bệnh án GB khoa hô hấp

Cách vào viện 5 ngày, trẻ xuất hiện ho khan từng cơn,ho tăng dần ,thở khò khè, sổ mũi, chảy nước mũi trong.Trẻ sốt nhiệt độ cao nhất 39,2 độ, không quấy khóc, ăn ngủ được, đại tiện phân

II CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: ho

2. Bệnh sử:

Trẻ con lần 2 đẻ mổ 39w ( do con đầu đẻ mổ), cân nặng lúc sinh 3

kg, sau đẻ khóc ngay, ra viện sau 3 ngày

Cách vào viện 5 ngày, trẻ xuất hiện ho khan từng cơn,ho tăng dần ,thở khò khè, sổ mũi, chảy nước mũi trong.Trẻ sốt nhiệt độ cao

nhất 39,2 độ, không quấy khóc, ăn ngủ được, đại tiện phân vàng sệt tiểu tiện bình thường Mẹ bé có tự cho bé uống thuốc hạ sốt tại nhà ( Hapacol 80 mg pha uống) Sau uống trẻ có hạ sốt, nhưng vẫn

ho và thở khò khè

Cách vào viện 2 ngày trẻ xuất hiện sốt nóng liên tục kèm ho

tăng dần, trẻ được đưa đến phòng khám tư và được điều trị Zinnat 125mg/5ml uống 3ml/ lần x 2 lần/ngày, Olesoms uống 2ml/ lần x

2 lần/ ngày, Dalestone- D 75 ml uống 2 ml / lần x 3 lần/ ngày

Sau điều trị trẻ không đỡ ho, sốt nóng từng cơn, thở khò khè kèm tím tái ,mệt nhiều,bú kém, nôn trớ ra sữa nhiều -> viện Nhi TW

Tình trạng lúc nhập viện:

- Trẻ tỉnh, mệt

- Sốt 38,5 oC

- tím môi và đầu chi

- ho khan, thở khò khè, chảy nước mũi trong

- Không nôn trớ

- Đại tiện phân vàng sệt tiểu tiện bình thường

Hiện tại sau 2 ngày điều trị tại viện:

- Trẻ tỉnh, chơi ngoan

- Sốt nhẹ 38 độ

- Không tím, thở khò khè, ho khan, không còn chảy nước mũi

- Không nôn trớ, đại tiểu tiện bình thường

3 Tiền sử

 Bản thân:

 Sản khoa: con thứ 2, PARA 2002 con đầu đẻ mổ 39w ( do cạn ối), 3 tuổi khỏe mạnh

- Trẻ đẻ mổ đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3000g, đẻ ra khóc ngay Quá trình mang thai mẹ không mắc bệnh gì, không dùng thuốc

gì

 Dinh dưỡng: bú mẹ + ăn sữa công thức

 Phát triển:

+ Tâm thần: 2 tháng biết hóng chuyện, 4 tháng biết cười đùa

+ Vận động: 3 tháng biết ngẩng đầu khi nằm sấp

+ Thể chất: cân nặng hiện tại 5,7 kg tăng 1,7kg từ lúc sinh8

 Bệnh tật: chưa phát hiện bất thường

 Tiêm phòng: lao, viêm gan B

 Gia đình: chị gái hiện tại đang bị viêm phổi điều trị tại nhà

4 Khám bệnh:

4.1 Khám lúc vào viện:

- Trẻ tỉnh, mệt

- Thở nhanh 60l/p

- Rút lõm lồng ngực (++)

- Tự thở: SpO2 92%, Thở oxy mask: 5l/p SpO2 95%

- Phổi thông khí kém, ran rít, ran ngáy 2 bên

- Tim đều 170l/p

- Mạch rõ

4 Khám bệnh:

4.2 Khám hiện tại ( sau 2 ngày điều trị tại viện)

a Toàn thân:

- Trẻ tỉnh, chơi ngoan

- Thể trạng trung bình

- Cân năng 5,7 kg

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Mạch 140 l/phút, nhiệt độ 37 oC

b Bộ phận:

 Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở,

Sp02 96% tự thở khí phòng

không thở nhanh: nhịp thở 38l/phút

Không rút lõm lồng ngực, không co kéo cơ hô hấp, cánh mũi không phập phồng

Phổi: thông khí tốt, ran rít, ran ngáy 2 bên.

 Tim mạch: Tim đều, tần số 135ck/p

Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở KLS IV, ngoài đường đòn (T) 1cm

T1, T2 rõ, Không có tiếng thổi

 Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng

Gan, lách không sờ thấy

 Thần kinh: Tỉnh, thóp phẳng

- Hội chứng màng não (-)

- DHTKKT (-)

- Cơ quan khác: chưa phát hiện gì đặc biệt

5 Tóm tắt bệnh án:

Trẻ nam, 4 tháng tuổi, vào viện vì ho Bệnh diễn biến 7 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các HC - TC sau:

-HC viêm long đường hô hấp trên (+): sổ mũi, chảy nước mũi

trong, ho khan

- HC suy hô hấp (+): tím môi và đầu chi, thở nhanh, NT 60l/p, có rút lõm lồng ngực, hiện tại (-)

-Phổi thông khí kém ran rít, ran ngáy 2 bên

-HCNT (+/-) : , sốt cao 39 độ hiện tại hết sốt

- HC thiếu máu (-)

- trẻ không bị mất nước

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm tiểu phế quản cấp biến

chứng suy hô hấp độ I

7 Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm phế quản phổi

- Hen phế quản

8 Cận lâm sàng:

Đề xuất xét nghiệm:

- Chụp X-Quang tim phổi

- Công thức máu: số lượng BC và BCĐNTT, bạch cầu ưa acid

- Sinh hóa máu: CRP

- Khí máu động mạch

- Cấy dịch tỵ hầu, test nhanh cúm A,B và CRV

Xét nghiệm đã có:

X-Quang tim phổi: các nhánh phế quản tăng đậm, dày thành phế quản, góc sườn hoành 2 bên không nhọn

 CT máu: BC 8.8 G/L %NEUT 38.4% %LYM 54,2%

HC 5.38 T/L Hb 107 g/L

TC 374 G/L

 Sinh hóa máu: CRP 14,12 mg/l

Khí máu: pH 7.55

pCO2 27 mmHg HCO3- 23.6 mmol/L pO2 55 mmHg Lactat : 1,4mmol/L

 Điện giải đồ: Na+ 137 mmol/L

K+ 4.3 mmol/L Cl- 104 mmol/L

 Vi sinh : Cấy dịch tỵ hầu: Không có vi khuẩn

test nhanh: Cúm A,B (-), RSV (-)

 9 Chẩn đoán xác định:

độ I

10 Điều trị:

- Chống nhiễm khuẩn

- Chống suy hô hấp

- Điều trị triệu chứng

Cụ thể:

Thuốc

+ Unasyn( Ampicillin+ sulbactam) 1.5 g x 1/3 lọ truyền TMC

1 lần/ngày

+Khí dung: Pulmicort 0.5 mgx1 nang 3 lần/ ngày

Zensalbu 2.5 mgx 1 nang 3 lần/ngày + Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, nới rộng quần áo

thông thoáng đường thở

+Thở oxy khi có khó thở, tím tái