Bệnh án giao ban sơ sinh 21 10 2020

Trẻ xuất hiện vàng da ngày càng tăng dần, vàng tươi, phân không bạc màu, nước tiểu vàng trong.. Trẻ được chiếu đèn ở bv đa khoa Hùng Vương, ngày qua xét nghiệm coomb trực tiếp + chuyển

B CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện: vàng da

2 Bệnh sử :

Trẻ con lần 1, tiền thai Para 0000, đẻ thường,đủ tháng

Sau đẻ khóc ngay, bú tốt, đã có phân su ngày 1 sau đẻ

Ngày 2 sau đẻ Trẻ xuất hiện vàng da ngày càng tăng dần, vàng tươi, phân không bạc màu, nước tiểu vàng trong Trẻ được chiếu đèn ở bv đa khoa Hùng Vương, ngày qua xét nghiệm coomb trực tiếp (+) chuyển viện nhi TW

3 Tiền sử

- Tiền sử sản khoa:

   + Trẻ con lần 1, tiền thai Para 0000, đẻ thường, đẻ

ra khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3,3kg

   + Quá trình mang thai của mẹ: Khám thai định kì, chưa phát hiện bất thường Trước và sau đẻ mẹ trẻ không sốt, không viêm nhiễm âm đạo.

- Tiền sử bệnh tật: chưa phát hiện bất thường

4 Khám bệnh

4.1 Khám lúc vào viện

- Trẻ tỉnh, thóp phẳng, không sốt

- Tự thở, môi hồng, SpO2 98%

- Vàng da V1 -> V4, vàng mắt?

- PXSS (+)

- Bụng mềm, bú tốt

- Gan lách không to

- Tiểu được, phân su

- Phổi thông khí đều 2 bên, không rales

- Tim đều, mạch rõ, đầu chi ấm, refill <2s

- Cân nặng: 3300g

4 Khám bệnh

4.2 Khám hiện tại – toàn thân

- Trẻ tỉnh, không sốt, bú được

- Cân nặng: 3300g

- Chiều cao nằm

- Mạch: 140 lần/phút, nhịp thở: 55 lần/phút

- Nhiệt độ: 37 oC

- Vàng da V1 -> V4, vàng sáng, vàng củng mạc mắt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường

4 Khám bệnh

4.2 Khám hiện tại – bộ phận

+ Thần kinh

- Trẻ tỉnh A/AVPU

- Thóp phẳng, đường kính 2.2cm, không giãn đường liên khớp

- Còn các phản xạ sơ sinh: phản xạ bú mút, phản xạ tìm kiếm, phản xạ cầm nắm, moro, bước đi tự động

- Tứ chi gấp tự nhiên, gáy mềm

4 Khám bệnh

4.2 Khám hiện tại – bộ phận

+ Tiêu hóa

- Miệng họng sạch, không sưng đỏ

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không to

- Phân vàng hoa cà hoa cải

+ Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Thở đều, nhịp thở 55 lần/phút

- Rì rào phế nang đều ở 2 bên phổi, không rales

4 Khám bệnh

4.2 Khám hiện tại – bộ phận

+ Tim mạch

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 1cm

- Nhịp tim: 140 lần/phút

- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường

- Mạch bẹn, cánh tay bắt rõ, đầu chi ấm, refill <2s

+ Cơ quan sinh dục ngoài: trẻ nam

+ Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường

5 TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nam 3 ngày tuổi, vào viện vì vàng da ngày thứ 2 sau sinh, hiện tại ngày thứ 3 sau sinh, qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện các HC-TC sau:

- Hội chứng vàng da: vàng sáng, V1 -> V4, nước tiểu trong, phân su

- Hội chứng thiếu máu (-): Da, niêm mạc hồng

- Hội chứng nhiễm trùng (-): trẻ không sốt, không quấy khóc, bú tốt

- Triêụ chứng thần kinh: còn phản xạ sơ sinh, tứ chi gấp tự nhiên, gáy mềm, thóp phẳng

- Triệu chứng tiêu hoá: Bụng không chướng, gan lách không to, bú được, không nôn trớ, đại tiện bình thường

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

6 Chẩn đoán sơ bộ

TD vàng da do tăng bilirubin gián tiếp

7 ĐỀ XUẤT CLS

Chẩn đoán: CTM, SHM( bil tp, bil gt), nhóm máu mẹ con, coomb trực tiếp, coomb gián tiếp

CLS đã có

2/10:

CTM: HC/Hb/HCT/MCV/MCH/RDW: 2.65/99/0.273/103/37.4/10.2

BC/NEU%/LYM% : 14.48/65.6/23.3

TC:239

Hồng cầu lưới: 10%

SHM: bil tp: 135.8

bil tt: 21.3

Nhóm máu mẹ: O, Rh dương

Nhóm máu con: A Rh dương

Coomb trực tiếp: dương tính

Coomb gián tiếp: âm tính

Chẩn đoán xác định

Vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO