AN THẦN GIẢM ĐAU dãn cơ TRONG ICU 1st

• Các hành động chăm sóc gây đau đớn cho bệnh nhân: đặt các catheter tĩnh mạch trung tâm, động mạch xâm lấn, các ống thông, lấy máu xét nghiệm, thử các xét nghiệm point of care…... Bệnh

AN THẦN-GIẢM ĐAU TRONG

ICU

Ths Bs Hồ Hoàng Kim Khoa ICU-BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Tổng quan

Các bệnh nhân ICU phải đối mặt:

• Các thủ thuật, phẫu thuật.

• Các hành động chăm sóc gây đau đớn cho bệnh nhân: đặt các catheter tĩnh mạch trung tâm, động mạch xâm lấn, các ống thông, lấy máu xét nghiệm, thử các xét nghiệm point

of care…

• Rối loạn giấc ngủ do bị trạng thái stress bệnh lý.

• Các thủ thuật chăm sóc thường qui.

• Việc thay đổi nhịp sinh học, âm thanh, ánh sánh…

• Kết hợp với việc mất khả năng giao tiếp

Làm cho:

Bệnh nhân ICU rất dễ rơi vào trạng thái khủng hoảng, đau đớn từ đó gây ra

sảng, kích động…

Đau và kích động tác động :

•Tăng đông

•Không dung nạp glucose

•Tăng dị hóa

•Suy giảm miễn dịch

•Rối loạn giấc ngủ

•Xuất hiện trạng thái sảng

Hậu quả lâm sàng:

• Thiếu máu cục bộ cơ tim

• Tăng áp lực nội sọ

• Các rối loạn nhịp nhanh.

• Các biến chứng liên quan đến tăng huyết áp không được kiểm soát ở những bệnh nhân nhạy cảm.

• Tăng nhu cầu tiêu thụ oxi, đặc biệt trong giai đoạn stress cấp tính cơ thể thường bị giảm cung cấp oxi.

Nhưng, sử dụng an thần – giảm đau không tốt:

• Loss of human contact

• Increased risk of pneumonia

• Increased risk of thrombophlebitis

• Risk of decubitus ulcers

• Delirium

• Risk of ICU-acquired weakness

• Peripheral muscle weakness

• Immunosuppression

• Prolonged mechanical ventilation/weaning

• Prolonged ICU and hospital stay

• Permanent cognitive deficits

• Costs

PADIS GUIDELINE 2018

ĐAU Ở BỆNH NHÂN ICU

ĐAU là:

Pain – đau: là một cảm giác hay cảm xúc không dễ chịu trước các tổn thương mô thực thể với các hành vi trốn tránh.

Đau tại ICU có 2 loại theo nguyên nhân:

• ĐAU LIÊN TỤC (đòi hỏi phải truyền Opioid/điều chỉnh): hậu phẫu, bệnh nền trước đó, đau do các bệnh lý thần kinh, các chấn thương….

• ĐAU TỪNG CƠN (đòi hỏi bolus Opioids/điều chỉnh): các thủ thuật xâm lấn, các động tác chăm sóc thường qui…

ĐAU phân loại bản chất:

• Đau cơ xương: đáp ứng với các NSAID và Opioid

• Đau do tạng: đáp ứng với anticholinergic

• Đau thần kinh: Opioid, đáp ứng tốt nhất với các chống trầm cảm và các thuốc chống động kinh.

Làm sao để biết bệnh nhân ICU ĐAU??

CHUẨN VÀNG: BN ICU nói

với nhân viên y tế về mức độ

Numerical Rating Scale (NRS)

NHƯNG BỆNH NHÂN ICU THƯỜNG BỊ KHÓ KHĂN TRONG GIAO TIẾP.

VẬY LÀM SAO ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC ĐAU TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN CHIẾM SỐ ĐÔNG NÀY??

Bệnh nhân không thể giao tiếp

• Bảng công cụ quan sát đau tại hồi sức –

CPOT ( Critical care pain observation tool )

• Bảng điểm đánh giá đau theo hành vi –

BPS (Behavioral pain scale)

PADIS GUIDELINE 2018

BPS (Behavioral pain scale)

BPS > 3 CÓ ĐAU; BPS > 5 CẦN PHẢI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ

CPOT ( Critical care pain observation tool )

CPOT > 2 LÀ CÓ ĐAU VÀ CẦN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ

Chú ý khi sử dụng CPOT/BPS

• Bệnh nhân phải được quan sát lúc nghỉ ngơi trong vòng 1 phút.

• Được quan sát trong lúc không có thực hiện các kích thích hay trong lúc chăm sóc ( hút đàm, xoay trở… ).

• Bệnh nhân nên được đánh giá trước khi đạt được hiệu quả giảm đau hiệu quả nhất.

• Bệnh nhân sẽ được ghi nhận dấu chứng cao nhất trong suốt lần quan sát.

NGĂN NGỪA ĐAU Ở ICU

• Cho các thuốc giảm đau trước khi tiến hành các thủ thuật hay các hoạt động chăm sóc Xem xét các biện pháp không dùng

thuốc (liệu pháp thư giãn ) (+1C) Đặt biệt cho các thủ thuật rút ống dẫn lưu

• Điều trị giảm đau là đầu tiên, sau đó là an thần

• Và bước quan trọng nhất trong ngăn ngừa đau là các bác sĩ

phải nhận ra các hoạt động ICU nào gây đau cho bệnh nhân

PAD GUIDELINE 2013 PADIS GUIDELINE 2018

CÁC THỦ THUẬT ICU GÂY ĐAU

Nguyên tắc điều trị GIẢM ĐAU tại ICU:

• Điều trị đau đa phương thức: dung thuốc và không dung thuốc: nâng chất lượng giảm đau và hạn chế tác dụng phụ.

• Nguyên tắc: GIẢM ĐAU > AN THẦN.

• Điều chỉnh và tái đánh giá (cá thể hóa) tránh dùng kéo dài.

• Biết được mức độ suy cơ quan để lựa chọn thuốc: chiến

lược cá thể hóa giảm đau cho từng bệnh nhân.

Mục tiêu điều trị giảm ĐAU

Thang điểm BPS: 3 điểm.

Thang điểm CPOT: 0 – 1 điểm.

• Fentanyl truyền tĩnh mạch liều 25 – 50 mcg/ giờ

• Fentanyl bolus 12,5 mcg/ 5 phút cho đau nhẹ (BPS: 3 – 4, CPOT:2 – 3)

• Fentanyl bolus 25 mcg/ 5 phút cho đau vừa (BPS: 5-6, CPOT: 4-6)

• Fentanyl bolus 50 mcg/ 5 phút cho đau nặng (BPS: 7-12, CPOT: 6-8)

• Bolus lặp lại cho đến khi đạt được hiểu quả kiểm soát đau

• Nếu phải bolus > 2 lần, thì tăng 12,5 – 25 mg/giờ mỗi giờ

• Liều tối đa : 100 – 200mcg/giờ

• Chú ý triệu chứng quá liều

MORPHINE ( tránh bệnh nhân có huyết

động không ổn định hay suy thận )

• Morphine truyền tĩnh mạch liều 2 - 4 mg/ giờ.

• Morphine bolus 1 mg/ 10 phút cho đau nhẹ (BPS: 3 – 4, CPOT:2 – 3)

• Morphine bolus 2 mg/ 10 phút cho đau vừa (BPS: 5-6, CPOT: 4-6)

• Morphine bolus 4 mg/ 10 phút cho đau nặng (BPS: 7-12, CPOT: 6-8)

• Bolus lặp lại cho đến khi đạt được hiểu quả kiểm soát đau.

• Nếu phải bolus > 2 lần, thì tăng 1 - 2 mg/giờ mỗi giờ.

• Liều tối đa : 10 mg/giờ.

• Chú ý triệu chứng quá liều.

Lựa chọn giảm đau nên cần đánh giá trên từng bệnh nhân, có:

• Liệt ruột-chướng

• Thay đổi khả năng gắn kết protein

• Rối loạn toan kiềm

• Thay đổi dòng máu tạng

• Suy cơ quan

• Nguy cơ suy CN tạng do thuốc

• Tương tác thuốc

• Tác động của dược động.

AN THẦN

KÍCH ĐỘNG-AGITATION

• Agitation – Kích động: các hành động vận động quá mức

liên quan đến các vấn đề nặng nề của nội khoa (đau, sảng

rượu, hội chứng cai thuốc, nhiễm trùng, suy hô hấp…) Các

hoạt động này phần lớn là không có mục đích nhưng có thể có

mục đích phi lý và đôi khi gây hại cho bản thân ( rút các ốngthông, catheter duy trì sự sống…) hay cho nhân viên y tế

NGUYÊN NHÂN

Richmond Agitation Sedation Scale – RASS.

Richmond Agitation Sedation Scale – RASS.

• Quan sát bệnh nhân

• Bệnh nhân tỉnh, bức rức, hay kích động ( điểm đánh giá từ 0 - +4 )

• Nếu không tỉnh, gọi tên bệnh nhân, yêu cầu mở mắt nhìn người gọi.

• Bệnh nhân thức, mở mắt và duy trì, ánh mắt có tiếp xúc ( điểm –1)

• Bệnh nhân mở mắt và có tiếp xúc, nhưng không duy trì ( điểm –2)

• Bệnh nhân có bất cứ của động nào nhưng không mở mắt ( điểm –3)

• Khi không đáp ứng với âm thanh, kích thích vật lý bệnh nhân bằng

cách vỗ mạnh lên vai hay day xương ức.

• Bênh nhân có bất cứ cử động nào với kích thích ( điểm –4)

• Bệnh nhân không có bất cứ cử động nào ( điểm –5)

Sedation Agitation Scale – SAS

Tầm soát ĐAU và điều trị ĐAU là 1 biện

pháp quan trọng trong AN THẦN tại ICU.

Trước khi khởi đầu điều trị an thần cho bệnh nhân hồi

sức phải đánh giá đặc điểm lâm sàng của từng bệnh

nhân ( bệnh nền, nhu cần an thần, mục tiêu an thần cần đạt được đối với từng cá nhân…), tầm soát đau và kiểm soát đau hiệu quả.

KHUYẾN CÁO THUỐC AN THẦN/ICU

• Ưu tiên 1: PROPOFOL ( DIPRIVAN ) / DEXMEDETOMIDINE

• Lựa chọn thay thế: MIDAZOLAM (benzodiazepine)

PAD GUIDELINE 2013 PADIS GUIDELINE 2018

PROPOFOL ( DIPRIVAN )

• Bắt đầu truyền propofol 5 – 10 mcg/kg/phút

• Bolus 0,03 – 0,15 mg/kg ( liều tối đa bolus 10 – 20 mg ) để

kiểm soát kích động

• Điều chỉnh propofol 5 – 10 mcg/kg/phút mỗi 5 phút cho đến khikiểm soát được an thần mục tiêu

• Liều tối đa 60 mcg/kg/phút

• Giảm ½ liều nếu như huyết áp < 90/60 mmHg

• Bệnh nhân an thần quá mức: giảm 10 mcg/kg/phút mỗi 10

phút cho đếm khi đạt được mục tiêu an thần

• Khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân sử dụng an thần ngắn

• Thích hợp sử dụng cho bệnh nhân kích động sau thất bại

SBT

• Tránh sử dụng trên bệnh nhân huyết động chưa được kiểm soát ổn định

• Liều khởi đầu 0,2 – 0,7 mcg/kg/giờ

• Bolus với midazolam ( liều như trên ) để kiểm soát nhanh kíchđộng

• Điều chỉnh 0,1 – 0,2 mcg/kg/giờ mỗi giờ để đạt được mục tiêu

an thần

• Liều tối đa : 1 – 1,5 mcg/kg/giờ

• An thần quá mức hay huyết động không ổn định: giảm ½ - 1/3 liều trước đó

• Liều khởi đầu 1 – 3 mg/giờ

• Bolus ( liều như trên ) để kiểm soát nhanh kích động

• Nếu bệnh nhân cần bolus > 2 liều, tăng 1 – 2 mg/ giờ mỗi giờ

• Liều tối đa : 10mg/giờ

• An thần quá mức: giảm ½ - 1/3 liều trước đó

KIỂM SOÁT NHANH KÍCH ĐỘNG

• Midazolam bolus 1 – 2 mg mỗi 10 phút để kiểm soát kích động nhẹ ( RASS +1 đến + 2 ).

• Midazolam bolus 2 - 5 mg mỗi 10 phút để kiểm soát kích động dữ dội (

SẢNG

SẢNG LÀ GÌ?

• Delirium – sảng: là một trạng thái tâm thần cấp

với đặc điểm suy giảm nhận thức , rối loạn suy

nghĩ, kích động hay không đáp ứng và có tính

chất dao động

Đặc điểm SẢNG tại ICU

• Rối loạn sự thức tỉnh

• Thay đổi nhận thức (như suy giảm khả năng ghi nhớ, rối loạn phương hướng, hay rối loạn ngôn ngữ) hay phát triển các rối

loạn giác quan (ảo giác, hoang tưởng, ảo ảnh) so với chức

năng tâm thần nền trước đó

• Các rối loạn xuất hiện trong một khoảng thời gian (thường là

vài giờ đến vài ngày) và có xu hướng dao động

• Có bằng chứng bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy các rối loạn trên được gây ra bởi những di chứng thực thể trực tiếp của một bệnh lý y khoa nào đó

Phân loại: 3 loại

• Bệnh nhân sảng kèm theo triệu chứng kích động, hung hăng, thuậtngữ chuyên nghành gọi là “hyperdelirium”

• - Bệnh nhân sảng kèm theo triệu chứng thờ ơ, không tiếp xúc hay íttiếp xúc với môi trường xung quanh, thuật ngữ chuyên nghành gọi là

“hypodelirium”

• - Bệnh nhân có triệu chứng sảng với trạng thái dao động khi thì kíchđộng khi thì thờ ơ vô cảm

I WATCH DEATH

• Infection = Nhiễm trùng: HIV, nhiễm trùng huyết, viêm phổi.

• Withdrawal = Hội chứng cai rượu, barbiturates, các thuốc an thần.

• Acute metabolic = Rối loạn chuyển hóa cấp: Toan máu, kiềm máu, rối loạn điện giải, suy

gan , suy thận.

• Trauma = Chấn thương: chấn thương sọ não, hậu phẫu, bỏng nặng.

• Central nervous system pathology = Các bệnh lý TKTW: Abscess, xuất huyết, não úng

thủy, tụ máu dưới màng cứng, co giật, đột quị, u não, viêm mạch, viêm não, viêm màng não.

• Hypoxia = Thiếu oxi mô: thiếu máu, ngộ độc khí CO, tụt huyết áp.

• Deficiencies = Thiếu hụt các Vitamin B12, folate, niacin, thiamine

• Endocrinopathies = Bệnh lý nội tiết: cường thượng thận, suy thượng thận, tăng giảm

đường máu, suy giáp, cường giáp.

• Acute vascular = Các tình trạng cấp cứu của mạch: bệnh não do tăng huyết áp, đột quỵ,

rối loạn nhịp, choáng.

• Toxins or drugs = Độc chất hay thuốc.

• Heavy metals = Nhiễm độc các kim loại nặng như chì, mangan, thủy ngân.

• U = Use of restraints and catheters: cố định bệnh nhân tại giường hay do vị trí catheters.

• D = Drugs: các loại thuốc, sử dụng các thuốc an thần (benzodiazepines, opiates), các thuốc

kháng cholinergic, ngưng đột ngột thuốc lá hay rượu ở bệnh nhân sử dụng kéo dài.

• E = Elderly: bệnh nhân lớn tuổi ( > 65).

• L = Laboratory abnormalities: các bất thường xét nghiệm, đặt biệt là hạ Natri máu, tăng azote

máu, tăng bilirubine máu, hạ calci, toan chuyển hóa.

• I = Infection:

• R = Respiratory: suy hô hấp bao gồm cả thuyên tắc phổi.

• I = Intracranial perfusion: các vấn đề ảnh hưởng tới tưới máu não như tăng huyết áp hay tụt

huyết áp, xuất huyết nội sọ, nhồi máu não, u não.

• U = Urinary/fecal retention: bí tiểu/ táo bón.

• M = Myocardium: cơ tim bao gồm nhồi máu cơ tim, suy tim cấp, rối loạn nhịp.

• S = Sleep and sensory deprivation: rối loạn giấc ngủ và cảm giác.

SINH HIỆU THỨ 6 CỦA BN ICU

Quả thật,

• Tỷ lệ mắc:

• 50% to 80% trên bệnh nhân thở máy

• 20% to 50% bệnh nhân không thở máy

• Kết cục có liên quan

• kéo dài thời gian nằm viện, nằm ICU.

• tăng tỷ lệ tử vong

Ely E JAMA 2001;286:2703-2710 Dubois M Intensive Care Med 2001;27:1297-1304.

Ely E JAMA 2003;289:2983-2991 Ely E JAMA 2004;291:1753-1762 Thomason JW Crit Care 2005;9:R375-81 Milbrandt EB Crit Care Med 2004; 32:955-962.

Ely, E.W.JAMA 291(14): 1753-1762, 2004.

Ely, E.W.JAMA 291(14): 1753-1762, 2004

Công cụ chẩn đoán

CAM – ICU

ICDSC

Điều trị không dùng thuốc

• Các yếu tố môi trường:

• Giúp bệnh nhân nhận biết ngày giờ, không gian xung quanh

• Phải hạn chế tiếng ồn

• Điều chỉnh rối loạn giấc ngủ

• Vận động sớm ngay khi có thể

Điều trị không dùng thuốc

• Các yếu tố bệnh lý:

• Điều chỉnh lại các rối loạn chuyển hóa

• Chẩn đoán và điều trị sớm nhiễm trùng

• Đạt được và duy trì tốt việc cung cấp đầy đủ oxi

• Đánh giá và giảm đau tốt

• Rút các đường truyền và các ống thông sớm khi không cần thiết sớm nhất có thể

• Không cố định hay cách ly bệnh nhân khi thật không cần thiết

• Về sử dụng thuốc:

• Tránh sử dụng thuốc gây Sảng ngay khi có thể

Điều trị dùng thuốc

Sảng tăng động – Hyperactive delirium.

• 1st Line: Quetiapine + Haloperidol ( PRN)

• 2nd Line: Haloperidol ( chỉ sử dụng liều thấp )

• Có thể xem xét Methylphenidate nếu không có đáp ứng

Điều trị dùng thuốc

Sảng liên quan đến Hội chứng cai thuốc.

• Do các Benzodiazepine: bắt đầu lại với benzodiazepine và sau

đó điều chỉnh liều từ vài ngày đến vài tuần với liều thấp nhất có hiệu quả Lorazepam là thuốc thích hợp

• Do các Opioid: bắt đầu lại với opioid và sau đó điều chỉnh liều

từ vài ngày đến vài tuần với liều thấp nhất có hiệu quả

Methadone là thuốc thích hợp

• Do rượu: sử dụng benzodiazepine và sau đó điều chỉnh liều từ vài ngày với liều thấp nhất có hiệu quả

A ssess, Prevent and Manage Pain

B oth SAT and SBT

D elirium: Assess, Prevent and Manage

E arly Mobility and Exercise

F amily Engagement and Empowerment