CÁCH làm BỆNH án NHI KHOA

CÁCH LÀM B NH ÁN NHI KHOAỆNH ÁN NHI KHOACÁCH LÀM B NH ÁN NHI KHOAỆNH ÁN NHI KHOA CÁC MỤC CHÍNH I-Hành chính II- Chuyên môn - Lý do vào viện - Tiền sử - Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ

CÁCH LÀM B NH ÁN NHI KHOAỆNH ÁN NHI KHOA

CÁCH LÀM B NH ÁN NHI KHOAỆNH ÁN NHI KHOA

CÁC MỤC CHÍNH

I-Hành chính

II- Chuyên môn

- Lý do vào viện

- Tiền sử

- Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ

- Đề xuất XN và kết quả

- Chẩn đoán xác định, điều trị, tiên lượng

I-HÀNH CHÍNH

Tuổi của trẻ

- Tính theo giờ hoặc ngày đối với trẻ sơ sinh

- Tính theo tháng đối với trẻ dưới 2 tuổi

- Tính theo năm đối với trẻ lớn

II-CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện

Là lý do khiến cha mẹ phải đưa trẻ đi khám

Do tuyến dưới chuyển đến với chẩn đoán…

Do hẹn khám lại hoặc vì có lịch phẫu thuật

2 Bệnh sử

Bệnh bắt đầu từ bao giờ và triệu chứng đầu tiên là gì ?

Tính chất của triệu chứng

Có các triệu chứng nào kèm theo

Đã điều trị gì và tiến triển của bệnh

Tình trạng hiện tại của trẻ

Các mốc thời gian chính: ở nhà, tại tuyến dưới và thời gian nằm viện

Kết thúc bệnh sử tại thời điểm làm BA

Không nêu các triệu chứng thực thể trong bệnh sử mà chỉ nêu các triệu chứng cơ năng

3 Tiền sử

Tiền sử sản khoa

Tiền sử dinh dưỡng và phát triển thể chất

Tiền sử phát triển tâm thần, vận động

Tiền sử tiêm chủng

Tiền sử bệnh tật

Tiền sử gia đình

a) Tiền sử sản khoa

Trẻ đẻ thường, mổ đẻ hay can thiệp

Đủ tháng hay đẻ non

Thời gian chuyển dạ, vỡối

Có bị ngạt không, có khóc ngay không

Trong thời gian mang thai mẹ có bị bệnh gì không

b) Tiền sử dinh dưỡng

Trẻ có bú mẹ không

Có bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu

Ăn thêm sữa gì, cách pha sữa cho trẻ

Thời điểm cho trẻ ăn dặm

Cách nấu bột, cháo cho trẻ

c) Sự phát triển cân nặng qua các thời kỳ

d) Tiền sử phát triển tâm thần vận động

Các phản xạ sơ sinh

Thời gian trẻ biết hóng chuyện

Thời gian trẻ biết phát âm,biết nói

Thời gian biết ngẩng đầu, biết lẫy, ngồi, bò, đi…

e) Tiền sử tiêm chủng

Hỏi sổ theo dõi tiêm chủng

Trẻ sơ sinh có được tiêm vitamin K

Dự đoán những vacxin đã tiêm nếu không có sổ theo dõi

f) Tiền sử bệnh tật

Hỏi những bệnh chính trẻ đã mắc, điều trị ntn

Những vấn đề liên quan đến bệnh trẻ đang mắc

VD: Trẻ bị sốt cao co giật – đã bị mấy lần…

Trẻ bị tim bẩm sinh: TS viêm phổi

Trẻ bị động kinh: có chấn thương hoặc ngạt khi đẻ…

g) Tiền sử gia đình

Có 1 số bệnh mang tính chất gia đình như Hemophilia, hen, thalassemia, bệnh chuyển hóa

h) 1 số bệnh tính chất dịch tễ: sốt VR, tiêu chảy cấp do Rota VR, chân tay miệng i) Môi trường sống quanh trẻ, tiền sử dị ứng của trẻ

4 Khám bệnh

a) Khám khi vào viện: tham khảo trong bệnh án, chỉ nêu những điểm chính

b) Bệnh nhân đã điều trị gì và bao lâu trong bv

c) Khám hiện tại: đầy đủ các bộ phận

 Khám toàn thân

- Ý thức của trẻ: tỉnh, kích thích hay hôn mê

- Các chỉ số nhân trắc: Chiều cao/ cân nặng/ vòng cánh tay/ vòng đầu

- Da và niêm mạc: màu sắc, xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại biên

- Tuyến giáp

- Các dấu hiệu sinh tồn: M, HA, T0 , nhịp thở, SpO2

 Khám cơ quan

Ưu tiên khám cơ quan bị bệnh trước

+) Khám hô hấp:

- Biểu hiện viêm long đường hô hấp

- Đánh giá khó thở

- Triệu chứng thực thể tại phổi: nhìn, sờ, gõ, nghe

+)Hệ tuần hoàn

- Nhìn: lồng ngực có biến dạng, mỏm tim, ổ đập bất thường

- Sờ: rung miu, xác định lại mỏm tim

- Gõ: xác định mỏm tim nếu chưa rõ

- Nghe: Nhịp tim đều, tần số

Tiếng T1, T2

Tiếng thổi bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

VD: Trẻ nam (nữ) 5 tháng vào viện vì…, diễn biến bệnh 7 ngày, qua hỏi và thăm khám thấy có hội chứng và triệu chứng chính sau:

Hội chứng chính đưa lên trước

Những triệu chứng âm tính có giá trị chẩn đoán phân biệt cũng nên đưa vào

Triệu chứng toàn thân: thiếu máu, nhiễm trùng (±)

Tóm t ắ t bệ nh án VPQP

Hội chứng nhiễm trùng

Hội chứng viêm long đường hô hấp

Hội chứng suy hô hấp

Triệu chứng thực thể tại phổi

Những hội chứng, trc khác nếu có

Tóm t ắ t bệ nh án TBS

Biểu hiện tím

Triệu chứng thực thể tại tim

Hội chứng suy tim

Các hội chứng khác

Tóm t ắ t bệ nh án TCC

Hội chứng nhiễm trùng

Hội chứng rối loạn tiêu hóa

Đánh giá mức độ mất nước

Các hội chứng khác

Tóm t ắ t b ệ nh án xu ấ t huy ế

Hội chứng xuất huyết: dưới da và niêm mạc

Hội chứng thiếu máu: có tương xứng với xh

Triệu chứng thực thể: gan, lách, hạch

Hội chứng nhiễm trùng

Tóm t ắ t bệ nh án s ơ sinh tr ẻ đẻ non

Đưa ra đặc điểm thai

Các biến chứng của trẻ đẻ non

Các hội chứng khác

6 Chẩn đoán sơ bộ

Dựa vào tóm tắt bệnh án để đưa ra chẩn đoán sơ bộ

Nếu chưa rõ cần có chẩn đoán phân biệt

VD: Tiêu chảy cấp ngày 3, mất nước B

Viêm phế quản phổi có suy hô hấp độ II

7 Yêu cầu xét nghiệm

Trên cơ sở chẩn đoán sơ bộ và phân biệt cần đưa ra các XN phù hợp Các XN phục vụ cho chẩn đoán xác định

Các XN giúp chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng

Các XN để theo dõi điều trị

8 Chẩn đoán xác định

Lập luận chẩn đoán

Đưa ra chẩn đoán xác định

Chẩn đoán nguyên nhân (±)

Chẩn đoán biến chứng (±)

9 Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Điều trị cụ thể cho tình trạng hiện tại của bệnh nhân

10 Tiên lượng bệnh

Tiên lượng gần

Tiên lượng xa