NGHIÊN cứu một số đặc điểm lâm SÀNG, GIẢI PHẪU BỆNH và dấu ấn MIỄN DỊCH SATB2 TRONG u THẦN KINH nội TIẾT ĐƯỜNG TIÊU hóa dưới

CD : Dấu ấn bề mặt Cluster of differentiationCEA : Kháng nguyên biểu mô phôi Carcinoembryonic antigen G : Độ biệt hóa u Grade HMMD : Hóa mô miễn dịch HPF : Vi trường phóng đại lớn High-p

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -NGUYỄN ĐA KIÊN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ DẤU ẤN MIỄN DỊCH SATB2

TRONG U THẦN KINH NỘI TIẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA DƯỚI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -NGUYỄN ĐA KIÊN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ DẤU ẤN MIỄN DỊCH SATB2

TRONG U THẦN KINH NỘI TIẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA DƯỚI

Chuyên ngành : Khoa học y sinh

Mã số : 8720101

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN VĂN HƯNG

HÀ NỘI - 2019

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp tôi học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏlòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Văn Hưng Người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

-Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Chủ nhiệm cùng các thầy cô, các cán bộ của Bộ môn Giải phẫu bệnh đã dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bác sĩ, kĩ thuật viên của Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học và các cán bộ, nhân viên của phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương, đã đóng góp những ý kiến quí báu và hữu ích cho bản luận văn này Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các học viên lớp Bác sĩ nội trú Giải phẫu bệnh khóa 42, cũng như các anh chị và các em nội trú, cao học và chuyên khoa định hướng đã luôn bên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến ông, bà, bố mẹ, và người thân trong gia đình đã luôn luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ con trong suốt quá trình học tập.

Hà Nội, ngày 15tháng 09 năm 2019

Tác giả Luận văn

Nguyễn Đa Kiên

Tôi là Nguyễn Đa Kiên, học viên Bác sĩ nội trú khóa 42, chuyên ngànhGiải phẫu bệnh, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của thầy PGS.TS Nguyễn Văn Hưng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Đa Kiên

CD : Dấu ấn bề mặt (Cluster of differentiation)

CEA : Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic antigen)

G : Độ biệt hóa u (Grade)

HMMD : Hóa mô miễn dịch

HPF : Vi trường phóng đại lớn (High-power field)

NCAM : Phân tử kết dính tế bào neuron

(Neural cell adhesion molecule)NEC : Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết

(Neuroendocrine carcinoma)NET : U thần kinh nội tiết (Neuroendocrine tumor)

PP : Polypeptid tụy (Pancreatic polypeptide)

PYY : Peptide YY (Peptide tyrosine tyrosine)

SAS : Hội chứng liên quan Satb2 (SATB2‐associated syndrome)

TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới

Tế bào EC : Tế bào ưa crôm(Enterochromaffin cell)

Tế bào ECL : Tế bào giống ưa tế bào ưa crom (Enterochromaffin-like cell)

TK : Thần kinh

TKNT : Thần kinh nội tiết

TTF1 : Thyroid transcription factor

UTBM : Ung thư biểu mô Satb2 Protein gắn chuỗi giàu AT đặc hiệu

(Special AT-rich sequence-binding protein 2)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Đặc điểm mô học ống tiêu hóa 3

1.1.1 Cấu trúc chung của thành ống tiêu hóa 3

1.2 Đại trực tràng và ruột thừa 5

1.2.1 Ruột già 5

1.2.2 Ruột thừa 6

1.3 Danh pháp và phân loại các tân sản TKNT đường tiêu hóa 6

1.4 Đặc điểm mô bệnh học 9

1.4.1 U TKNT 9

1.4.2 UTBM TKNT 10

1.5 Một số đặc điểm tân sản TKNT đường tiêu hóa 12

1.5.1 Tân sản TKNT của ruột thừa 12

1.5.2 Tân sản TKNT của đại tràng và trực tràng 14

1.6 Các dấu ấn HMMD trong u TKNT 17

1.7 Một số đặc điểm về Satb2 18

1.7.1 Cấu trúc và chức năng của Satb2 18

1.7.2 SATB2 và quá trình phát triển 18

1.7.3 Cơ chế phân tử sau sự thay đổi Satb2 20

1.7.4 Satb2 trong ung thư 20

1.7.5 Những nghiên cứu về Satb2 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 22

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 22

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2.3 Cỡ mẫu 22

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Nội dung các biến số và chỉ số nghiên cứu 23

2.3.3 Xử lý số liệu 26

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 26

2.5 Hạn chế sai số 26

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Một số đặc điểm chung 28

3.1.1: Phân bố u theo tuổi 28

3.1.2: Phân bố u theo giới 28

3.1.3: Phân bố u theo vị trí 29

3.1.4: Phân bố theo kích thước u 31

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng 32

3.3 Một số đặc điểm về giải phẫu bệnh 34

3.3.1 Độ mô học 34

3.3.2 Đặc điểm mô học 37

3.3.3 Đặc điểm về giai đoạn u 41

3.4 Đặc điểm về bộc lộ SATB2 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Một số đặc điểm chung 47

4.1.1 Phân bố theo vị trí u: 47

4.1.3 Phân bố theo tuổi 50

4.1.4 Kích thước u 51

4.2 Một số đặc điểm lâm sàng 52

4.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 53

4.3.1 Độ mô học 53

4.3.2 Đặc diểm mô học 53

4.2.3 Giai đoạn u 55

4.4 Đặc điểm về bộc lộ SATB2 57

KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân loại TCYTTG 2010 và những phân loại trước cho u TKNT

của hệ thống tiêu hóa .7

Bảng 1.2: Độ mô học của u TKNT đường tiêu hóa trước 2017 8

Bảng 1.3: Phân loại TCYTTG 2017 các u TKNT đường tiêu hóa 8

Bảng 3.1: Phân bố u theo tuổi 28

Bảng 3.2: Phân bố u theo giới 28

Bảng 3.3: Phân bố u theo vị trí 29

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa tuổi và giới ở đại tràng 30

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa tuổi và giới ở trực tràng 31

Bảng 3.6: Phân bố u theo kích thước 31

Bảng 3.7 Một số về đặc điểm lâm sàng 32

Bảng 3.8 Độ mô học u 34

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa kích thước u và độ mô học 37

Bảng 3.10: Đặc điểm mô bệnh học 37

Bảng 3.11: Phân bố đặc điểm mô học theo vị trí 39

Bảng 3.12: Phân bố đặc điểm mô học theo độ mô học 40

Bảng 3.13: Phân bố u theo giai đoạn 41

Bảng 3.14: Giai đoạn u theo vị trí 41

Bảng 3.15: Giai đoạn u theo độ mô học 42

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa kích thước u và giai đoạn u 42

Bảng 3.17: Đặc điểm về bộc lộ SATB2 của mô u 43

Bảng 3.18: Bộc lộ SATB2 trong phần niêm mạc lành 44

Bảng 3.19: Bộc lộ SATB2 theo vị trí: 45

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa bộc lộ SATB2 và độ mô học 45

Bảng 3.21: Bộc lộ SATB2 trong phần niêm mạc lành theo vị trí 46

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi theo vị trí u 29

Biểu đồ 3.2: Phân bố u theo giới và vị trí 30

Biểu đồ 3.3 Phân bố kích thước theo vị trí 32

Biểu đồ 3.4 Phân bố độ mô học theo vị trí 34

Biểu đồ 3.5 Phân bố độ mô học theo tuổi 35

Biểu đồ 3.6: Mối liên quan giũa độ tuổi chẩn đoán và độ mô học G1, G2 36

Hình 1.1: U TKNT ở đại tràng Error! Bookmark not defined.

Hình 1.2: UTBM TKNT tế bào nhỏ ở đại tràng đặc trưng bởi đám tế bào u

với hoại tử (a) Tếbào u tròn hoặc oval, kích cỡ nhỏ (2-4 lần kích thước tế bào lymphotrưởng thành) với bào tương hẹp, với nhân

tăng sắc, hạt nhân không rõ Error! Bookmark not defined.

Hình 1.3: UTBM TKNT tế bào lớn biểu hiện cấu trúc bè (a) bao gồm tế

bào lớn với nhân có hốc, hạt nhân nổi bật và bào tương ưa acid

nhiều Error! Bookmark not defined.

Hình 3.1: Ảnh nội soi khối u dưới niêm mạc ở trực tràng, kích thước u

khoảng 2cm Error! Bookmark not defined.

Hình 3.2 (A) U TKNT G1 các tế bào u xếp thành bè nối với nhau (HE

x100, MS SL4222 ) (B) U TKNT G1 cấu trúc giả hoa hồng, các

tế bào u nhân tròn đều, bào tương chụm lại với nhau không tạo lòng ống, không có lõi mạch trung tâm (HE x100, MS SL8535) (C) U TKNT G1 các tes bào u xếp thành cấu trúc tuyến (HE x400, MS SS1253) (D) Các tế bào u xếp thành các ổ đặc (HE

x400, MS SP2216) Error! Bookmark not defined.

Hình 3.3 (A) UTBM TKNT các tế bào u xếp thành các mảng lớn tế bào u,

có các dải xơ xen kẽ (HE x50, MS SP3841) (B) U TKNT G1 các

tế bào u với các hạt ưa toan trong bào tương, các hạt này chủ yếu

nằm về phía cực đáy tế bào (HE x400, SQ3157) Error!

Bookmark not defined.

Hình 3.4 Bộc lộ SATB2 trong mô u Error! Bookmark not defined.

Tỉ lệ mắc hàng năm của u TKNT của đường tiêu hóa và tụy đang ngàycàng gia tăng Tại Hoa Kỳ tỉ lệ mắc hẳng năm tăng gấp 5 lần qua hơn 30 năm

từ 1,09 đến 5,25 trường hợp trên 100.000 người- có thể do sự cải thiện trongchương trình giám sát nội soi ung thư [2], [3]

U TKNT được đặc trưng bởi sự phát triển chậm và xuất hiện thôngthường là tổn thương tại chỗ Nhưng điều trị trì hoãn u có thể tiến triển thành

di căn và gây tử vong U TKNT thường không biểu hiện triệu chứng cho đếnkhi chúng di căn, nhưng một số u chế tiết chất có hoạt tính sinh học nhưgastrin, serotonin, somatostatin, VIP…có thể biểu hiện các triệu chứng trênlâm sàng Trong khi đó ung thư biểu mô thần kinh nội tiết (UTBM TKNT)thường xuyên tiến triển nhanh và xuất hiện nhiều vị trí di căn tại thời điểmchẩn đoán, dẫn tới tiên lượng kém [3]

Về đặc điểm giải phẫu bệnh, đây cũng là nhóm u không đồng nhất vớibiểu hiện mức độ ác tính khác nhau Dựa theo hình thái mô bệnh học và mức

độ của hoạt động phân bào, các u TKNT được chia thành hai nhóm u TKNTbiệt hóa cao và UTBM TKNT kém biệt hóa, khác nhau trong vị trí thường

gặp, biểu hiện lâm sàng, điều trị và tiên lượng Hầu hết các u TKNT biệt hóacao là các tổn thương tại chỗ nhưng khoảng 20% số chúng xuất hiện di căn[3] Điều trị không phẫu thuật (hóa chất và hoặc xạ trị) là điều trị chính chocác u TKNT biệt hóa cao di căn , nhưng cắt bỏ khối u ở vị trí nguyên phát và

di căn làm giảm triệu chứng và giảm yêu cầu sử dụng thuốc đồng vậnsomatostatin [4], [5] Bên cạnh đó, điều trị hóa chất và liệu pháp điều trị đíchcũng khác nhau tùy theo vị trí nguồn gốc của u TKNT [6] Do đó xác định vịtrí nguồn gốc của u TKNT có ý nghĩa trong điều trị

Gần đây, protein gắn chuỗi giàu AT đặc biệt 2 (SATB2) được xác địnhnhư một dấu ấn với hình ảnh biểu hiện chọn lọc cao với niêm mạc đường tiêuhóa phần thấp Khoảng 85-93% UTBM tuyến đại trực tràng dương tính vớiSATB2 [7] SATB2 biểu lộ cho tất cả tế bào biểu mô ở niêm mạc đường tiêuhóa thấp, gợi ý rằng SATB2 bộc lộ ở tế bào biểu mô không phải TKNT và ở

cả các tế bào TKNT.SATB2 cũng được xem như một dấu ấn trong UTBM đạitrực tràng

Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu về

u TKNT của ống tiêu hóa Vì vậy để tìm hiểu thêm vềvấn đề này, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng,

giải phẫu bệnh và dấu ấn miễn dịch SATB2 trong u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa dưới”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa dưới theo TCYTTG năm 2017.

2 Xác định tình trạng dấu ấn miễn dịch SATB2 và đối chiếu với đặc điểm giải phẫu bệnh của u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa dưới nêu trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Đặc điểm mô học ống tiêu hóa

1.1.1 Cấu trúc chung của thành ống tiêu hóa

Thành ống tiêu hóa có cấu tạo chung gồm bốn lớp: niêm mạc, dướiniêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc hoặc lớp vỏ ngoài

Tầng niêm mạc

Lớp niêm mạc của ống tiêu hóa bao gồm 1) biểu mô phủ với các tuyếncủa nó; 2) mô liên kết thưa bên dưới, được gọi là lớp đệm hỗ trợ biểu mô vàcác tuyến niêm mạc; và 3) trong nhiều phần của ống tiêu hóa, có lớp cơ dàyđược gọi là cơ niêm

Biểu mô

Các loại biểu mô và các đặc điểm riêng biệt của niêm mạc và tuyếndưới niêm mạc phản ánh chức năng riêng biệt của mỗi phần của ống tiêu hóa

Thực quản được lợp bởi biểu mô vảy không sừng hóa Biểu mô dạ dày

là biểu mô trụ đơn tiết nhầy Biểu mô ruột non và đại trực tràng là biểu mô trụđơn với các tế bào hấp thu và các tế bào hình đài tiết nhầy Một lượng lớnchất nhầy được yêu cầu ở tá tràng (phần đầu tiên của ruột non) để bảo vệtránh acid dạ dày Do đó tá tràng có những tuyến chế nhầy dưới niêm mạc.Thực quản cũng có ít tuyến chế nhầy dưới niêm mạc

Hố dạ dày là những hốc nhỏ trong biểu mô phủ dạ dày Từ những hốnày, các tuyến tiết nhầy được gọi là tuyến dạ dày chui vào lớp đệm Tuyếnniêm mạc ở ruột non và đại trực tràng (tuyến Liberkuhn) cũng mở rộng vàolớp đệm Ngoài các tuyến niêm mạc và dưới niêm mạc đường tiêu hóa, còn có

tuyến tiêu hóa khác đổ vào lòng ống tiêu hóa Các tuyến tiêu hóa chính là gan,tụy, tuyến nước bọt.

Lớp đệm

Lớp đệm là mô liên kết thưa nâng đỡ biểu mô và các tuyến niêm mạc,với giàu hệ thống mạch bạch huyết và mao mạch máu Sản phẩm của quátrình tiêu hóa được hấp thu qua mao mạch bạch huyết trong lõi trung tâm củanhung mao giống ngón tay của ruột non Nang lympho không có vỏ bọc vàtương bào cũng được tìm thấy trong mô liên kết ở tầng niêm mạc Kháng thểtiết ra bởi tương bào là một phần quan trọng trong cơ chế bảo vệ địa phươngchống lại các tác nhân gây bệnh đường tiêu hóa

Tầng dưới niêm mạc

Giữa lớp niêm mạc và lớp cơ là lớp dưới niêm mạc, tầng mô liên kếtthưa với các mạch máu lớn và mạch lympho Mỗi nếp niêm mạc có lõi dướiniêm mạc Gần ranh giới giữa tầng dưới niêm mạc và tầng cơ là đám rối gồm

tế bào hạch tự chủ và sợi thần kinh; đám rối dưới niêm mạc (Meissner) Đámrối TK không dễ dàng tìm thấy trong nhuộm thường quy Các sợi sau hạchcủa nó cung cấp các sợi tới cơ niêm và tuyến niêm mạc Ở tá tràng và thựcquản, tầng dưới niêm mạc cũng chứa các tuyến tiết nhầy

Tầng cơ

Tầng đáng kể nhất của thành ống tiêu hóa là tầng cơ, bao gồm hai lớp

cơ trơn: lớp trong hướng vòng lớp ngoài hướng dọc Thực tế, các tế bào cơcủa cả hai lớp xếp theo hướng xoắn ốc nhẹ, nhưng khi cắt ngang ống tiêu hóa

tế bào lớp trong bị cắt ít nhiều theo chiều dọc và lớp ngoài cắt theo chiềungang Tầng cơ chịu tránh nhiệm cho sự di chuyển các chất trong lòng ốngtiêu hóa Sóng nhu động đẩy các chất trong lòng ruột được phât động bởi đámrối TK tự chủ, đám rối Auerbach Đám rối này gồm các nơron liên hợp, nơronvận động và sợi TK không myelin, ở giữa lớp vòng và lớp dọc của tầng cơ.Đường kính của lòng ruột được điều chỉnh phụ thuộc chính vào trương lựccủa lớp vòng Đám rối Auerbach và đám rối Meissner là các phần của hệthống TK ruột

mô phủ hai mặt bên, giữa chúng là mô liên kết thưa theo kiếu bánh sandwich.Lớp giữa chứa nhiều mạch máu, lympho và số lượng thay đổi các tế bào mỡ

1.2 Đại trực tràng và ruột thừa

1.2.1 Ruột già

Ruột già gồm nhứng đoạn ruột từ manh tràng đến trực tràng Chỗ ruộtnon mở vào manh tràng có một nếp gấp của thành ruột là van hồi-manh trànglồi vào trong lòng ruột, gần van hồi-manh tràng có một ống ruột nhỏ, kín mộtđầu còn đầu kia thông với ruột già, gọi là ruột thừa

Mặt niêm mạc của ruột già nhẵn không có nhung mao và van ngang.Biểu mô bề mặt của nó chứa các tế bào hấp thu cùng với tế bòa hình đài tiếtnhầy tăng dần từ đại tràng đến trực tràng Các tuyến niêm mạc là tuyến ốngthẳng, tương đối nhiều bao gồm tế bào hấp thu, tế bào hình đài, tế bào nội tiết,

tế bào đáy nhưng thiếu tế bào Paneth

Tế bào nội tiết trong lớp biểu mô ở đại tràng xuất hiện phổ biến nhấtcủa các tế bào tiết hormon trong cơ thể, chiếm khoảng 1% các tế bào phủ lòngruột, chủ yếu nằm trong lớp biểu mô phủ các tuyến, hiếm khi rải rác trong lớpđệm [8, 1863]

Tế bào nội tiết có thể được xác định bằng nhuộm bạc hay xác định bằngHMMD dương tính với chromogranin A, synaptophysin, neuro-specific enolase

1.2.2 Ruột thừa

Lòng ruột thừa không đều, hình khế, thành tương đối dày Biểu môgiống biểu mô ruột già Đặc điểm nổi bật nhất là sự xuất hiện của các nanglympho Ban đầu các nang được hình thành ở lớp đệm sau đó mở rộng đếnlớp dưới niêm mạc Trong những thập kỷ đầu của cuộc sống những nanglympho lớn dần, nhiều bao quanh niêm mạc ruột thừa, nhưng sau đó chúng có

xu hướng nhỏ dần

1.3 Danh pháp và phân loại các tân sản TKNT đường tiêu hóa

Một trong những vấn đề chính trong quản lý bệnh nhân với tân sảnTKNT đường tiêu hóa là thiếu những tiêu chuẩn được chấp nhận chung, cả vềdanh pháp và giai đoạn bệnh [9] Những xếp loại trước đó theo TCYTTG

2000 được đưa ra nhưng không được chấp nhận ở Hoa Kỳ do gắn thông tinphân độ với giai đoạn bệnh, và hệ thống phân loại giải phẫu bệnh-lâm sàngphức tạp Khái niệm u carcinoid được hiểu bao hàm nhóm lớn các u lành tính

là không chính xác, gây cản trở cho hệ thống phân loại này được chấp nhận.

Do đó Hiệp hội u TKNT Châu Âu đã đề xuất hai công cụ phân loại bổ sung:phân loại độ biệt hóa u và hệ thống phân loại giai đoạn theo vị trí u Nhữngchú ý sau được cải thiện trong hệ thống phân loại: 1) u không đồng nhất: ukhác nhau theo vị trí nguồn gốc; 2) độ biệt hóa u: u khác nhau theo mức độbiệt hóa tế bào u; và 3) tính chất ác tính: chỉ ra rằng u TKNT được xếp loại là

u ác tính Theo đó phân loại mới nhất củaTCYTTG 2017 được đưa ra áp dụngcho phân loại u TKNT đường tiêu hóa

Bảng 1.1: Phân loại TCYTTG 2010 và những phân loại trước cho u TKNT

của hệ thống tiêu hóa (TCYTTG 1980 và 2000) [10]

TCYTTG 1980 TCYTTG 2000 TCYTTG 2010

1 U TKNT 1 U nội tiết biệt hóa cao

2 UTBM nội tiết biệt hóa cao

3 UTBM nội tiết kém biệt hóa

1 U TKNT biệt hóa cao G1

2 U TKNT biệt hóa cao G2

3 UTBM TKNT Tân sản TKNT kém biệt hóa (típ tế bào lớn hoặc tế bào nhỏ)

4 UTBM hỗn hợp thành phần tuyến- TKNT

4 Tổn thương

giả u

5 Tổn thương giống u 5 Các tổn thương tăng sản và

tiền tân sản

Bảng 1.2: Độ mô học của u TKNT đường tiêu hóa trước 2017 [10]

Độ mô học Nhân chia

(Số lượng nhân chia/10

HPF)

Chỉ số Ki-67(% tế bào)

G1- biệt hóa cao, độ thấp <2 ≤2

G2- biệt hóa trung bình, độ

trung gian

G3- biệt hóa kém, độ cao >20 >20

Bảng 1.3: Phân loại TCYTTG 2017 các u TKNT đường tiêu hóa [11]

Độ mô học Chỉ số Ki-67 Chỉ số nhân chia

U TKNT biệt hóa cao

nhân chia và chỉ số Ki67, độ cao hơn sẽ được chấp nhận

Tân sản TKNT biệt hóa cao được đặc trưng bởi độ mô học cao, trungbình và thấp: U TKNT G3, G2 và G1 Chúng hình thành cấu trúc hình tháidạng cơ quan và biểu hiện các dấu ấn biệt hóa TKNT, như phản ứng mạnh và

lan tỏa với synaptophysin và chromogranin A Chúng có thể sản xuất hormonvới những u hoạt động chức năng và biểu hiện các hội chứng lâm sàng.

U TKNT G1 và G2 được đặc trưng bởi chỉ số Ki-67 ≤20% và nhân chia

≤20/10 HPF; u TKNT G3 có chỉ số Ki-67 >20% và nhân chia>20/10 hpf

Tân sản TKNT kém biệt hóa hay UTBM TKNT có đặc điểm khôngđiển hình lớn trong UTBM tế bào nhỏ và hình ảnh không điển hình thấp tớitrung bình trong UTBM tế bào lớn, biểu hiện mạnh hoặc yếu với synaptophysin,

và lên mạnh hoặc yếu hay không phản ứng với chromogranin A Chúng hiếmkhi tiết hormon và có chỉ số Ki-67>20%, nhân chia >20/10 hpf

U hỗn hợp TKNT-không TKNT khi mỗi thành phần chiếm ít nhất 30%.Chúng thường xuyên là độ cao G3, nhưng cũng có thế có thành phần G1 hoặc G2

Vi thể

U có nhiều hình ảnh mô học các tế bào u xếp thành cấu trúc 1) đặc hoặcnốt; 2) hình ảnh bè hoặc dải; 3) hình ảnh ống, tuyến, hình thành cấu trúcgiống hoa hồng Các tế bào u có bào tương ít, nhân tăng sắc, ít hoặc không có

tế bào đa hình thái, ít nhân chia, ranh giới tế bào không rõ ràng Nhân ở trungtâm nhỏ, tròn hoặc oval, màng nhân đều, xác định rõ; chất nhiễm sắc dạngmuối tiêu Hạt bào tương ưa acid có thể xác định Có phản ứng xơ hóa đápứng với u xâm nhập

Hình 1.1: U TKNT ở đại tràng Tế bào u nhỏ xếp thành đám dưới niêm mạc (mũi tên phải) ngăn cách với niêm mạc (mũi tên trái) bởi cơ niêm (đường kẻ dọc) [13]

UTBM TKNT tế bào lớn

Thành phần tế bào lớn sắp xếp dạng cơ quan, thành ổ, dạng bè, cấu trúcgiống hoa hồng, hình ảnh hàng rào gợi ý nguồn gốc TKNT Ngược lại với

UTBM tế bào nhỏ, tế bào lớn biểu hiện bào tương nhiều và nhân dạng hốc vớihạt nhân nổi bật (hình 1.3).

Hình 1.2: UTBM TKNT tế bào nhỏ ở đại tràng đặc trưng bởi đám tế bào u với hoại

tử (a) Tếbào u tròn hoặc oval, kích cỡ nhỏ (2-4 lần kích thước tế bào lymphotrưởng

thành) với bào tương hẹp, với nhân tăng sắc, hạt nhân không rõ [12]

Hình 1.3: UTBM TKNT tế bào lớn biểu hiện cấu trúc bè (a) bao gồm tế bào lớn với

nhân có hốc, hạt nhân nổi bật và bào tương ưa acid nhiều [12]

1.5 Một số đặc điểm tân sản TKNT đường tiêu hóa

1.5.1 Tân sản TKNT của ruột thừa.

1.5.1.1 Dịch tễ

Tỉ lệ mắc.

U TKNT chiếm khoảng 50-77% tất cả các tân sản của ruột thừa UTKNT ở ruột thừa chiếm 19% tất cả các U TKNT đường tiêu hóa U được tìmthấy trong 0,3-0,9% các bệnh nhân phẫu thuật ruột thừa [14] UTBM TKNT

là rất hiếm

Tuổi và giới

Tuổi trung bình 32-43 tuổi [15] U TKNT ống xảy ra ở tuổi trẻ hơn làcarcinoid tế bào nhầy (trung bình 29 vs 53 tuổi) [16] U TKNT ruột thừa phổbiến ở nữ hơn nam, có thể phản ánh số lượng lớn hơn phẫu thuật cắt ruột thừatình cờ ở phụ nữ [17] Tuy nhiên, theo dữ liệu SEER, tần số tân sản ruột thừakhông phải nội tiết tương tự ở nam và nữ

1.5.1.2 Lâm sàng

Hầu hết U TKNT ruột thừa được phát hiện tình cờ trên mẫu vật cắt ruộtthừa, sự phát hiện phụ thuộc kiểm tra mẫu vật cẩn thận Hầu hết các U TKNTruột thừa không triệu chứng và thường ở đầu ruột thừa [14] Trong số lượngnhỏ các trường hợp u có thể gây tắc nghẽn lòng ruột thừa và gây ra viêm ruộtthừa [14], [16] Hội chứng carcinoid là rất hiếm và hầu hết liên quan đến dicăn xa, thường xuyên đến gan và phúc mạc

1.5.1.3 Mô bệnh học

U TKNT hay gặp nhất của ruột thừa là u tế bào EC tiết serotonin Chỉmột phần nhỏ là u TKNT tế bào L tiết PP/PYY, peptide giống glucagon

Cũng rất hiếm gặp carcinoid tế bào nhầy UTBM TKNT nguyên phát hoặchỗn hợp tuyến-TKNT là cực kỳ hiếm ở ruột thừa.

EC ở hồi tràng và đại tràng Tế bào dương tính với S100 có thể bao quanhnhững ổ tế bào u hình thành phức hợp TKNT dưới biểu mô Không có đặcđiểm mô học, tế bào học, hay HMMD phân biệt giữa u TKNT ruột thừa vàhồi tràng được phát hiện, mặc dù biểu hiện lâm sàng khác biệt Dương tínhvới chromogranin A, synaptophysin, keratine 8 và 19, CD56, CDX2, và âmtính cho keratin 7 và 20, CEA và TTF1

U TKNT tế bào L

U TKNT hiếm gặp này tiết peptide giống glucagon và PP/PYY Chúng

có đặc điểm dạng bè Những tân sản này kích thước khoảng 2-3 mm và giốngvới u TKNT tế bào L ở trực tràng, biểu hiện tương tự HMMD

Carcinoid type ống nhỏ (tubular carcinoid)

Tân sản loại này thường được chẩn đoán nhầm như một UTBM tuyến

di căn, bởi vì nó không giống như u TKNT tế bào EC điển hình Nó bao gồmnhững ống nhỏ, rời rạc với chất nhầy cô đặc trong lòng ống Cấu trúc các bèngắn hay gặp, nhưng các ổ đặc thường vắng mặt U có nguồn gốc từ đáy cáctuyến niêm mạc, tích hợp vào niêm mạc lòng ống, sắp xếp trật tự, vắng mặt tế

bào bất thường và nhân chia Tế bào u dương tính cho chromogranin A,glucagon và serotonin, nhưng âm tính cho protein S-100 [16]

Carcinoid tế bào nhầy

Đám đặc các tế bào u, có cấu trúc tuyến, tế bào tiết nhầy giống với tếbào hình đài tiết nhầy hay tế bào nhẫn, nhưng một số tế bào còn bào tương ưaacid giống u TKNT kinh điển nhân tế bào hiền hòa, đơn dạng, có thể có chấtnhầy ngoại bào, hay gặp xâm nhập thần kinh

1.5.1.4 Tiên lượng

Phần lớn các bệnh nhân có tiên lượng tốt Tân sản <1cm hiếm khi dicăn Những tân sản không chức năng, không xâm nhập mạch giới hạn ở thànhruột thừa và <2 cm đường kính thông thường được chữa khỏi bằng phẫu thuậtcắt bỏ ruột thừa, nguy cơ di căn thấp Với những u trên 2 cm hoặc xâm nhậpsâu vào mô mỡ dưới thanh mạc hoặc u xâm nhập mạch máu có nguy cơ 21-44% di căn hạch lympho

Phẫu thuật cắt bán phần đại tràng phải (bao gồm vét hạch mạc treo) nênđược thực hiện ở bệnh nhân với u > 2 cm trong khi với u < 2 cm phẫu thuậtcắt bỏ ruột thừa là đủ [18]

Tỉ lệ bệnh nhân sống thêm 5 năm với u TKNT là 88-94% với bệnh khưtrú, 78-83% khi có di căn hạch vùng và 25-31% khi u di căn xa [3]

1.5.2 Tân sản TKNT của đại tràng và trực tràng

1.5.2.1 Dịch tễ

Tỉ lệ mắc

Tỉ lệ mắc hàng năm của U TKNT đại tràng là 0,11-0,21 trườnghợp/100.000 dân và U TKNT chiếm 0,4% các tân sản đại trực tràng Ở đại tràng uhay gặp ở manh tràng và đại tràng lên [19] U TKNT trực tràng có tỉ lệ mắc hàng

năm là 0,14-0,76/100.000 dân U TKNT trực tràng đặc biệt hay gặp ở vùng ChâuÁ/ Thái Bình Dương, người Mỹ bản địa, và người Mỹ gốc Phi [3]

UTBM TKNT hiếm gặp ở đại –trực tràng, nhưng hay gặp ở vị trí nàyhơn so với những vị trí khác của đường tiêu hóa

Tuổi và giới

Tuổi trung bình của chẩn đoán là 56 tuổi với U TKNT trực tràng và 66tuổi cho U TKNT đại tràng, và tỉ lệ nam:nữ tương ứng là 1,02 và 0,66 cho UTKNT trực tràng và đại tràng tương ứng Mặc dù u TKNT đại-trực tràng hiếmgặp ở trẻ em, chúng chiếm 34% những tân sản đặc ở đại trực tràng ở bệnhnhân <20 tuổi

Tuổi trung bình của bệnh nhân với UTBM TKNT của ruột lớn là 61,5tuổi, tỉ lệ nam:nữ là 1:1, tương tự UTBM tuyến ruột lớn

Vị trí

U TKNT thường nhiều hơn ở trực tràng (54% các trường hợp), sau đó

là manh tràng (20% các trường hợp), đại tràng sigma (7,5%), vùng nối trựctràng- đại tràng sigma (5,5%) và đại tràng xuống (5%) [19], [20] UTBMTKNT có thể phát sinh ở đại tràng phải hoặc vùng nối trực tràng- đại tràngsigma [19] Hầu hết UTBM TKNT ống hậu môn là UTBM tế bào nhỏ, trongkhi ở đại-trực tràng là tế bào nhỏ, tế bào lớn hoặc hỗn hợp

1.5.2.2 Đặc điểm lâm sàng

Bệnh nhân với u TKNT đại tràng có triệu chứng ở khoảng 70 tuổi vớiđau bụng và giảm cân, mặc dù một số xuất hiện ở giai đoạn muộn với di căngan <5% các bệnh nhân xuất hiện với hội chứng carcinoid

Một nửa các U TKNT trực tràng không triệu chứng và được phát hiệnqua kiểm tra và nội soi định kỳ [21] Trong khi nửa khác phát sinh có triệu

chứng đặc biệt chảy máu trực tràng, đau và táo bón U TKNT trực tràng trongthực hành chưa bao giờ được hỗ trợ với hội chứng carcinoid.

UTBM TKNT là tân sản ác tính với triệu chứng có thể quy cho bệnh tạichỗ hoặc di căn rộng

1.5.2.3 Mô bệnh học

U TKNT

Khi ruột lớn có nguồn gốc từ cả ruột giữa và ruột sau, U TKNT của đạitràng có thể hoặc từ U TKNT tế bào EC type ruột giữa ở manh tràng và đạitràng lên hoặc type ruột sau ở phần xa đại tràng và trực tràng và U TKNT tếbào L

U TKNT tế bào EC tiết serotonin đại tràng đặc điểm mô học, tế bào,HMMD giống u TKNT tế bào EC tiết serotonin hỗng-hồi tràng U TKNT tếbào L chiếm ưu thế hình ảnh bè, hỗn hợp với ống-nang, bè không đều với hoahồng, chỉ thỉnh thoảng với ổ đặc khác với U TKNT tiết serotonin tế bào ECvới những ổ đặc chiếm ưu thế Khoảng 80% u TKNT trực tràng là tế bào Ltiết peptid giống glucagon và PP/PPY,trong khi chỉ 30% phản ứng miễn dịchvới serotonin và 20% phản ứng với somatostatin Lượng lớn (82%) U TKNTđại trực tràng kiểm tra một loạt 84 trường hợp miễn dịch dương tính vớiprostatic acid phosphatase, tìm thấy không thông thường trong u TKNTđường tiêu hóa có thể liên quan nguồn gốc chung của trực tràng và tuyến tiềnliệt từ túi niệu nang ruột sau [22] Hầu hết u TKNT ruột giữa dương tính choCDX2, trong khi u TKNT ruột sau hiếm khi dương tính [23] TTF1 âm tínhtrong u TKNT đại trực tràng

UTBM TKNT

Chúng thường được tìm thấy ở đại tràng phải, thường xuyên hỗ trợ vớichồng lấp với u tuyến và UTBM tuyến Ở đại tràng và trực tràng, 75% UTBMTKNT là type tế bào lớn trong khi ở ống hậu môn hầu hết là UTBM tế bào

nhỏ UTBM TKNT nguyên phát ở đại tràng không cùng với thành phần utuyến cần phải phân biệt với di căn UTBM TKNT từ phổi hoặc UTBM tế bàoMerkel dưới da.

1.5.2.4 Tiên lượng

U thường xuyên di căn tăng theo kích thước: 3% khi u < 1cm và 80% với u >2 cm [24] Những yếu tố tiên lượng bao gồm u xâm nhập mạchbạch huyết, tăng nhân chia và xâm nhập sâu [25] U TKNT trực tràng có tỉ lệsống 5 năm là 88%, tương ứng với u ở giai đoạn khư trú và kích thước nhỏtrong phần lớn các trường hợp được phát hiện Trong khi đó u TKNT đạitràng ác tính hơn, tỉ lệ sống 5 năm là 62% [2]

60-1.6 Các dấu ấn HMMD trong u TKNT

Synaptophysin là một protein được mã hóa bởi gene SYP, cũng được

gọi là protein hạt synap p38, là một glycoprotein ở hạt synap 313 acid amin,

có trọng lượng phân tử 38 kDa Synaptophysin được phát hiện ở các tế bàoTKNT và được cho rằng chúng đóng vai trò trong truyền tin qua synap.Nhưng chức năng chính xác của protein này chưa được hiểu hoàn toàn chínhxác Tuy nhiên do sự phân bố phổ biến trong u TKNT, nhuộm HMMDdương tính với synaptophysin là một tiêu chuẩn chẩn đoán

Một dấu ấn khác thường sử dụng nhất là chromogranin A Protein này

là sản phẩm của gene CHGA, cũng thường được gọi là parathyroid secretoryprotein 1, là một thành viên của họ granin protein TKNT Chromogranin A có

ở các hạt chế tiết thần kinh (neurosecretory) của tế bào TKNT, các tế bào betađảo tụy và tế bào ECL (enterochromaffin-like) Như một dấu ấn đặc hiệu cho

u TKNT, chromogranin A có thể phát hiện cả tân sản TKNT độ thấp và độcao Cả synaptophysin và chromogranin A dương tính xuất hiện trung bình tớimạnh ở bào tương tương ứng với các hạt chế tiết nội tiết

CD56 còn được gọi là phân tử kết dính tế bào thần kinh (NCAM) là

một glycoprotein gắn homophilic biểu hiện trên bề mặt nơron, tế bào thầnkinh đệm, cơ trơn, tế bào NK CD56 là dấu ấn có độ nhạy cao cho các uTKNT, tuy nhiên dấu ấn này cũng biểu hiện ở những u không phải TKNT

1.7 Một số đặc điểm về Satb2

SATB2 (Special AT-rich sequence-binding protein 2) được biết như

protein gắn DNA Satb2 là một protein được mã hóa bởi gene Satb2, gắn đặchiệu với chất cơ bản nhân, nó tham gia vào quá trình điều hòa sao mã và táicấu trúc chất nhiễm sắc [26] Satb2 được xác định như một protein đặc hiệu

mô và được biểu hiện ở nhân tế bào [27] Protein Satb2 biểu hiện chính ở tếbào biểu mô đường tiêu hóa thấp, và sau đó là nơron ở não [28]

1.7.1 Cấu trúc và chức năng của Satb2

Gen Satb2 được xác định nguồn gốc nằm trên nhiễm sắc thể 2q32-q33.Gen Satb2 mã hóa protein 733 acid amin với hai vùng CUT và một vùnghomeodomain Có hai vùng CUT theo sau là vùng homeobox trong Satb2 [29].Những vùng chức năng này được bảo tồn cao qua các động vật có xương sống,những protein này chia sẻ 100% đặc tính với chuột, 98-100% đặc tính với gà và96% đặc tính với cá ngựa [29], [30] Satb2 chức năng như yếu tố sao mã, kếthợp với vùng gắn với ma trận nhân, nơi nó hoạt hóa sao mã nhiều gen đồng thời

[31], [32] Satb2 là yếu tố điều hòa mức cao của mạng lưới một số vùng điềuhòa gen và có vai trò then chốt trong nhiều tiến trình phát triển [33], [34]

1.7.2 SATB2 và quá trình phát triển

Nghiên cứu trong hệ thống mô hình động vật khám phá vai trò củaSatb2 trong suốt sự phát triển Satb2 tham gia vào quá trình phát triển và tạohình vùng hàm mặt và biệt hóa nơron tầng trên, biệt hóa tạo cốt bào [32],

[34], [35] Satb2tham gia vào quá trình phát triển hàm mặt, não và xươngđược bảo tồn qua một một loạt động vật có xương sống bao gồm: cá ngựa,ếch, gà và chuột [30], [36] Những vùng biểu hiện tương ứng với các mô bịảnh hưởng trong đột biến gen ở bệnh nhân với hội chứng liên quan Satb2

(SATB2‐associated syndrome: SAS).

Ở chuột, nghiên cứu tìm thấy vai trò then chốt của Satb2 trong sự pháttriển của não, đặc biệt trong sự biệt hóa của nơron tầng trên của vỏ não Satb2biểu hiện trong nơron phản chiếu vỏ-vỏ, những nơron này nằm ở vùng bề mặtcủa vỏ não, chúng cho các sợi trục qua đường giữa để hình thành thể chai.Trong sự vắng mặt của Satb2, nơron phản chiếu vỏ-vỏ không biệt hóa đúng

và thất bại mở rộng sợi trục qua thể chai và thế vào là sự phản chiếu dưới vỏ

[37], [38] Do đó thiếu hụt bẩm sinh trong bệnh nhân với hội chứng liên quanSatb2 (SAS) được hỗ trợ với thiếu hụt trong sự di cư và phản chiếu sợi trụccủa nơron vỏ Hình thái SAS bao gồm bất thường sọ mặt với biểu hiện xươnghàm nhỏ và hở vòm khẩu cái cùng với chứng chậm phát triển trí tuệ Tương

tự, knock-out Satb2 ở chuột biểu thị giảm sản xương hàm Lúc sinh chuộtthiếu Satb2 giảm phát triển chiều dài xương hàm và hở vòm khẩu cái Mộtphần tư chuột dị hợp với Satb2 cũng chết vì hở vòm khẩu cái Trong khi giámsát những chuột dị hợp cũng có những biểu hiện thay đổi giảm chiều dài răng

và mặt không đối xứng [34], [36] Những dữ liệu phản ánh sự thay đổi mức

độ nghiêm trọng ở bệnh nhân SAS, gợi ý rằng Satb2 có sự nhạy cảm đặc hiệuvới những biến động trong suốt quá trình phát triển

Gần đây, hình thái SAS mở rộng với bất thường xương và giảm mật độxương Tương tự, ở chuột, mất Satb2 dẫn đến hậu quả giảm mức độ khoánghóa xương làm xương chi ngắn, dễ gãy Nghiên cứu Satb2 điều hòa phát triển

xương bởi sự thúc đẩy mạnh và chức năng của gen biệt hóa tạo cốt bào bao

gồm Runx2 và Atf4 [33], [39]

1.7.3 Cơ chế phân tử sau sự thay đổi Satb2

Cả chuột và người, đột biến Satb2 hỗ trợ với sự đa dạng trong mức độnghiêm trọng trong thiếu hụt sự phát triển Ở chuột, Satb2 hoạt động theo kiểuphụ thuộc liều Đây là những bằng chứng rõ ràng trong kích thước hàm mặt, ởchuột dị hợp tử Satb2 biểu hiện sự biến thiên đáng kể trong giảm sản hàmdưới và hở vòm khẩu cái Ở người, hiệu ứng liều gen với hậu quả thiếu hụtprotein Satb2 là tiền đề nguyên phát cho những biểu hiện lâm sàng ở bệnhnhân SAS với nguồn gốc từ mất đoạn/lặp đoạn nhỏ và những sai lạc nhiễmsắc thể như mất đoạn và chuyển đoạn lớn gây phá vỡ trực tiếp Satb2 [40],[41], [42], [43] Bên cạnh đó, sự chuyển đoạn với phá vỡ điểm nằm ở vùngkhông mã hóa protein 3’ của Satb2 cũng gây ra haploinsufficiency với hậuquả lâm sàng giống như dị hợp tử theo mức độ mất chức năng của gen [44]

1.7.4 Satb2 trong ung thư.

Satb2 biểu hiện chọn lọc ở tế bào tuyến của đường tiêu hóa thấp vớibiểu hiện phần lớn trong UTBM tuyến đại trực tràng nguyên phát và di căn.Hình ảnh biểu hiện này góp phần cho rằng Satb2 là một dấu ấn cho UTBMtuyến đại tràng và u TKNT biệt hóa cao ở ruột sau [45], [46] Satb2 cũng biểuhiện cao trong tế bào sarcomxương và được sử dụng như một dấu ấn nhạycảm cho các u ác tính ở xương [47]

Satb2 là một dấu ấn độc lập cho tiên lượng tốt trong ung thư đại tràng

và có đáp ứng tốt với hóa chất và xạ trị

1.7.5 Những nghiên cứu về Satb2

Năm 2015 Zhongwu Li và cs đã tiến hành nghiên cứu bộc lộ dấu ấnSatb2 trên 167 bệnh nhân u TKNT biệt hóa cao ở các vị trí nguồn gốc khácnhau chỉ ra rằng Satb2 dương tính trong 17% u TKNT biệt hóa cao ruột trước,12% ruột giữa và 90% ruột sau Hầu hết u TKNT ruột sau biểu hiện nhuộmdương tính 4+ (76-100%) Độ đặc hiệu của Satb2 cho ruột trước, ruột giữa,ruột sau tương ứng là 34%, 54% và 84% Nghiên cứu đã chỉ ra rằng Satb2 làmột dấu ấn có độ nhạy cao cho u TKNT biệt hóa cao ruột sau nhưng nókhông đặc hiệu Satb2 nên được cho vào nhóm các dấu ấn HMMD cho việcxác định nguồn gốc của u TKNT biệt hóa cao di căn [45]

Năm 2014, Dragomir và cộng sự tiến hành phân tích Satb2 trong tất cảcác trường hợp lâm sàng (n=840), vói nhuộm HMMD cho CK20 là cần thiếtxác định chẩn đoán cuối cùng có kết quả Satb2 có độ nhạy cao (93%) và độđặc hiệu (77%) để xác định ung thư nguồn gốc đại-trực tràng và kết hợp vớiCK7 và CK20, độ đặc hiệu lên tới 100% [48]

Năm 2016, Moh và cộng sự tiến hành nghiên cứu giá trị của Satb2trong phân biệt UTBM tuyến đại trực tràng di căn buồng trứng với u nhầybuồng trứng nguyên phát và u dạng nội mạc buồng trứng nguyên phát Kếtquả là Satb2 dương tính trong 0/22 u tuyến nang nhầy thiếu thành phần uquái, 4/12 u tuyến nang nhầy có thành phần u quái, 1/60 u giáp biên nhầy,0/17 UTBM tuyến nhầy, 0/3 u giáp biên dạng nội mạc và 0/72 UTBM tuyếndạng nội mạc Với di căn buồng trứng, Satb2 dương tính trong 24/32 (75%)UTBM tuyến đại trực tràng, 8/10 (80%) tân sản nhầy ruột thừa độ thấp, và 4/4(100%)UTBM tuyến ruột thừa độ cao Không có biểu hiện Satb2 trong u dicăn buồng trứng nguồn gốc từ tụy, dạ dày, túi mật, hay cổ tử cung Đánh giá ungoài buồng trứng nguyên phát biểu hiện tỉ lệ cao nhất của Satb2 cho UTBMtuyến đại trực tràng nguyên phát (71%), tân sản nhầy ruột thừa độ thấp(100%), và UTBM tuyến ruột thừa độ cao nguyên phát Nghiên cứu kết luậnrằng u buồng trứng với đặc điểm nhầy và dạng nội mạc dương tính với Satb2

không nên xem là u nguyên phát buồng trứng (trừ khi có thành phần u quáibuồng trứng trưởng thành), mà nên xem xét nguồn gốc đại trực tràng hay ruộtthừa Satb2 có thế có giá trị đặc biệt trong u nhầy buồng trứng khi dương tínhvới cả 3 dấu ấn (CK7+ CK20+ CDX2+), khi Satb2 dương tính mạnh có ýnghĩa nguồn gốc đại trực tràng [49]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm giải phẫu bệnh- tế bào học bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1/2016 đến hết tháng 6/2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 48 bệnh nhân được chẩn đoán bằng mô bệnh học là u TKNT trên bệnh phẩm sinh thiết hoặc phẫu thuật

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các trường hợp được chọn vào nghiên cứu khi có đủ các thông tin sau:

- Có chẩn đoán mô bệnh học và hóa mô miễn dịch là u TKNT của đạitrực tràng và ruột thừa

- U TKNT có phối hợp hoặc không phối hợp với u không phải TKNTtại vị trí đại trực tràng và ruột thừa

- Hồ sơ bệnh án, khối nến bệnh phẩm còn đầy đủ và chất lượng tốt

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các u của đại trực tràng không phải là u TKNT

- Thiếu hồ sơ bệnh án hoặc thiếu khối nến bệnh phẩm và tiêu bản

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu

2.3.2 Nội dung các biến số và chỉ số nghiên cứu

*≤ 1cm

Áp dụng theo phân loại của TCYTTG 2017:

1 U TKNT biệt hóa cao G1, G2, G3

2 UTBM TKNT

Tế bào lớn

Tế bào nhỏ

3 UTBM hỗn hợp thành phần TKNT và không TKNT

Đánh giá độ mô học u TKNT dựa trên HE và chỉ số nhân chia Tínhnhân chia bằng cách đếm nhân trên 50 vi trường độ phóng đại lớn sau đó chọn

ra 10 vi trường có số nhân chia cao nhất và chỉ số ki67 được tính trên

500-1000 tế bào u ở vùng biểu hiện mạnh nhất “hot spot” Chỉ số cao hơn sẽđuoẹc chọn để phân độ mô học

- Đánh giá giai đoạn u TKNT theo AJCC 2017:

Không bộc lộ khi nhân tế bào không bắt màu nâu đỏ

Đánh giá mức độ biểu hiện của SATB2

Đánh giá phần trăm các tế bào u bộc lộ với SATB2 trên toàn bộ tiêu bản vàđánh giá mức độ biểu hiện của SATB2 theo 4 mức độ

0= không tế bào u nào bộc lộ

1= bộc lộ yếu

2= bộc lộ trung bình

3= bộc lộ mạnh

Tính điểm H-score=phần trăm bộc lộ x cường độ bộc lộ

Giá trị âm tính khi H-score=0

Giá trị dương tính khi H-score khác 0

2.3.3 Xử lý số liệu

- Số liệu đượcnhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

- Sử dụng các test thống kê như khi bình phương, Fisher’s exact test,ANOVA test, T-test Giá trị p được sử dụng để so sánh sự khác biệtgiữa các biến số, khi p<0,05 là khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương được thông qua bởi hội đồng chấm đề cương của Trường Đạihọc Y Hà Nội trước khi tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu được sự cho phép của Trung tâm Giải phẫu bệnh- Tế bàohọc Bệnh viện Bạch Mai

Đây là nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích góp phần nâng cao chấtlượng của việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh, phục vụ công tác chămsóc sức khỏe cộng đồng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu được thu thập một cách trung thực

Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đoán với các chuyên gia có kinhnghiệm

Hạn chế các trương hợp khó chẩn đoán bằng đảm bảo kỹ thuật cắtnhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn, những trường hợp có lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại

Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cáchtuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm

và chứng dương

Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa học

và chính xác để tránh các sai số trong quá trình tính toán

2.6 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán MBH là u TKNT trên HE và được khẳng định bằng

HMMD

Kiểm tra các thông tin liên quan từ hồ sơ

và khối nến bệnh phẩm theo tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng nghiên cứu

Khai thác đặc điểm lâm sàng, các tiêu bản mô bệnh học và nhuộm HMMD với

SATB2

Phân tích, xử lý số liệu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm chung

3.1.1: Phân bố u theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố u theo tuổi.

Nhóm tuổi n %

<20 1 2,1

30-39 10 20.840-49 9 18,850-59 12 25

- Nhóm tuổi trẻ hiếm gặp <30 tuổi có 4 trường hợp, chiếm tỷ lệ 8,3%

3.1.2: Phân bố u theo giới.

Bảng 3.2: Phân bố u theo giới (n=48)

Giới n %Nam 25 52

Nữ 23 48Nhận xét:

- Không có sự chênh lệch giữa nam và nữ với tỷ lệ nam:nữ=1,1

3.1.3: Phân bố u theo vị trí

Bảng 3.3: Phân bố u theo vị trí (n=48)

Vị trí Tần số Tỉ lệ (%)Ruột thừa 2 4,2Đại tràng 6 12,5Trực tràng 40 83,8Nhận xét:

Ở vị trí đường tiêu hóa dưới, u phổ biến nhất ở trực tràng 40 trườnghợp, chiếm tỷ lệ 83,8%, sau đó là đại tràng 6 trường hợp, chiếm tỷ lệ 12,5%,

ít gặp nhất ở ruột thừa 2 trường hợp, chiếm tỷ lệ 4,2%

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi theo vị trí u

Nhận xét:

- Ở ruột thừa gặp 2 trường hợp 62 và 70 tuổi, tuổi trung bình là 66±5,7 tuổi

- Ở đại tràng độ tuổi hay gặp trong khoảng từ 30-60 tuổi Tuổi trungbình chẩn đoán là 55,2±13,5, khoảng tuổi dao động từ 38 đến 72 tuổi

- Ở trực tràng, độ tuổi hay gặp rơi vào khoảng 30 đến 60 tuổi nhưngcũng gặp ở tuổi trẻ, độ tuổi trung bình chẩn đoán là 48,4±15,9, tuổitrẻ nhất gặp là 18 tuổi và tuổi cao nhất là 93 tuổi

- Không có sự khác biệt về độ tuổi trung bình chẩn đoán giữa các vị tríruột thừa, đại tràng và trực tràng với độ tin cậy 95% (p=0,213,ANOVA test)