Chẩn đoán phân biệt: nêu các chẩn đoán phân biệt đối với chẩn đoán sơ bộ kèm theo biện luận phù hợp, chưa phù hợp như thế nào?. Cụ thể đối với Lao sơ nhiễm: 1 Chụp X-quang tim phổi 2 T
Trang 1cách làm bệnh án Lao
BỆNH ÁN LAO TRẺ EM
Các bệnh án Lao phổi mới & Lao ngoài phổi dựa theo mẫu này
Lưu ý trong tất cả các bệnh án: KHÔNG VIẾT TẮT, kể cả “bạch cầu”, etc.
I Hành chính: như mẫu bệnh án chung
II Hỏi bệnh
1 Lý do vào viện (…)
2 Bệnh sử (…)
3 Tiền sử
Sản khoa
Con thứ bao nhiêu
Tình trạng sức khoẻ của mẹ bệnh nhân trong thời gian mang thai
Đẻ đủ/ thiếu tháng?
Đẻ thường/ can thiệp?
Cân nặng khi sinh có suy dinh dưỡng bào thai hay không
Có khóc ngay ko
PARA
Nuôi dưỡng
Sữa mẹ/ sữa ngoài
Ăn dặm vào tháng thứ mấy?
Phát triển thể chất - tâm thần - vận động (kèm theo đánh giá)
Chiều cao/ cân nặng & vòng ngực/ vòng bụng: XEM LẠI CÔNG THỨC TÍNH CÂN NẶNG
Tâm thần: hiện tại trẻ có biểu hiện gì về tâm thần? ngôn ngữ, khả năng giao tiếp với xung quanh
Vận động: hiện tại trẻ3 đã biết làm những động tác gì? Lây ngồi bò đi mọc răng
Tiền sử bệnh tật: các bệnh đã mắc, chẩn đoán, điều trị và kết quả?
+ Ốm lần đầu ở tháng thứ mấy sau sinh, bênh gì, ntn, có hay ốm ko (NTHH, RLTH)
Tiêm chủng:
Dựa theo lịch tiêm chủng đánh giá trẻ đã tiêm đủ các mũi cơ bản chưa?
Cần nói rõ tiêm những mũi nào & vào thời điểm nào, đặc biệt là BCG
Nguồn lây:
Trong gia đình: có người nào sống cùng trẻ bị mắc lao phổi không?
Cộng đồng: họ hàng tới thăm có ai mắc bệnh lao phổi không?
III Khám bệnh
1 Khám lúc vào viện: nêu tình trạng toàn thân, M, to, HA và các hội chứng/ triệu chứng lúc vào viện
2 Khám hiện tại: như mẫu bệnh án thông thường
Khám toàn thân: cần ghi rõ các vị trí hạch khi mô tả về hạch ngoại biên Không khám tuyến giáp
ở trẻ em <3 tuổi, phần “lông tóc móng” chỉ ghi “tóc móng”
Khám bộ phận: lưu ý phải ghi “Khám bụng” chứ không ghi “Khám tiêu hoá”
IV Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam/ nữ, bao nhiêu tuổi, vào viện với lý do gì? Bệnh diễn biến bao lâu? Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện thấy:
Triệu chứng đầu tiên: có hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc không? Liệt kê nếu có
Triệu chứng đường hô hấp: liệt kê nếu có
Các hội chứng/ triệu chứng khác (cả dương tính và âm tính giúp cho chẩn đoán loại trừ)
Tiền sử tiêm BCG (hiện tại đã tạo sẹo BCG hay chưa?) & nguồn lây bệnh lao
Trang 2cách làm bệnh án Lao
V. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi “bệnh lao” gì? (ghi rõ thể, ví dụ: Theo dõi lao sơ nhiễm, Theo dõi
lao phổi mới, Theo dõi viêm màng não do lao, etc.)
1 Biện luận chẩn đoán: những đặc điểm phù hợp & chưa phù hợp để hướng tới chẩn đoán sơ bộ như
trên
2 Chẩn đoán phân biệt: nêu các chẩn đoán phân biệt đối với chẩn đoán sơ bộ kèm theo biện luận (phù
hợp, chưa phù hợp như thế nào?)
VI Cận lâm sàng
1 Các xét nghiệm để chẩn đoán:
Phải liệt kê đánh số theo thứ tự có giá trị chẩn đoán từ cao xuống thấp
Cụ thể (đối với Lao sơ nhiễm):
1) Chụp X-quang tim phổi
2) Tìm vi khuẩn lao trong dịch dạ dày/ phân (trẻ nhỏ), đờm (trẻ lớn)
3) Công thức máu
4) Phản ứng Mantoux
Nêu kết quả các xét nghiệm để chẩn đoán kèm theo nhận định ở bên dưới, ví dụ đối với chẩn đoán sơ
bộ Lao sơ nhiễm chẩn đoán xác định Lao kê:
1) Chụp X-quang tim phổi: các tổn thương nốt có tính chất 3 đều (tham khảo tổn thương lao kê điển
hình trên phim chụp phổi trong SGK) Nhận định: có tổn thương dạng kê điển hình
2) Tìm vi khuẩn lao trong dịch dạ dày:
AFB1: có 1+
AFB2: có 2+
AFB3: âm tính Nhận định: có 2 tiêu bản dương tính từ 2 mẫu bệnh phẩm khác nhau có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Lao phổi
3) Công thức máu:
Liệt kê các thông số về bạch cầu (số lượng, thành phần) Nhận định: dựa theo công thức bạch cầu thì hiện tại có tình trạng nhiễm trùng hay không? Tăng loại bạch cầu nào?
Liệt kê các thông số về hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, MCH, MCV, MHCH Có thiếu máu không? Nếu có thì thiếu máu với đặc điểm gì?
Tiểu cầu Số lượng tiểu cầu bình/ bất thường?
4) Phản ứng Mantoux: bao nhiêu đơn vị Tuberculin? Đọc kết quả sau bao nhiêu giờ? Kích thước cục phản ứng? Nhận định ý nghĩa của phản ứng Mantoux đối với từng trường hợp cụ thể (trẻ đã/ chưa tiêm phòng bằng BCG)
2 Các xét nghiệm cần làm thêm
a) Các xét nghiệm để tìm sự lan tràn của vi khuẩn lao theo đường máu (theo thứ tự)
1) Xét nghiệm dịch não tuỷ tìm lao màng não
2) Soi phế quản tìm tổn thương lao phế quản
3) Soi đáy mắt tìm tổn thương lao: hạt Bouchut
4) Tìm vi khuẩn lao trong nước tiểu
5) Soi/ siêu âm ổ bụng tìm tổn thương lao ở gan, lách
b) Xét nghiệm sinh hoá máu để đánh giá chức năng gan, thận
Nêu kết quả của các xét nghiệm cần làm thêm ở bên dưới kèm theo nhận định
VII. Chẩn đoán xác định: ví dụ Lao kê/ Lao phổi mới/ Lao màng não
Biện luận chẩn đoán: nêu ra những cơ sở về lâm sàng & cận lâm sàng cho phép chẩn đoán xác định như
trên
VIII Điều trị
1 Nguyên tắc điều trị
1) Thuốc chống lao (hàng đầu):
Nêu phác đồ thuốc chống lao cụ thể tuỳ theo chẩn đoán xác định
Trang 3cách làm bệnh án Lao
Nêu rõ: ví dụ ”Trong 2 tháng đầu dùng hàng ngày các loại thuốc Trong 6 tháng sau dùng hàng ngày/ mấy lần một tuần các loại thuốc ” (Tham khảo bài Điều trị bệnh lao trong SGK)
2) Thuốc điều trị triệu chứng (nếu cần)
3) Thuốc bổ gan: chắc chắn phải có vì trong quá trình điều trị, các thuốc chống lao có thể gây tác dụng phụ đối với gan, thận
4) Chế độ dinh dưỡng hợp lý
2 Điều trị cụ thể:
Liệt kê theo thứ tự các thuốc trong phần Nguyên tắc điều trị
Chú ý đối với các thuốc chống lao cần ghi rõ cách tính liều hàng ngày, ví dụ:
R-H (150/ 100mg)
Rifampicin liều hàng ngày 10mg/ kg thể trọng Liều Rifampicin hàng ngày trên bệnh nhân 50kg là: 500mg
Isoniazid liều hàng ngày 5mg/ kg thể trọng Liều Isoniazid hàng ngày trên bệnh nhân 50kg là: 250mg
Liều hàng ngày RH 0,25g x 3 viên, uống lúc 9 giờ.
Các thuốc chống lao khác viết tương tự
IX Tiên lượng
Tuổi mắc bệnh
Thời gian phát hiện bệnh
Thể bệnh (đối với lao kê cần nêu rõ đã/ chưa có sự lan tràn của vi khuẩn lao theo đường máu)
Đáp ứng với điều trị:
Hiện tại ngày thứ bao nhiêu của quá trình điều trị
Các triệu chứng nổi bật khi vào viện?
Hiện tại còn/ mất những triệu chứng nào?
Đưa ra nhận định về đáp ứng với điều trị của bệnh nhân
Hiện tại có tác dụng phụ của thuốc hay chưa?
Tiên lượng tổng thể trên bệnh nhân ở mức nào?
X Phòng bệnh: nêu rõ các biện pháp phòng bệnh tuỳ theo từng bệnh nhân cụ thể, ví dụ:
Điều trị tích cực và tuân thủ chặt chẽ chỉ định của bác sĩ
Theo dõi các triệu chứng nếu xuất hiện trở lại hoặc nặng hơn thì phải đi khám ngay
Tiêm BCG phòng bệnh ở trẻ em
Cách ly khỏi nguồn lây
Bồi dưỡng nhằm nâng cao thể trạng, tránh tình trạng suy giảm sức đề kháng của cơ thể