BỆNH án NHI KHOA 11 10 2020

Lí do vào viện Phù, tiểu ít... Bệnh sử Cách vào viện 10 ngày, trẻ xuất hiện phù nhẹ ở mi mắt, nặng mặt vào buổi sáng sau khi ngủ dậy., phù giảm dần trong ngày, ko sốt, ko khó thở.. Sau

II HỎI BỆNH

 1 Lí do vào viện Phù, tiểu ít

 2 Bệnh sử

 Cách vào viện 10 ngày, trẻ xuất hiện phù

nhẹ ở mi mắt, nặng mặt vào buổi sáng sau khi ngủ dậy., phù giảm dần trong ngày, ko sốt, ko khó thở Sau 3 ngày phù tăng nhanh, xuất hiện ở tay, chân kèm tiểu ít 1-2

lần/ngày k rõ số lượng, nước tiểu vàng sậm,

ko tiểu buốt, tiểu rắt, kèm bụng chướng

dần, ko rõ thay đổi cân nặng

Trẻ được khám ở BV Sản Nhi Nghệ An được chẩn đoán: HCTH, điều trị truyền albumin, prednisolon 5mg*9v/ngày, lợi tiểu trong 5 ngày, bệnh không cải thiện Trẻ phù toàn thân, cân tăng nhanh 4kg/5 ngày, tiểu ít

500ml/ngày, bụng chướng căng, ho khan

 =>Chuyển viện Nhi TW

 3 Tiền sử

 Bệnh lí: Chưa phát hiện bệnh lí gì trước đây, không có tiền sử dị ứng

 Dinh dưỡng: Trẻ phát triển tốt, cân nặng

trước phù 21.5kg

 Sản khoa: Bình thường

 Phát triển TT-VĐ: phù hợp với lứa tuổi

 Tiêm chủng: đầu đủ theo TCMR

 Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường

III KHÁM BỆNH

 1 Khám vào viện

 Trẻ tỉnh, mệt

 M: 115l/ph, HA: 110/75mmHg, NT: 23l/ph

 Phù toàn thân: phù mặt, chân tay, phù trắng, mềm, ấn lõm

 Bụng chướng căng, gõ đục vùng thấp

 Bìu 2 bên sưng to, không nóng đỏ

 Tim đều, T1 T2 rõ

 Phổi thông khí đều rõ 2 bên, ko có rale

 2 Toàn thân

 Trẻ tỉnh

 Da niêm mạc hồng

 Phù nhẹ ở chân, phù trắng, mềm, ấn lõm

 Không xuất huyết dưới da

Hiện tại

M: 110 l/ph NT: 21

HA: 105/60 mmHg T: 37C Cân nặng: 23kg

3 Thận tiết niệu

 Chạm thận (-)

 Bập bềnh thận (-)

 Bìu sưng to, ko nóng đỏ

 Tiểu 1000ml/24h, nước tiểu vàng sậm

 4 Tiêu hóa

 Bụng chướng vừa

 Rốn phẳng, ko có THBH

 Gõ đục vùng thấp

 Gan lách khó thăm khám

5 Tim mạch

 Lồng ngực cân đối

 Mỏm tim KLS V ĐGĐ trái, diện tim không to

 Tim đều, T1 T2 rõ

 Không có tiếng tim bất thường

 Mạch ngoại vi đều rõ, đầu chi ấm, refill<2s

 6 Hô hấp

 Lông ngực cân đối, di động theo NT

 Gõ trong

 Rung thanh rõ đều 2 bên

 RRPN rõ, không có rale

7 Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường

 IV TÓM TẮT BỆNH ÁN

 Trẻ nam, 7 tuổi, vào viện vì phù toàn thân,

tiểu ít, bệnh diễn biến 10 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các HC và TC sau:

 Phù toàn thân, từ mặt=>tay chân, tăng

nhanh, phù trắng, mềm, ấn lõm, nay đã giảm

 Tăng cân nhanh 4kg/5 ngày(19%)

 Bụng chướng, gõ đục vùng thấp

 Tràn dịch màng tinh hoàn: bìu sưng to, không nóng đỏ

Thiểu niệu: tiểu 0.97ml/kg/giờ hiện tại đã đỡ 2ml/kg/giờ , không tiểu buốt, tiểu rắt

 Tim đều, phổi rõ

 HC suy tim (-), HC TALTMC (-), HC hoàng

đảm (-)

 HCNT(-), HCTM(-)

 TD Hội chứng thận hư tiên phát

Chẩn đoán sơ bộ

V CẬN LÂM SÀNG

 1 Sinh hóa máu: albumin, protein,

cholesterol, ure, creatinin, AST, ALT

 2 Công thức máu

 3 XN nước tiểu: Protein, creatinin, cặn dư

 4 Siêu âm ổ bụng, hệ TN

 KẾT QỦA

 1 Sinh hóa máu

 Albumin: 19.2 g/l Pro: 43.5g/l

 Ure: 7.19 mmol/l Cre: 57umol/l

 AST: 33 U/l ALT: 19 U/l

 2 Công thức máu

 HC: 5.52 T/l Hb: 149g/l Hct: 42.4%

 BC: 9.22 G/l Neu: 65.94%

 TC: 290 G/l

3 Nước tiểu

 Pro: 36.25 g/l

 Cre: 8241 umol/l

 =>Pro/Cre=4400 mg/mmol

 Cặn dư: BC(+), HC(+), trụ HC(+)

 HCTH tiên phát

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

VI ĐiỀU TRỊ

 1 Điều trị đặc hiệu

 Liều tấn công: Prednisolon: 5mg*9v/ngày, trong 4 tuần

 Liều duy trì: prednisolon 5mg*6v/ngày,

uống cách nhật trong 4 tuần

 Giảm liều dần trong 3 tháng

 2 Điều trị triệu chứng

 Lợi tiểu furosemid 5mg*5v/ngày

 Albumin: 0.5-1kg trong 4-6h

 Bổ sung calci: 600mg/ngày+vitamin D

 TD M, HA, cân nặng, nước tiểu hàng ngày

 3 Chế độ sinh hoạt:

 Nghỉ ngơi, không hạn chế vận động

 Ăn nhạt, hạn chế muối, nước, bổ sung đầy

đủ protein, hạn chế lipid

 Giữ gìn vệ sinh thân thể, răng miệng