ứng dụng kỹ thuật lọc hấp phụ bằng quả lọc ha230 trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai (2)

Các nghiên cứu đến nay đều chỉ ra:chỉ có phương pháp lọc máu hấp phụ mới giúp đào thải hiệu quả paraquat rakhỏi máu, các biện pháp lọc máu khác như thận ngắt quãng, siêu lọc máu tácdụng

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

øNG DôNG Kü THUËT LäC HÊP PHô B»NG QU¶ LäC HA230 TRONG §IÒU TRÞ NGé §éC CÊP PARAQUAT T¹I TRUNG T¢M CHèNG §éC - BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Người thực hiện:

PGS.TS PHẠM DUỆ

BS NGUYỄN ĐÀM CHÍNH

HÀ NỘI, 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngộ độc cấp thuốc diệt cỏ paraquat là một cấp cứu ngày càng trở nênphổ biến ở các khoa cấp cứu Tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Maitrong vòng 2 năm 2010-2011 đã tiếp nhận điều trị 155 bệnh nhân Tuy nhiêncon số này vẫn thấp hơn thực tế rất nhiều do một lượng lớn bệnh nhân vìnhiều lý do đã không được chuyển lên tuyến trên Nguyên nhân việc gia tăngngộ độc paraquat là do các loại thuốc diệt cỏ khác như Glyphosate đang đangngày càng bị đề kháng tác dụng trong khi paraquat tỏ ra cực kì hiệu quả Nhiều NC về ngộ độc paraquat đã tiến hành và đều chỉ ra rằng tỉ lệ tửvong do paraquat gây ra rất cao Theo Garcia và cs (2000) tỉ lệ tử vong do NĐparaquat là 80%, theo Chomchai năm 2003 TV 100% , theo Lin và cs năm

2006 TV nếu không được điều trị lên tới 85,6% Theo Hà Trần Hưng TV72,9%

Trải qua 60 năm sử dụng paraquat và ghi nhận ca NĐ đầu tiên, điều trị

NĐ paraquat mặc dù có nhiều cải tiến nhưng vẫn chưa thực sự giúp cải thiệnđáng kể tỉ lệ sống Các biện pháp điều trị ban đầu như gây nôn, rửa dạ dày,uống than hoạt hoặc Fuller earth (đất sét) tại hiện trường chỉ hiệu quả tốt nếuthực hiện ngay sau khi uống Xu hướng gần đây đang tập chung vào các biệnpháp tăng đào thải chất độc ra khỏi máu Các nghiên cứu đến nay đều chỉ ra:chỉ có phương pháp lọc máu hấp phụ mới giúp đào thải hiệu quả paraquat rakhỏi máu, các biện pháp lọc máu khác như thận ngắt quãng, siêu lọc máu tácdụng rất hạn chế, còn thay huyết tương gần như không có tác dụng

Castro R (2005) nghiên cứu trên 31 bệnh nhân: lọc máu hấp phụ tăng tỉ

lệ sống ở bệnh nhân NĐ paraquat từ 14% lên 33% Kang MS và cs (2009):lọc hấp phụ máu làm tăng hệ số thanh thải paraquat từ 79,8 ml/p theo conđường thận một cách tự nhiên lên 111ml/p Zhao Jin (2006) nghiên cứu trên

35 bệnh nhân: lọc hấp phụ kết hợp thận ngắt quãng tăng khả năng cứu sốngbệnh nhân ngộ độc paraquat từ 7,7% lên 66,7%

Ở Việt Nam mới chỉ có một NC tiến hành với tác giả Vũ Đình Thắng tạibệnh viện 115 Từ 3/11-9/11/2011 nghiên cứu trên 12 bệnh nhân ngộ độcparaquat cứu sống 7 ca tương đương 58%, trong đó có 3 trường hợp ngộ độcliều chết cũng được cứu sống, trong khi lẽ ra nhóm này tử vong 100%

Đặc điểm paraquat là chất tan nhiều trong lipid do vậy sử dụng các loạiquả lọc ưu thế lọc các chất tan trong lipid như quả lọc resin là hiệu quả nhất.Tuy nhiên do số lượng bệnh nhân NĐ cần lọc hấp phụ tương đối hạn chế sovới các bệnh lý khác, nhà sản xuất chỉ sản xuất một loại duy nhất là cột hấpphụ bằng chất liệu than hoạt, do đó cột than hoạt như Absorba 300C đượcdùng trong rất nhiều các nghiên cứu từ trước đến nay

HA230 là cột lọc hấp phụ mới với chất liệu hấp phụ là resin có khả nănghấp phụ rất tốt các chất tan trong lipid, do vậy là một công cụ lý tưởng để điềutrị ngộ độc paraquat Đến nay mới chỉ có một vài nghiên cứu về quả lọcHA230 như nghiên cứu của Yunying Shi trên tạp chí PLOS (Hoa Kỳ, 7/2012)cho thấy quả lọc HA230 giúp lọc hiệu quả paraquat khỏi máu từ 921 ng/mlxuống 37,6 ng/ml chỉ sau một giờ hấp phụ tuy nhiên lại không đề cập đếnhiệu quả cải thiện tỉ lệ sống trên lâm sàng

Hiện nay ở Việt Nam chưa từng ứng dụng quả lọc hấp phụ bằng resinnhư HA230, do đó cũng chưa có NC nào tiến hành ở bệnh nhân ngộ độcparaquat Chính vì vậy chúng tôi tiến hành NC:

“ Ứng dụng kỹ thuật lọc hấp phụ bằng quả lọc HA230 trong điều trị

bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat tại trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ NGỘ ĐỘC PARAQUAT

1.1.1 Vài nét về Paraquat

Paraquat là từ viết tắt của paraquaternary bipyridyl, tên hóa học là

1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium là thuốc diệt cỏ phổ biến nhất hiện nay dođặc tính diệt cỏ nhanh và triệt để Paraquat thuộc nhóm hợp chất amoniumbậc 4: bipyridylium Được tổng hợp đầu tiên vào vào năm 1882, ứng dụngtrong nông nghiệp làm thuốc trừ cỏ từ những năm 1950 Parquat có côngthức hóa học như sau:

Paraquat được sản xuất bởi nhiều công ty khác nhau cho nên tồn tạidưới nhiều tên gọi và hàm lượng khác nhau, nói chung thường đều ở dạngdung dịch màu xanh Một số tên gọi thường gặp của paraquat như:Gramoxone, Gfaxone, Hegaxone, Tungmaxone, Owen vv

Do độc tính gây tử vong rất cao nên hầu hết các nước phát triển đều đãcấm sử dụng paraquat như là một loại hóa chất bảo vệ thực vật (Mỹ và cácnước Châu Âu) Một số nước như Nhật Bản chỉ cho phép lưu hành paraquatdạng dung dịch với hàm lượng thấp 4,5% sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ nếu bịngộ độc Thực tế hiện nay trên thế giới vẫn có gần 130 nước cho phép sửdụng paraquat trong đó có Việt Nam

Một điều đáng nói là công ty sản xuất paraquat lớn nhất trên thế giớihiện nay là Sygenta hay còn gọi là Zeneca đặt nhà máy tại Trung Quốc vàAnh Trên đất nước họ đã cấm hoàn toàn paraquat, hoạt động kinh doanh chủyếu xuất khẩu sang các nước thứ ba

1.1.2 Cơ chế gây độc

Được mô tả theo sơ đồ dưới đây :

GIẢI THÍCH: Paraquat trải qua chu trình ôxy hoá/khử cùng với NADPH

và ôxy dẫn tới hình thành gốc superoxid (˙O2) Bipyridyl có hai ion dương bịNADPH khử thành các gốc tự do có một ion dương và theo chu trình trở về dạngban đầu của chúng bằng việc cho ôxy một điện tử để hình thành gốc superoxid Trong giai đoạn đầu của chu trình này, paraquat hai ion dương (PQ2+) cùngvới NADPH trải qua một phản ứng tạo ra ion paraquat bị khử (PQ1+) và NADP+

PQ1+ phản ứng hầu như ngay lập tức với ôxy tái tạo lại PQ2+ và gốc superoxid Cósẵn NADPH và ôxy, chu trình ôxy hoá-khử của paraquat xảy ra liên tục, với việcNADPH liên tục bị mất đi và không ngừng tạo ra gốc superoxid Gốc tự dosuperoxid sau đó phản ứng với bản thân nó để tạo ra peroxid hydro (H2O2), và với

H2O2 + sắt để tạo thành gốc tự do hydroxyl

Chu trình ôxy hoá-khử liên quan đến paraquat, oxy, NADPH cũng như làviệc sau đó tạo thành gốc tự do hydroxyl dẫn tới nhiều cơ chế làm tổn thương

tế bào Cạn kiệt NADPH dẫn tới chết tế bào Các gốc tự do hydroxyl có độc

tính cao và phản ứng với lipid trên màng tế bào, đây là một quá trình huỷ hoạiđược biết với tên gọi là peroxide hoá lipid DNA và các protein tối cần thiếtcho tế bào sống sót cũng bị các gốc tự do hydroxyl phá huỷ

Hậu quả lên tế bào do việc hình thành các gốc tự do (superoxid và cácgốc tự do khác) là đối tượng của rất nhiều các tài liệu trong y học Người ta đãtiến hành các thử nghiệm điều trị nhằm vào việc thay đổi các gốc tự do bằngcác chất như desferioxamin, superoxid dismutase, alpha-tocopherol vàvitamin C cùng với bài niệu cưỡng bức Tuy nhiên, cho đến hiện nay không

có chất nào trong số này được khuyến cáo sử dụng ,

Mặc dù chi tiết đầy đủ về độc chất học của các gốc tự do do paraquatsinh ra vẫn chưa được biết nhưng những gì người ta đã biết về cơ sở để ngộ

độc là sự tương tác giữa paraquat, NADPH và ôxy Sau đó, ở mức độ tế bào,

oxy là yếu tố tối cần thiết cho việc hình thành bệnh lý do paraquat Đây là

cơ sở cho việc hạn chế cung cấp ôxy trong việc điều trị ban đầu bệnh nhân ngộ độc paraquat.

Về mặt đại thể bipyridyl có tính ăn mòn và gây tổn thương giống kiềmkhi tiếp xúc với da, mắt và các niêm mạc Các cơ quan đích chủ yếu trong ngộđộc toàn thân paraquat là đường tiêu hoá, thận và phổi Dạ dày ruột bị tổnthương nặng nề do tác dụng ăn mòn trực tiếp khi bệnh nhân uống paraquat có

chủ ý với nồng độ cao Thận là cơ quan đào thải paraquat nên có nồng độbipyridyl cao hơn so với các cơ quan khác Riêng paraquat được phổi đónnhận tích cực nhờ quá trình hấp phụ độc lập không liên quan đến nồng độ màphụ thuộc năng lượng ATP

Do vậy paraquat gây tổn thương hầu hết tất cả các cơ quan trong cơ thể

vì đều có liên quan đến chuyển hóa và hô hấp tế bào, tuy nhiên tại các vị tríhấp phụ nhiều paraquat hoặc liên quan đến thải trừ paraquat thì tổn thươngđến sớm hơn, nặng hơn và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong như tổnthương phổi gây suy hô hấp, suy thận, viêm gan, loét niêm mạc đường tiêuhóa và biến chứng nhiễm trùng ,

1.1.3 Dược động học paraquat

Trọng lượng phân tử: 279 Dalton

Gắn Protein: Rất ít đến mức gần như không gắn vào Protein huyết tương Hấp thu: Khoảng 5-10% paraquat được hấp thu qua đường tiêu hóa Đây

cũng là con đường ngộ độc chủ yếu Paraquat được hấp thu rất ít qua da trừtrường hợp da bị tổn thương và tiếp xúc với dung dịch paraquat có nồng độđậm đặc cao

Đỉnh hấp thu qua đường tiêu hóa là 2 giờ, nghĩa là sau 2 giờ xét nghiệmnồng độ paraquat máu sẽ đạt giá trị cao nhất

Phân bố: Paraquat phân bố rất mạnh vào các mô Ngay sau khi vào máu sẽ

phân bố vào các mô như mô mỡ, phổi, gan, thận và đạt đỉnh về phân bố sau 5giờ Như vậy về mặt lý thuyết sau khi ngộ độc 5 giờ, paraquat giảm nhanhnồng độ trong máu do đã phân bố vào mô do vậy việc điều trị sau giờ thứ 5 sẽthêm nhiều khó khăn

Thể tích phân bố (Vd) của paraquat theo các nghiên cứu trước đây: 1,2 1,6 L/kg Các NC mới đây đưa ra con số 2,7 L/kg Theo tiêu chuẩn Vd >1L/kg là cao Thể tích phân bố lớn ảnh hưởng đánh kể đến khả năng lọc

-paraquat khỏi máu trong điều trị sẽ nói phần sau

Một đặc điểm nổi bật của paraquat là paraquat bị các tế bào typ I và typ

II ở phổi bắt giữ mạnh, khiến nồng độ paraquat trong phổi có thể cao hơnhuyết tương 50 lần theo cơ chế phụ thuộc ATP Paraquat gắn vào phổi có tínhchất không hồi phục Chính vì vậy tổn thương phổi thường là tổn thương nặng

nề nhất và khiến bệnh nhân tử vong

Paraquat đi qua hàng rào rau thai và sữa mẹ, do vậy mẹ ngộ độc paraquatbất kể thời điểm nào đều gây ngộ độc cho thai nhi Tuổi thai còn nhỏ sẽ dễsảy thai và gây đẻ non thai chết ngạt ở tuổi thai lớn hơn Phụ nữ trong thờigian ngộ độc paraquat không được cho con bú ,,

Chuyển hóa và thải trừ

Paraquat không chuyển hóa mà thải trừ nguyên dạng qua thận Ngoàiparaquat phân bố vào mô như phổi, thận, gan, mỡ thì hầu hết thải qua thậntrong 24 giờ với trường hợp uống số lượng ít và chức năng lọc cầu thận bìnhthường

Trong các trường hợp ngộ độc nồng độ paraquat tăng lên trong máu vàgây độc tính giảm khả năng lọc cầu thận do đó thời gian bán thải rát kéo dài

và có thể làm paraquat dương tính đến vài ngày sau

T1/2thải trừ của paraquat bình thường là 12 giờ, do đó thường thải sạchtrong 24 giờ Trong ngộ độc, thời gian bán thải có thể kéo dài đến 120 giờ(5 ngày) do đó thời gian tự làm sạch paraquat khỏi cơ thể có thể còn kéodài hơn nếu không được các biện pháp lọc máu hỗ trợ Theo nghiên cứucủa tác giả Vũ Đình Thắng bệnh nhân có paraquat niệu dương tính dài nhất

ức và thượng vị Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiềugiờ Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn

+ Khó thở: sớm do tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trungthất, phù phổi cấp Nếu bệnh nhân sống sót sau những ngày đầu xuất hiện khóthở tiến triển suy hô hấp do hiện tượng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọngcollagen

+ Suy thận sớm trong ngày đầu tiên do tổn thương ống thận trực tiếphoặc do rối loạn huyết động Suy thận làm giảm độ thanh thải paraquat làmngộ độc nặng hơn

+ Hủy hoại tế bào gan có thể xuất hiện ở những ngày sau Tổn thươnggan có thể hồi phục được, do đó bệnh nhân chủ yếu tử vong do tổn thươngphổi không hồi phục

+ Suy tuần hoàn: do suy tim, tụt huyết áp, có thể gặp suy hô hấp cấp,tràn khí màng phổi, TK trung thất và độc tính trực tiếp trên tim Ngừng timtrong ngày đầu tiên thường gặp ở những bệnh nhân ngộ độc với số lượng rấtlớn (uống trên 50ml) ,

Xét nghiệm

- Phát hiện paraquat:

 Định tính: bệnh phẩm là dịch dạ dày (đến sớm trước 2 giờ), nước tiểu

(dương tính sau 6 giờ và âm tính sau 24h, có thể dương tính sau 2-3 ngày nếu

có suy thận)

- Phương pháp tiến hành xét nghiệm: kiềm hóa bệnh phẩm ( lấy 10ml)bằng NaHCO3 hoặc NH3 đạt pH 8-9, thêm bột natri dithionite: nếu cóparaquat dung dịch chuyển sang màu xanh lam

- Có thể bán định lượng trong nước tiểu bằng phương pháp so màu.Nồng độ nặng nguy cơ tử vong nếu > 10 mg/L nước tiểu

+ Định lượng paraquat trong máu: trong 4 giờ > 1mg/L, sau 8 giờ > 0,5

mg/L là mức độ rất nặng nguy cơ tử vong cao

- Các xét nghiệm khác: công thức máu, chức năng gan thận, khí máu

động mạch, XQ phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi phát hiện tổn thương xơ phổi

1.1.5 Phân loại mức độ ngộ độc

Nghiên cứu của Bennett và cs đã phân loại mức độ nặng của ngộ độc vàtiên lượng khả năng tử vong căn cứu vào vào lượng paraquat bệnh nhân uốngnhư sau :

Ngộ độc nhẹ: Nếu uống < 20 mg/Kg (tương đương < 5ml ở bệnh nhân

50 Kg) biểu hiện lâm sàng nhẹ, có thể loét miệng họng, đau dọc sau xương

ức và thượng vị, có thể có tổn thương gan thận nhẹ Mức độ này nói chunglành tính, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn

Ngộ độc nặng : Nếu uống 20-40 mg/kg (tương đương 5-10 ml ở bệnh

nhân 50 kg) biểu hiện tại chỗ loét dọc niêm mạc đường tiêu hóa, biểu hiệntoàn thân sớm và nặng: tổn thương gan, thận, tổn thương viêm tại tế bảo týp I,

II tại phổi gây suy hô hấp, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, ngộ độcgây tổn thương tim cấp Ngộ độc mức độ này đa số tử vong nếu không điều trị

gì Một số sống sót sẽ xuất hiện xơ hóa phổi về sau

Ngộ độc rất nặng : Nếu uống >40 mg/kg (tương đương > 10 ml) tổn

thương rầm rộ tại c hỗ và đa tạng Nguy cơ tử vong sớm trong những giờ đầutiên do tổn thương tim cấp, toan chuyển hóa, suy thận cấp Ở mức độ này gầnnhư chắc chắn tử vong

Theo Senaratha, nồng độ paraquat máu có thể gây tử vong nếu >1 mcg/

mL sau uống 4 giờ và >0,1 mcg/ml sau khi uống 24 giờ Có thể thấy mốitương quan giữa nồng độ paraquat trong máu và tỉ lệ tử vong theo đồ thị dướiđây

Theo Scherrmann và cs , nồng độ paraquat nước tiểu <1 mg/Lbệnh nhân đều sống sót, nếu nồng độ paraquat > 1 mg/L thì khả năng

tử vong rất cao Tương quan giữa nồng độ paraquat trong nước tiểuđược minh họa bằng biểu đồ dưới đây

1.1.6 Điều trị

Trước khi tiến hành cấp cứu bệnh nhân ngộ độc paraquat cần nhận thức

rõ thời gian trong ngộ độc paraquat chính là vàng Cân khẩn trương tiến hànhcác biện pháp điều trị một cách bài bản và hệ thống Tránh xu hướng vộichuyển bệnh nhân lên tuyến trên để lọc máu hấp phụ trong khi bỏ qua cácbiện pháp tại chỗ vốn có thể là cốt lõi trong cứu sống bệnh nhân

Các biện pháp hạn chế hấp thu ,

 Gây nôn: trong vòng 1 giờ đầu nếu bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt.

 Rửa dạ dày: trong vòng 2 giờ đầu, rửa tới khi dịch rửa hết màu xanh

 Các chất hấp phụ:

 Than hoạt : uống 1g/kg/lần, dùng 3 lần, mỗi lần cách nhau 2-3h Dùngthêm thuốc nhuận tràng như Sorbitol với liều gấp đôi liều than hoạt

 Fuller’s earth : người lớn uống 100-150g, trẻ em uống 2g/kg, pha tỷ lệ

1 phần thuốc + 2 phần nước theo trọng lượng

 Đất sét, đất thịt hoặc đất thường chỉ khi ở xa bệnh viện: pha nước uống

Tăng thải trừ chất độc :

 Bài niệu tích cực: Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm truyền dịch, lợi tiểu

đảm bảo nước tiểu đạt >200ml/h Cảnh giác nguy cơ phù phổi cấp do quá tảidịch

 Lọc hấp phụ máu : HP tăng đào thải paraquat ra khỏi cơ thể:

+ Tabei (1982) nghiên cứu invitro: HP lọc được 99% paraquat sạch

khỏi dịch lọc có pha paraquat sau 4 giờ, với tốc độ bơm máu cài đặt 200ml/phút Nếu tốc độ bơm máu 160 ml/phút khả năng lọc paraquat giảm hẳn.Tiếp theo, Tabei triền khai nghiên cứu trên 23 bệnh nhân bằng lọc HP, Tabei

đã cứu sống được 5/23 bệnh nhân tương đương 21,7%

+ Van de Vyyer (1985) khi nghiên cứu trên bệnh nhân ngộ độc paraquat

đã so sánh hệ số thanh thải tự nhiên của thận và quả lọc hấp phụ đối với

paraquat thì thấy rằng: clearance của paraquat khi lọc hấp phụ là 116 ml/p,nghĩa là trong 1 phút lọc hấp phụ làm sạch 116 ml máu chứa paraquat Cònnếu kết hợp lọc hấp phụ và lọc thận ngắt quãng thì có thể tăng hệ số thanhthải paraquat lên 151 ml/p Mặc dù bệnh nhân trong NC tử vong do lượngthuốc uống quá nhiều, nhưng NC đã bước đầu cung cấp cái nhìn về khảnăng thanh thải của quả lọc hấp phụ đồng thời mở ra hi vọng cứu sốngbệnh nhân bằng lọc hấp phụ nếu bệnh nhân đến sớm hơn và lọc hấp phụnhiều lần hơn

+ Kang MS (2009) bổ xung thêm các thông tin về hệ số thành thải bằng

nghiên cứu của mình và kết luận: clearance tự nhiên của thận khi không cóbất kể biện pháp lọc máu nào là 79,8 ml/p, khi sử dụng lọc hấp phụ hệ sốthanh thải paraquat tăng lên 111 ml/p Nghiên cứu này của Kang có kết quảgiống hệt Van de Vyyer càng ủng hộ thêm hướng ứng dụng lọc hấp phụ vàobệnh nhân ngộ độc paraquat trên lâm sàng

+ Castro R nghiên cứu trên 31 bệnh nhân ngộ độc paraquat trong thời

gian 1997 đến 2004 với tổng thời gian hấp phụ trung bình mỗi bệnh nhân là7giờ 58 phút, thời gian từ khi ngộ độc đến khi lọc máu là 7 giờ 44 phút Kếtquả cho thấy lọc hấp phụ giúp tăng tỉ lệ sống từ 14% ở nhóm chứng không lọchấp phụ tăng lên 33% ở nhóm có lọc hấp phụ nhiều lần

+ S Hoffman (1983) báo cáo một ca lâm sàng ngộ độc paraquat nặng

uống paraquat liều trên liều tử vong vào viện sau khi uống 10 giờ, bệnh nhânđược truyền dịch 7500 ml ringer lactat trong 10 giờ đầu, sau đó lọc HD trong

10 giờ, sau 6 giờ được lọc hấp phụ trong 8 giờ Tổn thương gan thận sau 3ngày, phù phổi cấp phải đặt ống nội khí quản xuất hiện sau 24 giờ, sau 5 ngàyparaquat niệu âm tính, rút ống nội khní quản sau 7 ngày, ra viện sau 2 tuần.Theo dõi bệnh nhân thêm sau 2 tháng sức khỏe hoàn toàn bình thường

+ Vũ Đình Thắng bệnh viện 115 Sài gòn tiến hành nghiên cứu giai

đoạn 1 trong thời gian từ tháng 3/2009 đến 9/2009 với 12 bệnh nhân ngộ độcparaquat đã cứu sống được 7 bệnh nhân (58%), trong đó có 3 bệnh nhân ngộđộc nặng uống liều chết: bệnh nhân thứ nhất uống 30 ml, paraquat niệu 12mg/l, bệnh nhân thứ 2 uống 40-50 ml, paraquat niệu 45,9 mg/L, bệnh nhânthứ 3 uống 30 ml nồng độ paraquat niệu 12,6 mg/L Cả ba bệnh nhân đềuđược cứu sống, trong khi đối chiếu theo giản đổ tiên lượng của Bart, cả babệnh nhân này sẽ tử vong

+ Về chất liệu hấp phụ: Yamashita và Naito S (1997): nghiên cứu

invitro và invivo chỉ ra rằng resin (kayerxalte) có khả năng hấp phụ tốt hơnthan hoạt tính 15 lần và tốt hơn absorbin 6 lần Tuy nhiên chưa có NC nàotrên người so sánh trực tiếp hai phương pháp HP nói trên

 Các biện pháp lọc máu khác : thận ngắt quãng, siêu lọc máu, thẩmtách máu liên tục, thay huyết tương không có hiệu quả thực sự trong đào thảiparaquat máu Chỉ áp dụng điều trị triệu chứng khi bệnh nhân có suy thậnhoặc điều trị hỗ trợ trong những tình huống đặc biệt

Liệu pháp ức chế miễn dịch :

Rất nhiều bệnh nhân sống sót sau 24-72 giờ, sau đó xuất hiện tổn thươngphổi dạng viêm phổi kẽ sau đó tiến triển thành xơ phổi, khiến bệnh nhân tửvong Một số bệnh nhân may mắn sống sót thì phải sống với chức năng hôhấp kiểu hạn chế do tổn thương xơ phổi Để đề phòng hình thành xơ phổi, rấtnhiều tác giả đề nghị biện pháp điều trị ức chế miễn dịch vớicyclophosphamid và methylprednisolon liều cao

Rất nhiều tác giả khác nhau đề nghị các phác đồ thuốc ức chế miễn dịchkhác nhau và cũng mang lại các kết quả rất khác nhau Có thể tóm lược một

số nghiên cứu điển hình về sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như sau :

Addo và cs (1984) lần đầu tiên đề xuất liệu pháp ức chế miễn dịch liều

cao với dexamethaxone 8mg mỗi 8 giờ (24 mg/24giờ) trong 2 tuần sau đóchuyển dạng uống trong 2 tuần Kết hợp cyclophosphamid 1,66 mg/kg mỗi 8giờ tối đa 4 gram trong 4 tuần Tỉ lệ sống sót lên tới 75%, tuy nhiên đây lànghiên cứu không ngẫu nhiên và không có nhóm đối chứng Do vậy tỉ lệ sốngquá cao 75% gây ra rất nhiều nghi ngờ và tranh cãi

Botella và cs (2000) trong một nghiên cứu có nhóm đối chứng áp dụngphác đồ giống hệt Addo và đã thực hiện thì thấy tỉ lệ tử vong là 55,6%, tỉ lệ tửvong của nhóm chứng là 90,9% Kết quả này tuy không ấn tượng bằng nghiêncứu của Addo nhưng rất khả quan nếu so với nhóm đối chứng không được ápdụng phác đồ ƯCMD

Đến 2006, Lin và cs thực hiện nghiên cứu với methylprednisolon liều 15mg/kg trong 24 giờ trong 3 ngày, cyclophosphamid 15 mg/kg/ngày trong 2ngày Sau đó dexamethasone với liều 20 mg trong 24 giờ cho đến khi PaO2 >

80 mmHg Lặp lại liều methylprednisolon 1g tiêm tĩnh mạch trong 24 giờtrong 3 ngày và cyclophosphamid 15mg/kg trong 1 ngày nếu PaO2<60mmHg Kết quả khi áp dụng phác đồ này cho thấy tỉ lệ tử vong giảm xuống từ85,7% ở nhóm không dùng ƯCMD xuống còn 31,3% ở nhóm ƯCMD

Ngoài ra còn có rất nhiều nghiên cứu khác áp dụng phác đồ ƯCMD khácnhư Perrien và cs (1992) , Veira và cs (1997) , Chomchai (2004) , Agarwal và

cs (2006) , Garcia và cs (2000) tuy nhiên không nghiên cứu nào cho thấy kếtquả nào ấn tượng như kết quả nghiên cứu của Lin và cs 2006 Vì vậy phác đồƯCMD đang được áp dụng tại TTCĐ bệnh viện Bạch Mai thông nhất theo

NC của Lin và cs (năm 2006) như sau :

 Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%,

truyền TM 2 giờ) trong 3 ngày và :

 Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%,

truyền TM 2 giờ) trong 2 ngày

 Sau đó: Dexamethasone tiêm TM 8mg/lần, 3 lần/ngày trong 14

ngày, sau đó giảm dần liều chuyển dạng uống trong 2 tuần và ngừng

 Nếu PaO 2 < 60mmHg: dùng lại ngay methylprednisolon như trên

trong 3 ngày, cyclophosphamide liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốcnày nếu lần dùng trước cách xa trên14 ngày và bạch cầu >3G/l)

Các thuốc chống ôxy hóa: tác dụng chưa rõ ràng

Các thuốc này được coi là ức chế quá trình oxy hóa khử của paraquat vớioxy và NADPH Tuy nhiên các dữ liệu ủng hộ còn hạn chế song vẫn được ápdụng ở một số cơ sở khi không có các biện pháp điều trị khác hiệu quả nhưlọc hấp phụ máu Các thuốc chống oxy hóa vẫn được sử dụng hiện nay là :

 N-acetylcystein tĩnh mạch: 150mg/kg, pha với 500ml glucose 5%,truyền TM trong 3 giờ sau lần lọc máu đầu tiên, sau đó 300mg/kg, pha 500mlglucose 5%, truyền 21ml/h trong 3 tuần

 Vitamin E : 300mg x 2 lần/ngày, uống

 Desferan: dùng sau lần lọc máu đầu tiên): 100mg/kg, pha với 500mlglucose 5%, truyền TM 21ml/h, dùng 1 ngày

Điều trị hỗ trợ :

 Về vấn đề thở oxy : theo cơ chế gây độc, paraquat phản ứng với oxy và

NADPH sinh ra chất oxy hóa khử là superoxid từ đó gây độc tế bào Do vậytrong điều trị ngộ độc paraquat lưu ý không cho thở oxy một cách tùy tiện vìthở oxy sẽ làm bệnh tiến triển nhanh hơn và nặng hơn

 Chỉ cung cấp thêm oxy khi PaO2 bệnh nhân giảm thấp <40mmHghoặc SpO2 <80% Việc hỗ trợ oxy lúc này thường thông qua thở máy vì bệnhnhân thường có chỉ định đặt ống nội khí quản

- Các thuốc bao bọc niêm mạc và giảm tiết dịch vị : sử dụng các thuốc ức

chế bơm proton và ức chế bài tiết dịch vị, các thuốc bao bọc niêm mạc nhưgastropulgit Ưu tiên dùng các thuốc theo đường tĩnh mạch do bệnh nhân tổnthương niêm mạc miệng họng và đường tiêu hóa Việc dùng các thuốc đường

miệng tăng nguy cơ tổn thương tại chỗ đồng thời giảm khả năng hấp thu vàphát huy tác dụng của thuốc

- Điều trị khác :

 Giảm đau : khi bệnh nhân đau nhiều, chủ yếu đau tại chỗ Có thểtruyền paracetamol hoặc chế phẩm của morphin nếu bệnh nhân đau nhiều.Không giảm đau bằng các chế phẩm phi steroid do tăng nguy cơ tổn thương

dạ dày

 Dinh dưỡng đường tĩnh mạch : dùng lipid 20% x 500 ml/ngày, truyềntĩnh mạch chậm liên tục 50 ml/giờ Truyền nhanh có thể ây tụt huyết áp.Ngoài tác dụng dinh dưỡng còn có tác dụng giam giữ paraquat trong máu chờlọc hấp phụ Tác dụng của lipid 20% vẫn còn đang nghiên cứu và chưa cónhiều nghiên cứu ủng hộ lý thuyết này

- Một điều quan trong là phải giải thích cho gia đình bệnh nhân ngay

từ lúc vào viện để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu được tiên lượngcủa ngộ độc

1.2 GIỚI THIỆU VỀ LỌC HẤP PHỤ QUA CỘT RESIN BẰNG QUẢ LỌC HA230

1.2.1.Cơ chế lọc hấp phụ

Cơ chế áp dụng : Máu lấy từ cơ thể qua một catheter đặt vào tĩnh

mạch lớn của cơ thể thường là tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạchdưới đòn Máu sẽ đi vào cột lọc bề mặt phủ chất hấp phụ như than hoạt tính,hay resin hay adsorbin Chất độc được giữ lại ở màng lọc còn máu sau khi lọcsạch độc chất sẽ trở về cơ thể Toàn bộ vòng tuần hoàn ngòai cơ thể đượcthực hiện bởi các bơm máu bên ngòai thường là phía trước quả lọc

Khi độc chất gắn bão hòa lên toàn bộ bề mặt quả hấp phụ, quả hấp phụkhông còn diện tích hữu ích, máu không thể tiếp tục lọc nữa, các lỗ lọc hẹp lạidần và dẫn đến tắc quả lọc và phải thay quả lọc mới Thời gian hoạt động mỗiquả lọc phụ thuộc diện tích chất hấp phụ và lượng độc chất có trong máu,trung bình tuổi thọ mỗi quả lọc được khuyến cáo là 4-6 giờ

Để máu có thể lưu hành ngòai cơ thể cần sử dụng thuốc chống đông,phần này sẽ được trình bày riêng ở phía sau

1.2.2 Quả lọc hấp phụ HA230:

Là quả lọc có nguyên lý điều trị theo cơ chế hấp phụ độc chất lên bề mặttiếp xúc gắn chất hấp phụ (giống quả lọc Absorba 300, Prisma Flex) nhưng cónhững đặc điểm khác biệt căn bản sau:

Chất hấp phụ có bản chất là resin, tên khoa học: styrene divinyl benzene

có công thức hóa học như sau :

Resin ưu thế hấp phụ tốt các chất tan trong lipid trong khi than hoạt hấpphụ tốt các chất tan trong nước Paraquat là chất tan nhiều trong lipid Đây làđặc điểm nổi bật của quả lọc resin Theo nghiên cứu của Yamashita resin cókhả năng hấp phụ paraquat tốt hơn than hoạt gấp 15 lần

Tuy nhiên các biện pháp lọc hấp phụ máu nói chung đều có biến chứnggây giảm các thành phẫn hữu hình của máu như tế bào máu chủ yếu là tiểucầu, protein, albumin…do đó không thể thực hiện cuộc lọc hấp phụ quádài Khuyến cáo lọc hấp phụ chỉ trong thời gian ngắn 4-6 giờ và thực hiệnnhiều lần

1.2.3 Phương pháp tiến hành lọc hấp phụ bằng quả lọc HA230

a Kỹ thuật rửa quả lọc và lắp máy

Kỹ thuật rửa quả lọc : 45-50 phút

Kỹ thuật dồn máu về cơ thể:

 Điều chỉnh tốc độ bơm máu về khoảng 100-120 ml/phút

 Dùng dung dịch NaCl 0.9% để dồn máu về cơ thể, để đầu động mạch củaquả lọc ở trên sẽ dể dồn máu về hơn

 Khi dồn hết máu về, dừng máy, kẹp dây chạy thận và khóa catheter Tắtmáy, tháo bỏ toàn bộ quả lọc và dây nối

b Sử dụng chống đông trong lọc hấp phụ

Dùng heparin thông thường:

 Bolus: 125 UI/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch ngay trước lúc lọc máu

 Duy trì: 1250-2500 UI/giờ

 Dừng heparin trước khi kết thúc lọc máu 30 phút

 Trong trường hợp quá liều heparin gây chảy máu dùng protamin sulfattrung hòa heparin theo phác đồ

Dùng heparin trọng lượng phân tử thấp: Enoxaparin hay Lovenox

 Tiêm 1 ống lovenox 40 mg (0,4 ml, 4000 UI) trước khi lọc máu 30 phút.Bơm lovenox sẽ đảm bảo cho quá trình lọc trong thời gian 4-6 giờ và khôngcần phải duy trì hay bổ sung heparin thêm trong quá trình lọc

c Tần suất và thời gian áp dụng lọc máu hấp phụ bằng HA230

Theo khuyến cáo của hãng sản xuất quả lọc hấp phụ hoạt động tối ưutrong khoảng thời gian 2-4 giờ Sau 4 giờ, hiệu quả hấp phụ chất độc khôngcòn nữa do độc chất đã gắn bão hòa vào màng lọc hấp phụ Lọc kéo dài quá 4giờ còn gây một biến chứng giảm tiểu cầu nặng vì sau khi chất độc bão hòa,tiếp tục lọc, màng lọc sẽ tăng hấp phụ tiểu cầu vốn là chất có đặc điểm bámdính vào bề mặt lạ

Bệnh nhân nên được tiến hành lọc lần đầu càng sớm càng tốt, tuy nhiênlọc hấp phụ có hiện tượng sau khi lọc khỏi máu, paraquat sẽ tái phân bố từcác mô quay trở lại trong máu, do đó nồng độ paraquat máu sau một thời gian

có thể sẽ cao hơn nồng độ paraquat máu sau khi lọc lần đầu Vì vậy khuyếncáo lọc hấp phụ nhiều lần và lặp lại sau lần đầu tiên Trong nghiên cữu của

Vũ Đình Thắng 2009, tiến hành lọc hấp phụ một ngày một lần, nghĩa là

khoảng cách lọc cách nhau 24 giờ Xuất phát từ khuyến cáo của các nghiêncứu khác cũng tiến hành lọc 1 lần mỗi 24 giờ như Okonek S Tuy nhiênnghiên cứu của Okonek tiến hành lọc hấp phụ kéo dài 8 giờ/ngày trong 2-3tuần

Thời điểm kết thúc lọc máu còn nhiều tranh cãi Một sốt tác giả đề nghịdừng lọc máu khi paraquat máu và nước tiểu âm tính Tuy nhiên các quanđiểm gần đây cho thấy xét nghiệm paraquat máu và niệu có độ nhạy khôngquá cao, nghĩa là khi kết quả xét nghiệm trả lời âm tính không có nghĩa làmáu và nước tiểu đã sạch paraquat mà do khả năng xét nghiệm hiện tại khôngphát hiện được ngưỡng paraquat rất thấp mà thôi Trong khi đó paraquat vớihàm lượng rất thấp cỡ vài chục ng/ml trong thời gian dài cũng có thể gây xơphổi và tử vong Do vậy quan điểm mới hiện nay là tiến hành lọc hấp phụngay cả khi paraquat máu và niệu đã âm tính Thời gian lọc kéo dài 2- 3 tuầnkhi có thể

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat điều trị tại Trung tâm chống độcbệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 7 đến tháng 10 năm 2012

- Chẩn đoán ngộ độc paraquat dựa vào: bệnh nhân có đủ 2 tiêu chuẩn:

Bệnh nhân uống thuốc trừ cỏ paraquat và có biểu hiện lâm sàng ngộđộc paraquat

Xét nghiệm độc chất nước tiểu tìm thấy paraquat

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tụt huyết áp: Huyết áp tối đa dưới 90 mmHg và/hoặc HA tối thiểu dưới 60mmHg Tụt HA khi bệnh nhân nặng sắp tử vong, lọc không hiệu quả, thêmnữa lọc hấp phụ không còn an toàn ở bệnh nhân tụt huyết áp

- Suy hô hấp: PO2 máu động mạch < 60 mmHg hoặc SpO2 < 88% Bệnhnhân có tổn thương phổi cấp gây suy hô hấp cấp không còn chỉ định của lọchấp phụ

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu: hoặc không đồng

ý lọc máu hoặc muốn lọc máu bằng phương thức lọc máu khác

- Bệnh nhân lọc máu bằng cả hai phương pháp: Bệnh nhân chọn lọc HA230trong lần đầu tiên nhưng vì một lý nào đó khiến sau đó lọc than hoạt hoặcngược lại

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Ứng dụng kỹ thuật

2.2.2 Quy trình tiến hành nghiên cứu:

Bệnh nhân vào viện khai có uống paraquat được:

- Khám lâm sàng: tìm dấu hiệu loét tại chỗ, đau miệng họng, dọc xương ức vàthượng vị Khám các cơ quan bộ phận khác: tim mạch, hô hấp Không có tiêuchuẩn loại trừ trình bày ở trên

- Xét nghiệm paraquat nước tiểu: lấy 10 ml nước tiểu ngay khi bệnh nhân vào viện

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về tình trạng bệnh Các nguy cơ bệnhnhân có thể gặp phải Các biện pháp điều trị hiện hành và nghiên cứu lọc hấpphụ Bệnh nhân có quyền tham gia nghiên cứu hoặc không Bệnh nhân đượcmiễn toàn bộ chi phí lọc máu Bệnh nhân có quyền dừng nghiên cứu bất kểlúc nào

- Tiến hành đặt catheter tĩnh mạch để lọc máu

- Đồng thời ngay sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, kỹ thuậtviên lọc máu tiến hành rửa quả lọc theo quy trình kỹ thuật định sẵn (xem phụmục quy trình rửa quả lọc) Tiêm thuốc chống đông theo phác đồ: heparinbolus 40 UI/kg sau đó duy trì 20 UI/kg vào trước quả lọc Hoặc enoxaparin(lovenox) liều 60-80 UI/kg trung bình 4000 UI/bơm tiêm tĩnh mạch trước lọc

30 phút

- Tiến hành kết nối bệnh nhân với máy lọc máu

- Thời gian mỗi cuộc lọc là 4 giờ Cuộc lọc đầu tiên ngay khi bênh nhân vàoviện Các cuộc lọc 2 sau cuộc lọc thứ nhất 8 - 12 giờ, các cuộc lọc tiếp theosau 12 - 24 giờ Tối thiểu 3 cuộc lọc Quyết định lọc lần thứ 4 dựa vào tìnhtrạng bệnh nhân và xét nghiệm nồng độ paraquat máu và nước tiểu

- Ngoài lọc hấp phụ bệnh nhân vẫn được áp dụng các biện pháp điều trị cơbản khác như bài niệu tích cực và ức chế miễn dịch bằng Endoxan vàSolumedrol liều cao

2.2.3 Chỉ số nghiên cứu chính:

Các chỉ số của mục tiêu nghiên cứu 1:

- Các biến chứng khi lọc máu:

Mẩn ngứa

Tụt huyết áp

Chảy máu chân catheter

Chảy máu khác: tiêu hóa, tiết niệu, phổi, não

Nhiễm trùng chân catheter

Thay đổi về huyết học, sinh hóa trước và sau khi lọc máu: so sánh HC,Hgb, TC, Ka, Ca trong các lần lọc Xét nghiệm côn thức máu và sinh hóađược thực hiện tại khoa huyết học và sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai

Các chỉ số của mục tiêu nghiên cứu 2

- Nồng độ paraquat máu và nước tiểu trước và sau mỗi cuộc lọc máu và sautoàn bộ các cuộc lọc máu: xét nghiệm máu tại TT dịch vụ phân tích xétnghiệm TP Hồ Chí Minh và Viện kiểm nghiệm an toàn thực phẩm quốc gia –

Hà Nội theo phương pháp sắc kí lỏng cao áp (HPLC) Xét nghiệm paraquatniệu bằng phương pháp bán định lượng bằng phép so màu thực hiện bởi nhânviên xét nghiệm phòng xét nghiệm độc chất TT Chống độc

- Tỷ lệ tử vong: khi ra viện, sau 1 tháng đối với nhóm sống khi ra viện, sau 2tháng đối với nhóm sống 1 tháng

- Các yếu tố liên quan tử vong:

Lượng paraquat uống

Thời gian đến viện

Thời gian bắt đầu lọc máu

Số cuộc lọc

2.2.4 Thu thập số liệu

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (có phụ lục kèm theo)

2.2.5 Các định nghĩa và tiêu chuẩn:

- Tử vong: các BN ngộ độc paraquat tử vong tại TTCĐ hoặc tình trạng bệnhnặng lên gia đình xin về

- Tổn thương niêm mạc miệng, họng, đường tiêu hoá, bao gồm cả thực quản:

có các biểu hiện: lưỡi sưng nề, đau, bỏng miệng họng, hoại tử và bong niêmmạc miệng, họng, nôn nhiều, đau bụng, nội soi có tổ thương thực quản, dạdày, chảy máutiêu hoá

- Nhịp tim nhanh: Nếu nhịp tim > 100 chu kì/phút

- Tụt HA: khi huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trươngdưới 60mmHg

- Nếu nồng độ Kali máu < 3,5 mmol/l là hạ Kali máu, Kali máu > 4,5 mmol/l

là tăng Kali máu

2.3 Phương pháp xử lý số liệu:

Các số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 tính trung bình,

độ lệch, tỉ lệ tử vong, so sánh 2 tỉ lệ bằng test X2 , so sánh 2 giá trị trung bìnhbằng T test, so sánh giá trị trung bình trước sau lọc bằng T test ghép cặp với

độ tin cây 95%

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu ứng dụng một kỹ thuật mới ở Việt Nam nhưng được chứngminh là hiệu quả qua các nghiên cứu khác trên thế giới, vì vậy tất cả bệnhnhân được chẩn đoán ngộ độc paraquat có paraquat nước tiểu còn dương tínhđều được tham gia nghiên cứu Không quan tâm đến vấn đề thời gian từ khingộ độc đến khi tới viện và khi được lọc máu Do vậy trong nghiên cứukhông có hiện tượng ngẫu nhiên và không có nhóm chứng để so sánh

Trước khi tiến hành nghiên cứu giải thích rõ tình trạng bệnh cho bệnh nhân ,tiên lượng bệnh và biện pháp điều trị thay thế là lọc hấp phụ qua cột thanhoạt Bệnh nhân đồng ý lựa chọn quả HA230 sẽ viết cam kết tham gia nghiêncứu Bệnh nhân và gia đình được giải thích rõ quyền tham gia nghiên cứucũng như quyền rời bỏ nghiên cứu bất kể lúc nào và vô điều kiện

Bệnh nhân được miễn chi phí quả lọc hấp phụ HA230 Chỉ phải đóng chi phíđiều trị khác như thông thường: thuốc, dịch truyền, kháng sinh, thuốc ức chếmiễn dịch Trong quá trình lọc khi xảy ra bất kể biến chứng gì bệnh nhân sẽđược điều trị biến chứng đó mà không phải chi trả thêm bất kể chi phí nào

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung

Trong thời gian tháng 7 đến tháng 10 năm 2012 có 25 BN đủ tiêu chuẩnchọn và NC và có 6 BN gặp tiêu chuẩn loại trừ Còn lại 19 bệnh nhân thamgia nghiên cứu đến cùng được đưa vào phân tích số liệu

3.1.1 Đặc điểm về giới và lý do ngộ độc

Biểu đồ 1: Đặc điểm về giới và nguyên nhân ngộ độc

Nhận xét: Tỷ lệ nam (52,6%) và nữ (47,4%) như nhau

 Về nguyên nhân ngộ độc: đa số (84,2% ) là cố ý tự tử, chỉ có 3/19trường hợp (15,8%) là nhầm nhẫn

3.1.2 Đặc điểm về tuổi

Nhận xét: Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là: 27,7 ±11,3

năm, thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 64 tuồi Đáng lưu ý là có 3 trường hợp

16 tuổi đều là tuổi đang đi học có tâm lý chưa hoàn thiện

nam

3.2 Đặc điểm về ngộ độc

3.2.1 Xử trí ở tuyến trước

Bảng 1: Các biện pháp xử trí ở tuyến trước

Nhận xét: 31,6 BN không được rửa dạ dày và 42,1% không được uống than

thọat giải độc, mặc dù đến viện giờ thứ 1

3.2.2 Thời gian từ lúc uống đến khi vào viện

Bảng 2: Thời gian từ lúc uống đến khi vào viện

Nhận xét: Thời gian trung bình từ lúc uống đến khi vào viện là 8,6 ± 9,4 giờ,

ngắn nhất là 3 giờ, đến muộn nhất là 46 giờ

 Đa số bệnh nhân (57,9%) đến muộn sau 6 giờ, là thời điểm paraquat đãhấp thu tối đa vào mô đặc biệt là vào phổi

3.2.3 Triệu chứng tại chỗ khi vào viện

Bảng 3: triệu chứng tại chỗ của NĐ paraquat

Nhận xét: triệu chứng đau miệng lưỡi hay gặp nhất (47,4%), kế đến là đau

thượng vị và cảm giác nóng ran

3.2.4 Đặc điểm về số lượng paraquat uống

 Lượng paraquat bệnh nhân uống trung bình 58,6±34,3 ml, trong đó thấpnhất là 10 ml (40 mg/Kg), nhiều nhất cả một lọ 100 ml (400 mg/Kg)

 Như vậy theo Shermann cả 100% bệnh nhân đều uống phải liều ngộ độcmức độ rất nặng và khả năng tử vong 100%

3.2.5 Đặc điểm nồng độ paraquat trong nước tiểu trước lọc máu

Bảng 4: nồng độ paraquat niệu trước lọc máu

3.3 Đặc điểm về số lần lọc máu và hiệu quả lọc

3.3.1 Số lần lọc máu:

Tổng 19 bệnh nhân có tất cả 48 cuộc lọc hấp phụ, trung bình mỗi bệnhnhân lọc 2.53 quả, bệnh nhân ít nhất lọc 1 quả, bệnh nhân nhiều nhất lọc 5quả Phân bố số lần lọc như sau:

Nhận xét: có 5 bệnh nhân chỉ lọc 1 quả vì sau đó tử vong hoặc nặng

lên trước khi tiến hành lọc lần 2 Còn lại đều lọc ít nhất 2 quả Có 1 bệnh nhânlọc 5 quả với nồng độ nước tiểu rất cao và đã được cứu sống

3.3.2 Thời gian từ khi ngộ độc đến khi lọc hấp phụ

Bảng 6: thời gian từ khi ngộ độc đến khi lọc hấp phụ

Lần lọc hấp phụ X ±SD (giờ) Min (giờ) Max (giờ) N

3.3.3 Thay đổi nồng độ paraquat niệu qua các lần lọc

Biểu đồ 2: Thay đổi nồng độ paraquat niệu qua các lần lọc

Nhận xét: sau lần lọc thứ 2 paraquat niệu giảm nhanh chóng từ 164 mg/L

xuống chỉ còn 4,3 mg/L Sau lần lọc thứ 3 đa số các trường hợp lọc sạch hoàntoàn paraquat nước tiểu

165,5

0,43 0,63

4,3

28,7 30,2

3.3.4 Tỉ lệ sống ở bệnh nhân lọc hấp phụ

Bảng 7: Đặc điểm của các BN sống sót

Bệnh nhân

Lượng paraquat uống (ml)

Paraquat niệu (mcg/ml)

Thời gian đến

Tạng tổn thương

5 lần TG từ lúc NĐ đến lúc HP ngắn nhất 5 giờ, dài nhất là 46 giờ

3.3.5 So sánh đặc điểm của hai nhóm sống và tử vong

Nhận xét: Cỡ mẫu của nhóm sống chỉ có 4 bệnh nhân, không đủ để làm phép

tính so sánh, tuy nhiên để có cái nhìn tổng quát về các đặc điểm cơ bản như sau:

Bảng 8: So sánh đặc điểm 2 nhóm sống và tử vong

(n=15)

Sống (n= 4)

Thời gian từ NĐ đến lọc máu 11,5 ± 4,4 28,2 ± 29,5

Số lượng paraqut uống (ml) 63,5 ± 36,7 40 ± 14,1

Nồng đội paraquat niệu 206,7 ± 389,5 11 ± 13,2

Tổng số lượng lọc máu 2,5 ± 1,1 2,5 ± 1,7

 Các đặc điểm về tuổi, thời gian từ lúc ngộ độc đến lúc lọc máu, lượngparaquat uống và tổng số lần lọc máu có vẻkhông khác biệt giữa 2 nhóm

 Thể tích paraquat uống (63,5ml) và nồng độ paraquat niệu củanhóm bệnh nhân tử vong (206,67 ± 389,5 mg/L) cao hơn rất nhiều lượngparaquat uống (40 ml) và nồng độ paraquat niệu (11+13,2 mg/L) củanhóm sống

3.4 Đánh giá về các tác dụng phụ của lọc HA230

3.4.1 Thay đổi về huyết áp trước và sau khi lọc

Thay đổi huyết áp tâm thu

Biểu đồ 3: thay đổi huyết áp tâm thu trước và sau HP

Nhận xét: HA tâm thu không thay đôi trước và sau mỗi lần lọc máu

(p>0,05, T test ghép cặp)

Thay đổi huyết áp tâm trương

3.4.2 Các thay đổi về huyết học và sinh hóa

Biểu đồ 4: thay đổi huyết áp tâm trương trước vá sau HP

Nhận xét: cả HATT và HATTr không thay đổi sau mỗi lần lọc máu Minh

họa bằng độ thị dưới đây:

70

70 70 73,3 68

68,5 70

69,2 67,8 71,5

sau 2 trước 3 n=10

sau 3 trước 4

n= 4

sau 4 trước 5

n=1 sau 5

HATTr

120 120

120 120

103

111 112

111,1 111

sau 2 trước 3 n=10

sau 3 trước 4 n= 4

sau 4 trước 5

n=1 sau 5

HATT

Thay đổi về điện giải trước và sau khi lọc máu

Canxi máu trước và sau lọc

sau 2 trước

3 n=10

sau 3 trước

4 n= 4

sau 4 trước

5 n=1 sau 5

Canxi

Biểu đồ 5: Canxi máu trước và sau lọc

Nhận xét: canxi máu không thay đổi so với trước lọc hấp phụ (p>0,05, T test

ghép cặp)

Kali trước và sau lọc

Biểu đồ 6 : Kali máu trước và sau lọc

Nhận xét : kali có xu hướng giảm ngay từ lúc vào viện tuy nhiên trước và sau

lọc kali máu không thay đổi (p>0,05, T test ghép cặp)

sau 4 trước

5 n=1 sau 5

Kali

Biểu đồ 7 : Natri máu trước và sau lọc

Nhận xét : natri máu không thay đổi trước và sau lọc (p>0,05, T test ghép

cặp)

Thay đổi về hồng cầu và tiểu cầu trước khi lọc máu

Biểu đồ 8: Số lượng hồng cầu trước và sau HP

Nhận xét: HC có xu hướng giảm nhẹ sau lọc so với trước lọc (p<0,05, T test

ghép cặp) Giảm thấp nhất sau lần lọc thứ 5 là 3 triệu HC/ml

4,76

4,25

3,96 3,89

3,4 3,06 3,82

3,8 4,01

sau 2 trước 3 n=10

sau 3 trước 4 n= 4

sau 4 trước 5

n=1 sau 5

Hồng cầu

Thay đổi số lượng tiểu cầu sau các lần lọc

Biểu đồ 9: Số lượng tiểu cầu trước và sau HP

Nhận xét: Tiểu cầu giảm thực sự đặc biệt sau từng lần lọc Sau lần 1: 24%,

nặng nhất lần 2: 31,9% và 3: 23,3%, ít thay đổi ở lần 4: 7% và lần 5 (khôngthay đổi) Tiểu cầu thấp nhất TB 66.000 sau lần lọc thứ 4

Thay đổi về đông máu qua các lần lọc

Biểu đồ 10: Thay đổi về PT%

Nhận xét: PT không thay đổi trước và sau mỗi lần lọc HP (p>0,05,

82

168

100 107

sau 2 trước 3 n=10

sau 3 trước 4 n= 4

sau 4 trước 5 n=1 sau 5

tiểu cầu

110 77,9

61,2 59,5

115 86

80 63,1 64,4 61,6

sau 2 trước 3 n=10

sau 3 trước 4

n= 4

sau 4 trước 5

n=1 sau 5

PT%