Biến chứng của đặt nội khí quản ở bệnh nhân ngộ độc cấp ppt

Kết luận: Tổn thương TMH là một biến chứng thường gặp ở BN ngộ độc cấp được đặt NKQ 82,1%, mặc dù thời gian đặt NKQ ngắn.. Tổn thương TMH có liên quan chặt chẽ với thời gian đặt ống NKQ

Biến chứng của đặt nội khí quản ở bệnh nhân

ngộ độc cấp

Bế Hồng Thu

Khoa Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai

FFI tại Pháp

112 bệnh nhân ngộ độc cấp phải đặt NKQ từ 12/2000-8/2001 được đánh giá các biến chứng của nội khí quản (NKQ), trong đó 67 bệnh nhân (BN) được soi thanh quản trong vòng 24 giờ sau khi rút NKQ Lí

do đặt NKQ là hôn mê (93%), rối loạn huyết động (38%), suy hô hấp (31%) Thời gian đặt NKQ trung bình (TB) = 64±112 giờ, thời gian nằm viện TB=4±10 ngày Nguyên nhân ngộ độc chủ yếu là benzodiazepin, rượu, thuốc an thần kinh 67% ngộ độc nhiều loại thuốc Sau khi rút NKQ, 4 BN phải đặt lại ống NKQ, 7 BN có khó thở, 51 BN nuốt khó, 73 BN nói khó Trong số 67 BN được soi thanh quản, chỉ

có 12 BN (18%) có kết quả khám TMH bình thường; 47 (82%) BN có tổn thương thanh môn, chủ yếu là phù nề, loét, u hạt; 17 BN (24%) có tổn thương dưới thanh môn; 9 BN (13%) có tổn thương nắp thanh môn Có sự khác nhau có ý nghĩa giữa thời gian đặt NKQ, thời gian nằm viện giữa 2 nhóm có tổn thương tai mũi hang (TMH) và không tổn thương TMH Riêng nuốt khó có giá trị tiên lượng xuất hiện các tổn thương TMH Kết luận: Tổn thương TMH là một biến chứng thường gặp ở BN ngộ độc cấp được đặt NKQ (82,1%), mặc dù thời gian đặt NKQ ngắn Tổn thương TMH có liên quan chặt chẽ với thời gian đặt ống NKQ và thời gian nằm viện (P=0,01), nhưng không thấy liên quan với nguyên nhân ngộ độc

I Đặt vấn đề

Ngộ độc cấp (NĐC) là một trong những

nguyên nhân chính làm bệnh nhân (BN) phải

vào viện tại các khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) -

chống độc và tỉ lệ NĐC ngày một gia tăng

Điều trị bệnh nhân NĐC bao gồm: điều trị

triệu chứng, điều trị đặc hiệu, các biện pháp hạn

chế hấp thu và tăng cường thải trừ Trên thực tế

có rất ít thuốc giải độc đặc hiệu Do vậy điều trị

ngộ độc chủ yếu là điều trị triệu chứng Đặt nội

khí quản (NKQ) là một trong các biện pháp

điều trị hàng đầu đối với những BN ngộ độc bị

suy hô hấp (SHH), hôn mê, rối loạn huyết động

Tỉ lệ tử vong của những BN ngộ độc các

thuốc điều trị tâm thần đặc biệt là thuốc ức chế

trầm cảm loại 3 vòng giảm từ 30% xuống còn

2% nhờ đặt NKQ, thở máy Vai trò của đặt

NKQ, thở máy trong ngộ độc nặng các thuốc

tim mạch có rối loạn huyết động ở những BN

còn tỉnh cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu

và nhất là ngộ độc các thuốc và các hoá chất

gây SHH Cơ chế gây SHH trong ngộ độc bao

gồm nhiều yếu tố: ức chế thần kinh trung ương,

ứ đọng đờm dãi, phù phổi cấp tổn thương, phù phổi cấp do tim và viêm phổi do sặc

Đặt NKQ đã cứu sống nhiều BN nhưng đặt NKQ cũng gây ra nhiều biến chứng (BC) Có thể gây ra các BC ngay lập tức như co thắt phế quản, chảy máu ; các BC sớm và các BC xa Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài này nhằm mục tiêu:

Đánh giá các tổn thương tai mũi họng (TMH) sau khi rút NKQ

So sánh các biến chứng TMH theo nguyên nhân ngộ độc

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng:

Tiêu chuẩn chọn BN: Tất cả BN ngộ độc cấp phải đặt NKQ và thở máy vào khoa HSCC bệnh viện Lariboisière từ tháng 12/2000 - 8/2001 NKQ sẽ được đặt bởi các bác sỹ tiếp nhận BN

đầu tiên

Tiêu chuẩn loại trừ BN: BN tử vong hoặc mở khí quản trước khi rút NKQ

2 Phương pháp:

áp dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu

BN vào được khám lâm sàng và làm xét

nghiệm cần thiết

Chỉ định rút NKQ do bác sỹ chỉ định hoặc

do BN tự rút ống

Sau khi rút ống NKQ trong vòng 2 giờ chúng

tôi theo dõi mạch, huyết áp, tần số thở, nhiệt độ,

Glasgow Ngày hôm sau chúng tôi theo dõi tần

số thở, SpO2 và các triệu chứng cơ năng sau rút

ống NKQ như: đau họng, nuốt khó, khó thở, nói

khó kéo dài trên 2 giờ

Trong vòng 24 giờ sau khi rút ống bệnh nhân

sẽ được nội soi tai mũi họng (TMH) bằng máy

nội soi để đánh giá tổn thương TMH (do bác sỹ

TMH thực hiện) Nội soi TMH sẽ đánh giá

những tổn thương ở các vị trí sau: thanh môn,

dưới thanh môn, dây thanh âm, băng thanh thất

BN sẽ đặt lại ống NKQ khi: khó thở thanh

quản, ứ đọng nhiều đờm dãi, ý thức xấu đi

III Kết quả và bàn luận

Từ tháng 12/2000 - 8/2001, có 112 BN bị

NĐC được đặt NKQ và thở máy, trong đó 67

BN đã được nội soi tai mũi họng

1 Đặc điểm chung:

112 BN gồm 44 nam, 68 nữ Tuổi trung bình

43 ± 17 (16-86) Trong đó 25 BN (22%) có tiền

sử tâm thần, 26 BN (23%) không có tiền sử đặc biệt, 17 BN (15%) đã được đặt NKQ ít nhất 1 lần IGS II trung bình (TB) lúc vào viện là 43 ±

14 (17 - 80)

Thời gian đặt NKQ TB: 64±112 giờ (5 - 792) Thời gian nằm viện TB: 4 ± 10 ngày (2 - 57)

Chẩn đoán của BN ngộ độc được trình bày trong bảng 1 Trong đó 75 BN (67%) bị ngộ độc nhiều loại thuốc và 8 BN (7%) bị ngộ độc không do thuốc 30 BN ngộ độc rượu êthylic

2 Bệnh cảnh lâm sàng lúc vào viện

BN được đặt NKQ trước khi vào viện do các bác sỹ của trung tâm vận chuyển cấp cứu SMUR: 83 BN, 26 BN được đặt NKQ tại khoa

ĐTTC, 2 BN được đặt tại khoa cấp cứu, 1 BN

được đặt NKQ tại khoa khác trong bệnh viện 1

BN được rửa dạ dày sau khi đặt NKQ, 22 BN

được dùng than hoạt 50 gam/ngày

Bảng 1 Chẩn đoán khi vào viện

Loại ngộ độc Tổng số BN (n= 112) % BN được nội soi TMH (n= 67) %

Thuốc ức chế recepteur

serotonine

* Paracetamol, digoxine, chloroquine, flecaine, thuốc trừ sâu, cyanure, ethylene glycol, chloral, amphetamine, ecstasy

Bảng 2: Khám lâm sàng lúc vào viện

Nhiệt độ (oC) 36,0 ± 1,8 (27,0-40,0) 36,4 ± 2,1 (27,0-40)

Bảng 3: Xét nghiệm lúc vào viện

XN lúc vào viện Tổng số BN (n=112) BN được soi TMH (n=67)

PaO2/FiO2 (mmHg) 317 ± 135 (60-753) 319 ± 121 (60-523)

Creatinine (mmol/l) 79 ± 39 (38-271) 82 ± 38 (46-271)

BC/mm3

9937 ± 4722 (1300-24700) 10282 ± 5033 (1300-24700) Hemoglobine (g/dl) 12,7 ± 1,8 (6,6-17,6) 12,7 ± 1,8 (8,3-17,6) TC/mm3

225 ± 95 (41-950) 238 ± 112 (41-950)

3 Lý do đặt ống NKQ

104 BN (93%) do hôn mê, 42 (38%) do trụy

mạch, 35 BN (31%) do suy hô hấp Một số BN

do hai yếu tố phối hợp như:

SHH + Hôn mê: 32 BN (9%)

SHH + truỵ mạch: 15 BN (13%)

Hôn mê + truỵ mạch: 37 BN (33%)

SHH + hôn mê + truỵ mạch: 14 BN (13%)

Trong đó 111 BN được đặt NKQ theo đường

miệng, duy nhất 1 BN được đặt NKQ theo

đường mũi

Đa số BN được đặt NKQ để bảo vệ đường hô hấp, tiếp theo là tổn thương huyết động và sau cùng là suy hô hấp

4 Rút NKQ

NKQ được bác sỹ chỉ định rút là 85 BN (76%), 27 BN (24%) tự rút NKQ Sau rút ống 6

BN bị khó thở nặng phải khí dung adrenaline, soludecadron cùng với tiêm solumedrol TM và kháng sinh dự phòng bằng amoxicilline Trong

đó 4 BN phải đặt lại ống (3 BN do phù nề thanh quản, 1 BN do ứ đọng)

Bảng 4: Dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm sau khi rút ống NKQ 2 giờ

Nhiệt độ (0C) 37,5 ± 0,7 (36,0-39,7) 37,5 ± 0,7 (36,0-39,7)

PaO2/FiO2 (%) 361 ± 147 (72-744) 360 ± 142 (133-725)

5 Tổn thương tai mũi họng

Bảng 5: Tổn thương TMH

Dây thanh âm Sụn nhẫn Thanh

môn

Băng

Dưới thanh môn

Trong 67 BN được soi TMH: 12 BN (17,9%)

không có tổn thương TMH, 55 BN (82,1%) có

tổn thương TMH Tổn thương chủ yếu là phù

nề, loét dây thanh âm và sụn nhẫn; 8 BN có liệt

nhẹ dây thanh âm; 9 BN (13%) có tổn thương

trên thanh môn, 47 BN (70%) có tổn thương tại

thanh môn và 17 BN (25%) có tổn thương dưới

thanh môn Trong đó chỉ có 3 BN phải khám lại

TMH sau khi ra viện Kết quả của chúng tôi phù

hợp với kết quả nghiên cứu (NC) của Kastanos

và Coll Theo 2 tác giả trên loét dây thanh âm

và u hạt gặp ở 63% BN đặt NKQ, với thời gian

đặt ống TB là 6,2 ngày, nhưng tỉ lệ u hạt 42% cao hơn trong NC của chúng tôi Có lẽ do thời gian nội soi của chúng tôi ngắn hơn của các tác giả trên là 4 tuần sau rút ống

6 So sánh 2 nhóm có tổn thương TMH

và không có tổn thương TMH theo nguyên nhân ngộ độc

Bảng 6: So sánh 2 nhóm có và không có tổn thương TMH theo nguyên nhân ngộ độc

Chúng tôi thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa theo nguyên nhân ngộ độc (P>0,05)

7 So sánh các dấu hiệu cận lâm sàng, lâm sàng giữa 2 nhóm có tổn thương TMH và

không tổn thương TMH (bảng 8)

Bảng 8: So sánh các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng theo tổn thương TMH

PaO2/FiO2 (%) 299±113 (129-450) 319±123 (60-523) 0,5

Thời gian đặt ống (giờ) 20±18 (3-64) 65±112 (5-792) 0,01

Chúng tôi thấy có sự khác nhau có ý nghĩa

giữa thời gian đặt ống NKQ (P=0,01) và thời

gian nằm viện (P=0,01) với các tổn thương

TMH Riêng đau họng sau rút ống 24 giờ có giá

trị tiên lượng xuất hiện các biến chứng sau rút ống (P=0,05) Các BN không có tổn thương

TMH có thời gian đặt NKQ ngắn hơn những

BN có tổn thương TMH 20 ± 18giờ (3-64)

ngược với 65 ± 112 giờ (5-792) Điều này cũng

giống với thời gian nằm viện có liên quan với

các biến chứng TMH 4 ± 2 (1-9) ngày so với 8

± 10 ngày (2-57) Kết quả này phù hợp với NC

của Santos và Coll

IV Kết luận

1 Tổn thương TMH là một biến chứng

thường gặp ở BN ngộ độc cấp được đặt NKQ

(82,1%), mặc dù thời gian đặt NKQ ngắn Tổn

thương chủ yếu là phù nề, loét dây thanh âm và

loét sụn nhẫn Ngoài ra còn gặp tổn thương ở

trên thanh môn, dưới thanh môn và băng thanh

thất

Tổn thương TMH có liên quan chặt chẽ với

thời gian đặt ống NKQ và thời gian nằm viện

(P = 0,01)

2 Không có sự liên quan giữa các nguyên

nhân ngộ độc với các biến chứng TMH

Tài liệu tham khảo

1 Baud F (1995), Mécanisme de l'insuffisance respiratoire aigue des comas toxiques, Réanimation des intoxication aigue: Maison, Paris, pp 26-35

2 Kastanos N et al (1983), Laryngotracheal injury due to endotracheal intubation: Incidence, evolution, and predisposing factors, Crit Care Med; 11: 362-367

3 Santos et al (1994), Risk factors asociated with prolonged intubation and laryngeal injury, Otolaryngo Head Neck Surg; 111: 453-459

4 Thomas R et al (1995), Post intubation laryngeal sequelae in an intensive care, J Laryngol Otol; 109: 313-316

5 Vassal T et al (1995), Fréquence, causes

et conséquences des dyspnées laryngées après extubation, Réan Urg; 4: 261-266

Résumé

Complications de endotrachéale chez les patients intoxiqués Tous les patients admis dans le service de RMT, intubé pour une intoxication aigue ont été recueillis prospectivement Un examen ORL avec nasofibroscopie a été réalisé dans les 24 heures suivant l'extubation Il s'agissait de 44 hommes et 66 femmes, âgés de 43±17 ans (16-86) Le score

de Glasgow à l'admission était de 5±3 (3-15) et le score IGS II de 43±14 (17-80) Les patients ont été intubé pour une défaillance neurologique (93%), hémodynamique (38%) et /ou respiratoire (31%) La durée moyenne d'intubationếtait de 64±112 heures (5-792) et celle du séjour en réanimation de 4±10 jours (2-57) Les principaux toxiques en causes étaient: les BZD, l'éthanol, les neuroleptiques, les carbamates et les antidépresseurs 67% avait une intoxication polymédicamenteuse 4 patients ont été réintubé Dans les 24 heures suivant l'extubation, 7 (6%) patients présentait une dyspnée, 51 (46%) une dysphagie, 73 (65%) une dysphonie 67 patients (60%) ont eu un examen ORL Seuls 12 patients (18%) avaient un examen ORL normal 47 (82%) avaient une lesion de la glotte, principalement un oedème, des ulcé rations et/ou granulomes, 17 (24%) une lésion de la sous glotte, 9 (13%) une lésion de l'épiglotte Il existe une différence significative en term de durée d'intubation et de séjour en réanimation entre les groups de patients avec ou sans lésions ORL Seule la présente d'une dysphagie le lendemaine de l'extubation est prédictive du risque de survenue de tells lésions La nature du toxique ne modifie pas le risque d'apparison de ces lésions Conclusion: le risque de survenue de lésion ORL précoque dans les

suites d'une intubation pour intoxication aigue est important, indÐpendant du toxique ingÐrÐ et est liÐ µ la durÐe de l'intubation