

+ Chẩn đoán di căn hạch: Khi hạch có kích thước >10mm Hạch lànhững khối tròn, giảm tỷ trọng, ít ngấm thuốc cản quang, bờ rõ

+ Liên quan giữa kích thước u và cấu trúc u: mô tả đặc điểm của u cóđường kính dưới 2cm và u trên 2cm: vỏ xơ (có/ không), cấu trúc (đặc, nang,hỗn hợp), tính chất ngấm thuốc

- Cộng hưởng từ:

+ Vỏ u (đường riềm quanh u giảm tín hiệu cả trên T1, T2): có/ không.+ Cấu trúc u: Đặc (giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2), nangdịch (tín hiệu tương đương với nước trên T1,T2), hỗn hợp đặc và nang

+ Chảy máu trong u (tăng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệu trên T2): có/ không

- Siêu âm nội soi

+ Vị trí u

+ Kích thước u

+ Ranh giới rõ/không rõ

+ Tính chất dịch trong u

+ Vỏ u có/không

+ Xâm lấn thành dạ dày hay các tạng lân cận

+ Sinh thiết có/không

+ Có sinh thiết thì bản chất u là gì

c Giải phẫu bệnh

- Giải phẫu bệnh thường quy

Đối với mỗi bệnh nhân cần đánh giá

- Vị trí tổn thương: (dựa vào mô tả trong mổ của phẫu thuật viên) gồm:

đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy, đầu-thân tụy, thân – đuôi tụy

- Đại thể u: dựa vào mô tả của giải phẫu bệnh

+ Vỏ, ranh giới u: rõ, không rõ

+ Màu sắc: trắng ngà, vàng, nâu đỏ hồng, màu khác

+ Dạng khối u: Nang dịch, nang chảy máu, nang hỗn hợp

- Vi thể:

+ Tế bào biểu mô có/không

+ Tính chất tế bào biểu mô

+ Chế nhầy có/không

+ Tế bào ác tính có/không

+ Đặc điểm xâm lấn mạch máu, tổ chức xung quanh

- Hóa mô miễn dịch

- Đánh giá liên quan các thể u với các tumor marker, siêu âm, CT

2.3 Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật

 Cắt khối tá tràng đầu tụy (DPC)

 Cắt thân đuôi tụy

 Cắt tụy trung tâm

 Cắt u chọn lọc

 Thăm dò sinh thiết

 Nối tụy ruột

 Dẫn lưu nang

- Liên quan vị trí u, thể u với các chỉ định phẫu thuật

- Phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở

- Phẫu thuật đi kèm: cắt gan, cắt dạ dày, cắt đại tràng

- Thời gian mổ

- Thời gian trung tiện

- Thời gian nằm viện

- Biến chứng trong và sau mổ

Tai biến trong mổ:

- Là những sự cố không mong muốn xảy ra trong lúc mổ được mô tảtrong cách thức phẫu thuật: (Rách tĩnh mạch chủ dưới, rách tĩnh mạch mạctreo tràng trên, rách tĩnh mạch cửa, cắt phải động mạch gan chung)

Các biến chứng sau mổ:

+ Chết, nặng về: trong vòng 30 ngày kể từ khi mổ Khai thác nguyênnhân tử vong

+ Rò tụy sau mổ: Có nhiều định nghĩa về rò tụy sau mổ, hiện nay địnhnghĩa được áp dụng rộng rãi nhất là của Hội nghiên cứu quốc tế về rò tụy(ISGPF): “Rò tụy được xác định khi dịch dẫn lưu ổ bụng (đặt trong mổ hoặcđặt sau mổ) với số lượng bất kỳ có thể đo được từ sau ngày hậu phẫu thứ 3 cónồng độ amylase lớn hơn 3 lần giới hạn trên trong huyết thanh bình thường(>300 IU/L)” Phân loại độ dò theo ISGPF:

Bảng 2.1: Phân độ rò tụy sau mổ theo ISGPF

>3 lần nồng

độ huyếtthanh bìnhthường

>3 lần nồng độhuyết thanhbình thường

>3 lần nồng

độ huyếtthanh bìnhthường

Điều trị đặc

Siêu âm/CT Âm tính Âm tính Âm/Dươngtính Dương tính

Dẫn lưu trên

Dấu hiệu

Nhiễm trùng

Tử vong liên

quan tới rò

tụy

Khai thác các mức độ rò, phương pháp điều trị: điều trị nội khoa, mổ lại.+ Chảy máu sau mổ: Chảy máu sau mổ là biến chứng sau mổ tụy chiếmkhoảng 2-15% Hội nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy đã đưa ra định nghĩa

về chảy máu sau mổ cắt tụy dựa vào thời gian vị trí và mức độ chảy máu.Thời điểm chảy máu có thể sớm (trước 24h sau mổ) hoặc muộn (sau 24h saumổ) Vị trí chảy máu có thể trong lòng ống tiêu hóa (miệng nối, diện cắt tụy,loét, giả phình mạch, ) hoặc ngoài ống tiêu hóa (các mạch máu, diện bóc

tách, miệng nối, ) Mức độ chảy máu có thể nhẹ: lượng máu chảy qua dẫnlưu hoặc qua sonde dạ dày, hình ảnh trên siêu âm không nhiều, giảm nồng độhemoglobin<3g/dL, biến đối lâm sàng không nghiêm trọng, truyền từ 1-3 đơn

vị hồng cầu khối trong 24 giờ sau mổ Nặng: lượng máu mất nhiều, giảmnồng độ Hemoglobin>3g/dL, dấu hiệu lâm sàng rối loạn: mạch nhanh, huyết

áp tụt, thiểu niệu, sốc phải truyền trên 3 đơn vị hồng cầu khối ISGPS cũngđưa ra 3 mức độ chảy máu sau mổ tụy (A,B,C)

Bảng 2.2: Phân độ chảy máu sau mổ tụy theo ISGPS Mức độ Thời điểm, vị trí và mức độ chảy máu trạng Toàn Chẩn đoán Điều trị

A Sớm, trong/ngoài ốngtiêu hóa, nhẹ Tốt

Thăm khám,CTM, Siêu

âm, CT

Không

B

Sớm,trong/ng

oài ốngtiêu hóa,

nặng

Muộn,trong/ngoàiđường tiêuhóa, nhẹ

Thườngtốt/Hiếmkhi đe dọatính mạngtức thời

Thăm khám,CTM, siêu

âm, CT,chụp mạch,nội soi

Truyền dịch/máu,HSTC, nội soican thiệp, nútmạch, mổ lại chochảy máu sớm

C Muộn, trong/ngoài

ống tiêu hóa, nặng

Nặng, đedọa tínhmạng

Chụp mạch,

CT, nội soi

Nút mạch, cầmmáu nội soihoặc mổ lại,HSTC

Chảy máu muộn, trong/ ngoài ống tiêu hóa, mức độ nhẹ có thể không đe dọa tính mạng ngay lập tức nhưng có thể là dấu hiệu cảnh báo cho chảy máu nặng tiếp theo nên được xếp vào độ B.Nội soi dạ dày nên được tiến hành khi

có các dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa (đi ngoài phân đen, nôn máu hoặc máu chảy qua sonde dạ dày).

Bệnh án ghi nhận có chảy máu qua chân dẫn lưu, chảy máu trong ổbụng, xuất huyết tiêu hóa Biện pháp điều trị

Dấu hiệu nhiễm trùng gồm tăng thân nhiệt >38 C, tăng bạch cầu, sưng

nề tại chỗ, dẫn lưu ra mủ Nhập viện lại là tất cả BN phải vào viện lại trong vòng 30 ngày sau khi ra viện lần đầu Nhiễm trùng huyết là có nhiễm khuẩn tại chỗ và bằng chứng có vi khuẩn trong máu (rét run,tăng bạch cầu, kết quả cấy máu) cần phải điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng có thể có 2 nguyên nhân sau:

+ Nhiễm trùng vết mổ: khi phải tách, cắt chỉ sớm

+ Áp xe tồn dư, viêm phúc mạc (hội chứng nhiễm trùng, bạch cầu tăngcao, siêu âm hay CLVT có dịch ổ bụng): có hay không, xử trí: điều trị nội,dẫn lưu qua da, mổ lại, nguyên nhân

+ Tắc ruột sớm sau mổ (đau bụng, chướng bụng, quai ruột nổi, rắn bò, bítrung đại tiện, chụp bụng không chuẩn bị có mức nước hơi): có hay không

Xử trí: điều trị bảo tồn, mổ lại

+ Biến chứng khác (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trung huyết):

có hay không, nêu cụ thể

+ Rò mật được định nghĩa là dịch dẫn lưu có chứa mật hoặc chẩn đoán hìnhảnh xác định có dịch cần phải phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp qua siêu âm

 Kết quả gần: Theo ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân ổn định: sau mổ diễn biến ổn định ra viện

- Tử vong sau mổ: Tử vong sau mổ được định nghĩa là tử vong xảy ra dobất kỳ nguyên nhân nào trong vòng 30 ngày sau mổ khi BN còn trong việnhoặc đã ra viện Xác định tử vong do nguyên nhân gì? Có liên quan đến bệnh

lý vừa phẫu thuật hay không?

Hình 2.1: Phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng (DPC)

Hình 2.2: Phẫu thuật cắt thân đuôi tụy (a: bảo tồn lách-b:kèm cắt lách)

2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu xử lý được ghi chép theo một mẫu bệnh án nghiên cứu, thuthập lại, các chỉ số nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê Y học theochương trình SPSS 16.0 So sánh các số liệu: Trung bình (), độ lệch chuẩn (s),lấy mức so sánh có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.1.1 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới

 Nhận xét

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 47 nữ (78%), 13 nam (22%)

Tỉ lệ nữ/nam là 3,61/1

3.1.2 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố BN theo tuổi

10 BN bị gầy sút cân