Tài liệu GIÁO TRÌNH AN THẦN, GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ TRONG ICU docx

− Tác dụng lên các récepteur đặt hiệu của benzodiazepine của hệ thần kinh trung ương.. Những điều lưu ý khi sử dụng thuốc an thần: − Khuynh hướng hiện nay nên giữ vài mức độ của nhịp th

AN THẦN, GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ TRONG ICU

Bs Diệp Khoa-Bs Tú Quỳnh

A THUỐC AN THẦN

I Mục đích của thuốc an thần:

− Giảm stress, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cho các cơ quan đích cũng như toàn bộ cơ thể

− Giúp bệnh nhân thích với môi trường hồi sức, đặc biệt có thông khí

cơ học, các thủ thuật xâm lấn và công tác chăm sóc toàn diện

− Giảm được liều của thuốc giảm đau

II Mức độ an thần:

a Thang số an thần của Ramsay:

1 Lo âu, kích thích hoặc bồn chồn, hoặc cả hai

2 Hợp tác, định hướng, an tâm (tranquil)

3 Đáp ứng với y lệnh

4 Đáp ứng nhanh với kích thích đau

5 Đáp ứng chậm với kích thích đau

6 Không đáp ứng

b Chonï mức an thần tùy thuộc vào:

+ Bệnh lý

+ Tình trạng hô hấp hiện tại của bệnh nhân ( thở máy hoặc thở tự nhiên)

III Các thuốc an thần:

1 Benzodiazepine:

− Tan trong mỡ

− Tác dụng lên các récepteur đặt hiệu của benzodiazepine của hệ thần kinh trung ương

− Có 3 loại thường dùng:

• Diazepam (SEDUXEN)

• Midazolam (HYPNOVEL)

• Lorazepam (TEMESTA)

1.1 Diazepam:

− Được tổng hợp 1959

− Tan trong mỡ cao, chuyển hóa ở gan

− Thời gian bán hủy dài: 24 - 40 giờ, nên thời gian phục hồi ý thức dài (nhất là người lớn tuổi, tổn thương gan, suy chức năng thận)

1.2 Midazolam:

− Bắt đầu có tác nhanh, và thời gian bán hủy ngắn

− Hạ huyết áp, nhất là khi có giảm thể tích

− Ưùc chế hô hấp

− Midazolam được khuyến cáo xem như là benzodiazepine được chọn để an thần trong thời gian ngắn (< 24 giờ)

1.3 Lorazepam:

− Ít tan trong mỡ so với 2 loại trên

− Được khuyến cáo là benzodiazepine để an thần trong thờo gian dài (> 24 giờ)

Liều lượng

Thuốc Tđỉnh(ph) T/2(giờ) Liều

tương đương Tiêm tm Truyềntm (mg/kg/g) Diazepam 3 - 5 20 - 40 5 5 - 10mg

Midazolam 2 - 5 2 - 2.5 3 0.5 - 2mg 0.01 - 0.2 Lorazepam 15 - 30 10 - 20 1 0.5 - 2mg 0.01 - 0.1

2 Propofol:

− Là thuốc gây mê tĩnh mạch, tan trong mỡ Liều thấp có tác dụng an thần Không có tác dụng giảm đau

− Dùng an thần thuận tiện trong thở máy, cũng như gây mê cho sốc điện những bệnh nhân tại ICU

− Liều lượng: 17 - 50ηg/kg/phút

− Tác dụng phụ:

• Nhịp tim chậm, hạ huyết áp

• Tăng CO2.s

• Nó có thể gây nhiễm khuẩn (dịch nhũ tương) Cho nên khi điều trị cần vô trùng tuyết đối

3 Barbiturat:

Barbiturate có nhiều bất lợi, làm giới hạn lợi ích an thần của nó ở những bệnh nhân nặng Gồm ức chế lên hệ hô hấp, tim mạch, mất nhiệt Thêm vào đó, ở liều bán mê, barbiturate gây tăng cảm giác đau (do giảm ngưỡng đau) Do vậy, nó không được khuyến cáo để an thần trong ICU

IV Những điều lưu ý khi sử dụng thuốc an thần:

− Khuynh hướng hiện nay nên giữ vài mức độ của nhịp thở tự nhiên trong thông khí hỗ trợ

− Sử dụng an thần quá mức có thể kéo dài thời gian hồi phục ý thức

− Bất động lâu dễ gây thuyên tắc tĩnh mạch, tổn thương tỳ đè lên các dây thần kinh và da

− Khả năng miễn dịch bị ảnh hưởng và bởi sử dụng an thần kéo dài và liên tục , và có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng

B THUỐC GIẢM ĐAU OPIOIDS

I Đại cương:

− Morphine: là protéine do các acid amin tạo thành từ não (morphine nội sinh)

− Récepteur của morphine (dx của morphine và opioid tổng hợp) có

ở não (vùng dưới đồi, đồi não, nhân não), trục thần kinh (vùng dẫn truyền và tập hợp cảm giác đau) Ngoài ra còn có ở tổ chức thần kinh chi phối ruột

− Tác dụng chung:

+ Giảm đau: do ức chế võ não và những trung tâm ở gian não, ức chế cảm giác đau đặc hiệu

+ Gây ngủ hoặc gây sảng khoái (tùy theo liều lượng)

+ Trên hô hấp:

• Liều thấp thì kích thích hô hấp, liều cao hơn thì ức chế trung tâm hô hấp

• Ưùc chế trung tâm ho

• Co phế quản

II Chỉ định opioid/ICU

− Giảm đau (sốc chấn thương, nhồi máu cơ tim…)

− Hen tim, phù phổi cấp

− Phối hợp với thuốc an thần trong thở máy

III Các thuốc opioid:

1 Morphine:

− Hòa tan trong nước ở pH sinh lý, morphine tương đối không thấm qua màng tế bào Do vậy, nó qua hàng rào máu não chậm hơn các loại opioid tan trong mỡ (như Fentanyl)

− Tác dụng dãn tiểu động mạch và tĩnh mạch (dãn tĩnh mạch > tiểu động mạch)

− Giảm tần số tim thông qua tác dụng ức chế của nó lên hệ giao cảm và trực tiếp lên nút xoang nhĩ

− Các bất lợi cần lưu ý:

+ Ưùc chế trung tâm hô hấp, an thần, gây nôn, co thắt cơ vòng

oddi

+ Phóng thích histamin: giảm huyết áp, co thắt phế quản

+ Chất chuyển hóa (morphine 6 - glucuronide) được tích lũy ở bệnh nhân suy thận, có thể gây tác dụng an thần kéo dài

2 Fentanyl:

− Là opioid tổng hợp, tan trong mỡ Thời gian có tác dụng nhanh hơn morphine

− Về huyết động, Fentanyl vẫn giữ được sự ổn định tim mạch và không ảnh hưởng đến tình trạng co bóp của tim

− Fentanyl có thể giảm tần số tim qua tác dụng thần kinh phế vị

− Nó có tác dụng phụ (ức chế TKTU), nhưng lưu ý Fentanyl mạnh gấp 80 -100 lần morphine và tác dụng nhanh, nên thận trọng khi sử dụng

− Fentanyl không giải phóng histamine nên nó thường được chọn để điều trụ giảm đau ở bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc bệnh lý có liên quan đến phản ứng đường thở

3 Hydromorphone:

− Opioid tổng hợp

− Hòa tan trong mỡ

− Không ảnh hưởng nhiều lên huyết động và không giải phóng

histamine

Liều lượng

Thuốc Tđỉnh(ph) T/2(giờ) Liềut.đương

(mg) Tiêm

tm

Truyềntm

Morphine 30 2 - 4 10 2 - 5mg 2 -10mg/giờ

100ηg

2.5-10ηg/giờ

C THUỐC DÃN CƠ

I Dẫn truyền th.kinh cơ: cơ sở dược lý của thuốc dãn cơ

1 Sơ lược giải phẫu:

− Khe synap: khoang giữa đầu tận cùng thần kinh và màng cơ

− Taị đầu tận cùng thần kinh: acétylcholine được tổng hợp và lưu trữ trong các bọng

− Tại màng cơ có các recepteur Ach

2 Sinh lý dẫn truyền thần kinh-cơ:

− Ach là chất trung gian hóa học dẫn truyền thần kinh

− Khi kích thích dây thần kinh, Ach được giải phóng vào khe synap và gắn vào các recepteur ở màng tế bào, gây ra sự vận chuyển các ion (Na+, Ca+ đi vào bào tương, K+ đi hướng ngược lại)→ tạo ra điện thế hoạt động(sự khử cực) gây co cơ

− Hoạt động của Ach là nhất thời Nó bị hủy bởi acétylcholinesterase (đuợc sản xuất ở các nếp gấp màng cơ)

II Phân loại và cơ chế tác dụng:

1 Thuốc dãn cơ không khử cực:

Cơ chế: thuốc có tác dụng ngăn cản Ach gắn lên các recepteur để phát huy tác dụng

Giới thiệu thuốc:

pancuronium(PAVULON);vecuronium(NORCURON);

atracurium(TRACRIUM)

2 Thuốc dãn cơ khử cực:

Cơ chế: thuốc cạnh tranh với Ach, nó gắn lên các recepteur

Giơi thiệu thuốc: succinylcholine(ANECTINE)

III Sử dụng thuốc dãn cơ trong ICU:

1.Hỗ trợ cho thủ thuật đặt nội khí quản

Thuốc Liềulượng

(mg/kg)

Bắt đầu có TD (phút)

Thời gian TD (phút)

2.Thuốc dãn cơ và thông khí cơ học:

Một số trường hợp cần thiết sử dụng thuốc dãn cơ như:

− Dò phế quản – màng phổi

− Tăng thông khí do kích thích thần kinh qúa mức với kiềm hô hấp

nặng, sử dụng thuốc dãn cơ sau khi thất bại với thuốc an thần

− Bệnh lý phổi (ARDS, hen nặng…)

Thuốc Liều lượng (mg/kg/giờ) Pancuronium 0.025 Vecuronium 0.07 Atracurium 0.25 3.Một số chỉ định khác:

− Tétanos

− Dãn cơ phối hợp với gây mê toàn thân trong sốc điện ở nhi

khoa

− Dùng thoáng qua trong điều trị co giật khi các thuốc chống động

kinh chưa kiểm soát được cơn nhanh chóng

IV So sánh các thuốc dãn cơ:

Thuốc Pancuronium Vecuronium Atracurium Succinylchol

Thời gian

bắt đầu có

TD

- - - +

Thời gian

Tốc độ phân

giải

- + + +

Khả năng

dùng chất

đối kháng

+ + + -

Aûnh hưởng

lên tim mạch

- + +/- -

Giải phóng

Chú thích:

(+): tốt

(-): xấu

(+/-): vừa

D HỒI PHỤC CÁC THUỐC AN THẦN,GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ

• Hồi phục morphine: NALOXON

• Hồi phục diazepam: FLUMAZENIL

• Hồi phục thuốc dãn cơ không khủ cực: PROSTIGMINE