DE TAI VET THUONG BAN TAY

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG BÀN TAY TẠI KHOA NGOẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẮC SƠN NĂM 2018. Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp. Nguyên nhân do bàn tay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động lao động và sinh hoạt hàng ngày. Hàng năm tại Mỹ có trên một triệu ca cấp cứu vết thương bàn tay do tai nạn lao động. Ở Pháp có năm trăm nghìn ca cấp cứu vết thương bàn tay. Tại Việt Nam, hằng năm có hàng chục nghìn ca vết thương bàn tay được vào cấp cứu tại bệnh viện các tuyến. Hình thái vết thương bàn tay rất đa dạng từ vết thương sắc gọn, đơn giản dễ xử trí đến vết thương nặng nề, phức tạp. Có thể gặp tổn thương dập nát bàn tay, cụt một đến nhiều ngón tay, mất toàn bộ da bàn tay vv... dẫn đến các di chứng hết sức nặng nề về chức năng và thẩm mỹ 9. Bệnh nhân có thể bị giảm hay mất khả năng lao động trở nên tàn phế. Vì vậy điều trị vết thương bàn tay rất cần được chú ý và quan tâm đầy đủ. Về nguyên tắc chung của việc điều trị vết thương bàn tay là giải quyết ba vấn đề: chữa lành vết thương; phục hồi chức năng; phục hồi thẩm mỹ.

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẮC SƠN

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG BÀN TAY TẠI KHOA NGOẠI

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẮC SƠN NĂM 2018

Bắc Sơn - 2019

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẮC SƠN

Bắc Sơn - 2019

Trong thời gian thực hiện nghiên cứu đề tài này, ngoài sự nỗ lực phấnđấu của nhóm nghiên cứu, chúng tôi xin trân thành cảm ơn sự tạo điều kiệngiúp đỡ của Đảng Ủy, Lãnh đạo, các anh chị đồng nghiệp khoa Ngoại tổnghợp, Phòng Kế hoạch – Nghiệp vụ, Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn đã tạo điềukiện và giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này.

Bắc Sơn, ngày 08 tháng 11 năm 2019

THAY MẶT NHÓM NGHIÊN CỨU

Đặng Minh Kim

Tôi xin cam đoan:

Đây là công trình nghiên cứu của riêng nhóm nghiên cứu chúng tôi.Các kết quả nêu trong đề tài là hoàn toàn trung thực

Bắc Sơn, ngày 08 tháng 11 năm 2019

THAY MẶT NHÓM NGHIÊN CỨU

Đặng Minh Kim

Tĩnh mạchTai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Tai nạn giao thôngVết thương

Vết thương bàn tay

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu ứng dụng bàn tay 3

1.2 Phân loại vết thương bàn tay 10

1.3 Xử trí vết thương bàn tay 18

1.3.1 Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay 18

1.4 Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ 31

Chương 2 32

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3 Các tiêu chí nghiên cứu 32

2.4 Thẩm mỹ 35

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 35

Chương 3 36

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Đặc điểm thương tổn thương bàn tay tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn 37

3.3 Đánh giá kết quả sớm điều trị vết thương bàn tay 39

Chương 4 40

BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 40

4.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương bàn tay 42

4.3 Kết quả điều trị 44

Nghiên cứu của chúng tôi kết quả điều trị với tổn thương cụt chỉ làm mỏm cụt, không có khả năng về chuyên môn cũng như cơ sở vật chất, trang thiết bị để thực hiện vi phẫu “trông” hoặc nối phần chi thể đứt rời Trong tổn thương mạch máu cũng vậy chỉ xử trí đơn thuần khâu cầm máu 44

KẾT LUẬN 46

Đặc điểm nhóm nghiên cứu 46

6.8%, không cần xử trí có 01BN chiếm 1.1%); Tổn thương phần mềm + mạch máu có 34BN chiếm 38.6%, trong đó khâu 33BN = 37.5%, khong xử trí 01BN = 1.1%; Tổn thương gân phải xử trí khâu nối có 7BN = 8.8%; Tổn thương xương nhưng không cần xử trí

03BN (3.4%) 47

KIẾN NGHỊ 48

A THÔNG TIN BỆNH NHÂN 49

B CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 49

B15 Biến chứng sau phẫu thuật: 50

DANH SÁCH BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG BÀN TAY 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ,xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch Các cấu trúcnày được che phủ bởi da và lớp mô dưới da mỏng Bàn tay có chức năng rấtquan trọng với hoạt động sống của con người qua các động tác: gấp, duỗi,sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, ngoài ra bàn tay còn có chức năng sờ mó,nhận biết [9]

Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp Nguyên nhân do bàntay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động lao động và sinhhoạt hàng ngày Hàng năm tại Mỹ có trên một triệu ca cấp cứu vết thương bàntay do tai nạn lao động Ở Pháp có năm trăm nghìn ca cấp cứu vết thương bàntay Tại Việt Nam, hằng năm có hàng chục nghìn ca vết thương bàn tay đượcvào cấp cứu tại bệnh viện các tuyến

Hình thái vết thương bàn tay rất đa dạng từ vết thương sắc gọn, đơngiản dễ xử trí đến vết thương nặng nề, phức tạp Có thể gặp tổn thương dậpnát bàn tay, cụt một đến nhiều ngón tay, mất toàn bộ da bàn tay vv dẫn đếncác di chứng hết sức nặng nề về chức năng và thẩm mỹ [9] Bệnh nhân có thể

bị giảm hay mất khả năng lao động trở nên tàn phế Vì vậy điều trị vết thươngbàn tay rất cần được chú ý và quan tâm đầy đủ

Về nguyên tắc chung của việc điều trị vết thương bàn tay là giải quyết

ba vấn đề: chữa lành vết thương; phục hồi chức năng; phục hồi thẩm mỹ

Tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn chưa có nghiên cứu nào về điều trịvết thương bàn tay Để có kết quả đánh giá cụ thể về điều trị và có những bàihọc kinh nghiệm cho các trường hợp xử trí vết thương bàn tay trong thời gian

tới chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Kết quả điều trị tổn thương bàn tay tại khoa Ngoại - Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn năm 2018" với hai mục

tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm thương tổn thương bàn tay tại Trung tâm Y tế huyệnBắc Sơn.

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị tổn thương bàn tay

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu ứng dụng bàn tay

1.1.2.2 Mạc gan tay

Mạc gan tay liên tiếp với gân cơ gan tay dài vùng cẳng tay trước ở trên

đi xuống gan tay tận cùng ở tổ chức dưới da ngang mức khớp bàn ngón, haibên tạo nên mạc phủ mô cái ở ngoài và mạc phủ mô út ở trong Ở giữa mạcgan tay dày lên gọi là cân gan tay có tác dụng bảo vệ các thành phần gân,mạch máu, thần kinh bên dưới [11]

Hình 1.2 Phẫu tích nông mặt gan tay [1]

1.2.2.3 Gân, cơ vùng gan tay

Bao gồm hai hệ thống là hệ thống gân cơ dài ngoại vùng (từ cẳng tay)

và hệ thống cơ ngắn nội vùng (tại bàn tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau Đây là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay

Các gân gấp dài có chức năng gấp cổ tay, bàn - ngón tay Các gân này cùng đi qua ống cổ tay với các mạch máu và thần kinh nên dễ bị tổn thương nhiều gân phối hợp với thương tổn mạch máu và thần kinh khi có vết thương tại vùng cổ bàn tay

Ở vùng gan tay, các gân gấp ngón dài nằm trong ô giữa, ở sau lớp mạch - thần kinh (cung động mạch gan tay nông và các nhánh ngón tay của dây thần kinh giữa và dây trụ) [11]

lại dễ dàng Tổ chức dưới da nghèo nàn ít mỡ hơn so với phía gan bàn tay.

Tính chất chun giãn của vùng mu bàn tay cho phép tạo ra các vạt cócuống che phủ tổn khuyết mặt gan ngón tay

Trong tổ chức dưới da mu bàn tay là hệ thống tĩnh mạch đan xen dàyđặc [11]

Dưới tổ chức dưới da là các gân duỗi ngón tay với đặc điểm khác biệt

là bao gân duỗi rất mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh, nhờ đó ta cóthể ghép da trực tiếp lên trên, rất ít khả năng gây dính gân [2]

Hình 1.4 Phẫu tích nông mặt mu tay [1]

1.1.3.2 Gân duỗi

Gân duỗi dưới mạc chia thành 3 nhóm:

+ Nhóm ngoài chạy vào ngón cái

+ Nhóm trong chạy vào ngón út

+ Nhóm giữa chạy vào các ngón khác

Ứng dụng: rạch ở giữa các nhóm gân để vào mở bao khớp hay cắt đoạnxương [5]

1.1.4 Vùng ngón tay

1.1.4.1 Da tổ chức dưới da

Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da đặc biệt ở đầu búp ngón tay

là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp

da của đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường biếnchứng gây viêm gân xương Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu

và thần kinh giúp cho búp ngón có khả năng xúc giác tế nhị [6]

Do đặc điểm trên nên các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phảiđược phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối

đa chức năng của ngón tay [2]

Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng

Hình 1.5 Cấu trúc giải phẫu của ngón tay [1]

Hình 1.6 Gân gấp ngón tay với dây chằng, bao hoạt dịch vùng ngón tay [1]

1.1.5 Mạch máu bàn tay

1.1.5.1 Động mạch

Bàn tay được cung cấp máu rất dồi dào từ động mạch (ĐM) quay và độngmạch trụ qua hai cung động mạch chính là cung động mạch gan tay nông và cungđộng mạch gan tay sâu Ngoài ra vùng mu tay còn có cung động mạch mu cổ tay,tương đối mảnh hơn hai cung mạch trên, do các nhánh bên của động mạch quay

và trụ tạo nên

Hai động mạch gan tay nông và sâu tiếp nối với nhau rất chặt chẽ nên khi

có tổn thương một cung động mạch thì bàn tay vẫn được cấp máu đủ [5] [11]

Mỗi ngón tay được cung cấp máu chính qua 2 ĐM gan ngón tay nối vớinhau bằng các vòng nối quanh các khớp gian đốt và khớp bàn ngón, do đó chỉcần 1 ĐM hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay [5], [11]

1.1.5.2 Tĩnh mạch

Phần lớn các tĩnh mạch (TM) được dẫn lưu theo đường mu tay Tĩnhmạch bàn tay được chia thành 2 nhóm: tĩnh mạch sâu đi kèm cung ĐM cùngtên và tĩnh mạch nông dưới da (hệ thống tĩnh mạch chính của bàn tay)

TM nông tạo nên mạng tĩnh mạch mu tay rồi đổ vào TM đầu ở phíangoài và TM nền ở phía trong [11]

1.1.6 Thần kinh bàn tay

Vận động và cảm giác ở bàn ngón tay là do ba dây thần kinh giữa,quay, trụ chi phối [11]

1.1.6.1 Thần kinh quay

Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tayxuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi ởnửa ngoài

1.1.6.2 Thần kinh giữa: Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác

- Vận động các cơ mô cái trừ bó sâu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái,

cơ giun I và II

- Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phíangoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái

và cả mặt mu các đốt II, III của các ngón 2,3

1.2 Phân loại vết thương bàn tay

1.2.1 Phân loại theo vị trí và mức độ phức tạp của thương tổn

Bàn tay có cấu trúc phức tạp, nhiều chức năng nên vết thương bàn tay rất

đa dạng Đơn giản là vết thương rách da đến vết thương phức tạp liên quan tới tất

cả các cấu trúc giải phẫu bàn tay Khi điều trị vết thương phức tạp, phẫu thuậtviên phải sử dụng phối hợp nhiều biện pháp: cắt lọc vết thương; cố định xươnggãy; khâu nối gân, cơ, bao khớp; khâu nối mạch máu - thần kinh (vi phẫu); chephủ khuyết hổng

Chính sự đa dạng của thương tích cũng như cách thức điều trị nên khó

có một cách phân loại mô tả đầy đủ các dạng tổn thương và dễ áp dụng Tuynhiên việc tìm hiểu cơ chế gây tổn thương, đánh giá chính xác các thương tổn

và áp dụng các biện pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng đối với vết thươngbàn tay

Theo kinh điển, Büchler và Hasting [16] phân chia vết thương thành 2nhóm:

- Vết thương bàn tay đơn giản là thương tổn một cấu trúc thành phầntại một vị trí nhất định của bàn tay Ví dụ, rách da đơn thuần, đứt các gân gấpkhông kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh, kể cả gãy hở độ 1 xương vùngbàn tay (vết thương rách da không cản trở việc kết xương)

- Vết thương bàn tay phức tạp khi thương tổn hai hay nhiều thành phầncấu trúc tại một vị trí nhất định VTBT phức tạp được chia thành các dướinhóm:

- Vết thương mặt gan bàn - ngón tay;

Đứt rời được chia ra làm 2 loại là đứt rời hoàn toàn và đứt rời gần hoàntoàn

- Đứt rời hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa của chi thể đứt rời khôngcòn dính vào đầu gần bởi bất cứ cấu trúc nào

- Đứt rời gần hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa còn dính vào đầu gầnnhưng có đặc điểm là các cấu trúc quan trọng như mạch máu bị cắt đứt hoàntoàn và phần xa không được tuần hoàn nuôi dưỡng Biemer chia tổn thươngđứt rời thành 5 vùng

Vùng I: Từ đầu ngón đến gốc móng tay Mất vùng này ít ảnh hưởng đếnchức năng căn bản của ngón tay nhưng cảm giác của búp ngón sẽ mất Mặtkhác, ngón tay ngắn sẽ ảnh hưởng đến những công việc đòi hỏi sự khéo léo,tinh vi Tại vùng này, kích thước ĐM là rất nhỏ, TM bắt đầu hình thành dovậy việc khâu nối lại là rất khó khăn và hầu như không thực hiện được

Do tính chất quan trọng mà phần búp ngón được phân loại chi tiết đứtrời thành 4 vùng nhỏ hơn:

Vùng 1: đứt rời trong khoảng từ sát đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tayVùng 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tayVùng 3: từ giữa móng tay tới nền móng

Vùng 4: Từ nền móng tới nền xương đốt 3

Hình1.8 Các vùng đứt rời búp ngón [1]

Vùng II: Được tính từ gốc móng tay đến khớp liên đốt xa Trong vùngnày, ĐM có thể nối được nhưng TM vẫn còn rất bé, thành mỏng, tương đốikhó khăn khi nối lại Một số tác giả đã báo cáo nhiều trường hợp đứt rời vùng

II chỉ cần nối ĐM còn TM thì không nối, khả năng vẫn có thể thành công

Vùng III: Được tính từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn ngón Kích thướcmạch máu vùng này khoảng 1mm, thích hợp cho nối lại Trong vùng này, gân

và TK cũng được nối thì đầu cùng mạch máu

Vùng IV: Được tính từ khớp bàn ngón đến cung ĐM gan tay Đứt ởvùng này gọi là đứt giữa bàn tay, thường làm đứt các ĐM chung của ngón taynên khi nối được một ĐM thì có thể tưới máu cho 2 ngón tay TM mu củavùng này khá lớn và tạo thành mạng lưới rất phong phú, chỉ cần nối 2 TMcũng đủ dẫn lưu máu cho cả 4 ngón tay

-Vùng V: Được tính từ vùng trên cung ĐM gan tay đến cổ tay Trongvùng này, chỉ cần nối cung động mạch gan tay cũng đủ cung cấp máu cho cảbàn tay Tổn thương tại vùng này làm tổn thương nhánh vận động của TKgiữa và TK trụ Đứt ở vùng này gọi là đứt rời bàn tay

Hình 1.9 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay theo Biemer [13]Nguyên tắc của “ngân hàng ngón” là phần ngón tay bị tổn thươngkhông thể cứu vãn được phải được giữ lại để làm nguyên liệu bù đắp cáckhuyết mô ở các ngón khác khi cần thiết.

Thậm chí có thể nhấn mạnh rằng tất cả các phần ngón tay đứt rời phảiđược giữ lại và bảo quản ngay cả khi không có khả năng nối lại, vì phần ngóntay này có thể được sử dụng để sửa chữa các ngón còn lại

1.2.1.2.Vết thương mặt gan bàn - ngón tay

Với vết thương vùng này, phải khảo sát để phát hiện đứt các gân gấp;các tổn thương đứt thần kinh giữa, trụ và các nhánh của chúng cũng như phảiphát hiện các tổn thương mạch máu nếu có

Chú ý các thương tổn thường hay đi kèm với nhau trong cùng một vùnggiải phẫu:

- Gân gấp ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sâu cácngón.

Hai trở ngại lớn trong hậu phẫu của vết thương bàn tay phức tạp đó là :Tắc nghẽn tuần hoàn dẫn tới hoại tử mô, phù nề bàn tay với hậu quả của nó làcứng bàn tay (raideur)

1.2.2 Phân loại theo yếu tố tổ chức của bàn tay bị tổn thương

1.2.2.1 Tổn thương khuyết phần mềm (PM)

Vị trí khuyết PM

+ Khuyết PM búp ngón (đốt 3)

+ Khuyết PM đốt 2

+ Khuyết PM đốt 1

+ Khuyết phần mềm bàn tay

Theo vị trí mặt trước sau của ngón tay, bàn tay lại có thể phân ra khuyết

PM mặt gan ngón tay hay khuyết PM mặt mu ngón tay [6]

+ Khuyết toàn bộ mặt gan ngón tay (khuyết gan 3 đốt)

+ Khuyết toàn bộ mặt mu ngón tay (khuyết mu 3 đốt)

+ Khuyết phần mềm toàn bộ ngón tay (khuyết chu vi ngón tay)

+ Khuyết phần mềm một ngón tay hay nhiều ngón tay

Gân gấp được chia thành 5 vùng phẫu thuật [11], [8]:

Vùng 1: Được tính từ đầu tận cùng gân gấp sâu cho tới chỗ bám củagân gấp chung nông, đối chiếu từ nền đốt 3 đến nền đốt 2 của ngón tay Vùngnày là nơi bám tận của gân gấp sâu vì thế khi nối gân không sợ dính nhưng rấtkhó khăn để cố định gân vào xương

Vùng 2: Còn gọi là vùng "No man's land" của Bunnell và Boyes, tính

từ nền đốt đến khớp bàn ngón Nơi đây cả hai gân gấp đến nằm trong 1đường hầm là bao hoạt dịch và các loại ròng rọc, vì thế rất dễ dính gân về sau.

Vùng 3: Nằm gọn trong lòng bàn tay, được tính từ bờ dưới của ống cổtay cho tới chỗ các gân gấp chui vào ống ngón tay Vùng này ngoài gân vàthần kinh còn hết sức lưu ý thương tổn các cung động mạch gan tay, gây nênhoại tử ngón tay

Vùng 4: Là vùng ống cổ tay, tất cả các gân và thần kinh giữa đều chuiqua ống cổ tay để vào bàn tay Vùng 4 là vùng hay gặp hội chứng chèn épkhoang (cấp tính) và hội chứng ống cổ tay (mạn tính)

Vùng 5: Tính từ chỗ tiếp giáp giữa gân cơ cho tới bờ trên của dâychằng vòng cổ tay Tại đây có 3 bình diện giải phẫu: nông nhất là các gân gấp

cổ tay, rồi đến lớp gân gấp nông các ngón, thần kinh giữa và bó mạch thầnkinh trụ, lớp sâu nhất là các gân gấp sâu Cần phân biệt rõ các lớp và cácthành phần để tránh khâu gân vào thần kinh và ngược lại

Hình 1.10 Phân vùng gân gấp [1]

Gân duỗi

Gân duỗi được chia làm 7 vùng phẫu thuật ở các ngón dài và 5 vùng ởngón cái [3]

Định khu cho các ngón dài (7 vùng) :

+ Vùng 1: Tính từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 2 ngón tay, đây lànơi bám tận của gân duỗi Đứt gân duỗi vùng này chủ yếu điều trị chỉnh hìnhbằng nẹp giữ cho khớp gian đốt xa hơi tăng duỗi

+ Vùng 2: Tính từ cổ đốt 2 đến nền đốt 2 ngón tay Tại đây gân duỗichia thành 3 dải, một dải trung tâm bám vào mặt sau nền đốt 2 và hai dải bênchạy về hai phía của khớp gian đốt gần ngón tay rồi bám vào nền đốt 3 ngóntay

Định khu cho ngón cái (5 vùng) :

+ Vùng 1: Đi từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 1 ngón cái

+ Vùng 2: Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón cái

+ Vùng 3: Tính từ nền đốt 1 đến cổ xương bàn ngón 1

+ Vùng 4: Tính từ cổ xương bàn ngón 1 đến bờ xa dây chằng vòng cổtay

+ Vùng 5 : Vùng dây chằng vòng cổ tay

Hình 1.11 Phân vùng gân duỗi [1]

1.2.2.3 Tổn thương xương

Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở có thể gặp xương ngón tay,xương bàn, xương cổ tay Gãy xương có thể 1 xương hay nhiều xương

Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương

Đường gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn vặn hoặc gãy

có nhiều mảnh rời

1.3 Xử trí vết thương bàn tay

1.3.1 Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay

Nguyên tắc điều trị trong cấp cứu vết thương bàn tay là phục hồi tối

đa các yếu tố bị thương tổn để bàn tay có thể vận động sớm:

- Tái lập tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch

- Đảm bảo vững chắc hệ thống xương

- Nối lại gân và thần kinh

- Che phủ khuyết da bằng ghép da dầy, các vạt tại chỗ hay vạt lân cậnhoặc dùng các vạt tự do.

- Đối với các vết thương đến muộn đã hình thành ổ viêm mủ tại chỗthì cần tiến hành rạch rộng dẫn lưu mủ và để hở vết thương

- Đối với các vết thương đến muộn đã gây hoại tử các đốt ngón tay,ngón tay hoặc bàn tay do thiểu dưỡng thì cần phải tháo bỏ sớm

1.3.2.2 Kỹ thuật cắt lọc

Cắt lọc da:

Cắt lọc nhẹ nhàng, tránh dập nát, hết sức bảo vệ tổ chức lành để tránhphù nề, xơ hóa

Đường rạch da theo nguyên tắc:

+ Ở ngón tay: tránh các đường rạch dọc dài ở mặt trước ngón, nhất làđường cắt ngang các nếp liên đốt

+ Ở bàn tay: tránh đường rạch dọc dài ở gan tay, tránh đường cắtngang các nếp gấp gan tay

+ Vết rạch không quá rộng, muốn mở rộng thì kéo dài hai đầu, khôngcắt ngang ở giữa theo hình chữ T, ở ngón tay nên đưa các đường rạch sang 2bên

+ Tránh gây sẹo ở các vùng dùng làm điểm tỳ hay cầm nắm

Hình 1.12 Nguyên tắc rạch da trích theo [13]

Móng tay phải được bảo vệ không nên cắt bỏ ngay cả khi móng rờihẳn, trong trường hợp này nên cắt lọc và đặt lại móng và coi đó như là mộtbăng sinh học

Cắt lọc cơ: rạch mở rộng cơ theo đường rạch da

1.3.3 Kết hợp xương

Với các vết thương đến sớm tiến hành cố định ổ gãy bằng ghim đinhKirschner nội tuỷ hoặc xuyên chéo kết hợp với buộc vòng chỉ thép, hoặc bằngnẹp vít

Vết thương gãy xương đến muộn đang có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãythì cần dùng kháng sinh liều cao kết hợp với mở rộng và dẫn lưu ổ viêm, cốđịnh ổ gãy xương bằng khung cố định ngoài

Đối với những ổ gãy hở đã nhiễm trùng gây hoại tử da và phần mềm tạichỗ thì cần mở rộng và dọn dẹp sạch ổ viêm, lấy bỏ xương chết rồi tạo hìnhphủ khuyết da và phần mềm bằng các vạt tổ chức tại chỗ hoặc từ xa đượcnuôi dưỡng tốt Việc cố định ổ gãy trong trường hợp này tốt nhất là dùngkhung cố định ngoài Sau mổ, việc dùng kháng sinh mạnh toàn thân có ýnghĩa rất quan trọng để dự phòng và chống nhiễm khuẩn lan rộng [8], [15]

1.3.4 Xử trí vết thương khớp

Khi xử trí các vết thương này, cần chú ý cắt lọc hết tổ chức dập nát, lấy

bỏ hết các dị vật trong khớp và rửa sạch khớp bằng oxi già và thanh huyếtmặn 0,9% Sau khi khâu bao khớp, cần chú ý kiểm tra và phục hồi lại các cấutrúc phần mềm bị tổn thương kèm theo như gân gấp, gân duỗi, mạch máuhoặc thần kinh [8]

1.3.5 Nối gân

- Nối gân gấp: Có rất nhiều cách khâu nối gân Thông thường hay sử

dụng phương pháp nối gân của Kessler, Kessler cải tiến hay Kessler Tajima.Chỉ thường dùng là Prolene từ 3/0- 4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâuvắt chỉ 5/0

- Nối gân duỗi: Có sự thay đổi về hình dạng gân duỗi giữa phần trên vàphần dưới khớp bàn ngón Ở phía trên khớp bàn ngón, gân duỗi có tiết diệnhình oval với đường kính trung bình 1,5mm Ở phía dưới khớp bàn ngón, gânduỗi dẹt và mỏng có độ dầy trung bình 0,6mm Do vậy, về phía trên khớp bànngón nên nối gân bằng phương pháp kessler cải tiến với chỉ Prolene từ 3/0 –4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâu vắt chỉ 5/0 Nối gân bằng mũi chữchữ U hay khâu vắt với chỉ prolene 4/0 – 5/0 cho các tổn thương gân duỗi ởphía dưới khớp bàn ngón [3]

Hình 1.13 Một số kỹ thuật khâu nối gân [2], [3], [8]

1.3.6 Xử trí tổn thương mạch máu

Trong vết thương mạch máu vùng bàn ngón tay cần đánh giá tình trạngnuôi dưỡng của các ngón tay tương ứng thông qua việc kiểm tra hồi lưu mao

mạch ở vùng đầu búp ngón tay.

Đầu búp ngón tay vẫn hồng hào, hồi lưu mao mạch rõ và có máu đỏtưới chảy ra khi dùng kim tiêm châm thử qua da thì cho phép khẳng định rằngngón tay vẫn đang được nuôi dưỡng tốt Việc can thiệp khâu nối các mạchmáu nhỏ của ngón bị đứt không phải là một yêu cầu bắt buộc

Khi hồi lưu mao mạch ở đầu búp ngón tay không còn, ngón tay nhợtnhạt hoặc thâm tím do mất cấp máu động mạch hoặc rối loạn hệ dẫn lưu tĩnhmạch thì việc can thiệp phẫu thuật để phục hồi lại lưu thông của hệ mạch máunuôi dưỡng cho ngón tay là cần thiết

Ở ngón tay, cần khâu nối vi phẫu được 1 - 2 động mạch gan ngón tay

và 2- 3 tĩnh mạch dẫn lưu để bảo đảm sức sống của ngón tay [5]

Vết thương gây đứt ngang cung động mạch gan tay nông và gan tay sâulàm mất cấp máu động mạch cho các ngón tay thì việc khâu nối lại cung độngmạch này được chỉ định

Vết thương ở vùng cổ tay có đứt động mạch quay hoặc động mạch trụvới hồi lưu mao mạch ở các đầu các ngón tay vẫn tốt thì có thể thắt hoặc nốilại các động mạch

Khi đứt cả động mạch quay và động mạch trụ đồng thời thì cho dù hồi lưumao mạch ở đầu các ngón tay vẫn còn thì chỉ định khâu nối mạch máu để phụchồi lại lưu thông của động mạch quay và động mạch trụ là bắt buộc [5]

1.3.7 Tổn thương thần kinh

Bàn tay là cơ quan có cảm giác xúc giác đặc biệt tinh tế nên việc khâunối để phục hồi các dây thần kinh chi phối vận động, cảm giác cho bàn tay vàngón tay có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với chức năng của bàn tay

Nhằm bảo đảm kết quả tối ưu khi khâu nối các dây thần kinh bị đứt ởvùng bàn tay và ngón tay, việc ứng dụng kỹ thuật vi phẫu là yêu cầu bắt buộc

Khi đứt các nhánh thần kinh chi phối ngón tay ở 2 bên bờ ngón thì cầnnối cả 2 nhánh thần kinh này theo kiểu bó sợi thần kinh hay nối bao bó

Đứt thần kinh trụ hoặc thần kinh giữa ở vùng cổ tay hoặc gan tay thìcần bộc lộ rõ ràng cả 2 đầu dây thần kinh và nối vi phẫu các dây thần kinh bịđứt theo kiểu bao - bó sợi thần kinh.

Trong trường hợp thần kinh bị tổn thương mất đoạn thì có thể xem xétviệc ghép đoạn thần kinh thì 2 (sau 4-6 tuần) hoặc nếu TK mất đoạn dưới 2cm

có thể sử dụng phương pháp ghép đoạn tĩnh mạch tạo đường dẫn cho thầnkinh mọc lại đúng hướng [5]

1.3.8 Các phương pháp che phủ khuyết da bàn tay

Trong vết thương bàn tay, tổn thương mất da và phần mềm ở vùng bàntay hoặc ngón tay là một hình thái tổn thương hay gặp Do lượng dự trữ dakhông nhiều và độ đàn hồi của da vùng bàn tay và ngón tay hạn chế nên việctạo hình che phủ các khuyết hổng da và phần mềm vùng bàn tay và ngón taysau cắt lọc vết thương vẫn luôn luôn là một thách thức đối với các phẫu thuậtviên

1.3.8.1 Mất da và phần mềm ở đầu búp ngón tay

Đối với tổn thương mất da đầu búp ngón tay, cần cố gắng tránh việc thungắn chiều dài ngón tay chỉ để nhằm mục đích đóng kín được vết thương.Ngoài ra, việc bảo vệ được cảm giác ở đầu búp ngón tay và tránh được nguy

cơ tạo thành u thần kinh gây đau ở đầu mút ngón tay cũng có một ý nghĩa vôcùng quan trọng trong việc bảo vệ chức năng lao động của bàn tay

Cách thức điều trị các tổn thương mất da và phần mềm phụ thuộc vàomức độ và tính chất của tổn thương Tuỳ theo vết thương gây mất khối lượngphần mềm nhiều hay ít, vị trí của tổn thương là ở bờ quay hoặc bờ trụ, ở phía mutay hay gan tay mà những cách thức điều trị khác nhau có thể được sử dụng

Từ đơn giản đến phức tạp, những phương pháp sau đây có thể được sửdụng trong điều trị lâm sàng:

+ Ghép lại mảnh phần mềm bị đứt rời: Sau khi cắt lọc vết thương,mảnh phần mềm không có xương kèm theo được khâu trở lại vị trí cũ giống

như ghép một mảnh ghép phức hợp [6], [12]

+ Ghép da dày che phủ mất da đầu mút ngón tay: Lấy một mảnh da dày(từ nếp gấp ở cổ tay, vùng bẹn hoặc từ phần da bị lột ra ) để ghép vào khuyết

da ở đầu mút ngón tay [6], [12]

+ Các vạt chuyển, trượt tại chỗ [14], [6], [12],

Dịch chuyển vạt tại chỗ để tạo hình kiểu V-Y một bên (vạt Atasoy):

Chỉ định khi mất da và phần mềm chéo vát một bên ở phía bờ quayhoặc bờ trụ Để thực hiện kỹ thuật này, cần cắt ngắn bớt đầu xương đốt 3 vàmột phần móng tay để vạt có thể trùm lên toàn bộ đầu mút ngón tay