Điều chỉnh liều Pam theo nồng độ Cholinesterase huyết tương bệnh nhân ngộ độc cấp Phospho hữu cơ ppt

Điều chỉnh liều PAM theo nồng độ Cholinesterase huyết tương bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ Phạm Duệ, Vũ Văn Đính, Đào văn Phan Khoa Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai 20 bệnh nhân

Điều chỉnh liều PAM theo nồng độ Cholinesterase huyết tương bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ

Phạm Duệ, Vũ Văn Đính,

Đào văn Phan

Khoa Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai

20 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ (PPHC) vào viện từ 1998 đến 2000 được điều trị truyền PAM tĩnh mạch (TM) với liều 0,25 đến 1g/ giờ Liều PAM được xác định và điều chỉnh theo nồng độ cholinesterase huyết tương (pChE), được xét nghiệm mỗi 12 giờ 1 lần Kết quả: tiến triển của bệnh tốt hơn: Thời gian nằm viện ngắn hơn, liều atropin thấp hơn, giảm các biến chứng nặng như liệt cơ và suy hô hấp so với các nghiên cứu trước đây cũng tại khoa Hồi sức cấp cứu A9, bệnh viện Bạch Mai Kết quả này cho phép kết luận: sự thay đổi nồng độ pChE phản ánh đúng mức độ ngộ độc và là một chỉ thị tốt cho việc điều chỉnh liều PAM trong điều trị ngộ độc cấp PPHC

I Đặt vấn đề

Ngộ độc cấp phospho hữu cơ (NĐC PPHC)

vẫn là vấn đề cần được quan tâm không chỉ ở

Việt Nam mà cả trên thế giới Trong điều trị, có

hai thuốc chống độc đặc hiệu: atropin và PAM

(Pyridin-2-aldoxim metyl chlorid) Atropin

được điều trị và chỉnh liều theo dấu thấm

atropin Riêng trong việc sử dụng PAM vẫn còn

nhiều bàn cãi về liều lượng cũng như cách dùng

Đặc biệt là chưa có yếu tố nào làm cơ sở cho

việc điều chỉnh liều PAM Đa số các tác giả cho

rằng PAM chỉ có tác dụng khi dùng sớm trong

vòng 24-48 giờ sau nhiễm độc Về liều lượng,

một số tác giả cho tiêm tĩnh mạch 0,5 - 1g hoặc

10-25mg trong 3-5phút, nhắc lại mỗi 8 giờ

trong 24 - 48 giờ [M T] Thompson cho rằng

truyền tĩnh mạch liên tục 0,5 g/giờ sẽ duy trì

được nồng độ PAM trong máu đủ để ngăn chặn

tác dụng độc của phospho hữu cơ Wadia và

Amin cho rằng có thể cần truyền PAM 4-6

ngày, thậm chí tới 22 ngày nhất là đối với

những loại phospho hữu cơ tan nhiều trong mỡ

[8] Chúng tôi cho rằng PAM là thuốc giải độc

đặc hiệu theo cơ chế trung hòa, vì vậy phải được

dùng đủ và thích hợp cho từng bệnh nhân kể cả

về liều lượng cũng như thời gian Muốn vậy

bệnh nhân phải được xác định mức độ nhiễm

độc và theo dõi tiến triển trong quá trình điều trị

để điều chỉnh liều và tốc độ truyền cũng như thời gian truyền PAM Sự thay đổi nồng độ enzym cholinesterase là yếu tố phản ánh tình trạng ngộ độc cấp có thể định lượng được Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài điều chỉnh liều PAM theo nồng độ cholinesterse trong huyết tương bệnh nhân nhằm mục đích:

Đánh giá vai trò của pChE trong chẩn đoán mức độ nặng của NĐC PPHC và trong việc ứng dụng pChE như là một chỉ thị chính để điều chỉnh liều PAM cho từng bệnh nhân NĐC PPHC

Giả thuyết của chúng tôi là: PAM truyền tĩnh mạch (TM) liên tục và được điều chỉnh liều theo sự thay đổi của pChE sẽ cho kết quả điều trị tốt hơn với thời gian nằm viện ngắn hơn và ít biến chứng hơn

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng:

- Các bệnh nhân (BN) NĐC PPHC (uống) vào khoa HSCC- BVBM 1997 - 2000 với các tiêu chuẩn:

+ Tuổi: 16 -65

+ Bệnh sử nhiễm độc cấp: uống thuốc trừ sâu

với mục đích tự tử

+ Hội chứng cường Cholin cấp (+)

+Hoạt tính enzym cholinesterase huyết

tương (pChE) giảm < 50% giá trị bình thường

tối thiểu

+ Xét nghiệm độc chất: PPHC (+) trong

máu, nước tiểu

2 Phương pháp:

Thử nghiệm lâm sàng theo dõi dọc

Bệnh nhân được điều trị atropin theo “dấu

them" và PAM theo phác đồ sau:

Nặng: bệnh cảnh lâm sàng cường cholin với

đủ cả 3 hội chứng muscarin (M), nicotin (N),

thần kinh trung ương (TKTW), pChE < 10% giá

trị bình thường tối thiểu (GTBT) (bình thường:

3700-13200 UI/l-37°C):

Tiêm PAM tĩnh mạch 1g/10 phút rồi truyền

TM liên tục 0,5-1g/h

Trung bình: bệnh cảnh lâm sàng cường

cholin với 2 hội chứng M + N, hoặc M + TKTư,

pChE =10 - 20% GTBT:

Tiêm PAM tĩnh mạch 0,5g/5 phút rồi truyền

TM liên tục 0,5 g/h

Nhẹ: lâm sàng chỉ có hội chứng M, pChE

=20 - 50% GTBT:

Tiêm PAM tĩnh mạch 0,5g/5 phút rồi truyền

TM liên tục 0,5g mỗi 2h Xét nghiệm pChE mỗi 6-12 giờ

Đánh giá lại độ nặng và theo phác đồ trên

và điều chỉnh liều PAM theo nồng độ enzym ChE mỗi 6-12 giờ Ngừng PAM khi pChE ≥ 50% GTBT

Các biện pháp điều trị khác gồm:

Rửa dạ dày cho đến khi nước trong, thực hiện sau khi ổn định bệnh nhân; than hoạt 20g, sorbitol 40g bơm vào sonde dạ dày 2 giờ 1 lần cho đến khi đạt tổng liều 120 g than hoạt Các biện pháp hồi sức hô hấp, hồi sức tuần hoàn, thăng bằng nước và điện giải, kiềm toan, dinh dưỡng thực hiện như điều trị thường qui

Các yếu tố đánh giá tiên lượng gồm:

Liều PAM cho một bệnh nhân Liều atropin cho một bệnh nhân Thời gian điều trị

Tỉ lệ các biến chứng: liệt cơ, suy hô hấp Kết quả được phân tích theo chương trình EPI 6

III kết quả

1 1 Đặc điểm chung:

Số bệnh nhân Tuổi (năm) Nam Nữ Tiền sử tiếp xúc

20 16 - 65 12 (60%) 8 (40%) 3 (BN)

2 Phân loại theo giá trị pChE thấp nhất:

Giá trị pChE thấp nhất Độ I

1850-740 (U/l)

Độ II

< 740-370 (U/l)

Độ III

< 370 (U/l)

3 Thay đổi của pChE trong đợt điều trị (giá trị trung bình):

Ngày Số BN ChE (đơn vị/ l / 37) Nhỏ nhất Lớn nhất

4 Liều PAM trung bình đã dùng cho 1 bệnh nhân (gam)

* Là liều Atropin đã sử dụng cho bệnh nhân trong 24 giờ của ngày thứ 2 sau ngộ độc

5 So sánh liều PAM (g) giữa nhóm nặng và nhóm nhẹ:

Số bệnh nhân PAM Nhỏ nhất Lớn nhất

P: 0,011

6 Liều Atropin trung bình

Liều A Số bệnh nhân Atropin (mg) Nhỏ nhất Lớn nhất

7 Thời gian nằm viện (ngày):

Thời gian nằm viện Số bệnh nhân Thời gian nằm viện

trung bình

Nhỏ nhất Lớn nhất

P: 0,441

8 Biến chứng liệt cơ:

- Tỉ lệ liệt cơ: 7/20 (35%)

- Thời gian liệt cơ (ngày): 4,14 ± 1,01 (max:

7, min: 2)

9 Biến chứng suy hô hấp

- Tỉ lệ suy hô hấp: 11/20 (55%)

- Thời gian suy hô hấp: 3, 3 ± 0 ngày (max:

7, min: 1)

10 Biến chứng của PAM:

Không gặp biến chứng nào của PAM như

nhịp nhanh, truỵ mạch, cứng cơ, liệt cơ

IV Bàn luận

- Điều chỉnh liều PAM theo thay đổi pChE

đã cho phép đạt được liều PAM tương đối phù hợp với liều PAM cho các bệnh nhân nặng cao hơn một cách có ý nghĩa so với các bệnh nhân nhẹ

- Do nhận được điều trị PAM thích hợp, tình trạng ngộ độc được cải thiện nhanh chóng, ít biến chứng, thời gian điều trị rút ngắn biểu hiện

cụ thể bằng các thông số sau:

Liều atropin cần để duy trì dấu thấm giảm nhiều và nhanh nên tổng liều giảm (trung bình 140mg) so với 244mg, 234mg và 708mg theo

số liệu của các năm 93-94, 91 và 89 [4, 5]

Thời gian dùng atropin rút ngắn: 75% bệnh

nhân ngừng điều trị atropin sau 5 ngày so

61,5% và 30,4%, và sau 9 ngày không còn bệnh

nhân nào phải dùng atropin so với 11,5% và

17,3% bệnh nhân phải dùng atropin kéo dài hơn

10 ngày trong nghiên cứu của khoa chúng tôi

trước đây [5]

Tỉ lệ biến chứng liệt cơ giảm rõ rệt: 35%

bệnh nhân có liệt cơ so với 40% [2] và 61% [1]

trong các nghiên cứu trước đây

Tỉ lệ suy hô hấp không khác nhau (55%)

nhưng thời gian suy hô hấp rút ngắn rõ: 3,3

ngày so với 7,6 ngày trong nghiên cứu về suy

hô hấp trong NĐC PPHC [2]

Thời gian nằm viện rút ngắn: 6,5 ngày so

với 8,8 và 12,8 ngày trong những nghiên cứu

trước đây [ 2, 1]

Các kết quả của nghiên cứu này cho phép

nói rằng PAM đã làm giảm nhẹ mức độ ngộ

độc, làm cho nhóm nặng có tiên lượng giống

nhóm ngộ độc nhẹ và làm cho tiên lượng chung

của ngộ độc cấp PPHC tốt hơn với tỉ lệ các biến

chứng ít hơn, liều atropin thấp hơn nhiều, thời

gian điều trị ngắn hơn Kết quả đó cũng cho

phép nhận xét rằng: phác đồ diều trị PAM theo

thay đổi ChE đã giúp cho bệnh nhân nhận được

liều PAM thích hợp làm giảm nhẹ tình trạng

ngộ độc dẫn đến một tiên lượng tốt hơn cho

bệnh nhân

- Trong những nghiên cứu về ngộ độc cấp

PPHC trước đây của khoa chúng tôi, PAM được

dùng theo phác đồ "cứng": Bệnh nhân được

phân loại thành 4 nhóm có mức độ nặng từ 1

đến 4 và cho PAM trong 4 ngày theo công thức:

BN độ 1 nhận 1g PAM/ngày, độ 2 nhận

2g/ngày, độ 3 nhận 3g/ngày, độ 4 nhận 4g/ngày

[3] Phác đồ này có nhược điểm: tổng liều PAM

cho 1 BN là thấp, cao nhất chỉ là 16 g, hơn nữa

liều PAM được chia đều trong quá trình điều trị

4 ngày, trong khi cần tập trung PAM trong 24

đến 48 giờ đầu để kịp thời trung hoà PPHC và

tái hoạt hoá enzym pChE trước khi bị già hoá

Do dùng PAM liều thấp và không phù hợp diễn biến của BN nên hội chứng cường cholin mà tiêu biểu là hội chứng muscarin nặng và kéo dài, đòi hỏi liều atropin cao hơn, thời gian dùng atropin kéo dài hơn dẫn đến ngày nằm viện kéo dài hơn atropin liều cao dẫn đến những biến chứng tiềm tàng như: tắc đờm, xẹp phổi, suy hô hấp, chướng bụng, bí đái cần đặt thông bàng quang dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu [2] và có thể trở thành những nguyên nhân trực tiếp gây tử vong cho BN ngộ độc cấp PPHC

- Trong nghiên cứu này của chúng tôi, PAM

được điều chỉnh theo độ nặng của hội chứng cường cholin và diễn biến của pChE Nhờ vậy, bệnh nhân nặng hơn (độ III) đã nhận được liều PAM cao hơn so với bệnh nhân nhẹ hơn (độ I và II), (p= 0,01) Liều PAM được phân phối phù hợp hơn với hai phần ba liều (14,88 ± 1,57g trong tổng số 22,28 ± 1,87g) được truyền cho

BN trong 48 giờ đầu

- Về cơ chế, PPHC phong toả không hồi phục enzym ChE, dẫn đến tích tụ acetylcholin tại các receptor M và N của hệ thống sy-nap thần kinh Nếu dùng đủ liều PAM trung hoà hết PPHC, tái hoạt hoá đầy đủ enzym ChE, sẽ cắt

đứt dây truyền sinh lý bệnh, nghĩa là không có hội chứng cường cholin nữa Trong trường hợp không có PAM, hoặc PAM không đủ để tái hoạt hoá ChE, acetylcholin tích tụ tại sy-nap sẽ liên tục kích thích các receptor M và N gây nên các hội chứng bệnh lí của NĐC atropin, thuốc điều trị chủ yếu lúc này, vốn chỉ là thuốc đối kháng tác dụng với hội chứng M, không có tác dụng với hội chứng nicotin Các receptor N liên tục bị kích thích và kéo dài sẽ dẫn đến hội chứng cường nicotin với pha kích thích lúc đầu, pha

“kiệt” trong những ngày sau Pha kích thích sẽ

có bệnh cảnh lâm sàng là máy cơ, co cứng cơ và tăng trương lực, tăng phản xạ gân xương, và liệt cơ Biểu hiện lâm sàng của pha kiệt chính là bệnh cảnh liệt mềm của hội chứng trung gian,

trong khi hội chứng muscarin đã được kiểm soát

bằng atropin

Các bệnh nhân có hội chứng trung gian (HCTG)

trong báo cáo của Senanayake cũng như của

chúng tôi trước đây [1] đều được điều trị với

liều PAM thấp (4-5 g/1 BN) Tuy nhiên S

Thomson, J V Peter và các cộng sự đã báo cáo

kết quả một nghiên cứu trong đó các bệnh nhân

được truyền PAM liên tục 12g/ngày trong 4

ngày có nguy cơ mắc HCTG cao hơn so với

nhóm chứng [9] H J De Silva và cộng sự trong

1 nghiên cứu không thấy sự khác nhau giữa

nhóm có điều trị PAM với liều trung bình 6,5g

và nhóm không được điều trị PAM Trong nhóm

bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, không có

ai có biểu hiện lâm sàng của hội chứng trung

gian Theo chúng tôi, các kết quả khác nhau này

là bởi vì với các bệnh nhân của S Thomson

cũng như của H J De Silva, PAM đã được dùng

với các liều không thích hợp với mức độ nhiễm

độc của từng bẹnh nhân Thực tế ấy cho thấy

nếu liều quá thấp thì không thay đổi được tiên

lượng của bệnh, và sẽ dẫn đến hội chứng trung

gian như trên đã trình bày Còn liều quá cao lại

có hại: khi đó lượng PAM quá liều sẽ tham gia

ức chế ChE, dẫn đến hội chứng cường cholin

trầm trọng hơn, kéo dài hơn với tỉ lệ liệt cơ cao

hơn và hậu quả tất yếu là tăng nguy cơ HCTG

Những kết quả này cũng cho thấy rằng PAM

phải được điều chỉnh liều lượng sao cho thích

hợp với từng bệnh nhân chứ không thể dùng 1

liều giống nhau cho các bệnh nhân khác nhau

V Kết luận

Dựa trên kết quả nghiên cứu cũng như các

điểm bình luận trên, chúng tôi đưa ra kết luận

sau:

Phác đồ điều trị NĐC PPHC trong nghiên

cứu này đạt kết quả tốt đã cho thấy rằng sự thay

đổi nồng độ cholinestese huyết tương phản ánh

đúng mức độ ngộ độc và là một chỉ thị tốt cho

việc điều chỉnh liều PAM trong điều trị ngộ độc

cấp PPHC

titrate PAM dosage according to serum cholinesterase level in the management of acute organophosphate poisoning

Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Đạt Anh, Phạm Duệ, Vũ Văn

Đính (1975), Liệt cơ hô hấp do hội chứng trung gian trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, Y học Việt Nam, 194: 11-17

2 Phạm Duệ, Vũ Văn Đính (1994), Góp phần tìm hiểu suy hô hấp cấp ở bệnh nhân ngộ

độc cấp phospho hữu cơ, Y học thực hành, số chuyên san 5 -7

3 Vũ Văn Đính (1994), Ngộ độc cấp phospho hữu cơ, Hồi sức cấp cứu, Nhà xuất bản

Y học

4 Vũ Văn Đính (1996), Ngộ độc cấp phospho hữu cơ - Tác hại và phí tổn điều trị, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai 1995 - 1996

5 Phạm Duệ, Nguyễn Thị Dụ (1996), Sử dụng atropin trong điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai 1995 - 1996

6 Aaron CK et al (1990), Insectiside: Organophosphates and Carbamates Goldfrank's Toxicologic Emergencies

7 Maathew J Ellenhor and Donald G Barceloux (1998), Organophosphate compounds, Medical Toxicology

8 Organophosphate Copyright @ Micromedex Inc 1974-2000 Micromedex (R) Healthcare Series Vol 103 expires 3/2000 (CD-rom)

9 S Thomson và cs: TAPI 1996 Vol 44,

No8, 529-531

10 H J De Silva và cs: Lancet 1992, 329: 1136-1138

Abstract

Titrate PAM dosage according to serum cholinesterase level

in the management of acute organophosphate poisoning

20 patients hospitalized from 1998 to 2000 due to acute organophosphate poisoning were treated

by intravenous infusion of PAM at dose of 0.25g - 1g per hour The dosage of PAM was adjusted according to concentrations of serum cholinesterase tested every 12 hours The results of study showed that the clinical status was significantly improved: in-hospital time was shorter, atropine dose was lower, severe complications such as paralysis, respiratory failure were decreased in comparison to previous studies having carried out in Intensive Care Department of Bach Mai hospital Thus, the level of serum cholinesterase is correlated to poisoning severity and is good indicator for adjustment of PAM dosage in the management of acute organophosphate poisoning

Đính chính

(Tạp chí NCYH – Vol 18 N 0 2-June, 2002)

Trang 39, phần tóm tắt tiếng Anh xin bổ sung tiếp sau “…, antioxidant,” nội dung sau:

decreasing of blood lipid and other useful effects The infusion is characterized as containing compounds such as tea polyphenols, caffeine, theamine, vitamins,etc Polypheniols are the noticeable and interest components of green tea leaves

Polyphenol extract from 1.0 kg of Vietnames Green tea leaves (Camellia sinensis) was carried out by the following steps The green tea leaves were washed carefully with plenty of water and cut into small peaces The peaces of green tea leaves were put into boiling water for 45 minute and filtrated The filtrated volume of extract was 2.0 litres and was reduced to 1 litre at 60°C overnight One litre of ethyl acetate was added to the 1.0 litre of the extract and the mixture was shaked well The ethyl acetate extract was collected and dried completely at low pressure and temperature The green tea extract solid was 2.2 g and has a slight brown color The extract solid was analyzed by HPLC using ODS-P-5 column

The polyphenols of green tea solid are 57.13 % They are EGCg (19,92%), GC (11.4%), EGC (7,19%), GCg (5.53%), ECg (4.2%), GA (O.73%)

Ban Biên tập Tạp chí mong bạn đọc thông cảm