Bệnh động mạch chi dưới

Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ về chẩn đoán và điều trị BĐMCDĐo chỉ số cổ chân – cánh tay khi nghỉ ABI Xác định nhóm đối tượng “có nguy cơ”, để chẩn đoá

Trang 1

BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG Th.S NGUYỄN TUẤN HẢI Viện Tim mạch Việt nam

Trang 2

NHANES=National Health and Nutrition Examination Study;

PARTNERS=PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival [program].

1 Selvin E, Erlinger TP Circulation 2004;110:738-743.

2 Criqui MH, et al Circulation 1985;71:510-515.

3 Diehm C, et al Atherosclerosis 2004;172:95-105

4 Meijer WT, et al Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:185-192

5 Hirsch AT, et al JAMA 2001;286:1317-1324.

Tần suất bệnh ĐMNB trong quần thể nghiên cứu chung (xác định bởi tuổi, và yếu tố nguy cơ chung) là khoảng 1/3 tổng số bệnh nhân

Trang 3

Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192

Nguy cơ tương đối

Thuốc lá

Đái tháo đường

Tăng huyết áp

Tăng cholesterol máu

Tăng homocystein máu

Trang 4

• Người dưới 50 tuổi, kèm theo ĐTĐ, và một yếu tố nguy cơ

phối hợp khác (thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng homocystein máu)

• Người tuổi từ 50 – 69, có tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ

• Người có tuổi ≥ 70 tuổi.

• Triệu chứng ở chi dưới liên quan đến gắng sức (đau cách hồi) hoặc đau khi nghỉ do giảm tưới máu

• Khám lâm sàng phát hiện bất thường về động mạch chi dưới.

• Bệnh lý động mạch do xơ vữa đã biết: động mạch vành,

động mạch cảnh hay động mạch thận

Dựa vào bằng chứng dịch tễ học,

Đối tượng có nguy cơ bị BĐMCD được xác định là:

Trang 6

CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Không triệu chứng: Không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt

(nhưng thường có suy giảm về cơ năng)

Đau cách hồi chi dưới điển hình: Đau kiểu chuột rút ở chi

dưới, xuất hiện sau khi đi được một khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất khi nghỉ

Đau chi dưới không điển hình: Đau chi dưới liên quan đến

gắng sức, nhưng không giảm rõ rệt khi nghỉ, hay hạn chế khả năng đi lại một cách không hằng định với những quãng

đường tương tự

Các thuật ngữ được sử dụng:

Trang 7

Thiếu máu chi dưới trầm trọng: Đau chi dưới khi nghỉ, vết thương/loét không liền, hoại tử

Thiếu máu chi dưới cấp: Triệu chứng lâm sàng được mô tả bởi 6 chữ P:

Trang 9

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỊ/NGUY CƠ BỊ

BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

1 Hỏi tiền sử liên quan đến mạch máu

2 Khám lâm sàng định khu vào hệ thống mạch máu

3 Chỉ định các thăm dò cận lâm sàng không xâm nhập:

Chỉ số cổ chân – cánh tay (ABI), chỉ số ngón chân –cánh tay (TBI), siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ mạch máu

4 Chỉ định chụp động mạch chi dưới cản quang nếu

cần thiết

Yêu cầu bác sỹ lâm sàng:

Trang 10

HỎI BỆNH VỀ TRIỆU CHỨNG VÀ TIỀN SỬ

LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ MẠCH MÁU

• Hạn chế hay suy giảm vận động thể lực ở các mức độ khác nhau: mệt, tê, đau chi dưới Khai thác vị trí đau đầu tiên: vùng mông, chậu hông, đùi, bắp chân, bàn chân Tính chất đau liên quan đến mức độ gắng sức và quãng đường đi được

• Vết thương không hoặc chậm lành ở bàn chân, cẳng

chân

• Đau khi nghỉ ở chi dưới, liên quan với sự thay đổi tư thế

• Đau bụng sau bữa ăn, kèm theo sụt cân

• Tiền sử gia đình có phình động mạch chủ bụng

Trang 11

Chẩn đoán xác định

Phân loại của Leriche và Fontaine.

Giai đoạn 1 : (thời kỳ yên lặng): tìm tòi các triệu chứng gợi ý sau:

• Cảm giác lạnh của bàn chân

• Rối loạn cảm giác

• Xanh tái

• Mệt mỏi bất thường khi gắng sức.

Giai đoạn 2 : Đau cách hồi:

• Vị trí đau giúp gợi ý vị trí tổn thương ĐM.

• Tắc chạc 3 chậu - đùi: Đau ở đùi.

• Tắc ĐM đùi, đùi - kheo: Đau bắp chân.

• Tắc ĐM đùi - kheo, hoặc ĐM ở cẳng chân: Đau ở bàn chân.

• Cảm giác đau: Đau chói, co thắt hoặc cảm giác bỏng rát 

ngừng đi hết đau ngay Khi dừng mà vẫn còn đau là triệu chứng của giai đoạn 3.

Trang 12

Phân loại của Leriche và Fontaine.

Giai đoạn 3: Đau khi nằm.

 Đau khi bắt đầu nằm: Đau xuất hiện sau khi nằm vài phút  thiếu máu nặng  buộc bệnh nhân phải ngồi thõng chân xuống.

 Đau muộn: ở nửa sau của đêm (khoảng 3 giờ

sáng) bệnh nhân bị thức giấc vì cảm giác tê bì,

tê dại chân, chân lạnh Sau đó các cảm giác này

sẽ dần càng mạnh hơn, kéo dài hơn và thường xuyên hơn.

dưỡng đoạn xa.

Trang 14

Yêu cầu bắt mạch chi dưới cẩn thận và lượng hóa như sau:

– 0: Mất mạch

– 1: Mạch yếu

– 2: Mạch bình thường

– 3: Khối phình, có ranh giới

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

KHÁM LÂM SÀNG

Vẽ sơ đồ động mạch chi dưới:

Trang 15

Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ về chẩn đoán và điều trị BĐMCD

Đo chỉ số cổ chân – cánh tay khi nghỉ (ABI)

Xác định nhóm đối tượng “có nguy cơ”, để chẩn đoán 5 biểu

hiện lâm sàng chính của BĐMCD:

Không đau

Đau cách hồi chi dưới

Thiếu máu trầm trọng chi dưới mạn

Thiếu máu cấp chi dưới

Đau chân không điển hình

Hỏi tiền sử giảm khả năng đi lại và/hoặc triệu chứng giảm cấp máu chi dưới:

Đánh giá các triệu chứng về mạch máu:

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN BĐMCD

Trang 16

CÔNG THỨC TÍNH ABI

ABI = tỷ số giữa huyết áp tâm thu đo được ở cổ chân mỗi bên, và huyết áp tâm thu đo được ở bên cánh tay có giá

trị cao hơn

HA tâm thu đo ở cổ chân

HA tâm thu đo ở cánh tay có trị số cao hơn,

ABI

=

Trang 17

GIÁ TRỊ CỦA ABI

• Bệnh nhân nghi ngờ có BĐMCD cần được đo ABI khi nghỉ

để phát hiện bệnh động mạch chi dưới

• Tất cả các bệnh nhân mới phát hiện BĐMCD, dù mức độ nặng như thế nào, cũng cần phải đo ABI ở cả hai chân để khẳng định chẩn đoán đồng thời ghi nhận trị số nền ban đầu

• Kết quả đo ABI cần phải ghi lại một cách thống nhất:

ĐM cứng nếu ABI > 1,4;

Bình thường nếu ABI giữa 1 – 1,4;

Ranh giới nếu ABI từ 0,91 – 0,99;

Bệnh lý nếu ABI ≤ 0,9

Trang 18

• Không mô tả được mức độ hạn chế gắng sức

• ABI bình thường khi nghỉ, có thể giảm sau khi gắng sức

Trang 19

CHỈ SỐ NGÓN CHÂN – CÁNH TAY (TBI)

• TBI là tỷ số của áp lực đầu ngón chân và trị số cao hơn của HA tâm thu ở cánh tay

• TBI được sử dụng khi không

đo được ABI do động mạch bàn chân bị cứng

BĐMCD.

Trang 20

Đo ABI gắng sức: trên thảm chạy

• Được chỉ định khi giá trị ABI bình

thường hoặc giới hạn, nhưng BN có

triệu chứng đau cách hồi chi dưới;

• ABI giảm sau gắng sức giúp chẩn

đoán BĐMCD;

• Đánh giá khả năng gắng sức (triệu

chứng của BN có thể không tương

hợp với khả năng thực hiện gắng

sức)

.

Trang 21

SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH

• Siêu âm Doppler có giá trị trong chẩn

đoán vị trí tổn thương giải phẫu, đánh

giá mức độ hẹp động mạch

• Siêu âm Doppler giúp theo dõi lâu dài

cầu nối động mạch đùi – khoeo bằng

tĩnh mạch hiển (không phải bằng đoạn

mạch nhân tạo)

• Siêu âm Doppler còn được chỉ định

trong các trường hợp:

(a) Can thiệp động mạch qua da

(b) Phẫu thuật bắc cầu nối, và

(c) Lựa chọn vị trí nối khi phẫu thuật

bắc cầu

Tuy nhiên, chưa có bằng chứng đủ mạnh chứng minh vai trò của siêu âm Doppler trong theo dõi lâu dài kết quả can thiệp động mạch qua da.

Trang 22

• MRA có giá trị trong chẩn đoán vị trí giải phẫu và đánh giá mức độ hẹp

động mạch của BĐMCD lựa chọn bệnh nhân bị BĐMCD làm can thiệp tái tưới máu động mạch qua da

• MRA + gadolinium: không có thuốc cản quang có i ốt: chỉ định được với

BN suy thận

• 10% BN không thực hiện được MRA: sợ buồng kín; cấy máy tạo nhịp; béo phì

CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG MẠCH (MRA)

Trang 23

• CTA có thể được cân nhắc chỉ định để chẩn đoán vị trí tổn thương giải phẫu, và xác định tình trạng hẹp khít động mạch ở BN bị BĐMCD

• CTA có thể được chỉ định thay cho MRA trong trường hợp BN BĐMCD có chống chỉ định với MRA

CHỤP CẮT LỚP ĐA DÃY ĐỘNG MẠCH (CTA)

Trang 24

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN BĐMCD

Có tiền sử hạn chế vận động và/hoặc triệu chứng giảm cáp máu chi dưới:

Triệu chứng lâm sàng về mạch máu:

• Đau chi dưới khi gắng sức

• Đau chi dưới khi nghỉ, loét chậm liền, hoại tử

Không đau

Đau cách hồi chi dưới

Thiếu máu chi dưới trầm trọng

Đau không điển hình

CĐ và ĐT BĐMCD không triệu chứng, hoặc đau không điển hình

CĐ và ĐT đau cách hồi chi dưới

CĐ và ĐT thiếu máu chi dưới trầm trọng

CĐ và ĐT thiếu máu cấp chi dưới

Bệnh lý ĐM do xơ vữa đã biết (ĐM cảnh, ĐM vành, ĐM thận).

Thiếu máu cấp chi dưới

Đo ABI khi nghỉ

Khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ về chẩn đoán và điều trị BĐMCD

Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192.

Trang 25

Đối tượng có nguy cơ BĐMCD: không triệu chứng hoặc đau chi dưới không điển hình:

Sử dụng bảng điểm đánh giá mức độ hạn chế vận động của N/C San Diego

Đo ABI khi nghỉ

Khẳng định chẩn đoán BĐMCD

Tìm nguyên nhân

gây đau chân khác

ABI sau gắng sức giảm

ABI sau gắng sức BT: Loại trừ BĐMCD

Đo ABI sau gắng sức

ABI 0.91 - 1.30 (BT hoặc ranh giới)

KQ BT: Loại trừ

BĐMCD

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BĐMCD KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ về chẩn đoán và điều trị BĐMCD

TIẾP THEO

Trang 26

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BĐMCD KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Điều chỉnh các YTNC:

Ngừng hút thuốc lập tức Điều trị THA: Theo JNC-7 Điều trị RL lipid: theo NCEP ATP III Điều trị ĐTĐ: HbA 1c < 7%

Điều trị nội khoa:

Chống ngưng tập tiểu cầu (Ức chế men chuyển; chỉ định IIb, mức bằng chứng C)

JNC-7=Joint National Committee on Prevention ;

NCEP=National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III

Trang 27

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU CÁCH HỒI

Đau cách hồi chi dưới điển hình:

Mệt cơ, chuột rút, đau xuất hiện nhiều lần với

cùng mức độ gắng sức, hết khi nghỉ

Bắt mạch và ghi lại kết quả

ABI ABI sau gắng sức

(TBI, đo áp lực tầng, SA Doppler )

Ghi lại tiền sử giảm khả năng gắng sức

(khoảng cách đi bộ tối đa), và những hạn

chế trong sinh hoạt

TIẾP THEO

Trang 28

Điều chỉnh YTNC:

Ngừng hút thuốc lập tức Điều trị THA: JNC-7

Điều trị RL lipid: NCEP ATP III Điều trị ĐTĐ: HbA1c < 7%

Thuốc điều trị:

Chống ngưng tập tiểu cầu (UCMC; Chỉ định IIa)

Điều trị đau cách hồi

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU CÁCH HỒI

JNC-7=Joint National Committee on Prevention ;

NCEP=National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III

Trang 29

Triệu chứng nặng: cân nhắc đặc điểm giải phẫu của tổn thương ,lợi ích/nguy cơ của thủ thuật điều trị

Điều trị nội Cilostazol (Pentoxifylline) Theo dõi 3 tháng

Đánh giá khả năng phẫu thuật bắc cầu hoặc can thiệp tái tưới máu bổ sung

ĐIỀU TRỊ ĐAU CÁCH HỒI

Trang 30

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRẦM TRỌNG CHI DƯỚI

Thiếu máu trầm trọng chi dưới mạn tính: đau khi nghỉ, hoại tử, vết thương/loét không lành

Cần xác định chính xác nguyên nhân gây ra tình trạng giảm cấp máu.

Nguy cơ: Cắt cụt chi

Doppler tim, MRA, CTA);

Hoặc siêu âm tĩnh mạch

Tìm thuyên tắc mạch do mỡ, HKTM sâu, HKTM xanh ( phlegmasia

cerulea dolens)

Không phải bệnh lý tắc nghẽn ĐMCD do xơ vữa

TIẾP THEO

Trang 31

Nhanh chóng hội chẩn chuyên gia mạch máu:

• Chiến lược chẩn đoán

• Kế hoạch điều trị thích hợp

Theo dõi tiến triển và

lập kế hoạch tự theo dõi

BN không còn chỉ định

tái tưới máu

Điều trị nội khoa, cắt cụt

chi (nếu cần thiết).

BĐMCD giai đoạn thiếu máu trầm trọng

Kháng sinh toàn thân nếu có loét

da và nhiễm trùng chi dưới

Bệnh nhân có chỉ định tái tưới máu

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRẦM TRỌNG CHI DƯỚI

TIẾP THEO

Trang 32

• Xác định tổn thương giải phẫu chính xác

• Đánh giá mức độ nặng của thiếu máu

Có thể điều trị tái tưới máu:

Can thiệp mạch máu qua da, phẫu

thuật bắc cầu

Không thể điều trị tái tưới máu:

Điều trị nội khoa, cắt cụt chi (nếu cần thiết)

BN có chỉ định tái tưới máu

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CẤP CHI DƯỚI

Các thăm dò hình ảnh hệ động mạch (xâm nhập hoặc không xâm nhập)

Theo dõi tiến triển và lập kế hoạch tự theo dõi

Trang 33

ĐIỀU TRỊ BĐMCD

MỤC TIÊU

• Cải thiện khả năng đi bộ:

– Tăng khoảng cách đi được.

– Cải thiện chất lượng cuộc

• Giảm tỷ lệ tử vong tim mạch do NMCT và đột quỵ

TẠI CHỖ: Vị trí chi bị

tổn thương

TOÀN THÂN: về bệnh suất,

tử suất tim mạch chung

Trang 34

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ

CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG CHUNG

Trang 35

NGỪNG HÚT THUỐC LÁ

Bệnh nhân BĐMCD có tiền sử hút thuốc hoặc đang hútthuốc: cần hỏi về tình trạng sử dụng thuốc lá ở tất cả các

thuốc lá  tư vấn để bỏ thuốc lá bằng các liệu pháp tâm lý

và điều trị thay thế  sử dụng 1 hoặc phối hợp các thuốcsau (nếu không chống chỉ định):

Varenicline,Bupropion,Chế phẩm thay thế nicotin

Trang 36

ĐiỀU TRỊ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Chẹn beta giao cảm có hiệu quả trong điều trị THA và

BĐMCD nhằm làm giảm LDL – cholesterol xuống ngưỡng <

100 mg/dL

nhằm làm giảm các biến cố vi mạch và cải thiện tình trạngtim mạch

(*) Khuyến cáo của Hội Tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị THA ở người lớn

Trang 37

CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU

•Chỉ định trong điều trị BĐMCD không triệu chứng với ABI ≤ 0,9 

Giảm nguy cơ NMCT, đột quỵ, tử vong do nguyên nhân mạch máu khác.

• Aspirin (75 - 325 mg/ng): an toàn và hiệu quả trong chỉ định điều trị BĐMCD do xơ vữa.

• Clopidogrel (75 mg /ng): an toàn và hiệu quả trong chỉ định thay thế Aspirin để điều trị BĐMCD do xơ vữa

• Hiệu quả chưa rõ ràng về điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đối với BĐMCD do xơ vữa không triệu chứng và ABI từ 0,91 – 0,99.

Trang 38

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TRIỆU CHỨNG

ĐAU CÁCH HỒI CHI DƯỚI

Trang 39

• Thời gian kéo dài:  6 tháng

• Kết quả: cải thiện 100%–150% khoảng cách đi bộ tối đa,

và cải thiện chất lượng cuộc sống

Stewart KJ et al N Eng J Med 2002;347:1941-1951.

Trang 40

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU CÁCH HỒI

• Cilostazol (100 mg uống x 2 lần/ngày) được chỉ định điều trị bệnh nhân BĐMCD có đau cách hồi nhằm cải thiện triệu chứng, làm tăng quãng được đi được (chống chỉ định trong trường hợp suy tim)

• Pentoxifylline (400 mg x 3 lần/ngày) có thể được cân nhắc điều trị xen kẽ với cilostazol nhằm cải thiện quãng đường đi được, nhưng hiệu quả điều trị chưa rõ ràng

Trang 41

Hiệu quả của cilostazol cải thiện quãng

đường đi bộ

Beebe, et al Arch Internal Medicine 1999;159:2041-50.

60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260

Cilostazol 50 mg bid (n=139)

Placebo (n=140)

Trang 42

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

Tổng hợp các nghiên cứu về hiệu quả của cilostazol cải thiện quãng đường đi bộ

Trang 43

0 10 20 30 40 50

MWD=maximal walking distance

*P<0.001 vs pentoxifylline Reprinted from Dawson DL, et al Am J Med 2000;109:523-530 with permission from Elsevier.

*

Trang 44

ILOPROST TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH

NGOẠI VI

Trang 45

Phân tích các nghiên cứu đối chứng giả dược với

Iloprost IV dùng trong điều trị bệnh PAOD với loét và

đoạn chi

According to Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA

Int Angiology (1994) Vol 13 No 2: 133-142

Trang 46

Tóm tắt tỷ lệ đáp ứng vào cuối đợt điều trị Iloprost

Bliss et al (1991) (4 weeks)

Diehm et al (1989) (4 weeks)

Brock et al (1990) (4 weeks)

iloprost placebo

Tỉ lệ đáp ứng: điều trị loét &/ hoặc giảm đau

Định dạng
Số trang	76
Dung lượng	1,46 MB

Bệnh động mạch chi dưới

ĐIỀU TRỊ ĐAU CÁCH HỒ

ĐIỀU TRỊ THIẾUMÁU CẤP CHI DƯỚ