3. DOPPLER DONG MACH CHI DUOI

- Sau khi đo được phổ Dopppler xung, ta lại xoay đầu dò vuông góc với mạch máu, tịnh tiến đầu dò theo tín hiệu màu của mạch máu để đi đến vịtrí kế tiếp cần đo phổ Doppler xung.. Động mạc

8/14/2009 1

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

8/14/2009 2

NỘI DUNG

• Giải phẫu.

• Phổ Doppler bình thường của động mạch ngoại vi.

• Kết luận.

8/14/2009 3

GIẢI PHẪU

• ĐMCB chia đôi thành ĐM chậu chung hai

bên.

• ĐM chậu chung chia thành hai nhánh: ĐM

chậu trong cung cấp máu cho vùng chậu,

ĐM chậu ngoài chạy xuống cung đùi cung

cấp máu cho chi dưới.

• ĐM chậu ngoài khi đến phía sau điểm giữa

dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi.

• ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần dần đi vào

trong, sau đó chui qua vòng gân cơ khép đổi

là ĐM đùi sâu.

• ĐM đùi sâu thường xuất phát

từ vị trí sau-ngoài ĐM đùi với đường kính tại gốc là 5mm.

PHÍA TRƯỚC ĐÙI (P)

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

TM hiển lớn(great saphenous vein)

Phía bên

(lateral)

Phía trong (medial)

THIẾT ĐỒ CẮT NGANG ĐÙI (P)

8/14/2009 7

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

8/14/2009 8

• ĐM đùi sau khi chui qua vòng gân cơ khép đổi tên thành ĐM khoeo (ĐK trung bình 5mm)

• Ở ngang nếp khoeo thì ĐM khoeo nằm trong và TM khoeo nằm ngoài

• Khi ĐM khoeo đến bờ dưới cơ khoeo thì chia thành hai nhánh:

ĐM chày trước và ĐM chày sau.

vào trong và ra nông Ở 1/3 dưới, ĐM đi ngay ở cạnh trong gân gót.

• Trên da, ĐM chày sau đi theo một đường vạch từ góc dưới trám khoeo đến điểm giữa mắt

cá trong và gân gót.

Frank Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy 1998

Frank Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy 1998

• Đến khớp cổ chân thì ĐM đổi tên thành ĐM mu chân.

• Trên da, đường đi của ĐM chày trước là một đường vạch từ điểm giữa lồi củ chày đến giữa hai mắt cá.

Động -TM mác

(peroneal artery and vein)

TM hiển lớn(great saphenous vein)

TM hiển bé(lesser saphenous vein)

Phía bên

8/14/2009 13

• Chiếu trên da, ĐM mu chân đi từ giữa hai mắt

cá chân đến kẽ giữa ngón chân thứ nhất và ngón chân thứ hai.

• Đến nền xương đốt bàn chân thứ nhất thì cho nhánh ĐM cung, và nối với ĐM gan chân ngoài.

Động mạch mu chân (dorsalis pedis artery)

Động mạch mu đốt bàn (dorsal metatarsal arteries)

8/14/2009 15

KỸ THUẬT

2 Để định vị mạch máu, trước tiên ta dùng lát cắt ngang, rồi cho hộp màu vào để tìm mạch máu

- Mạch máu có màu liên tục, ấn xẹp là tĩnh mạch đi kèm

- Mạch máu có màu cách khoảng theo nhịp tim, ấn không xẹp chính là động mạch cần tìm

- Ta từ từ xoay đầu dò song song với động mạch

- Sau khi đo được phổ Dopppler xung, ta lại xoay đầu dò vuông góc với mạch máu, tịnh tiến đầu dò theo tín hiệu màu của mạch máu để đi đến vịtrí kế tiếp cần đo phổ Doppler xung Ở vị trí kế tiếp ta lại xoay đầu dò

song song với động mạch để đo phổ Doppler xung

3 Ngoài các vị trí qui ước cần phải đo Doppler xung, trong lúc tịnh tiến đầu

dò, nếu thấy hiện tượng aliasing xuất hiện thì ta phải tiến hành khảo sát Doppler xung ngay tại vị trí đó

8/14/2009 16

5 ĐgM đùi nông (đoạn gần).

6 ĐgM đùi nông (đoạn xa).

Động mạch đùi chung

Động mạch đùi sâu

Động mạch đùi nông

(đoạn gần)Động mạch chậu ngoài

Động mạch đùi nông

(đoạn xa)PHÍA TRƯỚC ĐÙI (P)

Phía bên (lateral)

Phía trong (medial)

5 ĐgM đùi nông (đoạn gần).

6 ĐgM đùi nông (đoạn xa).

8/14/2009 19

8/14/2009 20

KHẢO SÁT TẦNG CẲNG CHÂN

(BỆNH NHÂN NẰM NGỬA)

1 ĐgM chày trước (đoạn gần).

2 ĐgM chày trước(đoạn xa).

8/14/2009 21

KHẢO SÁT TẦNG KHOEO-CẲNG CHÂN

(BỆNH NHÂN NẰM XẤP)

1 ĐgM khoeo.

2 ĐgM chày sau (đoạn gần).

3 ĐgM chày sau (đoạn xa).

4 ĐgM mác (đoạn gần).

5 ĐgM mác (đoạn xa).

Động mạch khoeo

Động mạch chày sau (đoạn gần)

Động mạch chày sau (đoạn xa)

Động mạch mác (đoạn gần)

Động mạch mác (đoạn xa)

Phía trong

(medial)

Phía bên (lateral)

PHÍA SAU CẲNG CHÂN (P)

8/14/2009 22

KHẢO SÁT TẦNG KHOEO-CẲNG CHÂN (BỆNH NHÂN NẰM XẤP)

1 ĐgM khoeo.

2 ĐgM chày sau (đoạn gần).

3 ĐgM chày sau (đoạn xa).

4 ĐgM mác (đoạn gần).

5 ĐgM mác (đoạn xa).

• Sóng ba pha bao gồm:

– Sóng vận tốc cao trong thì tâm thu.

– Tiếp đến là sóng đảo ngược ngắn tiền tâm trương.

– Sóng vận tốc thấp vào thì tâm trương (biên độ của sóng tâm trương thay đổi, biến mất khi co mạch do lạnh, tăng biên độ khi được sưởi ấm).

– Khi vận động, sóng đảo ngược tiền tâm trương biến mất, đồng thời tăng biên độ sóng tâm trương.

Diagnostic Ultrasound C.M.Rumack 3rdEdition 2005

8/14/2009 24

Gắng sức: Sóng đảo ngược tiền tâm trương biến mất, tăng biên độ sóng

tâm trươngLúc nghỉ: Sóng ba pha

Hofer Teaching Manual of Color Duplex Sonography.

8/14/2009 25

8/14/2009 28

Phổ Doppler ĐM chày trước có PSV và EDV tăng

cao do nhiễm trùng ở bàn chân

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/14/2009 29

Khi ĐM đùi nông (AFS) bị tắc, ĐM đùi sâu (AFP) trở thành nhánh

bàng hệ chính cung cấp máu cho chi dưới, do vậy nó sẽ tăng cả PSV

(145cm/s) lẫn EDV (18cm/s)

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

VẬN TỐC CUỐI TÂM TRƯƠNG (EDV)

(cm/s)

TỶ LỆ PSV TẠI CHỖ HẸP / TRƯỚC HẸP (Velocity ratio: Vr)Bình thường < 150 < 40

8/14/2009 32

Nếu so sánh với tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh trong

thì ta thấy:

- Với hẹp động mạch ngoại vi, PSV tăng cao khi độ hẹp ≥ 20%,

trong khi ở hẹp động mạch cảnh trong, PSV chỉ tăng cao khi độ hẹp

≥ 50%.

- PSV tại chỗ hẹp được so sánh với PSV trước hẹp, trong khi ở hẹp

động mạch cảnh trong, PSV tại chỗ hẹp được so sánh với PSV của động mạch cảnh chung.

8/14/2009 33

8/14/2009 34

A: đo PSV tại vị trí bình thường trước hẹp (Vp) B: đo PSV tại chỗ hẹp (Vs)

Vr = Vs/Vp Trưòng hợp này PSV=349cm/s, Vr =5 Æ hẹp nặng

8/14/2009 35

Hẹp nặng ở ĐM đùi nông P

8/14/2009 37

PSV = 551cm/s, EDV = 180cm/s, Vr = 12

8/14/2009 38

Động mạch đùi nông:

- Đoạn bình thường: PRF = 4KHz, PSV=99,79cm/s

- Đoạn hẹp: PRF = 10KHz, PSV=1,29m/s

8/14/2009 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005 39

ĐM chậu chung trái (AIC) có

aliasing, PSV > 5m/s! Chụp động mạch cho thấy hẹp

nặng ĐM chậu chung (T)

8/14/2009 40

Ngay sau hẹp

Sau hẹp

8/14/2009 41

ĐM chậu ngoài (P)

Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

8/14/2009 42

Hẹp ĐM đùi chung hai bên,

(P): 72%, (T): 75-95%

8/14/2009 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005 43

Hẹp ĐM chậu chung với

PSV=330cm/s Sau khi gắng sức, PSV=440cm/s

Lưu ý 1: Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi 5 phút trước khi đo

đánh giá độ hẹp.

8/14/2009 44

ĐM khoeo phải với PSV 45cm/s ĐM khoeo trái với PSV 29cm/s

Sau nghiệm pháp gắng sức (co duỗi gối 10 lần): ĐM khoeo hai bên có sóng một pha

- Ở ĐM khoeo phải, sóng trở về 3 pha trong vòng một phút

- Ở ĐM khoeo trái, sóng trở về 3 pha chậm hơn Æ Hẹp nhẹ phía trên ĐM khoeo trái

Lưu ý 2: Nếu động mạch ngoại vi có sóng 3 pha nhưng PSV

không cân đối 2 bên, cần phải nghĩ đến có hẹp nhẹ ở thượng lưu

của dòng chảy có PSV thấp hơn.

8/14/2009 45

ĐM đùi chung phải (AFC) có sóng 3

pha, PSV=80cm/s

ĐM đùi chung trái (AFC) có sóng 1 pha,

AT kéo dài, PSV=57cm/s, tăng EDV.HẸP TRÊN ĐM ĐÙI CHUNG (T) Æ

HẸP ĐỘNG MẠCH CHẬU NGOÀI TRÁI

Lưu ý 3: Nếu động mạch ngoại vi có sóng 1 pha, cần phải

nghĩ đến hẹp ở thượng lưu của dòng chảy.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/14/2009 46

Ngay sau chỗ

hẹp: reversal

flow

ĐM chậu ngoài (P) ĐM chậu ngoài (T)

ĐM đùi nông (P) ĐM đùi nông (T)

Hạ lưu:

tardus-parvus

ĐM khoeo (P) ĐM khoeo (T)

8/14/2009 47

CIA

EIAIEA

Tắc ĐM chậu chung (O)

8/14/2009 48

ĐM đùi chung (T)

8/14/2009 49

Tardus-parvus

ĐM đùi nông (T)

ĐM đùi sâu (T)

Đảo dòng ở ĐM đùi sâu (T) (LFFA)

để đưa máu về ĐM đùi nông (T)

(LFSA) cung cấp máu cho phần dưới

cẳng và bàn chân

Tardus-parvus

8/14/2009 51

String sign ở ĐM đùi nông P

8/14/2009 52

ĐM đùi nông: vôi hóa tạo bóng lưng làm mất tín hiệu màu trong lòng mạch (các mũi tên)

8/14/2009 53

ĐM chày trước ở một BN tiểu đường: hẹp nặng, vôi hóa ở vách (các mũi tên)

Sau can thiệp

ĐM chày sau (P) ĐM chày sau (T)

8/14/2009 55

Huyết khối ĐM khoeo (T)

8/14/2009 56

Huyết khối ĐM khoeo (T): SA tim cho thấy huyết khối rất lớn ở nhĩ (T)

8/14/2009 57

Huyết khối ĐM khoeo (T)

8/14/2009 58

Tắc ĐM đùi nông (mũi tên lớn), tuần hoàn bàng hệ hình

thành (các mũi tên nhỏ)

3 Nếu động mạch ngoại vi có sóng 1 pha, cần phải nghĩ đến hẹp

ở thượng lưu của dòng chảy.

4 Nếu động mạch ngoại vi có sóng tardus-parvus, cần phải nghĩ đến hẹp nặng ở thượng lưu của dòng chảy.

• Huyết khối ở thành mạch thường có hình ảnh tăng hồi

âm nhẹ so với dòng máu trong lòng mạch Xác định bằng cách cho phổ màu vào, ta sẽ không thấy tín hiệu màu ở vùng bị huyết khối.

• Huyết khối có thể gây hẹp mạch, nhất là khi xảy ra ở đoạn xa của phình mạch.

• Huyết khối cũng có thể lấp đầy phình mạch.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/14/2009 61

• Chúng thường không có triệu chứng trong một thời gian dài

• Phình ĐM khoeo có thể gây tắc, vỡ hoặc thuyên tắc

ĐM ở hạ lưu, khiến cho phải cắt cụt chi.

• Phình ĐM ngoại vi có đường kính ≥ 2cm cần phải chỉ định phẫu thuật Phình mạch có đường kính <

2cm, nhưng có huyết khối cũng cần phải mổ vì nguy

cơ cao thuyên tắc mạch hạ lưu, do thường xuyên

phải chịu lực kéo khi co gập khớp gối.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/14/2009 62

- Phình mạch (aneurysm) được xác định khi đường kính lòng mạch tăng ≥ 1,5 lần so với đường kính đoạn gần, trên Doppler màu, ở lát cắt ngang, ta có “yin-yang sign” hoặc “korean’s flag sign”.

- Phình động mạch khoeo thường xảy ra ở hai bên và kết hợp phình ĐMCB trong 25% trường hợp.

KOREAN’S FLAG SIGN YIN-YANG SIGN

8/14/2009 63

Phình ĐM khoeo (P) với huyết khối ở thành sauPh.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

8/14/2009 Diagnostic Ultrasound C.M.Rumack 3rdEdition 2005 64

8/14/2009 65

Phình ĐM khoeo (T) với huyết khối toàn bộPhình ĐM khoeo (P)

Lonnie B Wright, MD et al Popliteal Artery Disease: Diagnosis and Treatment

RadioGraphics 2004;24:467-479

• Thông thường nhất ta gặp ở ĐM đùi chung bên (P)

sau thủ thuật Seldinger.

• Ngoài ra ta còn gặp cũng ở ĐM đùi chung sau chấn thương gãy cổ xương đùi.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/14/2009 69

• Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu yin-yang (yin-yang sign) ở lát cắt ngang túi phình và phổ “to-and-fro” ở cổ của túi phình.

– Vào thì tâm thu dòng máu đi qua cổ túi phình với tốc độ

cao tạo phổ “to” (tới).

– Thì tâm trương, áp suất đảo ngược, dòng máu đi từ túi

phình qua cổ để trở lại lòng mạch, tạo nên phổ “fro” (lui) với tốc độ thường thấp hơn phổ “to”.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/14/2009 70

- Giả phình thường gặp sau thủ thuật hoặc chấn thương làm tổn thương thành mạch (thường thấy nhất ở ĐM đùi chung).

- Giả phình mạch cũng có yin-yang sign giống như phình mạch.

- Khác với phình mạch, ta tìm được phổ “tới và lui” (“to and fro”

pattern) ở cổ túi giả phình.

8/14/2009 71

8/14/2009 72

8/14/2009 73

Sau thủ thuật

Seldinger

8/14/2009 74

Yin-yang sign

“to-and-fro” pattern

Giả phình mạch do tổn thương

động mạch đùi nông sau chấn

thương gãy cổ xương đùi và

mấu chuyển bé S: systole, D:

diastole

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/14/2009 75

• Điều trị:

– Cách thứ nhất: Chèn ép cổ túi giả phình mạch dưới

hướng dẫn của siêu âm Trên 90% trường hợp tạo được huyết khối ở túi giả phình sau chèn ép cổ túi

từ 10-30 phút.

– Cách thứ hai: Chích vào túi phình (dưới hướng

dẫn của siêu âm) 5.000 đơn vị Thrombin + NaCl 0,9% (2-5ml).

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/14/2009 76

Systolic

Chèn ép dưới hướng dẫn của SA (60 phút)

Doppler màu ở thì tâm trương

và tâm thu

Phổ “to-and-fro”, “va-et-vient”,

“đi đi lại lại” Huyết khối hoàn toàn giả phình mạch

8/14/2009 77

Giả phình ĐM đùi, điều trị thành công bằng nghiệm pháp chèn ép

8/14/2009 78

- Giả phình mạch xuất phát từ động mạch đùi nông

- Điều trị bằng chích thrombin vào túi phình dưới hướng dẫn của siêu âm

- 5.000 IU thrombin + 2ml NaCl 0,9%

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/14/2009 79

ĐM đùi chung (T): Sau thủ thuật

Seldinger Sau khi chích 1ml (1000IU) thrombin

8/14/2009 80

NANG NGOẠI MẠC MẠCH MÁU

(CYSTIC ADVENTITIAL DISEASE)

- Cấu trúc nang nhầy hình thành ở lớp ngoại mạc mạch máu, thường gặp ở động

mạch đoạn ngay cạnh khớp, rất hiếm khi thấy ở tĩnh mạch

- Cấu trúc nang khi lớn lên sẽ chèn ép gây hẹp lòng động mạch

90% trường hợp xảy ra ở động mạch khoeo.

- Nang có thể đơn độc hoặc đa ổ, có thể không hoặc có vách ngăn

- Điều trị triệt để bằng phẫu thuật, điều trị tạm thời bằng chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm

8/14/2009 81

8/14/2009 82

8/14/2009 83

SA cho thấy cấu trúc nang (z) ở thành trước ĐM khoeo chèn ép làm hẹp lòng mạch, Doppler màu cho thấy hình ảnh aliasing tại chỗ hẹp Vì cấu trúc nang trải dài, ta cần phải chẩn đoán phân biệt với bóc tách ĐM với huyết khối hoàn toàn trong lòng giả.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/14/2009 84

Bệnh nhân bị cơn đau cách hồi SA cho thấy cấu trúc nang (z)

ở thành sau ĐM khoeo chèn ép làm hẹp lòng mạch, Doppler

xung cho thấy hẹp nặng ĐM khoeo với PSV > 3m/s

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/14/2009 85

Cấu trúc nang hồi âm trống bao quanh

ĐM khoeo nhưng chưa làm hẹp

Mẫu bệnh phẩm sau mổ cho thấy nang ngoại mạc lấp đầy bằng chất gelatin

Một tuần sau, bệnh nhân xuất hiện cơn đau cách hồi với khoảng cách tối đa đi được là 30m SA lại cho thấy hẹp nặng ĐM khoeo với PSV > 3m/s

8/14/2009 86

8/14/2009 87

HỘI CHỨNG ĐÁNH BẪY ĐỘNG MẠCH KHOEO

(POPLITEAL ARTERY ENTRAPMENT SYNDROME - PAES)

• Hội chứng đánh bẫy ĐM khoeo được mô tả lần đầu tiên vào năm 1879 bởi một sinh viên y khoa (T P

Anderson) ở Edinburgh Đến thập niên 60, thuật ngữ hội chứng đánh bẫy ĐM khoeo (Popliteal artery

entrapment syndrome – PAES) được sử dụng.

• Hội chứng này hình thành do mối liên quan bất

thường giữa ĐM khoeo và cơ bụng chân

(gastrocnemius muscle) hoặc hiếm hơn là dải xơ bất thường (anomalous fibrous band) hoặc cơ khoeo

(popliteus muscle).

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/14/2009 88

• BN thường trẻ (60% < 30 tuổi), Nam/Nữ =15/1.

• Ở vận động viên trẻ có cơn đau cách hồi

(claudication) thì đến 60% trường hợp do PAES.

• PAES hai bên chiếm khoảng 50% trường hợp.

• Khám lúc nghỉ, mạch cẳng chân rõ, dùng nghiệm

pháp gấp cổ chân (dorsiflexion maneuver) sẽ thấy

mạch cẳng chân giảm hoặc biến mất.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/14/2009 89

ĐỘNG MẠCH KHOEO (P)

Thanila A Macedo et al Popliteal Artery Entrapment Syndrome: Role of Imaging

in the Diagnosis AJR 2003; 181:1259-1265

8/14/2009 90

PHÂN LOẠI PAES

Type I: đầu trong của cơ bụng chân bám bình thường ở phía trong

(medial), ĐM khoeo đi vòng vào trong (medial) và chui xuống

dưới cơ.

8/14/2009 91

PHÂN LOẠI PAES

Type II: đầu trong của cơ bụng chân bám lệch ngoài (lateral),

ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng băng qua phía

trong và chui xuống dưới cơ.

8/14/2009 92

PHÂN LOẠI PAES

Type III: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép bởi một nhánh phụ của đầu trong cơ bụng chân

8/14/2009 93

PHÂN LOẠI PAES

Type IV: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép bởi một dải xơ bất thường hoặc cơ khoeo.

8/14/2009 94

PHÂN LOẠI PAES

Type V: bao gồm cả 4 type trên nhưng không chỉ ĐM mà cả TM cũng bị chèn ép.

ĐỘNG MẠCH KHOEO (P)