ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC AN THẦN GIẢM ĐAU ở BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ NHÂN tạo xâm NHẬP tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

+ ICU Bạch Mai, BN thở máy sd an thần, giảm đau.. + Cách thức sử dụng IV liên tục; ngắt quãng.. Xem xét thực trạng s/d giảm đau an thần: Thời gian thở máy, liều lượng thuốc, cách thức, g

THU C AN TH N GI M ĐAU B NH NHÂN THÔNG Ố Ầ Ả Ở Ệ KHÍ NHÂN T O XÂM NH P T I KHOA H I S C TÍCH Ạ Ậ Ạ Ồ Ứ

C C - B NH VI N B CH MAI Ự Ệ Ệ Ạ

Học viên: Phạm Đăng Quế Người hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Gia Bình

TKNT rất quan trọng hồi sức BN nặng:

Máy thở ngày một hiện đại, phù hợp sinh lý BN

Thở máy ngoài lợi ích còn tạo ra nhiều vấn đề cho BN:

- Kích thích lo lắng, mất ngủ, hoảng loạn

- Đau đớn, khó chịu (ống NKQ, tư thế )

→ BN thở chống máy, stress kéo dài thở máy, điều trị

BN được thở máy, làm thủ thuật : TMTT, dẫn lưu… → lo lắng, kích động,

mê sảng, đau

85% ICU sử dụng an thần, giảm đau khi thở máy

ĐẶT VẤN ĐỀ

BN thở máy sử dụng an thần, giảm đau:

- ↓ đau, khó chịu, ↓ tiêu thụ oxy.

- S/d an thần, giảm đau: nhiều thuốc:

+ Cách thức: IV liên tục, IV liên tục - ngắt quãng; ngắt quãng.

+ ICU Bạch Mai, BN thở máy sd an thần, giảm đau.

S/d an thần độc lập ( Midazolam) +/- giảm đau (Fentanyl ) +/- giãn cơ + Cách thức sử dụng IV liên tục; ngắt quãng.

+ Cần giám sát, tạo cửa sổ an thần -> BN thôi, cai thở máy.

Xem xét thực trạng s/d giảm đau an thần:

Thời gian thở máy, liều lượng thuốc, cách thức, giám sát; tác dụng

không mong muốn…

ĐẶT VẤN ĐỀ

M C TIÊU NGHIÊN C U Ụ Ứ

2 Mô t m t s tác d ng không mong mu n khi s ả ộ ố ụ ố ử

d ng thu c gi m đau an th n b nh nhân th ụ ố ả ầ ở ệ ở máy.

1 Kh o sát th c tr ng s d ng thu c gi m đau ả ự ạ ử ụ ố ả

an th n b nh nhân th máy t i khoa H i s c ầ ở ệ ở ạ ồ ứ tích c c năm 2013 – 2015 ự

1 Thông khí nhân t o ( th máy ) ạ ở

* Nguyên nhân đ ườ ng th : ở COPD, hen ph qu n ế ả

* B nh lý toàn thân: ệ S c, Nhi m khu n n ng ố ễ ẩ ặ

T NG QUAN Ổ

(TI P THEO) Ế

2 Y u t gây b t n khi th máy, h u qu ế ố ấ ổ ở ậ ả

* Do đau: V t th ng, th thu t, b nh t t ế ươ ủ ậ ệ ậ

* Tác đ ng môi tr ng: máy móc, ánh sáng, ti ng đ ng ộ ườ ế ộ

* BN n ng dùng nhi u thu c: Adrenaline, kali ặ ề ố

* Bi n ch ng th máy:ế ứ ở

+ Viêm ph i, ch n th ng áp l c.ổ ấ ươ ự+ T t HA do gi m cung l ng tim (PEEP cao).ụ ả ượ+ Nhi m khu n (hô h p, ti t ni u ).ễ ẩ ấ ế ệ

* S s hãi, lo l ng, kích thích quá m c ự ợ ắ ứ

→ H u qu :ậ ả

* Th ch ng máy,↓ ôxy máu, ch n th ng ph i ở ố ấ ươ ổ

* ↑ chuy n hoá, nhu c u oxy.ể ầ

* Stress (xu t huy t tiêu hoá, m t ng , r i lo n tâm th n) ấ ế ấ ủ ố ạ ầ

* Sang ch n th n kinh, tâm th n ấ ầ ầ

- Đi u tr b nh lý: HPQ, NMCT, nhi m khu n ph i ề ị ệ ễ ẩ ổ

- S d ng thu c an th n, gi m đau:ử ụ ố ầ ả

BN ngh ng i hoàn toàn, th theo máy.ỉ ơ ở

T NG QUAN Ổ

(TI P THEO) Ế

4.Cai thở máy – Thôi thở máy

- Cai thở máy: tách dần sự phụ thuộc Bn - máy thở

- Thôi thở máy: ngừng ngay thở máy khi Bn đang thở máy kiểm soát

* Tiêu chuẩn cai thở máy:

(TIẾP THEO)

* T/c “ổn định” trong quá trình cai thở máy:

- Bn dễ chịu, f < 30 l/p xẹp phổi (-)

- Nhịp tim < 100 l/p, rối loạn nhịp (-)

- Vã mồ hôi (-), co kéo cơ hô hấp (-)

- SP02 ≥ 92%, PaCO2 không tăng, PaO2 không giảm

* T/c thất bại cai thở máy:

- Rối loạn ý thức

- Co kéo cơ hô hấp, bụng nghịch thường

- TST tăng 10 l/p hoặc dưới 15l/phút

- Nhịp tim tăng lên 10 l/p hoặc dưới 60l/phút

- Huyết áp < 90/60 mmHg

- SpO2 < 92%, PaO2 < 50mmHg, PaCO2 >65mmHg, pH < 7,30

- Bn không tiếp tục hợp tác

- Ls, khí máu không cải thiện sau 4h

* Phương thức cai thở máy:

- Tự thở (T-tuyp); BiPAP; CPAP PSV, PS, SIMV

TỔNG QUAN

(TIẾP THEO)

5 An th n gi m đau, giãn c Bn th máy ầ ả ơ ở ở

- An th n gi m đau Bn th máy r t quan tr ng:ầ ả ở ở ấ ọ

+ T o s th a mái, gi m đau,↓ lo l ng, ạ ự ỏ ả ắ

+ T o s hòa h p Bn - máy th ạ ự ợ ở

+ Truy n liên t c an th n, gi m đau, giãn c → th máy hi u qu ề ụ ầ ả ơ ở ệ ả

- S/d thu c lâu dài → t/d ph :ố ụ

+ Hôn mê, mê s ng, → an th n ng t quãng t o kho ng t nh đ BN ả ầ ắ ạ ả ỉ ể

+ Kollef truy n IV ↑ th i gian th máy, n m vi n ề ờ ở ằ ệ

+ Kress truy n IV ng t quãng: ↓ th i gian th máy, đi u tr ề ắ ờ ở ề ị

(TIẾP THEO)

6 M c đích s d ng an th n, gi m đau: ụ ử ụ ầ ả

- T o s tho i mái, ↓ lo l ng, kích đ ng.ạ ự ả ắ ộ

- Gi m đau, tránh stress.ả

- T o gi c ng sinh lý, th theo máy ạ ấ ủ ở

- ↓ công hô h p, m t c , th g ng s c → h i ph c nhanh.ấ ệ ơ ở ắ ứ ồ ụ

- D th c hi n th thu t, chăm sóc ễ ự ệ ủ ậ

- Kh ng ch c n co gi t M t s hãi.ố ế ơ ậ ấ ợ

7 Giám sát an th n, gi m đau BN th máy: ầ ả ở ở

- Đánh giá liên t c, có h th ng b ng b ng đi m.ụ ệ ố ằ ả ể

- Theo dõi liên t c → đi u ch nh thích h p li u thu c.ụ ề ỉ ợ ề ố

- B ng đi m Ramsay, FACEs → đau, kích đ ng, tránh an th n ả ể ộ ầquá m c, kéo dài.ứ

TỔNG QUAN

(TIẾP THEO)

*THANG ĐI M RAMSAY Ể

B NG ĐI M ĐÁNH GIÁ CHÍNH XÁC M C Đ AN TH N C A B NH NHÂN, Đ N GI N, D Ả Ể Ứ Ộ Ầ Ủ Ệ Ơ Ả Ễ

+ Bảng FACES gồm 6 mức độ, quan sát nét mặt để chia độ đau.

0- Không đau; 1- Hơi đau; 2- Đau ít;

3- Đau vừa; 4- Rất đau; 5- Đau dữ dội.

Hình 1: Các mức độ đau theo nét mặt

(TIẾP THEO)

8 Tác d ng không mong mu n c a an th n gi m đau ụ ố ủ ầ ả

- Tăng nguy c tr m c m, mê s ng, o t ng.ơ ầ ả ả ả ưở

- Midazolam, propofol kéo dài → tích lũy

- An th n sâu ầ → th máy kéo dài, VAP, xu t huy t tiêu hóa, sang ở ấ ế

TỔNG QUAN

(TIẾP THEO)

9 Thuốc giảm đau an thần, liệt thần kinh cơ sử dụng tại ICU.

* Tiêu chuẩn lý tưởng:

- T/d nhanh tỉnh nhanh

- Có t/d giảm đau Không giải phóng histamin

- Ít ảnh hưởng tới hô hấp - tuần hoàn

- Không đau, không kích ứng nơi tiêm

- Không độc với cơ quan, mô

- Ít tích lũy Làm quên thuận chiều

- Dễ sử dụng Giá hợp lý

* Thuốc an thần:

+ Midazolam: BZD tan trong nước, mỡ, cấu trúc vòng imidazol.

T/d nhanh, không kích ứng nơi tiêm

T/d gây ngủ, chống co giật, giãn cơ, gây quên, ↓ lo âu, tiêu thụ oxy não

Ức chế hô hấp, giảm thông khí phút, tụt HAThuốc chuyển hóa ở gan bởi cyt P450, T bán hủy ngắn

Flumazenil đối kháng đặc hiệu Midazolam

(TIẾP THEO)

Propofol: Thuốc gây mê t/d ngắn, hồi tỉnh nhanh.

- Propofol thay đổi nhịp tim, tụt HA

- Làm ↓ máu não, ↓ áp lực nội sọ, ↓ chuyển hóa ở não

- Propofol dùng an thần ở Bn thở máy

- CCĐ quá mẫn, trẻ em < 3 tuổi, thai kỳ, cho con bú

- Tác dụng không mong muốn:

+ Tiêu cơ vân, tăng kali máu, suy tim

+ Hạ HA, chậm nhịp tim, ngừng thở khi dẫn mê

+ Buồn nôn, nôn, đau đầu

- Propofol IV liên tục Liều lượng 0,3 – 4mg/kg/h

TỔNG QUAN

(TIẾP THEO)

Fentanyl : Opiad tổng hợp, tan trong mỡ.

Giảm đau mạnh, nhanh

Có tích lũy thuốc, ít ảnh hưởng khi suy gan thận Tụt HA nhẹ, nhịp chậm xoang, co cứng cơ

Ức chế hô hấp, nôn, tăng áp lực đường mật Naloxon đối kháng với Fentanyl

Tracrium: Ức chế thần kinh cơ, có tính chọn lọc, giãn cơ vân.

Liệt cơ hô hấp, không A/h tri giác, nhịp tim

R/l điện giải, hạ HA, co thắt phế quản

Không ảnh hưởng bởi bệnh gan thận

Tracrium IV liên tục, liều lượng 0,3 – 0,6mg/kg

(TIẾP THEO)

Yếu tố thay đổi t/d thuốc an thần giảm đau:

- Suy gan, thận, lọc máu

- Giảm ptotein máu tăng hoạt tính thuốc

- Thể tích phân bố thuốc bị ảnh hưởng do:

Phù, cổ chướng, thiếu / thừa dịch

- Tương tác thuốc

Kết hợp thuốc - Mục đích

- An thần + giảm đau → t/d cộng hưởng có lợi

- Kết hợp thuốc → giảm liều mỗi thuốc → giảm t/d phụ

Ưu điểm kết hợp midazolam + fentanyl.

* Midazolam + fentanyl → tăng độ an thần, gây ngủ, giảm đau →

Bn thở theo máy

* Midazolam + fentanyl liều thuốc ↓ ¼ so với dùng đơn thuần Giảm t/d phụ, chi phí, thuận lợi thở máy, thời gian hồi phục

TỔNG QUAN

(TIẾP THEO)

Phác đ s/d an th n gi m đau đ ồ ầ ả ượ c khuy n cáo ế

- Hi p h i HSCC th gi i khuy n cáo: ệ ộ ế ớ ế+ Th máy < 24 -48h → midazolam, Propofolở+ Th máy > 48h: lorazepam.ở

+ Haloperidol Bn lo n th n tri u ch ng.ạ ầ ệ ứ

- M t s phác đ :ộ ố ồ

+ Có s/d midazolam: 86%, fentanyl: 81%, giãn c : 30%.ơ

+ K t lu n:“ S/d midazolam + fentanyl đ c l a ch n”ế ậ ượ ự ọ

“ D an th n gi m đau sâu C n giám sát đánh ễ ầ ả ầgiá h i t nh → ng ng th máy”.ồ ỉ ừ ở

- Auguster R, cs(2010) N/c 5 th nghi m ng u nhiên 699 Bn ử ệ ẫ ở + Đ c s/d morphin + midazolam; propofol.ượ

+ K t lu n: s/d ng t quãng → tránh tích t , an th n sâu, gi m ế ậ ắ ụ ầ ảnguy c MKQ.ơ

* N/c s d ng an th n IV liên t c: ử ụ ầ ụ

- Kollef, n/c thu n t p 242 bn t i ICU th máy:ầ ậ ạ ở

+ 93 bn (38,4%) an th n IV liên t c, 149 bn (61,6%) bolus TM.ầ ụ + K t lu n: “ Bn an th n IV liên t c th i gian th máy → bn ế ậ ầ ụ ờ ởkhông IV liên t c (185±190 gi ) và (5,6 ± 75,6 gi ).ụ ờ ờ

“ Gi m s/d an th n IV liên t c → rút ng n th i ả ầ ụ ắ ờgian th máy ở

(TIẾP THEO)

* N/c s d ng an th n tĩnh m ch ng t quãng ử ụ ầ ạ ắ

+ Kress M.D n/c ng u nhiên có ki m soát 128 bn.ẫ ể

- IV liên t c (Midazolam, propofol) +(morphine)ụ

Th i gian trung bình đi u tr 6,4ng so v i 9,9ng (p= 0,02).ờ ề ị ớ

- K t lu n: s/d thu c an th n gián đo n → gi m T th máy, đi u ế ậ ố ầ ạ ả ở ề

tr t i ICU, ↓ 1/2 t ng li u thu c đi u tr ị ạ ổ ề ố ề ị

Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ

- Ch s sinh hóa máu: protein, albumin, Lipid máuỉ ố

ure, creatinin, GOT, GPT

- Nguyên nhân gây kích thích, đau:

-Thông s th máy: PIP, SpO2, PaO2, PaCO2, PH, HCO3-ố ở

Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ (TI P THEO) Ế

(TI P THEO) Ế

* Các chỉ số liên quan sử dụng thuốc giảm đau, an thần, giãn cơ

Bảng 3: Các loại thuốc giảm đau, an thần sử dụng IV liên tục hoặc ngắt quãng.

Cách sử dụng Thuốc Truyền TM liên tục Truyền quãng TM ngắt Midazolam

Propofol Fentanyl Tracrium Bảng 4: Liên quan giữa an thần liên tục, ngắt quãng với thời gian thở máy và thời gian điều trị ICU

Thời gian

Pp sử dụng Thời gian thở máy Thời gian điều trị ICU Truyền TM liên tục

Truyền TM ngắt quãng

D KI N K T QU Ự Ế Ế Ả (TI P THEO) Ế

* CÁC CH S LIÊN QUAN Đ N T/D KHÔNG MONG MU N Ỉ Ố Ế Ố

13 Tăng ngưỡng đau

14 Chuột rút, đau cơ

D KI N K T QU Ự Ế Ế Ả (TI P THEO) Ế

Đ c đi m chung c a Bnặ ể ủ

Nh ng v n đ s/d an th n, gi m đau: ữ ấ ề ầ ả+ T l s d ng an th n, gi m đau.ỷ ệ ử ụ ầ ả+ T l các ph ng th c s d ng an th n.ỷ ệ ươ ứ ử ụ ầ+ Th i gian s d ng an th n, gi m đau.ờ ử ụ ầ ả+ T ng li u l ng thu c an th n, thu c gi m đau.ổ ề ượ ố ầ ố ả

Nh ng t/d không mong mu n Bn s d ng an th n, ữ ố ở ử ụ ầ

gi m đau.ả

Em xin chân thành cảm ơn!