Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh bệnh PAGET ngoài vú ở da

Bệnh Paget là một bệnh ác tính có tổn thương hiện diện trong lớp thượngbì là sự phát triển của các tế bào biểu mô tuyến ác tính.. Tuy nhiên, một sốtrường hợp làm đại d

ĐẶT VẤN ĐÊ

Bệnh Paget (Paget’s Disease: PD) được nhà phẫu thuật người Anh SirJames Paget đầu tiên mô tả vào năm 1874 Ông đã báo cáo một bệnh chàmmãn tính trên da của núm vú và quầng vú ở 15 phụ nữ, với ung thư biểu môtuyến liên quan của tuyến vú phía dưới [1] Bệnh Paget ngoài vú(Extramammary Paget’s Disease: EMPD) lần đầu tiên được Crocker báo cáovào năm 1889 Ông đã báo cáo các tổn thương trên bìu và dương vật với cácđặc điểm mô học tương tự như mô tả bởi Paget [2] Sau này có nhiều côngtrình nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh điều các ông nói

Bệnh Paget là một bệnh ác tính có tổn thương hiện diện trong lớp thượngbì là sự phát triển của các tế bào biểu mô tuyến ác tính Bệnh Paget có nhiềudạng biểu hiện nhưng ở da có hai dạng, đó là bệnh Paget ở núm vú và quầng

vú và bệnh Paget ngoài vú Cả hai đều có chung biểu hiện lâm sàng, đặc điểm

mô bệnh học và hóa mô miễn dịch (HMMD)

Bệnh Paget là một bệnh hiếm gặp, bệnh Paget vú chiếm khoảng 1-4%trong ung thư vú, đặc biệt bệnh Paget ngoài vú là rất hiếm, chỉ có vài trămtrường hợp trong y văn thế giới, do vậy, bệnh Paget ngoài vú ít được nhiềungười quan tâm Nguyên nhân bệnh sinh chưa rõ ràng, người ta cho rằng cósự liên quan đến những ung thư biểu mô (UTBM) tuyến lân cận nơi mà cáctuyến chế tiết có mật độ cao Hình ảnh lâm sàng, mô bệnh học dễ nhầm lẫnvới một số bệnh da liễu, một số ung thư da như UTBM tế bào vảy, ung thưhắc tố nên có thể dẫn đến sai sót trong chẩn đoán và điều trị bệnh Ngày nay,nhờ hiểu biết về bệnh và sự phát triển của HMMD nên có thể chẩn đoán đượcchính xác bệnh

Ngoài bệnh Paget ở da còn có bệnh Paget xương, là một tổn thương mạntính, phổ biến ở người lớn tuổi, nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới Nhữngđặc điểm Paget xương khác với Paget ở da như đau xương, đau khớp, biếndạng xương, gãy xương…

Bệnh Paget ngoài vú ở da là một tổn thương bao gồm các tế bào ác tínhcó nhân lớn, bào tương bắt màu nhạt xâm nhập vào thượng bì, sắp xếp thànhtừng ổ hoặc đứng rải rác Bệnh có biểu hiện lâm sàng đau, ngứa, đỏ da, bong

da nên dễ nhầm với bệnh chàm hoặc tổn thương viêm Trường hợp nặng cóbiểu hiện loét da, chảy dịch, chảy máu

Bệnh Paget ngoài vú có nguyên nhân chưa rõ Bệnh này phát sinhthường hay gặp ở khu vực sinh dục Phụ nữ hay gặp ở âm hộ, nam giới haygặp ở da bìu Các báo cáo của bệnh phát sinh trong các vùng giầu tuyến bánhủy như tai, mí mắt, nách, hậu môn

Ngoài việc xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán bệnh Paget, người tacòn nghiên cứu các dấu ấn miễn dịch giúp chẩn đoán xác định và tiên lượngbệnh Theo hiểu biết của chúng tôi, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nàođánh giá đầy đủ về lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch bệnh Pagetngoài vú

Vì vậy chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh bệnh PAGET ngoài vú ở da” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh Paget

ngoài vú ở da.

2 Phân tích đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của bệnh

Paget ngoài vú ở da và mối liên quan với lâm sàng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Cấu tạo da

1.1.1 Cấu tạo của da

Da gồm 3 lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì và các phần phụ của da [3]

a Thượng bì (còn gọi là biểu bì)

Ranh giới giữa thượng bì và trung bì không bằng phẳng mà lồi lõm docó nhiều nhú của thượng bì

Thượng bì chia ra thành năm lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sáng vàlớp sừng

Tế bào hắc sắc tố, có nguồn gốc thần kinh, chúng có khả năng tổng hợpsắc tố melaniṇ

Màng đáy không bắt màu thuốc nhuộm thông thường Khi sử dụngthuốc nhuộm acid schiff, màng đáy bắt màu đỏ- (là một vạch mỏng, đậm đặc,thuần nhất, vì nó chứa một lượng khá lớn polysaccarid) Nó là một hàng rào

để khuyếch tán các hạt nhỏ như thuốc nhuộm lan vào chân bì

- Lớp gai

Các tế bào lớp gai có hình đa diện, nằm trên lớp đáy, có từ 5-10 hàng tếbào Các tế bào nằm sát nhau, nối với nhau bằng các cầu nối bào tương, rõ rệthơn ở lớp đáy

Các tế bào gai cũng có khả năng sinh sản bằng gián phân Hoạt độnggián phân của lớp đáy và lớp gai đều mạnh mẽ và liên tục Khoảng từ 19-20ngày thượng bì của người lại được đổi mới một lần.

- Lớp hạt

Các tế bào của lớp hạt gồm từ 3- 4 hàng, chúng có hình dẹt, nằm trênlớp gai Trong bào tương chứa các hạt sừng keratohyalin Những hạt này xuấthiện chứng tỏ quá trình sừng hoá bắt đầu Bề dầy của lớp hạt dao động phụthuộc vào mức độ sừng hoá Lớp hạt dầy ở những nơi có lớp sừng dầy Ởnhững nơi có á sừng thì thường không có lớp hạt

- Lớp sáng

Lớp này chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân, nó nằm ở trên lớp hạt và gồmnhững tế bào trong, thuần nhất, không có nhân, dẹt, chúng sắp xếp thành 2hoặc 3 hàng Các tế bào này chứa chất eleidin, hình thành do hoá lỏng các hạtsừng trong chứa nhiều nhóm disulfit

- Lớp sừng

Lớp sừng ở trên cùng, các tế bào trở nên dẹt hoàn toàn, màng bào tươngdầy, nhân biến mất Trong bào tương chỉ còn toàn những sợi sừng Mỗi tế bàobiến thành một lá sừng mỏng, chúng chồng chất lên nhau, những tế bào ở mặttrên cùng luôn luôn bị bong rơi ra

- Sắc tố của thượng bì

Sắc tố ở da thuộc nhóm hắc tố, có tác dụng bảo vệ cơ thể tránh tác hạicủa tia cực tím Sắc tố ở da do tế bào sắc tố tổng hợp Cứ khoảng 10- 15 tế bàođáy lại có một tế bào sắc tố

- Tế bào Langerhans

Là một loại tế bào riêng biệt, nằm ở lớp gai Cho tới nay phần lớn các tác giảcho rằng tế bào này là tiền đề của hệ thống miễn dịch tế bào của cơ thể

b Trung bì

Về cấu trúc trung bì gồm 3 thành phần:

+ Những sợi chống đỡ có sợi tạo keo, sợi chun, sợi lưới

+ Chất cơ bản là một màng nhầy gồm trytophan, tyrosin, nó bị phá huybởi tryosin

+ Tế bào gồm tế bào xơ hình thoi hoặc hình amíp, có tác dụng làm da lênsẹo Tổ chức bào hình thoi hoặc hình sao, nó có thể biến thành đại thực bàođóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể Tương bào tham gia quátrình chuyển hoá heparin, histamin

+ Ngoài các thành phần trên ở trung bcòn có những động mạch, tĩnhmạch, bạch mạch và hệ thống thần kinh của da

c Hạ bì

Nằm giữa trung bì và cân hoặc màng xương, hạ bì là tổ chức đệm biệthoá thành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách bởi những vách nối liền với trungbì, trong mỗi ô có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng

d Phần phụ của da.

Gồm có thần kinh, tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lông và móng

- Thần kinh da được chia làm 2 loại: có vỏ bọc myelin (thần kinh não tuy)

và thần kinh không có vỏ myelin (thần kinh giao cảm) Có mạch máu, thầnkinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng

- Tuyến mồ hồi gồm có 3 phần:

- Cầu bài tiết hình tròn khu trú ở trung bì sâu hoặc hạ bì, có 2 lớp tế bàogiữa là những tế bào bài tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc

- Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết

- Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, càng ra ngoài càngxoắn nhiều, gồm một lớp tế bào có nhiễm hạt sừng

- Tuyến bã:

Nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết Mỗi tuyến bãcó nhiều thuỳ, mỗi thuỳ gồm nhiều lớp tế bào: ngoài cùng là những tế bào tregiống tế bào lớp cơ bản rồi đến lớp tế bào to chứa những hạt mỡ Trong cùngcó những lớp tế bào chứa đầy mỡ làm căng vỡ tế bào, rồi chảy ra ngoài thànhchất bã (sebum) Ống tiết được cấu tạo bởi tế bào sừng

- Nang lông là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với tuyến bã.

Nang lông ở rải rác khắp da trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân Mỗinang lông có 3 phần: miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang- phần nàybé lại và bao lông là phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì

1.2 Lịch sử bệnh Paget

Bệnh Paget được James Paget đầu tiên mô tả vào năm 1874 Ông đãbáo cáo một bệnh chàm mãn tính trên da của núm vú và quầng vú ở 15 phụ

nữ, với ung thư biểu mô tuyến liên quan của tuyến vú phía dưới [1] Năm

1881, Thin minh họa mô tả mô học đầu tiên của bệnh Paget [6] Bệnh Pagetngoài vú lần đầu tiên được công nhận và báo cáo như một thực thể lâm sàngkhác của Radcliffe Crocker vào năm 1889 Ông đã báo cáo các tổn thươngtrên bìu và dương vật với các đặc điểm mô học tương tự như mô tả bởi Paget.Crocker tin rằng khối u được phát từ tuyến mồ hôi, tuyến bã hoặc các nangtóc Dubreuilh mô tả trường hợp đầu tiên của bệnh Paget ngoài vú ở âm hộnăm 1901 [7] Bệnh Paget vú và ngoài vú có cùng hình thái học và mô bệnhhọc nhưng khác nhau về vị trí giải phẫu Sau này có nhiều công trình nghiêncứu trên thế giới đã chứng minh

1.3 Dịch tễ học

1.3.1 Tỉ lệ mắc bệnh Paget ngoài vú

Bệnh Paget ngoài vú là một khối u hiếm gặp mặc dù nó xảy ra phổ biếnnhất trong khu vực bộ phận sinh dục nhưng cũng phát sinh trong bất kỳ vùng

da hoặc niêm mạc của cơ thể Ví dụ, vùng hậu môn, vùng nách

Bệnh thường xuyên phát sinh nhất là ở phụ nữ sau mãn kinh và trên âm

hộ, chiếm 65% các trường hợp Paget ngoài vú, sau đó đến vùng quanh hậu môn[7],[16],[17],[18],[19],[20] và bệnh Paget ngoài vú ở vùng quanh hậu môn có tỉlệ cân bằng giữa nam và nữ Mặc dù vậy, bệnh Paget ngoài vú bao gồm 2% hoặc

ít hơn u âm hộ nguyên phát và ở các vị trí khác thậm chí còn hiếm hơn [7]

1.4 Sinh lý bệnh và nguyên nhân gây bệnh Paget da ngoài vú

Nguyên nhân của bệnh Paget da ngoài vú là không rõ Tuy nhiên, một sốtrường hợp làm đại diện cho một phần mở rộng trực tiếp của ung thư biểu mô.Bệnh Paget da ngoài vú có thể tiên phát tại da hoặc thứ phát sau các ung thưnội tạng khác

Bệnh Paget da ngoài vú phát sinh như là một ung thư tuyến da nguyênphát trong hầu hết các trường hợp Lớp thượng bì trở lên thâm nhập vào tếbào ung thư cho thấy sự khác biệt tế bào tuyến khối u có thể bắt nguồn từ ốngdẫn, tuyến bán hủy hoặc từ các tế bào gốc sừng hóa

Nhiều trường hợp bệnh Paget ngoài vú có nội dung để chứng minh bệnhung thư có liên quan da, được cho là chẩn đoán sai dựa trên những điều sauđây: Các tế bào Paget từ lớp biểu bì có thể xâm nhập và xâm chiếm ống tuyếnmồ hôi và biểu mô nang lông Trường hợp này đã không phân biệt với ungthư biểu mô tuyến của tuyến mồ hôi; hoặc có thể bệnh Paget phát sinh chủyếu trong lớp biểu bì với thời gian từ ung thư tại chỗ phát triển thành ung thưtuyến xâm lấn sau đó di căn đến hạch bạch huyết và các vị trí xa Do đó, ung

thư xâm lấn của các tế bào biểu bì Paget có thể chẩn đoán nhầm là ung thưtuyến phần phụ.

Khoảng 25% các trường hợp Paget ngoài vú (từ 9 đến 32%) liên quanvới một khối u tại chỗ hoặc khối u xâm lấn Trong đó, khối u liên quan đếnPaget ngoài vú nhất là một ung thư biểu mô tuyến của da như tuyến bã, tuyếnmồ hôi phần phụ Khối u này có thể đại diện cho sự xâm nhập sâu vào phầnphụ của các tế bào Paget Các khối u ác tính ngoài ung thư phần phụ, liênquan đến Paget ngoài vú còn có ung thư biểu mô các tuyến như tuyếnBartholin, niệu đạo, bàng quang, âm đạo, cổ tử cung, nội mạc tử cung vàtuyến tiền liệt [7]

Các vị trí giải phẫu của Bệnh Paget ngoài vú đóng vai trò quan trọng trongdự đoán nguy cơ ung thư liên quan Ví dụ, bệnh sinh dục có liên quan đến ungthư biểu mô trong khoảng 4 – 7% số bệnh nhân Bệnh quanh hậu môn có liênquan đến ung thư đại trực tràng tiềm ẩn 25 – 35% trường hợp [25]

Trường hợp hiếm hoi của Paget ngoài vú liên quan đến các khối u phátsinh ở cơ quan xa mà không cần kết nối trực tiếp đến biểu bì ảnh hưởng trựctiếp được báo cáo Roy và cộng sự đã báo cáo bệnh Paget trong một nang biểubì sau trực tràng [30]

1.5 Chẩn đoán – Điều trị – Tiên lượng

1.5.1 Chẩn đoán

- Lâm sàng

Sự khởi đầu của bệnh thường âm thầm Ngứa là triệu chứng thường gặpvà xuất hiện trước các dấu hiệu lân sàng vùng tổn thương [16],[31] Các tổnthương như đau có thể xuất hiện duy nhất hoặc kết hợp với hồng ban, mảngsẩn, sau đó loét, có vảy Giai đoạn muộn các khối u có thể thấy rõ Hầu hếtbệnh nhân Paget có biểu hiện lâm sàng chiếm 60%, tuy nhiên một số trường

hợp không có biểu hiện lâm sàng mà chỉ được phát hiện bằng mô bệnh họckhi xem xét trên bệnh phẩm mổ.

Vì vậy, tổn thương da của bệnh Paget có dạng chàm mạn tính bao gồm:+ Sần da cam ngày càng lan rộng;

+ Ngứa;

+ Cảm giác nóng rát;

+ Loét bề mặt da;

+ Da có vảy;

+ Dày cứng da, có thể chảy máu;

+ Xuất tiết chảy nước dạng chàm

+ Trầy da do ngứa gãi;

+ Tái phát tổn thương da;

+ Kích thước tổn thương dao động từ 3mm đến 15cm đường kính, trungbình là 2,8 cm đường kính

Ngoài ra đối với bệnh Paget ngoài vú có thể kết hợp với kiểm tra trựctràng, soi đại tràng, soi bàng quang, phụ nữ cần khám phụ khoa, soi cổ tửcung, tế bào cổ tử cung, siêu âm vú; chụp PET có thể có ích trong đánh giácác hạch bạch huyết và vị trí bệnh xa [34]

- Giải phẫu bệnh.

+ Xét nghiệm tế bào bong

Phương pháp này được đề xuất để sàng lọc chẩn đoán nhanh, không tổnthương và tin cậy cho bệnh Paget vú Cạo vùng tổn thương của da với mộtbản thủy tinh hoặc một que gỗ và nhuộm bằng Papanicolaou hoặc giemsa Sựhiện diện của tế bào lớn với ty lệ nhân trên bào tương cao, đứng thành đám vàkhông bào trong bào tương là tế bào Paget ác tính

+ Sinh thiết

Sinh thiết cắt bỏ da vùng tổn thương bao gồm da và mô dưới da đểkiểm tra chi tiết cung cấp một mẫu thích hợp kết hợp nhuộm hóa mô miễn

dịch (HMMD) cho chẩn đoán chính xác bệnh Paget Từ đó các bác sỹ lâmsàng sẽ lựa chọn phương pháp điều trị tiếp theo và góp phần tiên lượng bệnh.

- Chẩn đoán phân biệt

Có nhiều tổn thương trong thượng bì cần phân biệt với tổn thương trongbệnh Paget Một số trường hợp bị nhầm lẫn trong chẩn đoán là do mô cố địnhkhông được tốt hoặc khi sinh thiết lấy từ phần thoái hóa, khi chỉ thấy một sốtế bào không điển hình và khi tế bào chứa sắc tố Về hình thái học, những tổnthương này cũng có thể gặp trong hắc tố, những biến đổi loạn sản của biểu môvảy, một số ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tế bào đáy

Các tế bào Paget có bào tương sáng màu cần phân biệt với ung thư hắc tốtại chỗ hoặc ung thư vảy tế bào sáng, một số trường hợp tế bào Paget xâmnhập có thể thực bào melanin vì vậy rất giống như u hắc tố Để phân biệt vớimột số bệnh này, người ta cần nhuộm đặc biệt Các tế bào Paget phản ứng vớinhuộm chất nhầy (PAS, mucicarmin) chiếm khoảng 60% các trường hợp Mộtsố các trường hợp các tế bào Paget không bắt màu với chất nhầy, nhuộmHMMD sẽ giúp nhiều trong chẩn đoán phân biệt Các tế bào Paget chỉ dươngtính với S-100 18% trong khi đó ung thư hắc tố dương tính 100% Các tế bàoPaget phản ứng với CEA, với các cytokeratin trọng lượng phân tử thấp nhưcytokeratin-7, âm tính với S-100 và HMB-45, cũng phản ứng với khángnguyên màng biểu mô Các tế bào trong u hắc tố không phản ứng vớicytokeratin

1.5.2 Điều trị

Kiểm soát diện cắt phẫu thuật tất cả các lớp biểu bì liên quan là điều trịhiệu quả nhất Da phải được kiểm tra xét nghiệm sinh thiết trước khi phẫuthuật có thể hỗ trợ cho một cắt bỏ chính xác hơn

Phẫu thuật vi phẫu Mohs cắt bỏ khối u chính với một biên độ nhỏ hơncủa da bình thường loại bỏ cho ty lệ tái phát thấp hơn [35]

Hóa chất được coi là một điều trị có thể, đặc biệt là khi phẫu thuật là mộtthách thức hoặc chống chỉ định Hiệu quả của Imiquimod 5% đã được dùng

để cải thiện tình trạng trong bệnh Paget ngoài da vùng sinh dục mà tránhkhuyết tật thẩm mỹ và chức năng [36],[37]

1.5.3 Tiên lượng

- Bệnh Paget ngoài vu tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán sớm và điều

trị ngoại khoa chính xác

Hồi phục hoàn toàn có thể ở bệnh nhân tổn thương chỉ ở biểu bì và diệncắt âm tính sau khi phẫu thuật vi phẫu Một nghiên cứu cho thấy ty lệ tử vong18% cho bệnh nhân không có ung thư cơ bản và 46% cho những bệnh nhâncó ung thư cơ bản [25]

Bệnh quanh hậu môn, da xâm nhập, di căn hạch là chỉ số tiên lượngkém Ty lệ tái phát là 30%, thậm chí còn hơn Thời gian trung bình táiphát là 2,5 năm

1.6 Đặc điểm mô bệnh học của bệnh Paget

1.6.1 Đặc điểm mô bệnh học

Đặc điểm mô bệnh học của bệnh Paget đặc trưng bởi các tế bào Paget cókích thước lớn, hình tròn; nhân lớn, hình tròn hoặc hình trứng, hạt nhân rõ;bào tương rộng sáng, bắt màu toan nhẹ, có chứa các hốc chế nhầy Các tế bàonày xâm nhập đơn le hoặc thành từng ổ vào thượng bì da, các ổ tế bào Pagetcó quầng sáng bao quanh Biểu bì quá sản, dày sừng, á sừng, tạo gai ở nhiềumức độ khác nhau Mô đệm xâm nhập nhiều lympho, tương bào, đại thực bàovà đôi khi là bạch cầu ái toan Đôi khi, sự khác biệt tuyến và túi tuyến đượcnhìn thấy và các tế bào nhẫn với chất nhầy trong bào tương có thể thấy

Trong trường hợp hiếm, các tế bào u có thể có tế bào học không điểnhình như những gì đã mô tả gọi là biến thể bệnh Paget không biệt hóa.Trườnghợp này, phân biệt với bệnh Bowen có thể rất khó khăn, nếu không sử dụng

phương pháp nhuộm đặc biệt và hóa mô miễn dịch Sắc tố có thể thấy trongbệnh Paget nên có thể nhầm lẫn với u hắc tố.

Sinh thiết từ các bệnh nhân bị bệnh Paget ngoài vú ngoài vùng sinh dụcthường xuyên thấy các tổn thương biểu bì liên quan được chia thành 3 loại:tăng sản vảy, tăng sản nhú và xơ biểu mô Trong số này thường gặp trongbệnh Paget quanh hậu môn, nếu được tìm thấy nó nhắc nhở phải tìm kiếmbằng chứng về bệnh Paget

Bất kỳ các hình thức tăng sản nào đều có thể che khuất các biểu hiện môhọc bệnh Paget Chuyển sản vảy của các tế bào Paget cũng có thể nhìn thấyvà cản trở chẩn đoán chính xác

Những thay đổi cùng tồn tại của ung thư biểu mô tại chỗ và ung thư biểu

mô vảy xâm nhập rất hiếm xuất hiện

Thường gặp các tế bào Paget nhuộm màu dương tính với Periodic Schiff (PAS) phản ứng, mucincarmin, Zirconyl Hematoxylin cho thấy sự hiệndiện của mucopolysaccharid trung tính Tuy nhiên hóa mô miễn dịch là mộtphương pháp đáng tin cậy nhất để chẩn đoán xác định

Acid-1.6.2 Các loại tế bào Paget

Nhiều biến thể mô học như sau:

- Loại tế bào giống ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinomalike celltype); tế bào là cột tương tự như một di căn ung thư tuyến đến da

- Loại tế bào thoi (Spindle cell type); các tế bào u có góc cạnh kéo dài,sắp xếp theo mô hình lồng nhau và phát triển trong một khối rắn chắc

- Loại tế bào không biệt hóa (Anaplastic cell type); tế bào tương tự nhưtế bào gặp ở bệnh Bowen Tế bào khối u đa hình có thể có mặt trongđầy đủ độ dày, lớp biểu bì bị bóp méo, sắp xếp lồng nhau là không có.Các tế bào u tự hủy (hoại tử), tăng số lượng, các tế bào u đa nhân là phổbiến Sự bong lớp gai hình thành khe là đặc điểm hữu ích Nhuộm

HMMD dương tính với các dấu hiệu như CEA, EMA, ủng hộ chẩnđoán bệnh Paget và loại trừ chẩn đoán bệnh Bowen.

- Loại tế bào ly gai (Acantholytic cell type); kiểu này có thể trùng vớicác biến thể không biệt hóa Tiêu gai nổi bật có thể đẫn đến sự hiểu sai

- Loại tế bào sắc tố (Pigmented cell type); ít trường hợp Paget ngoài vú sắc tốđược báo cáo [38] Các tế bào sắc tố là âm tính dihydroxyphenylalanine(DOPA) Các sắc tố melanin được chuyển từ tế bào sắc tố sang các tế bàoPaget ác tính Số lượng tế bào sắc tố không tăng trong vùng tổn thương

1.7 Nghiên cứu hóa mô miễn dịch bệnh Paget ngoài vú

Chẩn đoán bệnh Paget ngoài vú chủ yếu dựa vào hình ảnh mô bệnh họcđặc trưng là những tế bào nhân lớn, bào tương rộng và sáng, xâm nhập lan tỏahoặc tạo thành ổ xâm nhập thượng bì Nghiên cứu hóa mô miễn dịch gópphần chẩn đoán xác định nguồn gốc tế bào là biểu mô tuyến, ngoài ra giúpphân biệt với các tổn thương da, góp phần phân biệt Paget ngoài vú tiên pháthay thứ phát, đồng thời tiên lượng bệnh

CK7 là keratin đơn, típ II, có trọng lượng phân tử là 54-kDa CK 7 hiện

diện trong nhiều biểu mô đơn, biểu mô giả tầng, biểu mô ống và trung biểu

mô Các mô không hoặc ít biểu hiện với CK7 bao gồm: biểu mô đại tràng,gan, tiền liệt tuyến CK7 cũng gặp trong biểu mô đường niệu nhưng đa số âmtính trong biểu mô vảy Phân bố kiểu hình CK7 hạn chế như vậy giúp đánhgiá nguồn gốc ung thư biểu mô tuyến vì nó dương tính trong hầu hết các ungthư biểu mô vú, phổi, buồng trứng, tụy-mật, tế bào đường niệu nhưng âm tính(hoặc dương tính ít tế bào) trong ung thư đại trực tràng và tuyến tiền liệt CK

7 dương tính trong loạn sản và ung thư biểu mô vảy của cổ tử cung Một sốtrường hợp khó chẩn đoán vì CK7 dương tính nhóm nhỏ tế bào nội mô mạchmáu của mô mềm bình thường cũng như nội mô tĩnh mạch và mạch bạch

huyết của niêm mạc, cổ ngoài tử cung, mô lympho Trong bệnh Paget CK7biểu lộ 98-100% [32].

CK20 là loại keratin trọng lượng phân tử thấp (46-kDa), do Moll và

cộng sự phát hiện Phân bố CK20 chủ yếu gặp trong biểu mô đường tiêu hóavà các u ở vị trí này, u chế nhày của buồng trứng, u tế bào Merkel Giới hạnphân bố CK20 ở các ung thư biểu mô đại-trực tràng, tụy, và túi mật; ung thưbiểu mô tế bào Merkel; ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp giúp ích nhiều choxác định u nguyên phát hoặc di căn Khi kết hợp với phân bố các keratin đặctrưng khác (như CK7) có thể xác định ung thư đại tràng di căn phổi, ung thưtế bào nhỏ của phổi với ung thư biểu mô tế bào Merkel; phân biệt ung thưbiểu mô tế bào chuyển tiếp với các ung thư biểu mô vảy và ung thư kém biệthóa khác CK20 thường âm tính trong bệnh Paget

CK17 là keratin typ I, có trọng phân tử thấp 4-kDa có giá trị tích cực

trong tế bào đáy của biểu mô tầng (như biểu mô vảy), tế bào cơ biểu mô vú, tếbào dự trữ cổ tử cung, biểu mô sợi tóc, móng tay chân, tuyến bã, tế bào đườngniệu, đường mật Âm tính trong ung thư tuyến dạ dày CK17 âm tính trongbệnh Paget

GROSS CYSTIC DISEASE FLUID PROTEIN (Protein chất lỏng

của bệnh u nang tổng hợp (GCDFP-15 hoặc BR-2) có trong dịch nang trongbệnh u xơ vú và là một dấu hiệu của biểu mô apocrine (bao gồm cả tuyếnapocrine bình thường, bệnh apocrine trong bệnh u xơ tử cung) GCDFP-15được biểu hiện mạnh mẽ trong các trường hợp bệnh Paget ngoài vú ở âm hộvà quanh hậu môn mà không có khối u ác tính bên trong và ít gặp hơn trongcác trường hợp có khối u ác tính liên quan.Tuy nhiên, biểu hiện GCDFP-15không loại trừ sự hiện diện của một khối u apocrine da

HMB-45 (Human Melanoma Black) phát hiện năm 1986 là kháng thể

đơn dòng, có độ đặc hiệu cao HMB-45 dương tính trong khối u ác tính da, tếbào nơ vi, u mơ mạch, tế bào sarcom mô mềm, ung thư tế bào thận, u tế bào

hắc tố Âm tính trong u tử cung, bệnh của vú, Paget bìu- âm hộ, khối u thầnkinh ác tính thần kinh ngoại biên HMB-45 sử dụng để phân biệt bệnh Pagetvới u hăc tố.

S100 là protein có trọng lượng phân tử thấp (21kDa) bao gồm 2

polypeptide giống nhau S100 bình thường hiện diện trong một số tế bào thầnkinh, mỡ, cơ biểu mô và tế bào vảy S100 có giá trị tích cực trong một số u áctính như u hắc tố, u thần kinh, sarcome mỡ, và không tích cực trong bệnhPaget S100 được sử dụng để phân biệt bệnh Paget với u hắc tố; tuy nhiên,khoảng 25% bệnh nhân Paget vú có biểu hiện dương tính [32]

CEA là một glycoprotein, có trọng lượng 180kDa bao gồm 40% protein

và 60% carbonhydrat CEA là một trong những kháng nguyên phôi thai đượcsản sinh trong suốt thời kỳ mang thai, ngừng sản xuất sau sinh, ở ngườitrưởng thành có rất ít; có thể thấy nồng độ cao trong đường tiêu hóa và tụy.Nồng độ CEA tăng cao trong u đại trực tràng, ung thư dạ dày, tụy, vú, phổi,buồng trứng , nhiễm trùng, hoại tử Sử dụng phối hợp với các xét nghiệmkhác để xác định giai đoạn bệnh, chọn phương pháp điều trị, chẩn đoán táiphát hay di căn, tiên lượng bệnh Trong bệnh Paget, CEA sự bộc lộ dươngtính có thể tìm thấy trong 20-56% các trường hợp và cao hơn trong bệnhPaget ngoài vú [32]

Bệnh Paget trong biểu bì nguyên phát là GCDFP-15 dương tính, CK7dương tính và CK20 âm tính Bệnh Paget thứ phát nhuộm GCDFP-15 âmtính, CK7 âm tính và CK20 dương tính

1.8 Các nghiên cứu bệnh Paget ngoài vú

Nghiên cứu của Lloyd và cộng sự [7] cho thấy trên 90% các trường hợpPaget ngoài vú dương tính với PAS trong khi 40% dương tính gặp ở vú

Lielb B và cộng sự [44] nghiên cứu 83 trường hợp Paget ở vú và ngoài

vú thấy CK7 100% dương tính ở vú Trong khi ngoài vú CK7 dương tính là83%; CK20 dương tính là 13%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu : Những bệnh nhân chẩn đoán Paget ngoài vú hồicứu và tiến cứu Bệnh nhân đầy đủ hồ sơ bệnh án và còn lưu trữ tiêu bản vàkhối nến Các bệnh nhân này được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện da liễuTrung ương từ tháng 01/2015 đến tháng 7/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là mô tả hồi cứu cắt ngang kết hợp tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu: Chọn mẫu có chủ định đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu.

2.2.3 Chọn mẫu

 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

- Các trường hợp được chẩn đoán mô bệnh học là bệnh Paget ở dangoài vú

- Tiêu bản và khối nến được lưu tại Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Daliễu Trung ương Các khối nến còn đủ bệnh phẩm để cắt lại tiêu bản đểnhuộm HE và nhuộm hóa mô miễn dịch

- Hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Da liễuTrung Ương Hồ sơ bệnh án còn đầy đủ các thông tin về lâm sàng

 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn trên

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

+ Ghi nhận một số đặc điểm lâm sàng

- Tuổi;

- Giới;

- Vị trí tổn thương: nách, bẹn, sinh dục, ngực, chi

- Thời gian xuất hiện triệu chứng trước khi vào viện;

- Lý do vào viện;

- Triệu chứng cơ năng: ngứa vùng tổn thương, chảy máu, chảy dịch

- Triệu chức thực thể: sần da cam, loét, có u, tình trạng hạch vùng (Hạch nách, hạch bẹn)

+ Nghiên cứu mô bệnh học

- Các khối nến được cắt lại nhuộm Hematoxylin và Eosin (HE), nhuộm PAS

- Đọc tiêu bản dưới kính hiển vi quang học:

+ Tìm sự hiện diện tế bào biểu mô tuyến (tế bào Paget) trong thượng bì;cách sắp xếp: lan tỏa hoặc từng đám

+ Tìm tỉ lệ các trường hợp dương tính PAS

+ Tìm sự hiện diện của tế bào ung thư dưới da (tuyến phụ thuộc da),các ung thư tạng, cơ quan khác

+ Đánh giá tình trạng hạch nách, đặc biệt hạch bẹn với Paget ngoài vú: sốlượng hạch di căn

+ Nghiên cứu hóa mô miễn dịch

Các tiêu bản được cắt lại nhuộm HMMD theo phương pháp ABC(Avidin-Biotin-Complex) Sử dụng nhuộm hóa mô miễn dịch thủ công.Chúng tôi sử dụng kháng thể và các hóa chất của hãng Dako Các kháng thểsử dụng cho nghiên cứu gồm: CK7, CK20, CK19, HMB-45, S100, CEA,GCDFP-15

Bộc l ộ – Kết hợ p – Khuyếc h đạ i

Kh áng thể II gắ n biotin

gắ n biotin

Kh áng thể I

Kh áng nguy ên

Biotin Avidin Men

Bệnh phẩm đ ợ c cố đ ịnh formol

Hỡnh 2.1 Bộc lộ kết hợp khuyếch đại khỏng nguyờn khỏng thể

Trong cỏc me nhuộm đờ̀u có chứng dương và chứng õm

- Chứng õm: Tiờu bản khụng được nhỏ khỏng thể

- Chứng dương:

+ CK 7: Sử dụng tuyờ́n vỳ lành

+ CK 20: Sử dụng biểu mụ tuyờ́n đại trực tràng

+ CEA: Sử dụng biểu mụ tuyờ́n đại trực tràng

+ CK17: Sử dụng biểu mụ vảy của da;

+ HMB45: Sử dụng tiờu bản u hắc tụ́

+ S-100: Sử dụng mụ thần kinh

+ GCDFP-15: Sử dụng mụ da có chứa phần phụ tuyờ́n mụ̀ hụi.

Quy trình nhuộm hóa mụ miờ̃n dịch miờ̃n dịch:

- Chuõ̉n bị tiờu bản: cắt mỏng mõ̃u mụ 3-5 micromet rụ̀i đặt vào khayđựng tiờu bản mang điợ̀n tớch dương

- Bộc lộ khỏng nguyờn bằng nụ̀i ủ

- Chọn khỏng thể thứ nhṍt để nhuộm

- Khử paraffin bằng dung dịch Ezpred

Bộc lộ kháng nguyên bằng dung dịch CC1 ở 950C trong thời gian 30 phút;

- Phủ kháng thể trên mô với từng loại và ty lệ kháng thể thích hợp;

- Hiển thị màu bằng bộ kít DAB;

- Sau khi kết thúc quy trình nhuộm, lấy tiêu bản ra và rửa bằng dungdịch xà phòng để loại bỏ lớp dầu LCS phủ trên tiêu bản;

- Nhuộm nhân bằng hematoxyclin;

- Dán la men;

- Đọc và phân tích kết quả trên kính hiển vi quang học

2.2.5 Đánh giá kết quả

Đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học

- CK7, CK20, CK17, CEA, GCDFP-15: Biểu hiện dương tính khi bàotương bắt màu nâu rõ > 5% tế bào u

- S100: bào tương và nhân bắt màu nâu rõ

- HMB-45: bào tương bắt màu nâu rõ

(Dương tính) Nhuộm đậm >10% màng bào tương tế bào u xâm lấn

Các trường hợp 2+ và 3+ coi là dương tính trên nhuộm hóa mô miễn dịch

2.2.6 Địa điểm nghiên cứu

Phòng Giải phẫu bệnh- Bệnh viện da liễu trung ương

2.3 Xử lý số liệu

- Sai số được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng theođịnh nghĩa ở trên

- Sai số trong quá trình thu thập số liệu được khống chế bằng cách:+ Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu.+ Người lấy mẫu đảm bảo lấy chính xác, tỉ mỉ những thông tin đượclưu lại trong hồ sơ bệnh án đúng theo yêu cầu nghiên cứu của đề tài

+ Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác

Số liệu trong các phiếu thu thập được tổng hợp, phân tích và xử lý bằngphần mềm SPSS 16.0

Phân tích dữ liệu thực hiện bằng T – test và X2.

Các bảng với tần số, %, trung bình và độ lệch chuẩn được xem xét có ýnghĩa thống kê khi p < 0,05

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích góp phần chẩn đoán,điều trị, tiên lượng bệnh

- Các thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được bảo mật tuyệt đối

- Việc thu thập, quản lý và phân tích số liệu được tiến hành một cáchkhoa học chính xác

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

dịch

Mô bệnh học(HE, PAS)Bệnh nhân nghiên cứu

Tổng số bệnh nhân

40- 50

50- 60

60-70

>70Tổng

Tự đi kiểm tra

Chảy dịch

Loét da

Sờ thấy u

Tổng

3.1.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng trước khi vào viện

Bảng 3.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng trước khi vào viện

3.1.6 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng

NgứaĐau, nóng

3.1.8 Kích thước tổn thương

Bảng 3.8 Kích thước tổn thương