AN THẦN GIẢM ĐAU TRONG ICU

BS Hồ Hoàng Kim Khoa ICU Bệnh viện Nguyễn Tri Phương TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỂ KÍCH ĐỘNG VÀ ĐAU TẠI ICU Bệnh nhân ICU luôn phải thường xuyên đối mặt với các cảm giác không dễ chịu trong mô

AN THẦN – GIẢM ĐAU TRONG HỒI SỨC

THS BS Hồ Hoàng Kim

Khoa ICU Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỂ KÍCH ĐỘNG VÀ ĐAU TẠI ICU

Bệnh nhân ICU luôn phải thường xuyên đối mặt với các cảm giác không dễ chịu trong môi trường hồi sức: đau, lo âu, kích động, sảng, khó thở và các stress tâm thần khác Các vấn đề đó có thể là yếu tố thúc đẩy cho bệnh lý hồi sức nặng lên ( tăng tiêu thụ oxi trong shock chẳng hạn) hay đó có thể là triệu chứng sớm của diễn tiến bệnh đang xấu đi

Trong môi trường ICU, hầu hết các bệnh nhân thường xuyên trải qua các thủ thuật, phẫu thuật hay các hành động chăm sóc gây đau đớn cho bệnh nhân: đặt các catheter tĩnh mạch trung tâm, động mạch xâm lấn, các ống thông, lấy máu xét nghiệm, thử các xét nghiệm point of care… Hơn nữa, việc đối mặt thường xuyên tình trạng rối loạn giấc ngủ

do bị trạng thái stress bệnh lý, các thủ thuật chăm sóc thường qui, của việc thay đổi nhịp sinh học, âm thanh, ánh sánh…, kết hợp với việc mất khả năng giao tiếp làm cho bệnh nhân rất dễ rơi vào trạng thái khủng hoảng, từ đó gây ra sảng, kích động…

Các nghiên cứu và các báo cáo lâm sàng tại các trung tâm ICU cho thấy đau, lo âu, kích động và các stress tâm thần khác là một trong những vấn đề chính yếu của bệnh nhân hồi sức và họ cần được nhận các thuốc an thần, giảm đau, và đôi khi là dãn cơ Một số thuật ngữ đưa ra

để mô tả các trạng thái stress và rối loạn hành vi tâm thần của bệnh nhân hồi sức

Các thuật ngữ miêu tả các bất thường về stress và hành vi tâm thần xuất hiện trên bệnh nhân hồi sức:

 Agitation – Kích động: các hành động vận động quá mức liên quan

đến các vấn đề nặng nề của nội khoa ( đau, sảng rượu, hội chứng cai thuốc, nhiễm trùng, suy hô hấp…) Các hoạt động này phần lớn

là không có mục đích nhưng có thể có mục đích phi lý và đôi khi gây hại cho bản thân ( rút các ống thông, catheter duy trì sự sống…) hay cho nhân viên y tế

 Anxiety – Lo âu: là một trạng thái kéo dài sự lo sợ với sự đáp ứng

có nhận thức với những đe dọa thật sự hay chỉ thông qua cảm nhận

 Apprehension – Lo sợ: một trạng thái trước một sự cảm nhận đe

dọa hiện diện hay báo trước

 Autonomic arousal – thần kinh tự động thức tỉnh: sự kích thích của

hện thần kinh giao cảm và phó giao cảm cũng như sự kiểm soát tự động của trục thể dịch Thần kinh tự động thức tỉnh gây ra nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu, tăng thông khí, và vã mồ hôi

 Cognitive dysfunction – suy giảm nhận thức: giảm trí nhớ và khả

năng phân tích, rối loạn và suy giảm khả năng điều chỉnh hành vi

 Coma – hôn mê: trạng thái không đáp ứng với thức tỉnh

 Defensive withdrawal – phản ứng phòng vệ do ngưng thuốc: là

một phản ứng thực thể và tâm thần với tình huống không dễ chịu với đặc điểm trốn tránh, giảm đáp ứng, hay xu hướng tăng bạo lực

 Delirium – sảng: là một trạng thái tâm thần cấp với đặc điểm suy

giảm nhận thức, rối loạn suy nghĩ, kích động hay không đáp ứng

có tính chất dao động

 Distress – : là một thuật ngữ bao hàm do đau đớn, căng thẳng lên

cơ thể hay tâm thần

 Dyspnea – khó thở: cảm giác khó khăn hay suy giảm hơi thở

 Obtundation – lừ đừ, lơ mơ: lơ mơ bệnh lý, thường liên quan trạng

thái thức nhưng giảm chú ý và hấp dẫn với môi trường xung quanh

 Pain – đau: là một cảm giác hay cảm xúc không dễ chịu trước các

tổn thương mô thực thể với các hành vi trốn tránh

 Patient – ventilatior asynchrony – chống máy: là sự bất tương hợp

nhịp thở của máy và bệnh nhân về mặt cơ học và chức năng hô hấp

 Stress response – đáp ứng với stress: là phản ứng của cơ thể và tâm

thần trước các đe dọa với sự tăng đáp ứng sinh lý

 Stupor – thờ ơ-sửng sờ: là trạng thái không khả năng thức tự nhiên,

chỉ phá vỡ khi có kích thích mạnh mẽ từ bên ngoài

Hậu quả của việc không kiểm soát tốt đau và an thần hợp lý cho bệnh nhân hồi sức là một trong những lý do làm thất bại điều trị, kéo dài thời gian nằm viện Kích động là một trong những trạng thái tâm thần không được kiểm soát đau và an thần không hiệu quả có thể tác động xấu như bệnh nhân có thể tự rút các ống và catheter duy trì tính mạng hay thậm chí tấn công nhân viên y tế Kích động thường xuất hiện trên bệnh nhân ICU từ 20% đến ¾ trong suốt quá trình nằm hồi sức ( trong một nghiên cứu cho thấy biến cố rút ống xuất hiện từ 22 đến 157

sự cố trên 1000 bệnh nhân – ngày và có liên quan đến chi phí điều trị )

Bênh cạnh đó, trạng thái kích động còn gia tăng các đáp ứng stress sinh lý; tăng nồng độ các cathecholamine gây ra nhịp nhanh, tăng huyết

áp, và thở nhanh Việc ngưng hay giảm liều an thần và giảm đau đột ngột làm cho các cathecholamine tăng lên từ 2 đến 4 lần, và thúc đẩy xuất hiện hội chứng cai thuốc trong vòng 6 giờ sau đó Các trạng thái stress có liên quan đến tăng cathecholamine gây ra:

 Không dung nạp glucose

 Suy giảm miễn dịch

 Rối loạn giấc ngủ

 Xuất hiện trạng thái sảng

Từ đó thúc đẩy các biến cố xấu đáng lẻ không nên không xuất hiện nếu như đau và an thần được kiểm soát tốt:

 Thiếu máu cục bộ cơ tim

 Tăng áp lực nội sọ

 Các rối loạn nhịp nhanh

 Các biến chứng liên quan đến tăng huyết áp không được

kiểm soát ở những bệnh nhân nhạy cảm

 Tăng nhu cầu tiêu thụ oxi, đặc biệt trong giai đoạn stress

cấp tính cơ thể thường bị giảm cung cấp oxi

Cuối cùng, kích động quá mức có thể là triệu chứng các tình trạng

đe dọa tính mạng mà nếu nhận ra có thể đảo ngược và điều trị được, như: tắc nội khí quản, nội khí quản sai vị trí, tràn khí màng phổi trên bệnh nhân đang thở máy; trong một nghiên cứu còn chỉ ra kích động là một triệu chứng tiền triệu của ngưng hô hấp tuần hoàn

Mặc dù các thuốc giảm đau – an thần về cơ bản có thể giải quyết các dấu hiệu đaun – kích động – sảng, nhưng bệnh nhân đôi khi phải trả giá với việc giảm sự thức tỉnh với các mức độ Việc sử dụng an thần – giảm đau quá mức cũng gây ra nhiều tác động không mong muốn cho bệnh nhân hồi sức, như:

 Loét tỳ đè do nằm lâu và bất động

 Chậm thức tỉnh do an thần

 Kéo dài thời gian thở máy

 Các biến chứng liên quan đến thở máy dễ xảy ra

 Kéo dài thời gian năm viện

 Suy giảm nhận thức sau khi ra khỏi ICU hay xuất viện

Do đó, sủ dụng các an thần – giảm đau – dãn cơ trên bệnh nhân hồi sức phải được tiếp cận và điều trị một các bài bản, sử dụng các thang điểm, các bản công cụ để làm sao đạt được mức an thần và giảm đau

theo mục tiêu trên từng cá nhân bệnh nhân ICU Một số nội dung quan trọng trong điều trị đau và an thần ở bệnh nhân hồi sức:

(1) Cần xây dựng protocol tiếp cận và điều trị đau – an thần tại ICU ( lược đồ tiếp cận, các bảng công cụ checklist, tập huấn sử dụng và đánh giá đau – an thần cho điều dưỡng và nhân viên y tế khác )

(2) Thực hiện đánh giá bệnh nhân cũng như tối ưu hóa môi trường ICU:

 Nhận diện các yếu tố thúc đẩy và điều trị, điều chỉnh các

yếu tố đó

 Tối ưu hóa sự dễ chịu của bệnh nhân và dung nạp được

với môi trường ICU, bao gồm âm thanh, tiếng ồn và thúc đẩy giấc ngủ

 Tối ưu hóa cài đặt máy thở làm giảm mức thấp nhất sự

bất tương hợp máy thở - bệnh nhân

 Giảm đau thật tốt với các thủ thuật gây đau

(3) Thường xuyên và định kỳ thực hiện việc đánh giá và theo dõi bệnh nhân:

 Thiết lập và trao đổi mục tiêu điều trị giữa các nhân viên

y tế với nhau

 Đánh giá đau và mức độ đau cũng như đáp ứng với điều

trị thông qua sử dụng bảng tự đánh giá

 Đánh giá mức độ an thần thông qua các thang điểm

cũng như đáp ứng điều trị

 Đánh giá hiện diện kích động và mức độ thông qua các

thang điểm lượng giá có giá trị

 Nhận diện ra trạng thái sảng và sử dụng các công cụ

lượng giá sảng

(4) Chiến lược điều trị dựa trên bệnh nhân:

1 Chọc lựa thuốc giảm đau và an thần dựa trên:

 Nhu cầu bệnh nhân

 Đặc điểm trên từng cá nhân bệnh nhân ( như bệnh nhân có sử dụng rượu hay chất gây nghiện khác )

 Dị ứng thuốc

 Suy chức năng cơ quan ( đặc biệt bệnh nhân suy gan

và suy thận )

 Nhu cầu cần cắt cơn hay giảm đau nhanh chóng

 Thời gian điều trị

 Đáp ứng điều trị trước đó

 Các bằng chứng đã được công bố

 Tập trung giảm đau trước sau đó là an thần Sử dụng các Opioid làm các thuốc giảm đau cơ bản, xem xét sử dụng các thuốc khác và các biện pháp can thiệp

2 Đánh giá và điều trị kích động dữ dội, bao gồm tìm các nguyên nhân gây ra kích động cũng như các biện pháp cắt cơn nhanh

3 Nhận diện trạng thái sảng và các yếu tố thúc đẩy, cho các thuốc điều trị thích hợp để giảm xu hướng và thời gian sảng

4 Điều chỉnh các thuốc giảm đau và an thần theo những mục tiêu được xác định, sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả cao nhất

5 Thực hiện chiến lược thích hợp để tránh tích lũy liều thuốc và chuyển hóa:

 Sử dụng thuốc ngắt quảng theo thời biểu

 Hoặc sử dụng liều ngắt quảng

 Nhận diện bệnh nhân thích hợp cho chiến lược ngắt quảng an thần

1 Liên kết chiến lược giảm liều an thần và giảm đau với nghiệm pháp

tự thở và vận động sớm

2 Tránh hay hạn chế đến mức thấp nhất các tác dụng phụ của an thần và giảm đau; nhận diện sớm và điều trị các tác dụng không mong muốn đó

3 Nhận ra hội chứng cai thuốc và thực hiện giảm liều thích hợp

Có một nguyên tắc trong điều trị kích động – an thần – giảm đau là phải

tìm ra yếu tố thúc đẩy và nguyên nhân gây ra kích động hay sảng

tính hay

phẫu

thuật

Thở máy Can thiệp xâm lấn,

chăm sóc điều dưỡng

Thuốc điều trị Các bệnh

lý mắc phải từ bệnh viện

Các bệnh nền

của bệnh

nhân ICU

Môi trường ICU: âm thanh, ánh sáng…

Kích động

nguy hiểm

Kích động

chống máy thở

Đau – lo

âu

Bình tĩnh, không lo âu

An thần mức độ nhẹ

An thần sâu

Không đáp ứng

PHỔ KÍCH ĐỘNG – DỄ CHỊU – AN THẦN

 Các rối loạn thần kinh trung ương:

1 Nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết màng não

2 Nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não

 Hội chứng cai thuốc một số chất gây nghiện: rượu, các benzodiazepine, các opioid, nicotine

 Các bệnh lý gây nhiễm độc thần kinh: bệnh não gan, bệnh não nhiễm trùng, hội chứng urê huyết cao

 Các rối loạn chuyển hóa: tăng, giảm đường huyết, nhiễm độc giáp

 Rối loạn điện giải: tăng, giảm Natri máu, tăng Magnesium

 Độc chất

 Giảm oxi mô

 Nội khí quản hay Mở khí quản sai vị trí hay tắc nghẽn

 Bất đồng thì giữa máy thở và bệnh nhân

 Tràn khí màng phổi

 Đau

 Rối loạn giấc ngủ

 Các thuốc gây ra:

ĐIỀU TRỊ ĐAU TẠI ICU

CÁC VẤN ĐỀ CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TẠI ICU

Đau ở bệnh nhân ICU xuất hiện và có thể là kết quả của các thủ thuật xâm lấn, phẫu thuật, và các công cụ theo dõi cũng như các tác động trực tiếp từ các quá trình tổn thương bệnh lý, viêm, và bất động

Điều trị đau là một vấn đề cần thiết trong quá trình một bệnh nhân hồi sức, bên cạnh nó góp phần giải quyết triệu chứng kích động, sảng còn góp phần tác động có lợi sinh lý:

(i) Kiểm soát đường huyết tốt hơn ( tăng đường huyết liên

quan đến đau) (ii) Giảm thiếu máu cục bộ cơ tim

(iii) Suy giảm chức năng hệ miễn dịch

(iv) Tăng đông

(v) Bất đồng thì bệnh nhân – máy thở

(vi) Suy giảm khả năng thông khí

(vii) Rối loạn giấc ngủ

Điều trị đau tại ICU nên được tầm soát sớm, nhận diện được cơn đau hay các yếu tố gây đau và bắt đầu từ điều trị ngay không nên để đau phát triển nặng nề

Đau được chia làm 3 nhóm:

(i) Đau do cơ xương

(ii) Đau tạng

(iii) Đau nguyên do thần kinh

Tiếp cận điều trị đau theo nguyên nhân và lựa chọn thuốc thích hợp theo nguyên nhân gây đau:

(i) Đau cơ xương: đáp ứng với các NSAID và Opioid

(ii) Đau do tạng: đáp ứng với anticholinergic

(iii) Đau thần kinh: Opioid, đáp ứng tốt nhất với các chống

trầm cảm và các thuốc chống động kinh

Đau là một vấn đề mang tính cá thể, mỗi bệnh nhân có một ngưỡng đau khác, cho nên đánh giá và điều trị giảm đau phải dựa trên mức độ đau của từng cá nhân thông qua các công cụ lượng giá mức độ đau

Chú ý điều trị đau tại ICU :

1 Khi khởi đầu điều trị an thần trên bệnh nhân thở máy thì giảm đau là bước điều trị đầu tiên, sau đó là điều trị an thần và lo âu

2 Phải loại trừ cảm giác đau trước khi làm thủ thuật can thiệp như đặt các catheter tĩnh mạch trung tâm, rút các ống dẫn lưu ngực…

CÁC BẢNG CÔNG CỤ LƯỢNG GIÁ ĐAU TẠI ICU

Hiện tại có 2 bảng công cụ lượng giá đau tại ICU được Hội Hồi sức Hoa kỳ chấp nhận, đó là CPOT và BPS (xem Bảng 1 và Bảng 1)

ĐIỀU TRỊ ĐAU TẠI ICU

Để điều trị và kiểm soát tại ICU một cách hiệu quả cần kết hợp các biện pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc

Điều trị bằng thuốc

Các thuốc nhóm Opioid truyền tĩnh mạch là lựa chọn ban đầu thích hợp, có thể kết hợp chọn lọc các thuốc không phải opioid và các thuốc không điển hình khác để nâng cao hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân ICU

Khi sử dụng các thuốc giảm đau, phải chú ý:

 Mức độ thức tỉnh của bệnh nhân

 Mức độ suy hô hấp và nguy cơ suy hô hấp cũng như tình trạng hô hấp, đường thở hiện tại của bệnh nhân ( thở máy xâm lấn hay không xâm lấn, đường thở đã được bảo vệ hay chưa

Bảng 1 Bảng công cụ quan sát đau tại hồi sứcCPOT ( Critical care pain observation tool )

Chống máy, báo động thường xuyên Chống máy 2

Hoặc

Lời nói

(không

NKQ)

Lời nói với âm thanh ngữ điệu bình thường Bình thường 0

Chú ý dùng thang điểm CPOT:

 Bệnh nhân phải được quan sát lúc nghỉ ngơi trong vòng 1 phút

 Được quan sát trong lúc không có thực hiện các kích thích hay trong lúc chăm sóc (hút đàm, xoay trở… )

 Bệnh nhân nên được đánh giá trước khi đạt được hiệu quả giảm đau hiệu quả nhất

 Bệnh nhân sẽ được ghi nhận dấu chứng cao nhất trong suốt lần quan sát

Bảng 2 Bảng điểm đánh giá đau theo hành vi – BPS ( Behavioral pain scale )

Tương tác với máy

Không thể kiểm soát thở máy ổn định 4

 Tình trạng chức năng đa cơ quan của bệnh nhân ( suy thận, suy gian, suy tim, hệ tiêu hóa, trương lực và nhu động ống tiêu hóa…)

 Mức hòa tan trong lipid

 Thể tích phân phối

 Thời gian bán hủy

 Độ thanh thải

 Chuyển hóa

 Hoạt động chuyển hóa: bắt đầu tác dụng, nồng độ đỉnh, thời gian giảm hay mất tác dụng, hiệu lực giảm đau và tích lũy liều ở bệnh nhân suy gan, suy thận

Sử dụng các Opioid

Cách pha thuốc trên lâm sàng:

Fentanyl 0,1mg/ 1ml/1A Bệnh nhân cân nặng 60kg

Bolus: ¼ A – ½ A TMC, nhắc lại ¼ - ½ A đến khi có tác dụng sau đó chuyển sang liều duy trì

Duy trì: Fentanyl 0,1mg 5A

Natrichloride 0,9% 50ml TTM qua SE khởi đầu 1,25 ml/giờ

Morphine 10mg/1ml/1A Bệnh nhân cân nặng 60kg

Bolus: 1/5 A – 1/3 A TMC, nhắc lại1 - 3 lần, tổng liều bolus không quá 10mg

Duy trì: Morphine 10mg 1A

Natrichloride 0,9% 50ml TTM qua SE khởi đầu 2,5 ml/giờ

Mục tiêu điều trị giảm đau

- Thang điểm BPS: 3 điểm

- Thang điểm CPOT: 0 – 1 điểm

Điều trị dùng thuốc:

Lựa chọn 1 trong những thuốc sau sao cho để đạt được mục tiêu

kiểm soát đau thích hợp

Bảng 3 Các thuốc Opioid thường được sử dụng trong môi trường hồi sức

Thuốc Chuyển

hóa

Khởi phát/ thời gian tác dụng

Liều Cách chỉnh liều Ưu điểm Nhược điểm

FENTANYL CYP3A4 1-2 phút/ 2-4

giờ; kéo dài hơn nếu có suy gan

Bolus: 50µg TMC

25-Duy trì: 12,5 -

200 µg/giờ TTM liên tục

Tăng/ giảm liều mỗi 25-50 µg mỗi 5- 30 phút  điểm RASS/ điểm đau mục tiêu

Ít tụt HA hơn Morphine; thời gian tác dụng ngắn; ít tích lũy liều khi có suy đa

cơ quan so với các Opiate khác

Ức chế CYP3A4 có thể tăng tác dụng của fentanyl; có hiện tượng dung nạp thuốc theo thời gian

Bolus: 1-4mg TMC Duy trì:

0,25-50mg/giờ TTM liên tục;

không có liều tối đa rõ ràng

Tăng/ giảm liều mỗi 1-4mg/15-30 phút  điểm RASS hay điểm đau mục tiêu

Thích hợp với những bệnh nhân xuất hiện phản xạ nhịp nhanh

do fentanyl, không tích lũy liều suy thận như Morphin

Tác dụng kéo dài và rất mạnh

MORPHIN Dạng kết

hợp;bài tiết chủ yếu thận

5-10 phút/ 2-4 giờ; kéo dài hơn nếu có suy gan/ suy thận mãn giai đoạn cuối

Bolus: 2-4mg TMC Duy trì:

0,5- 49mg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục

Tăng hay giảm liều mỗi 1- 4mg/15- 30 phút

 điểm RASS hay điểm đau mục tiêu

Thích hợp với những bệnh nhân xuất hiện phản xạ nhịp nhanh

do fentanyl

Tích lũy liều ở bệnh nhân suy gan và suy thận; tụt huyết áp

do tăng tiết histamine

REMI-

-FENTANIL

Plasma esterase

1-3 phút/ 10-20 phút

Bolus: 1µg /kg TMC trong 1 phút Duy trì:

0,6 - 15 µg/kg/giờ TTM liên tục ( sử dụng cân nặng lý tưởng nếu quá cân 30%)

Tăng hay giảm liều mỗi 1-2 µg /kg/5- 10 phút để đạt được thang điểm RASS hay điểm đau mục tiêu

Không tích lũy liều trong suy gan suy thận

Có thể gây nhịp chậm; tụt huyết áp Tăng áp lực nội sọ