Sử dụng thuốc an thần – giảm đau, thuốc giãn cơ cho bệnh nhân thở máyThS. pdf

Các thuốc an thần lý tưởng nên có các đặc tính sau: Thuốc có thời gian khởi phát nhanh Thời gian tác dụng ngắn, không tích lũy Thuốc dễ điều chỉnh liều tuỳ theo đáp ứng Bn Có thể đảo n

Sử dụng thuốc an thần – giảm đau, thuốc

giãn cơ cho bệnh nhân thở máy

ThS Khổng Trọng Thắng

TS Đỗ Quốc Huy

BV Nhân Dân 115

Những bệnh nhân nặng tại ICU thường

cần đựơc dùng thuốc an thần - giảm

đau Bệnh nhân thường bị kích thích và

lo âu sau những yếu tố kích thích như :

mất ngủ, bị bất động cơ thể bị kích

thích quá mức, giảm đau không đầy đủ

khi thầy thuốc thực hiện thủ thuật (đặt

catheter tĩnh mạch trung tâm, theo dõi

huyết động, dẫn lưu màng phổi, thay

băng…) Làm giảm lo âu, kích thích

của Bn bằng cách sử dụng thuốc an thần- giảm đau có thể giúp:

- Giảm tiêu thụ oxy và cải thiện

sự trao đổi khí ở Bn thở máy

- Giảm thiểu những tổn thương tự gây ra ở những Bn kích thích, vật vã

- Tạo giấc ngủ cho mục đích chẩn đoán hoặc điều trị

Chính vì vậy sử dụng thuốc an thần - giảm đau là cần thiết cho Bn thở máy

Chỉ địn d n h ốc an hần - giảm

đa

Thuốc an thần - giảm đau được dùng

khi cần:

Giảm thiểu chống máy

Giảm khó thở trong suy hô hấp cấp

nặng :

Giảm thông khí phút 

tránh tổn thương phổi do thở

máy

Tránh auto-PEEP do thở

nhanh  tránh tụt HA

Giúp Bn dễ dung nạp ống NKQ

Giảm đau do làm thủ thuật: thay

băng , đặt catheter TMTT

Các thuốc an thần lý tưởng nên có

các đặc tính sau:

Thuốc có thời gian khởi phát nhanh

Thời gian tác dụng ngắn, không tích lũy

Thuốc dễ điều chỉnh liều tuỳ theo đáp ứng Bn

Có thể đảo ngựoc, chấm dứt hiệu quả an thần ngay lập tức

Thuốc không gây dung nạp Thuốc không gây nghiện Tuy nhiên, trong thực tế không có thuốc an thần nào có đầy đủ cấc đặc tính nêu trên

Đặc điểm chung:

Benzodiazepine đã được sử dụng kinh điển tại ICU từ lâu Mặc dù nó có tính

an thần, giảm lo âu nhưng không có tác dụng giảm đau và thuốc còn có tác dụng gây quên ngược chiều (quên

những sự việc xảy ra sau khi dùng

thuốc) Tuy các thuốc nhóm

Benzodiazepine có thể gây hạ HA, nhịp

tim nhanh, ức chế hô hấp nhưng tỷ lệ

này thường thấp hơn so với nhóm thuốc

giảm đau gây ngủ (Narcotic Agents)

Các thuốc nhóm Benzodiazepine có

mức độ tác dụng tương tự như nhau khi

dùng với liều lượng bằng nhau nên việc

lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào đặc tính

dược động học, dược lực học của các

thuốc

Các thuốc nhóm Benzodiazepine

thường dùng cho Bn thở máy

Diazepam Midazolam Lorazepam

Diazepam

Cơ chế tác dụng:

- Diazepam gắn thụ thể benzodiazepine ở vùng đồi thị, hạ đồi/của thần king trung ương, Tại đó

nó làm tăng hiệu quả ức chế của - aminobutyric acid (GABA) và các chất trung gian dẫn truyền thần kinh khác tạo nên tác dụng an thần

Dược động học:

Thuốc khởi phát tác dụng sau 2-3 phút tiêm tĩnh mạch Thuốc đạt hiệu quả đỉnh sau 3-5 phút và thời gian tác dụng kéo dài 4-6 giờ Khi thuốc vào cơ thể, Diazepam

sẽ được tái phân phối vào mô mỡ

và được chuyển hoá tại gan Những sản phẩm chuyển hoá có hoạt tính của nó sẽ được đào thải qua thận với thời gian bán huỷ là

45 giờ.Dùng thuốc theo đường tiêm bắp ít được dùng vì sinh khả

dụng thấp, không dự đoán được

sự hấp thu của thuốc

Chỉ định:

Diazepam được dùng để an thần,

gây quên giảm lo âu và stress

không mong muốn

Diazepam còn được dùng để

chống co giật, thư giãn cơ (muscle

relaxation), chuyển nhịp tim, nội

soi, điều trị hội chứng cai rượu,

cai thuốc

Tác dụng không mong muốn

Diazepam có thể gây lơ mơ, lú lẫn

phụ thuộc vào liều lượng

Hạ HA, nhịp tim chậm, ngừng

tim, ức chế hô hấp, ngừng thở có

thể xảy ra khi tiêm tĩnh mạch

nhanh, đặc biệt ở Bn lớn tuổi

Liều lượng

Tiêm tĩnh mạch chậm: 2 - 10 mg, có thể lập lại mỗi 3 - 4 giờ nếu cần

Cơ chế tác dụng

Lorazepam tác động lên receptor benzodiazepine của hệ thống thần king trung ương, làm GABA tăng gắn kết với các thụ thể GABA dẫn đén làm tăng hoạt tính ức chế các

sợ trục tế bào thần kinh gây tác dụng an thần gây ngủ, chống co giật

Dược động học

Lorazepam tan nhiều trong lipid, gắn kết nhiều với protein

Có thể dùng thuốc tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp Khi tiêm tĩnh mạch thuốc sẽ có tác dụng sau 1-

5 phút và đặt nồng độ đỉnh sau 60

- 90 phút Thời gian tác dụng có

thể kéo dài 6 - 10 giờ

75% lượng thuốc sẽ được chuyển

hoá ở gan và thải trừ qua thận

Thời gian thải trừ 12 - 20 giờ

Chỉ định:

Lorazepam được dùng để điều trị

lo âu có hoặc không đi kèm với

trầm cảm, stress và mất ngủ

Lorazepam còn được dùng tiền

mê cũng như để điều trị trạng thái

động kinh

Liều lượng:

Liều thông thường dùng tiêm tĩnh

mạch hoặc tiêm bắp: 0,04 mg/kg

Liều tối đa: 2 mg đối với tiêm tĩnh

mạch và 4 mg đối với tiêm bắp

Liều lượng nên thay đổi tuỳ từng BN

để hạn chế những hiệu quả không

mong muốn do quá liều

Cần thận trọng giảm liều ở Bn suy gan, suy thận

Tác dụng không mong muốn:

ức chế tim mạch, hạ HA, nhịp chậm, ngừng tim

ức chế hô hấp thường xảy ra khi Lorazepam được tiêm tĩnh mạch, đặc biệt là hay xảy ra ở người lớn tuổi

Thận trọng quá liều: BN suy gan, suy thận

Midazolam có hiệu quả an thần mạnh gấp 2 - 3 lần Diazepam

Dược động học:

Thuốc khởi phát nhanh 1- 2 phút sau khi tiêm tĩnh mạch Midazolam đạt nồng độ đỉnh rất nhanh chóng sau 3 -5 phút.Thời

gian tác dụng 0,5 - 2 giờ

Midazolam chuyển hoá ở gan

(liên hợp với acid glucuronic),

thuốc thải trừ qua thận Thời gian

bán huỷ của thuốc có thể kéo dài

đến 22 giờ ở Bn suy gan

Chỉ định:

Midazolam được dùng để an thần,

tạo trang thái quên, dẫn mê và điều

trị chống co giật Benzodiazepine đã

trở thành thuốc an thần được chọn

lựa trong ICU

Liều lượng:

Midazolam có thể dùng tiêm bắp

hoặc tiêm tĩnh mạch với liều: 0,1-

2,5 mg/kg

Midazolam cũng có thể tiêm ngắt

quãng với liều: 2,5 - 5 mg mỗi 2-

3 giờ

Liều truyền TM liên tục:

1- 20 mg/ giờ hoặc

0,5 - 10 àg/kg/phút

Tác dụng không mong muốn

Midazolam có thể gây ức chế hô hấp hoặc ngưng thở đặc biệt là ở

Bn lớn tuổi

Khi dùng phối hợp với nhóm

giảm đau (Narcotic agents),

Midazolam có thể gây ức chế cơ tim và hạ HA ở những Bn có giảm thể tích tương đối

Các thuốc giảm đau gây ngủ gồm các thuốc: Morphine, fentanyl, sulfentanyl, alfentanyl

Morphine

Morphine là một thuốc chủ vận tác động lên Opioid receptor trên hệ thống thần kinh trung ương làm giảm đau

Dược động học:

Morphine khởi phát tác dụng sau

1-2 phút tiêm tĩnh mạch, đạt hiệu

quả đỉnh sau 30 phút Thời gian tác

dụng kéo dài 2- 3 giờ

Morphine được chuyển hoá ở gan,

tại đây morphine sẽ liên hợp với

acid glucuronic, cuối cùng

morphine được thải trừ qua thận

Thời gian bán huỷ : 1,5 giờ (người

trẻ); 4-5 giờ (người lớn tuổi)

Chỉ định:

Morphine được sử dụng rộng rãi

trong điều trị đau ở mức độ vừa

đến nặng Có thể dùng morphine

theo nhiều đường khác nhau như

tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, ngoài

màng cứng

Morphine còn rất hữu dụng trong

việc an thần cho Bn đau Ngoài

ra morphine còn dùng trong một

số trường hợp khác như nhồi máu

cơ tim, phù phổi cấp do tim

Liều lượng:

Liều khởi đầu tiêm tĩnh mạch: 3-5

mg, có thể lập lại mỗi 2-3 giờ Để duy trì có thể truyền tĩnh mạch liên tục với liều: 0,03- 0,15 mg/kg/giờ (hoặc 1- 10 mg/giờ) Cần giảm liều ở BN suy thận, suy gan, suy tim

Tác động không mong muốn:

Morphine có thể gây ức chế hô hấp do tấc động trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hành não, làm giảm đáp ứng với sự kích thích của

CO2 Ức chế hô hấp phụ thuộc vào liều lượng morphine và có thể xảy ra ngay sau khi tiêm tĩnh mạch.Ức chế hô hấp có thể điều

trị bằng Naloxon 0,4 - 2 mg tiêm

bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

Với liều điều trị , morphine ít làm

thay đổi hệ thống tim mạch Khi

liều cao, morphine có thể gây

nhịp chậm xoang, giãn tĩnh mạch

Morphine còn gây co cơ vòng

Oddi, táo bón

Meperidine

Dược động học:

Meperidine có tác dụng giảm đau

chỉ bằng 1/10 so với

morphine.Thời gian khởi phát tác

dụng, thời gian tác dụng ngắn hơn

(2 - 4 giờ)

Meperidine được chuyển hoá ở

gan Thời gian thải trừ 3- 4 giờ

Tác dụng không mong muốn:

Meperidine có thể gây ức chế trực

tiếp cơ tim và phóng thích

Histamin Nó có thể làm tác nhịp tim do tác động hủy đối giao cảm Khi quá liều, Meperidine có thể gây ức chế hô hấp

Liều lượng:

Liều khởi đầu tiêm tĩnh mạch:

25-50 mg có thể lập lại sau mỗi 2-3 giờ nếu cần

Tiêm bắp: khởi đầu 50-200 mg,

có thể lập lại sau mỗi 2-3 giờ

Fentanyl

Fentanyl, opioid tổng hợp có tính tan trong lipid cao, qua hàng rào máu não dễ dàng Fentanyl có tính giảm đau mạnh gấp 75-125 lần so với morphine

Fentanyl không gây phóng thích Histamine và ít gây hạ HA, ức chế

cơ tim

Dược động học:

Fentanyl có thời gian khởi phát

tác dụng nhanh (< 30s) Thời gian

tác dụng ngắn (90 phút) Thời

gian bán huỷ: 180 - 220 phút

Khởi đầu, Fentanyl sẽ được tái

phân phối vào mô mỡ, cuối cùng

sẽ được chuyển hoá ở gan và đào

thải qua thận

Khi Fentanyl được dùng truyền

liên tục hay tiêm ngắt quãng lập

lại, thời gian giảm đau cũng như

sự ức chế hô hấp có thể kéo dài

Liều lượng:

Liều tiêm tĩnh mạch khởi đầu: 2- 3

àg/kg trong 3 - 5 phút Liều truyền tĩnh

mạch duy trì : 50 - 200 àg/giờ

Tác dụng không mong muốn:

Ức chế hô hấp là một trong những biến

chứng sau khi dùng fentanyl Cứng cơ,

khó thông khí và suy hô hấp có thể xảy

ra sau dùng fentanyl và cần dùng naloxon để điều trị

Dược động học:

Sulfentanyl có ái tính cao với thụ thể opioid và có khả năng giảm đau mạnh gấp 5 lần fentanyl Sulfentanyl tan nhiều trong mỡ, cho phép ngấm qua hàng rào máu não nhanh chóng và tạo hiệu quả giảm đau

Sulfentanyl có 1/2 thời gian thải trừ :150 phút

Sulfentanyl khi vào cơ thể sẽ nhanh chóng được chuyển hoá ở gan, đào thải qua nước tiểu và phân

Liều lượng:

Sulfentanyl tiêm tĩnh mạch với

liều 0,1- 0,4 àg/kg có thể giảm

đau trong thời gian kéo dài và ít bị

ức chế hô hấp hơn so với fentanyl

Truyền tĩnh mạch liên tục: 50-200

àg/ giờ

Tác động không mong muốn:

Sulfentanyl có thể gây nhịp chậm, giảm

cung lượng tim và ức chế hô hấp muộn

Dược động học:

Alfentanyl, một thuốc giảm đau

tan nhiều trong lipid, có thời gian

khởi phát nhanh, thời gian tác

dụng ngắn hơn fentanyl Thời

gian khởi phát của Alfentanyl sau

khi tiêm tĩnh mạch là 1 -2 phút

Thuốc được chuyển hoá ở gan,

đào thải qua thận Thời gian bán huỷ của alfentanyl là 30 phút Khi truyền alfentanyl tĩnh mạch liên tục không gây hiệu ứng tích luỹ tích luỹ đáng kể

Alfentanyl không gây phóng thích histamine do đó không gây hạ HA và không ức chế cơ tim Alfentanyl có thể dùng cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản

Liều lượng:

Khởi đầu tiêm tĩnh mạch: 10-15 àg/kg trong 3-5 phút Có thể lập lại mỗi 30 phút (nếu cần) Để duy trì, truyền tĩnh mạch liên tục:

25-150 àg/kg/giờ

Giảm lều với Bn suy gan, suy thận

Mục tiêu: là nhằm điều chỉnh liều

lượng thuốc an thần cho phù hợp

với nhu cầu dùng thuốc an thần

cũng như chức năng các tạng của

Bn

Một cách lý tưởng là dùng thuốc an

thần sao cho vừa đạt được sự yên tĩnh ,

thư giãn cho Bn nhưng vừa dễ dàng có

thể đánh thức được Bn

Công cụ theo dõi: thang điểm

Ramsay cải tiến Nên dùng thuốc

an thần sao cho Bn đạt đến mức 3

của thang điểm Ramsay

Thang điểm Ramsay cải tiến

1 Kích thích, lo âu

2 Yên tĩnh, hợp tác, có khả năng

định hướng

3 Đáp ứng với ngôn ngữ lời nói

4 Đáp ứng với lay gọi

5 Không thể đánh giá (liệt)

máy

Chọn lựa các thuốc an thần tuỳ theo mục đích điều trị

Midazolam : được chọn để điều trị

lo âu cho những Bn nặng ngắn hạn

Lorazepam: điều trị cho nhũng Bn

lo âu kéo dài

Morphine: được dùng để giảm đau cho BN có huyết động ổn định

Fentanyl: giảm đau cho Bn có huyết động không ổn định

Phân loại thuốc giãn cơ theo cơ chế tác động:

- Giãn cơ khử cực: Succinylcholine

- Giãn cơ không khử cực: Atracrium,

Pancuronium, Vercuronium

Phân loại theo thời gian tác động

- Giãn cơ ngắn: 10 - 20 phút

- Giãn cơ tác dụng trung bình: 40 - 60

phút

- Giãn cơ dài: 90 - 180 phút

Cơ chế tác dụng thuốc giãn cơ:

Thuốc giãn cơ không khử cực:

Những thuốc giãn cơ không khử cực ức

chế sự kích thích của Acetylcholine ở

đầu tận cùng thần kinh bằng cách ức

chế cạnh tranh có hồi phục gắn kết vào

thụ thể của Acetylcholine Hiệu quả

giãn cơ không khử cực có thể hồi phục

khi dùng các thuốc kháng

acetylcholinesterase

Thuốc giãn cơ khử cực:

Succinylcholine, tạo ra tác dụng ức chế

thần kinh cơ bằng việc kích thích quá

mức (overstimulation) thụ thể của

acetylcholine, vì vậy đầu tận cùng của

sợi thần kinh không thể đáp ứng với những kích thích khác nữa

Succinylcholine ức chế thần kinh cơ bằng hai sự kiện Sự khử cực ban đầu của đầu tận cùng dây thần kinh tạo nên điện thế hoạt động, gây rung cơ Duy trì tiếp tục sự khử cực vượt quá ngưỡng làm bất hoạt kênh Na+, vì vậy không thể tạo ra điện thế hoạt động của cơ (phase I) Với sự hiện diện tiếp tục của succinylcholine, màng tế bào tái cực,

sự bất hoạt của kênh Na+ phục hồi và

sự kích thích của màng được khôi phục.Tuy nhiên, block thần kinh cơ vẫn tiếp diễn do làm mất khả năng “cảm nhận “ của thụ thể acetylcholine

Pa curo ium

Đặc điểm dược động học

Pancuronium là thuốc giãn cơ

được sử dụng chính tại ICU

Pancuronium là thuốc giãn cơ

không khử cực tác dụng kéo dài,

tan nhiều trong mỡ và được bài

tiết chủ yếu qua thận Thời gian

bán huỷ 90 - 160 phút

Pancuronium có thể dùng đường

tĩnh mạch Tác dụng giãn cơ khởi

phát sau 3-5 phút Thời gian tác dụng 45- 60 phút

Liều lượng:

Tiêm tĩnh mạch bolus: 0,1 mg/kg Liều duy trì: 0,05-0,1mg/kg/giờ

Tác dụng không mong muốn:

Pancuronium có thể gây phóng thích histamine

Khi dùng liều cao, Pancuronium gây hủy đối giao cảm và kích thích giao cảm gây nhịp tim nhanh, tăng HA

Pancuronium có thể gây liệt cơ kéo dài nếu dùng liều cao ở Bn suy gan, suy thận

Atracurium

Đặc điểm dược động học:

Atracurium, thuốc giãn cơ không

khử cực có thời gian tác dụng

trung bình ở Bn suy thận, suy gan

không kéo dài thời gian đào thải

thuốc

Thuốc có thể dùng đường tiêm

tĩnh mạch với liều bolus 0,5

mg/kg Thuốc bắt đầu có tác dụng

sau 1,5 - 2 phút Thời gian tác

dụng 20 - 60 phút

Liều lượng:

Tiêm tĩnh mạch bolus: 0,5 mg/kg - để

duy trì, truyền tĩnh mạch 0,05 - 0,1

mg/kg/giờ

Tác dụng không mong muốn:

Khi tiêm atracurium cần tiêm chậm bởi

vì khi tiêm tĩnh mạch nhanh với liều lớn, thuốc có thể phóng thích histamin

và hạ HA

Đặc điểm dược động học:

Thuốc giãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng trung bình Bởi

vì vecuronium không có tác dụng đối giao cảm, không phóng thích histamine nên việc dùng nó tạo nên sự ổn định tim mạch đáng kể Thuốc được chuyển hoá và đào thải

Chủ yếu ở gan 15 -25% được bài

tiết qua thận

Thuốc có thể tiêm tĩnh mạch ở

người lớn với liều 0,1 mg/kg

Thuốc bắt đầu tác dụng sau 2-3

phút, hiệu quả đỉnh xuất hiện sau

3 - 5 phút Thời gian tác dụng kéo dài 25 - 30 phút

Liều lượng: