BỆNH án NHI KHOA

BỆNH SỬ Cách vào viện 1 ngày trẻ xuất hiện chảy máu cam sau khi bị va đập vào mũi, máu chảy cả hai bên lỗ mũi và thành sau họng, gia đình ấn mũi và chườm đá nhưng không cầm, máu còn chả

II.CHUYÊN MÔN

• 1 Lý do vào viện: Chảy máu mũi không cầm

• 2 BỆNH SỬ

Cách vào viện 1 ngày trẻ xuất hiện chảy máu cam sau khi bị

va đập vào mũi, máu chảy cả hai bên lỗ mũi và thành sau

họng, gia đình ấn mũi và chườm đá nhưng không cầm, máu còn chảy ít rỉ rả cả hai bên => vv Nhi TW

Hiện tại ngày thứ 2 sau vào viện , đã truyền khối plasma 400ml còn chảy máu mũi hai bên ít, đã được nhét meches , đại tiện phân vàng, nước tiểu trong

3.TiỀN SỬ

*SẢN KHOA

• Con thứ 2 đẻ thường 38 tuần PARA 2002 BW 3,2 kg

• Quá trình mang thai, mẹ không phát hiện bất thường

*BẢN THÂN

-Phát hiện và điều trị bệnh Von willebrand lúc 19 tháng tuổi tại bệnh viện Nhi TW

-Nhiều lần vào viện vì chảy máu mũi ( Tb 2l/năm)

-Dị ứng: Chưa phát hiện bất thường

* TÂM THẦN VẬN ĐỘNG

Phù hợp với lứa tuổi

*GIA ĐÌNH

• Chưa phát hiện bất thường

• 4.1 Toàn thân

- Trẻ tỉnh, G15đ

- Da niêm mạc hồng

- Không phù

- Không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Lông tóc móng bình thường

- Cân nặng: 24kg CC: 135cm

- Mạch 110l/phút Huyết áp 100/70 mmHg

- Nhiệt độ: 36,8 0C

4.2 Tim Mạch

• Mỏm tim khoang liên sường 5 đường giữa đòn trái

• Không có rung mưu

• Không có tiếng thổi bất thường

• Nhịp tim đều T1, T2 rõ

• Hartzer (-)

• Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên

4.3 Hô Hấp

• Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở

• Rung thanh hai bên đều

• Không rales

• Phổi thông khí đều

4.4 Tiêu Hóa

- Bụng mềm không chướng

- Ấn không đau

- Gan lách không to

- Đại tiện bình thường

4.5 Thận Tiết Niệu

- Hố thắt lưng không sưng đau

- Không có điểm đau niệu quản

- Chạm thận (-)

- Tiểu tiện bình thường

4.6 Cơ xương khớp

- Không rối loạn vận động

- Trương lực cơ hai bên đều

- Cơ lực 5/5

- PXGX 2 bên đều

4.7 Thần Kinh

Trẻ tỉnh

HCMN –

HCTALNS-Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

4.8Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

• 5 TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nam 10 tuổi tiền sử Von Willebrand lúc 19 tháng tuổi, vào viện vì chảy máu mũi, bệnh diễn biến 3 ngày nay qua thăm khám, hỏi bệnh tham khảo bệnh án phát hiện các hội chứng

và triệu chứng sau:

- Trẻ tỉnh

- Chảy máu mũi 2 bên

- Không có HCTM

- Không có HC TALNS

- Không có HC hoàng đảm

6.Chẩn đoán sơ bộ: Von Willebrand

7 Chẩn đoán phân biệt

Hemophilia A, B

8 Đề Xuất CLS

- Đông máu:

APTT, PT, Số lượng TC, Định lượng yếu tố VIII, IX, Định lượng yếu tố Von Willebrand, ngưng tập tiểu cầu

- Công thức máu ngoại vi

- Định lượng ferritin huyết thanh

- Siêu âm ổ bụng

- Sinh Hóa máu, chức năng gan thận

KẾT Quả CLS đã có

APTT: 75,7

PT: (Inr ) 0,96

Fibrinogen: 2,53 PLT: 266

Yếu tố VIII 123,5 Hb: 131

MCV 74,4

MCH 26,6

MCHC 357

9 Chẩn đoán xác định : Von Willebrand

10 Điều trị

- tủa lạnh 1dv/ ngày truyền TM

- Chườm đá

- Nhét meches mũi 2 bên cầm máu