Cách làm bệnh án NGOẠI KHOA potx

Cách làm bệnh án NGOẠI KHOA I.. Bệnh sử: Quá trình diễn biến từ lúc khởi phát >> hiện tại mình thăm khám - Diễn tiến + can thiệp + diễn tiến tiếp ...... Tiền sử - Liên quan đến bệnh - Kh

Cách làm bệnh án NGOẠI KHOA

I Phần hành chính

- Họ tên: tuổi: giới

- Nghề nghiệp: dân tộc:

- Địa chỉ:

- Địa chỉ báo tin:

V/v lúc:

II Phần chuyên môn

1.Lý do vào viện:

vd: nôn ói, ho nhiều hoặc là BV huyện chuyển đến với chẩn đoán:

2 Bệnh sử:

Quá trình diễn biến từ lúc khởi phát >> hiện tại mình thăm khám

- Diễn tiến + can thiệp + diễn tiến tiếp

Triệu chứng + có dùng thuốc ? + bệnh tiến triển ?

Chú ý: nếu là bệnh nhân hậu phẫu thì : vào viện + DHST + Thăm khám + CLS+

Chẩn đoán + xử trí.+ sau mổ bệnh nhân?

3 Tiền sử

- Liên quan đến bệnh

- Không liên quan đến bệnh

- phẫu thuật

- tiền sử bệnh về máu

- cao huyết áp

- tiểu đường

-HIV

- Lao

- Bazedow

4 Thăm khám hiện tại

Tổng trạng + dấu hiệu sinh tồn

b Tại chỗ

Vd: Khám bụng:

Nhìn: Sệp hay chướng ? Lồi hay lõm ? Tuần hoàn bàng hệ ? Quai ruột nỗi ?

Sờ: Cứng hay mềm ? Điểm đau? U? Phản ứng thành bung? PƯ Phúc mạc?Điểm

Mucrphy ? Điểm niệu quản ?

Gõ: Vị trí đục ?

Nghe: Âm ruột ?

Vd: Khám lồng ngực

Nhìn: 2 bên có lệch ko ? có vết thương?

Sờ: Rung thanh

Gõ: Đục hay trong ? vị trí ?

Nghe: Tiếng tim ? rì rào phế nang ?

c Thăm khám cơ quan

đặt biệt khám cơ quan bị bệnh

Vd: Khám U

- Tại chỗ : vị trí ? Kích thước? Mật độ ? di động ? giới hạn ? động ?

- Hạch : Ổ bẹn, nách, thượng đòn

- Di căn:

Vd: Khám thần kinh

- Tri giác : Thang điểm Glasgow: nói+mắt+vận động

- Thần kinh thực vật

- Thần kinh khu trú

Vd: Khám Xương khớp

- Sưng? bầm tím ? nề ? vị trí ?

- Vết thương ? tính chất ?

- Biến dạng : xoay, ngắn chi

- Sờ điểm đau chói, sờ thấy biến dạng, lạo xạo xương, cử động bất thường ? ổ khớp rỗng

- Biến chứng : mạch máu+ thần kinh

Vd: Khám Bỏng

- Vị trí

- Diện tích

- Độ sâu

5 Cận lâm sàng

6 Tóm tắt bệnh án

BN + giới tính + vv với lý do +

- liên quan

- Chỉ cần ghi triêu chứng

LS

CLS

>> Chẩn đoán

>> Chẩn đoán phân biệt

7 Chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán theo dõi

8 Điều trị