DOPPLER DONG MACH CHI DUOI 06 2015

7/10/2015 3 PHỔ DOPPLER BÌNH THƯỜNG CỦA ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI  Phổ Doppler bình thường của động mạch ngoại vi khác với phổ Doppler của động mạch cảnh-sống.. Nếu động mạch ngoại vi có só

7/10/2015 1

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

(DOPPLER US OF LOWER ETREMITY ARTERIES)

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

7/10/2015 2

NỘI DUNG

 Phổ Doppler bình thường của động mạch ngoại vi

 Chẩn đoán hẹp động mạch chi dưới

 Phình mạch

 Giả phình mạch

 Nang ngoại mạc mạch máu

 Hội chứng đánh bẫy động mạch khoeo

 Kết luận

7/10/2015 3

PHỔ DOPPLER BÌNH THƯỜNG CỦA

ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI

 Phổ Doppler bình thường của động mạch ngoại vi khác với phổ

Doppler của động mạch cảnh-sống Lúc nghỉ, cơ của các chi gây

một kháng lực ngoại vi cao tạo ra hình ảnh sóng ba pha (triphasic

pattern)

 Sóng ba pha bao gồm:

 Sóng vận tốc cao trong thì tâm thu

 Tiếp đến là sóng đảo ngược ngắn tiền tâm trương

 Sóng vận tốc thấp vào giữa tâm trương (biên độ của sóng tâm trương thay đổi, biến mất khi co mạch do lạnh, tăng biên độ khi được sưởi ấm)

 Thấp hoặc không có vào cuối tâm trương

 Khi chi vận động, sóng đảo ngược tiền tâm trương biến mất, đồng thời tăng biên độ sóng tâm trương, lúc này trở thành sóng một pha (monophasic pattern)

7/10/2015 4

7/10/2015 5

Gắng sức: Sóng đảo ngược tiền tâm trương biến mất, tăng biên độ sóng tâm trương (sóng một pha) Lúc nghỉ: Sóng ba pha

7/10/2015 6

Gắng sức: Sóng một pha

Lúc nghỉ: Sóng ba pha

7/10/2015 9

Phổ Doppler ĐM chày trước có PSV và EDV tăng

cao do nhiễm trùng ở bàn chân

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

trạng tăng tưới máu bù trừ cho các mạch máu lân cận bị tắc

7/10/2015 11

Trước hẹp: sóng 3 pha

Tại chỗ hẹp: vẫn còn

sóng 3 pha với hẹp nhẹ

và vừa, sóng 1 pha với

PSV và EDV đều tăng

TIÊU CHUẨN DOPPER XUNG CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

ĐỘ HẸP (theo

đường kính)

Vận tốc đỉnh tâm thu (PSV) (cm/s)

Tỷ lệ PSV tại chỗ hẹp/trước hẹp

Vận tốc cuối tâm trương (EDV) (cm/s)

Tắc hoàn toàn Không áp dụng Không áp dụng Không áp dụng Không áp dụng

University of South Florida duplex criteria for lower limb arterial occlusive disease

Ali F AbuRahma et al Noninvasive Vascular Diagnosis - A Practical Guide to Therapy

3 rd edition Springer-Verlag London 2013 p.317

Hẹp 20-49%

Hẹp 20-49%

Hẹp > 75% động mạch chậu ngoài

Tibial artery stenosis Colour flow aliasing indicates high peak velocities, measured as 2.4

m/s on spectral Doppler (A) Downstream (B) the course of the artery is visible on B-mode although there is no colour filling Spectral Doppler shown on the same scale as (A)

indicates the reduction in velocity post-stenosis

7/10/2015 29

7/10/2015 30

Tardus-parvus

Đảo dòng ở ĐM đùi sâu (T) (LFFA) để

đưa máu về ĐM đùi nông (T) (LFSA)

cung cấp máu cho phần dưới cẳng và

bàn chân

ĐM đùi nông (T)

ĐM đùi sâu (T)

Tardus-parvus

7/10/2015 31

Tardus-parvus

ĐM chày trước (T)

7/10/2015 32

7/10/2015 33

7/10/2015 52

LƯU Ý KHI KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

1 Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi 5 phút trước khi đo đánh giá độ hẹp.

2 Nếu động mạch ngoại vi có sóng 3 pha nhưng PSV không cân đối 2 bên, cần phải đến có hẹp nhẹ ở thượng lưu của dòng chảy

có PSV thấp hơn.

3 Nếu động mạch ngoại vi có sóng 1 pha, cần phải nghĩ đến hẹp

ở thượng lưu của dòng chảy.

4 Nếu động mạch ngoại vi có sóng tardus-parvus, cần phải nghĩ đến hẹp nặng ở thượng lưu của dòng chảy.

5 Ở bệnh nhân tiểu đường, ta thường thấy những mảng vữa xơ vôi hóa dọc thành động mạch làm mất tín hiệu màu, ta dò

Doppler xung để bắt tín hiệu dòng chảy

7/10/2015 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005 53

Hẹp ĐM chậu chung với

PSV=330cm/s Sau khi gắng sức, PSV=440cm/s

7/10/2015 54

ĐM khoeo phải với PSV 45cm/s

Sau nghiệm pháp gắng sức (co duỗi gối 10 lần): ĐM khoeo hai bên có sóng một pha

- Ở ĐM khoeo phải, sóng trở về 3 pha trong vòng một phút

- Ở ĐM khoeo trái, sóng trở về 3 pha chậm hơn  Hẹp nhẹ phía trên ĐM khoeo trái

ĐM khoeo trái với PSV 29cm/s

7/10/2015 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005 55

ĐM đùi chung phải (AFC) có sóng 3

pha, PSV=80cm/s

ĐM đùi chung trái (AFC) có sóng 1 pha,

AT kéo dài, PSV=57cm/s, tăng EDV HẸP TRÊN ĐM ĐÙI CHUNG (T) 

HẸP ĐỘNG MẠCH CHẬU NGOÀI TRÁI

7/10/2015 56

7/10/2015 57

có thể thấy ở ĐM đùi và ĐM chậu

 Huyết khối thường hình thành ở vách của phình mạch, có hình ảnh tăng hồi

âm nhẹ so với dòng máu trong lòng mạch Xác định bằng cách cho phổ màu vào, ta sẽ không thấy tín hiệu màu ở vùng bị huyết khối

 Huyết khối có thể gây hẹp mạch, nhất

là khi xảy ra ở đoạn xa của phình mạch

 Huyết khối cũng có thể lấp đầy phình mạch

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2010

7/10/2015 61

 Chúng thường không có triệu chứng trong một thời

gian dài

 Phình ĐM khoeo có thể gây tắc, vỡ hoặc thuyên tắc ĐM

ở hạ lưu, khiến cho phải cắt cụt chi

 Phình ĐM ngoại vi có đường kính ≥ 2cm cần phải chỉ

định phẫu thuật Phình mạch có đường kính < 2cm,

nhưng có huyết khối cũng cần phải mổ vì nguy cơ cao thuyên tắc mạch hạ lưu, do thường xuyên phải chịu lực kéo khi co gập khớp gối

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

62

- Phình mạch (aneurysm) được xác định khi đường kính lòng mạch tăng ≥ 1,5 lần so với đường kính đoạn gần, trên Doppler màu, ở

lát cắt ngang, ta có “yin-yang sign” hoặc “korean’s flag sign”

- Phình động mạch khoeo thường xảy ra ở hai bên và kết hợp

phình ĐMCB trong 25% trường hợp

7/10/2015 63

Popliteal artery aneurysm A, Transverse image of the

popliteal space demonstrates a large aneurysm (arrows)

with swirling blood flow pattern B, Transverse

image of the popliteal space of another patient shows a

thrombosed popliteal artery (arrows) displacing the

contiguous duplicated popliteal veins C, Longitudinal

gray-scale image of a different patient shows a fusiform

aneurysm with a large amount of thrombus seen in the

anterior and posterior walls

7/10/2015 64

Phình ĐM khoeo (P) với huyết khối ở thành sau

Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

7/10/2015 67

GIẢ PHÌNH MẠCH

(PSEUDOANEURYSM)

hình sau can thiệp mạch (tần suất là 4%)

sau thủ thuật Seldinger

 Ngoài ra ta còn gặp cũng ở ĐM đùi chung sau chấn thương gãy cổ xương đùi

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

 Thì tâm trương, áp suất đảo ngược, dòng máu đi từ túi

phình qua cổ để trở lại lòng mạch, tạo nên phổ “fro” (lui) với tốc độ thường thấp hơn phổ “to”

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

7/10/2015 69

- Giả phình thường gặp sau thủ thuật hoặc chấn thương làm tổn thương thành mạch (thường thấy nhất ở ĐM đùi chung)

- Giả phình mạch cũng có yin-yang sign giống như phình mạch

- Khác với phình mạch, ta tìm được phổ “tới và lui” (“to and fro”

pattern) ở cổ túi giả phình

7/10/2015 70

7/10/2015 71

7/10/2015 72

7/10/2015 73

Sau thủ thuật

Seldinger

7/10/2015 74

Giả phình mạch do tổn thương

động mạch đùi nông sau chấn

thương gãy cổ xương đùi và

mấu chuyển bé S: systole, D:

diastole

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

Yin-yang sign

“to-and-fro” pattern

7/10/2015 75

 Điều trị:

 Cách thứ nhất: Chèn ép cổ túi giả phình mạch dưới hướng

dẫn của siêu âm Trên 90% trường hợp tạo được huyết khối

ở túi giả phình sau chèn ép cổ túi từ 10-30 phút

 Cách thứ hai: Chích vào túi phình (dưới hướng dẫn của

siêu âm) 5.000 đơn vị Thrombin + NaCl 0,9% (2-5ml)

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2010

7/10/2015 76

Huyết khối hoàn toàn giả phình mạch

Doppler màu ở thì tâm trương

và tâm thu

Phổ “to-and-fro”, “va-et-vient”,

“đi đi lại lại”

Chèn ép dưới hướng dẫn của SA (60 phút)

Systolic

7/10/2015 77

Giả phình ĐM đùi, điều trị thành công bằng nghiệm pháp chèn ép

7/10/2015 78

- Giả phình mạch xuất phát từ động mạch đùi nông

- Điều trị bằng chích thrombin vào túi phình dưới hướng dẫn của siêu âm

- 5.000 IU thrombin + 2ml NaCl 0,9%

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

7/10/2015 79

7/10/2015 80

ĐM đùi chung (T): Sau thủ thuật

Seldinger Sau khi chích 1ml (1000IU) thrombin

- Một tháng trước, bệnh nhân được chỉ định truyền dịch, không truyền được ở chi trên

BN được truyền qua tĩnh mạch đùi trái Sau truyền dịch, BN sưng đau vùng đùi trái

- BN lâm sàng nghi ngờ AVF, khám siêu âm

2 lần (cách nhau 2 ngày) với 2 Bs khác nhau đều có cùng kết quả là khối máu tụ

(hematoma)

- Sau 1 tháng không bớt đau, BN tái khám

Sờ thấy sưng nề, không thấy rung miu

7/10/2015 84

NANG NGOẠI MẠC MẠCH MÁU (CYSTIC ADVENTITIAL DISEASE)

- Cấu trúc nang nhầy hình thành ở lớp ngoại mạc mạch máu, thường gặp ở động

mạch đoạn ngay cạnh khớp, rất hiếm khi thấy ở tĩnh mạch

- Cấu trúc nang khi lớn lên sẽ chèn ép gây hẹp lòng động mạch

90% trường hợp xảy ra ở động mạch khoeo

- Nang có thể đơn độc hoặc đa ổ, có thể không hoặc có vách ngăn

- Điều trị triệt để bằng phẫu thuật, điều trị tạm thời bằng chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm

7/10/2015 85

7/10/2015 86

7/10/2015 88

7/10/2015 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005 89

Bệnh nhân bị cơn đau cách hồi SA cho thấy cấu trúc nang (z) ở thành sau

ĐM khoeo chèn ép làm hẹp lòng mạch, Doppler xung cho thấy hẹp nặng

ĐM khoeo với PSV > 3m/s

7/10/2015 90

Cấu trúc nang hồi âm trống bao quanh

ĐM khoeo nhưng chưa làm hẹp

Một tuần sau, bệnh nhân xuất hiện cơn đau cách hồi với khoảng cách tối đa đi được là 30m SA lại cho thấy hẹp nặng ĐM khoeo với PSV > 3m/s

Mẫu bệnh phẩm sau mổ cho thấy nang ngoại mạc lấp đầy bằng chất gelatin

Adventitial cyst in the common femoral artery

7/10/2015 92

HỘI CHỨNG ĐÁNH BẪY ĐỘNG MẠCH KHOEO

(POPLITEAL ARTERY ENTRAPMENT SYNDROME - PAES)

tiên vào năm 1879 bởi một sinh viên y khoa (T P

Anderson) ở Edinburgh Đến thập niên 60, thuật ngữ hội chứng đánh bẫy ĐM khoeo (Popliteal artery

entrapment syndrome – PAES) được sử dụng

 Hội chứng này hình thành do mối liên quan bất

thường giữa ĐM khoeo và cơ bụng chân

(gastrocnemius muscle) hoặc hiếm hơn là dải xơ bất thường (anomalous fibrous band) hoặc cơ khoeo

(popliteus muscle)

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

7/10/2015 93

 BN thường trẻ (60% < 30 tuổi), Nam/Nữ =15/1

(claudication) thì đến 60% trường hợp do PAES

pháp gấp cổ chân (dorsiflexion maneuver) sẽ thấy

mạch cẳng chân giảm hoặc biến mất

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

7/10/2015 94

ĐỘNG MẠCH KHOEO (P)

Thanila A Macedo et al Popliteal Artery Entrapment Syndrome: Role of Imaging

in the Diagnosis AJR 2003; 181:1259-1265

7/10/2015 95

HỘI CHỨNG ĐÁNH BẪY ĐỘNG MẠCH KHOEO

Type I: đầu trong của cơ bụng chân bám bình thường ở phía trong

(medial), ĐM khoeo đi vòng vào trong (medial) và chui xuống

dưới cơ

Type II: đầu trong của cơ bụng chân bám lệch ngoài (lateral), ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng băng qua phía trong và

chui xuống dưới cơ

Type III: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép

bởi một nhánh phụ của đầu trong cơ bụng chân

Type IV: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép

bởi một dải xơ bất thường hoặc cơ khoeo

Type V: bao gồm cả 4 type trên nhưng không chỉ ĐM mà cả TM

cũng bị chèn ép

Type VI: giải phẫu trám khoeo bình thường nhưng ĐM vẫn bị

chèn ép do cơ bụng chân phì đại (gặp ở vận động viên thể lực)

Lonnie B Wright, MD et al Popliteal Artery Disease: Diagnosis and Treatment

RadioGraphics 2004;24:467-479

7/10/2015 96

PHÂN LOẠI PAES

Type I: đầu trong của cơ bụng chân bám bình thường ở phía trong

(medial), ĐM khoeo đi vòng vào trong (medial) và chui xuống

dưới cơ

7/10/2015 97

PHÂN LOẠI PAES

Type II: đầu trong của cơ bụng chân bám lệch ngoài (lateral),

ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng băng qua phía trong và chui xuống dưới cơ

7/10/2015 98

PHÂN LOẠI PAES

Type III: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép bởi một nhánh phụ của đầu trong cơ bụng chân

7/10/2015 99

PHÂN LOẠI PAES

Type IV: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép bởi một dải xơ bất thường hoặc cơ khoeo

7/10/2015 100

PHÂN LOẠI PAES

Type V: bao gồm cả 4 type trên nhưng không chỉ ĐM mà cả TM cũng bị chèn ép

ĐỘNG MẠCH KHOEO (P)

7/10/2015 101

PHÂN LOẠI PAES

Type VI: giải phẫu trám khoeo bình thường nhưng ĐM vẫn bị

chèn ép do cơ bụng chân phì đại (gặp ở vận động viên thể lực)

7/10/2015 102

7/10/2015 103

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

HỘI CHỨNG ĐÁNH BẪY ĐỘNG MẠCH KHOEO (POPLITEAL ARTERY ENTRAPMENT SYNDROME - PAES)

- Doppler màu ở ĐM khoeo cho thấy hiện tượng aliasing

- Doppler xung cho phổ hẹp

- Độ hẹp tăng lên khi bệnh nhân làm nghiệm pháp co cổ chân

BIẾN CHỨNG CỦA PAES (COMPLICATIONS)

1 Phình mạch sau hẹp (poststenotic aneurysm)

2 Huyết khối do tổn thương thành mạch (mural thrombi)

3 Tắc mạch huyết khối (thrombotic occlusion)

7/10/2015 104

Lonnie B Wright, MD et al Popliteal Artery Disease: Diagnosis and Treatment

RadioGraphics 2004;24:467-479

Angiography lúc nghỉ cho hình ảnh bình thường

Angiography lúc co cổ chân cho hình ảnh hẹp ĐM khoeo

7/10/2015 105

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

PAES: ĐM khoeo (A.POP) bình thường lúc nghỉ, hẹp khi

co cổ chân, hẹp gần tắc khi co mạnh (MGC: đầu trong cơ

bụng chân, V.POP: TM khoeo)

7/10/2015 106

7/10/2015 107

KẾT LUẬN

 Việc chẩn đoán hẹp hoặc tắc ĐM chi dưới không khó Một khi

có thuyên tắc ĐM xảy ra thì bàng hệ hình thành bằng mạng lưới kết nối từ trên xuống dưới chỗ tắc, không có những dòng chảy phức tạp như ở hệ ĐM cảnh-sống

 Bệnh lý phình mạch, nang ngoại mạc mạch máu, và hội chứng đánh bẫy động mạch khoeo là những bệnh lý được xem là đặc thù của ĐM khoeo, trong khi giả phình mạch hầu như chỉ gặp

ở ĐM đùi chung sau can thiệp mạch hoặc sau chấn thương

7/10/2015 108

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases Springer 2005

 Abigail Thrush et al Peripheral Vascular Ultrasound – How, Why and When 2 nd

Edition Elsevier 2005

 M A Mansour et al Vascular Diagnosis 2 nd Edition Elsevier 2005

 Ali F AbuRhama et al Noninvasive Vascular Diagnosis-A Practical Guide to

Therapy 2 nd Edition Springer 2007

 Paul L Allan et al Clinical Doppler Ultrasound 2 nd Edition 2006

 Joseph F Polak Peripheral Vascular Sonography 1992

 Carol A Crebs et al Color Doppler 2001

 D Eugene Strandness Duplex Scanning in Vascular Disorders, 3 rd Edition

Lippincott Williams & Wilkins 2002

 C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

 Lonnie B Wright, MD et al Popliteal Artery Disease: Diagnosis and Treatment RadioGraphics 2004;24:467-479

 D A Elias et al Clinical Evaluation and MR Imaging Features of Popliteal Artery

Entrapment and Cystic Adventitial Disease AJR 2003; 180:627-632

7/10/2015 109

Thành phố Brugge, Bỉ, 11/05/2005

CÁM ƠN CÁC BỆNH NHÂN ĐÃ CHO TÔI NHỮNG HÌNH ẢNH VÀ CLIPS QUÝ GIÁ

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ