Đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại trung tâm y tế huyện mai châu

Tính chất chun giãn của vùng mu bàn tay cho phép tạo ra các vạt có cuống che phủ tổn khuyết mặt gan ngón tay.. Dưới tổ chức dưới da là các gân duỗi ngón tay với đặc điểm khác biệt là bao

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ,xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch Các cấu trúcnày được che phủ bởi da và lớp mô dưới da mỏng Bàn tay có chức năng rấtquan trọng với hoạt động sống của con người qua các động tác: gấp, duỗi,sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, ngoài ra bàn tay còn có chức năng sờ mó,nhận biết

Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp Nguyên nhân do bàntay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động lao động và sinhhoạt hàng ngày Hàng năm tại Mỹ có trên một triệu ca cấp cứu vêt thương bàntay do tai nạn lao động Ở Pháp có năm trăm nghìn ca cấp cứu vết thương bàntay Bệnh viện Việt Đức vết thương bàn tay chiếm khoảng 17 % tổng số vếtthương các loại [5]

Hình thái vết thương bàn tay rất đa dạng Những vết thương bàn tay dotai nạn sinh hoạt thường sắc gọn, đơn giản dễ xử trí Ngược lại vết thương bàntay do tai nạn lao động thường nặng nề, phức tạp Có thể gặp tổn thương dậpnát bàn tay, cụt một đến nhiều ngón tay, mất toàn bộ da bàn tay vv dẫn đếncác di chứng hết sức nặng nề về chức năng và thẩm mỹ Bệnh nhân có thể bịgiảm hay mất khả năng lao động trở nên tàn phế Vì bàn tay có chức năng rấtquan trọng như ông cha ta thường nói “giàu hai con mắt khó đôi bàn tay” nênviệc điều trị vết thương bàn tay rất cần được chú ý và quan tâm đầy đủ

Về nguyên tắc chung của việc điều trị vết thương bàn tay là giải quyết bavấn đề: chữa lành vết thương; phục hồi chức năng; phục hồi thẩm mỹ

Tại bệnh viện Đa khoa khu vực Mai Châu, nay là Trung tâm y tế huyệnMai Châu đã điều trị viết thương bàn tay nhiều năm nay, việc cấp cứu, điều

trị, phục hồi chức năng cho người bệnh vết thương bàn tay hiệu quả là rấtquan trọng Để làm rõ thêm kết quả sử lý vết thương bàn tay chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại Trung tâm Y tế huyện Mai Châu" với mục tiêu:

1 Đặc điểm thương tổn vết thương bàn tay tại Trung tâm Y tế huyện Mai Châu.

2 Đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại Trung tâm Y tế huyện Mai Châu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu ứng dụng bàn tay

Bàn tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ,xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch Các mô quantrọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng

1.1.2.2 Gân, cơ vùng gan tay

Bao gồm hai hệ thống là hệ thống gân cơ dài ngoại vùng (từ cẳng tay)

và hệ thống cơ ngắn nội vùng (tại bàn tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau

Ở vùng gan tay, các gân gấp ngón dài nằm trong ô giữa, ở sau lớp mạch thần kinh [8]

-Hình 1.2 Các ô gan tay [12]

1.1.3 Vùng mu bàn tay

1.1.3.1 Da tổ chức dưới da

Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm, di động, đàn hồi tốt, có lông, cấulên thành lớp dễ dàng Tính chất chun giãn của vùng mu bàn tay cho phép tạo

ra các vạt có cuống che phủ tổn khuyết mặt gan ngón tay

Dưới tổ chức dưới da là các gân duỗi ngón tay với đặc điểm khác biệt

là bao gân duỗi rất mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh, nhờ đó ta cóthể ghép da trực tiếp lên trên, rất ít khả năng gây dính gân [2]

Hình 1.3 Phẫu tích nông mặt mu tay [12]

1.1.3.2 Gân duỗi

Gân duỗi dưới mạc chia thành 3 nhóm:

+ Nhóm ngoài chạy vào ngón cái

+ Nhóm trong chạy vào ngón út

+ Nhóm giữa chạy vào các ngón khác

1.1.4 Vùng ngón tay

1.1.4.1 Da tổ chức dưới da

Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da đặc biệt ở đầu búp ngón tay

là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp

da của đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường biếnchứng gây viêm gân xương

Hình 1.4 Cấu trúc giải phẫu của ngón tay [12]

1.1.5.1 Động mạch

Mỗi ngón tay được cung cấp máu chính qua 2 ĐM gan ngón tay nối vớinhau bằng các vòng nối quanh các khớp gian đốt và khớp bàn ngón, do đó chỉcần 1 ĐM hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay [5],[8],[11]

- Vận động cơ mô út, bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái, cơ ghép ngón cái,

cơ gan tay ngắn, các cơ gian cốt, cơ giun 1,2

- Cảm giác cho nửa trong măt gan và mu tay, mặt gan và mu 1 ngónrưỡi ở phía trong kể từ ngón út

Hình 1.6 ĐM và TK bàn tay [12]

1.2 Phân loại vết thương bàn tay

1.2.1 Phân loại theo vị trí và mức độ phức tạp của thương tổn

Theo tác giả Chammas, VTBT được chia thành 4 nhóm:

Đứt rời được chia ra làm 2 loại là đứt rời hoàn toàn và đứt rời gần hoàn toàn

- Đứt rời hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa của chi thể đứt rời khôngcòn dính vào đầu gần bởi bất cứ cấu trúc nào

- Đứt rời gần hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa còn dính vào đầu gầnnhưng có đặc điểm là các cấu trúc quan trọng như mạch máu bị cắt đứt hoàntoàn và phần xa không được tuần hoàn nuôi dưỡng

1.2.1.2 Vết thương mặt gan bàn - ngón tay

Ở trên ống cổ tay:

- Thần kinh giữa và trụ

- Động mạch quay và trụ

- Gân gấp cổ tay: gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp cổ tay trụ

- Gân gấp ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sâucác ngón

1.2.2 Phân loại theo yếu tố tổ chức của bàn tay bị tổn thương

+Khuyết hai đốt: gan 2 đốt, mu 2 đốt, cả gan và mu 2 đốt

+Khuyết toàn bộ mặt gan ngón tay( khuyết gan 3 đốt)

+Khuyết toàn bộ mặt mu ngón tay( khuyết mu 3 đốt)

+ Khuyết phần mềm toàn bộ ngón tay(khuyết chu vi ngón tay)

+ Khuyết phần mềm một ngón tay hay nhiều ngón tay

Còn gọi là vùng "No man's land" của Bunnell và Boyes, tính từ nền đốt

2 đến khớp bàn ngón Nơi đây cả hai gân gấp đến nằm trong 1 đường hầm làbao hoạt dịch và các loại ròng rọc, vì thế rất dễ dính gân về sau

- Vùng 3:

Nằm gọn trong lòng bàn tay, được tính từ bờ dưới của ống cổ tay chotới chỗ các gân gấp chui vào ống ngón tay

- Vùng 4:

Là vùng ống cổ tay, tất cả các gân và thần kinh giữa đều chui qua ống

cổ tay để vào bàn tay

- Định khu cho các ngón dài (7 vùng) :

+ Vùng 1 : Tính từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 2 ngón tay, đây lànơi bám tận của gân duỗi

+ Vùng 2 : Tính từ cổ đốt 2 đến nền đốt 2 ngón tay

+ Vùng 3 : Tính từ nền đốt 2 đến cổ đốt 1 ngón tay

+ Vùng 4 : Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón tay.

+ Vùng 5 : Tính từ nền đốt 1 ngón tay đến cổ xương bàn tay

+ Vùng 6 : Tính từ cổ xương bàn tay đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay + Vùng 7 : Là vùng cổ tay, các gân duỗi nằm trong các ống xương sợiđược bao phủ bằng dây chằng vòng cổ tay có tác dụng ngăn không chogân duỗi trật khi co cơ

- Định khu cho ngón cái (5 vùng) :

+ Vùng 1 : Đi từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 1 ngón cái

1.2.2.3 Tổn thương xương

Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở có thể gặp xương ngón tay,xương bàn, xương cổ tay Gãy xương có thể 1 xương hay nhiều xương

Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương

Đường gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn vặn hoặc gãy

có nhiều mảnh rời

1.3 Xử trí vết thương bàn tay

1.3.1 Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay

- Tái lập tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch

- Đảm bảo vững chắc hệ thống xương

- Nối lại gân và thần kinh

- Che phủ khuyết da bằng ghép da dầy, các vạt tại chỗ hay vạt lân cận hoặcdùng các vạt tự do

1.3.2 Cắt lọc vết thương

1.3.2.1 Nguyên tắc cắt lọc vết thương

Chỉ có thể cắt lọc và khâu kín vết thương nếu vết thương đến sớm trước

6 - 12 giờ và chưa bị nhiễm khuẩn Đối với các vết thương gọn sạch và trước

đó được dùng kháng sinh liều cao dự phòng nhiễm khuẩn thì thời gian này cóthể kéo dài tới 18 hoặc 24 giờ

Đối với các vết thương bầm dập hoặc nhiễm khuẩn và đến muộn thìkhông được phép khâu kín da kỳ đầu mà chỉ nên cắt lọc và để ngỏ vết thương

Đối với các vết thương đến muộn đã hình thành ổ viêm mủ tại chỗ thìcần tiến hành rạch rộng dẫn lưu mủ và để hở vết thương

- Đối với các vết thương đến muộn đã gây hoại tử các đốt ngón tay,ngón tay hoặc bàn tay do thiểu dưỡng thì cần phải tháo bỏ sớm

1.3.2.2 Kỹ thuật cắt lọc

- Cắt lọc da

Cắt lọc nhẹ nhàng, tránh dập nát, hết sức bảo vệ tổ chức lành để tránhphù nề, xơ hóa

Đường gạch da theo nguyên tắc:

+ Ở ngón tay: tránh các đường rạch dọc dài ở mặt trước ngón, nhất làđường cắt ngang các nếp liên đốt

+ Ở bàn tay: tránh đường rạch dọc dài ở gan tay, tránh đường cắt ngangcác nếp gấp gan tay

+ Vết rạch không quá rộng, muốn mở rộng thì kéo dài hai đầu, không cắtngang ở giữa theo hình chữ T, ở ngón tay nên đưa các đường rạch sang 2 bên

+ Tránh gây sẹo ở các vùng dùng làm điểm tỳ hay cầm nắm

Hình 1.9 Nguyên tắc rạch da trích theo [11]

- Cắt lọc cơ: rạch mở rộng cơ theo đường rạch da

1.3.3 Kết hợp xương

Với các vết thương đến sớm tiến hành cố định ổ gãy bằng ghim đinhKirschner nội tuỷ hoặc xuyên chéo kết hợp với buộc vòng chỉ thép, hoặc bằngnẹp vít

Vết thương gãy xương đến muộn đang có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãythì cần dùng kháng sinh liều cao kết hợp với mở rộng và dẫn lưu ổ viêm, cốđịnh ổ gãy xương bằng khung cố định ngoài

1.3.4 Xử trí vết thương khớp

Khi xử trí các vết thương này, cần chú ý cắt lọc hết tổ chức dập nát, lấy

bỏ hết các dị vật trong khớp và rửa sạch khớp bằng oxi già và thanh huyếtmặn 0,9%,[1],[14]

1.3.5 Nối gân

- Nối gân gấp: Có rất nhiều cách khâu nối gân, thông thường hay sửdụng phương pháp nối gân của Kessler, Kessler cải tiến hay Kessler Tajima.Chỉ thường dùng là Prolene từ 3/0- 4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâuvắt chỉ 5/0

- Nối gân duỗi: Về phía trên khớp bàn ngón nên nối gân bằng phươngpháp kessler cải tiến với chỉ Prolene từ 3/0 – 4/0 có thể tăng cường thêm bằngmũi khâu vắt chỉ 5/0 Nối gân bằng mũi chữ chữ U hay khâu vắt với chỉprolene 4/0 – 5/0 cho các tổn thương gân duỗi ở phía dưới khớp bàn ngón [3],[22]

Hình 1.10 Một số kỹ thuật khâu nối gân [14], [22]

A: Bunnell; B: Kessler kinh điển; C, D: Kessler cải tiến

1.3.6 Xử trí tổn thương mạch máu

Đầu búp ngón tay vẫn hồng hào, hồi lưu mao mạch rõ và có máu đỏtưới chảy ra khi dùng kim tiêm châm thử qua da thì cho phép khẳng định rằngngón tay vẫn đang được nuôi dưỡng tốt Việc can thiệp khâu nối các mạchmáu nhỏ của ngón bị đứt không phải là một yêu cầu bắt buộc

Vết thương ở vùng cổ tay có đứt động mạch quay hoặc động mạch trụvới hồi lưu mao mạch ở các đầu các ngón tay vẫn tốt thì có thể thắt hoặc nốilại các động mạch

Khi đứt cả động mạch quay và động mạch trụ đồng thời thì cho dù hồi lưumao mạch ở đầu các ngón tay vẫn còn thì chỉ định khâu nối mạch máu để phụchồi lại lưu thông của động mạch quay và động mạch trụ là bắt buộc [5],[13]

1.3.7 Các phương pháp che phủ khuyết da bàn tay

+Ghép da dày che phủ mất da đầu mút ngón tay: Lấy một mảnh da dày(từ nếp gấp ở cổ tay, vùng bẹn hoặc từ phần da bị lột ra ) để ghép vào khuyết

da ở đầu mút ngón tay [6],[18]

+Các vạt chuyển, trượt tại chỗ [6],[19]

-Dịch chuyển vạt tại chỗ để tạo hình kiểu V-Y một bên (vạt Atasoy):Chỉ định khi mất da và phần mềm chéo vát một bên ở phía bờ quay hoặc bờtrụ Để thực hiện kỹ thuật này, cần cắt ngắn bớt đầu xương đốt 3 và một phầnmóng tay để vạt có thể trùm lên toàn bộ đầu mút ngón tay

Hình 1.11 Vạt Atasoy [18]

- Tạo hình kiểu V-Y hai bên (Vạt Kutler): Chỉ định cho cắt cụt ngangqua đầu mút ngón tay Phương pháp này hiện ít được sử dụng vì kỹ thuật khókhăn và tạo nên nhiều đường sẹo ở đầu ngón tay

Hình 1.12 Vạt Kutler [18]

- Vạt Venkataswami (Vạt da tam giác chéo ngón): Vạt da hình tam giác

ở mặt gan ngón tay, đáy là mặt khuyết, hai cạnh bên một cạnh dài hơn cạnhkia, cạnh thẳng đứng dọc theo đường giữa bên của ngón tay Vạt đượcchuyển, trượt lên đầu búp ngón che phủ khuyết, áp dụng trong các trường hợpkhuyết phần mềm chéo búp ngón tay

Hình 1.13 Vạt Venkataswami [18]

+Vạt đảo da có cuống ĐM ngón tay lấy từ cạnh bên ngón tay [18]

Hình 1.14 Vạt đảo da búp ngón cuống ĐM ngón tay[18]

+ Vạt diều bay [18] thiết kế ở mu đốt 1 ngón II và khớp bàn ngón II với

sự cấp máu của ĐM liên cốt mu xương bàn thứ nhất tách ra ở động mạchquay ở hố lào Áp dụng che phủ khuyết ngón cái

Hỡnh 1.15 Vạt diều bay[18]

1.3.7.2 Mất da và phần mềm ở đốt 1,2 ngún tay

+ Vạt da xoay đợc lấy từ lng đốt 1: với điểm xoay là gốc

kẽ liên ngón Có thể xoay 3600: che phủ tổn thơng mất da ở

l-ng đốt 1 l-ngón kế cận, mặt lòl-ng đốt 1 cùl-ng l-ngón - l-ngón kế,mặt lng và gan bàn tay [6]

+ Vạt chộo mu ngún tay là vạt da ngẫu nhiờn lấy từ vựng cạnh bờn mungún tay, vạt được chuyển lờn mặt gan bỳp ngún che phủ tổn khuyết

+ Vạt đảo da cú cuống ĐM ngún tay lấy từ cạnh bờn ngún tay [18]

Hỡnh 1.16 Vạt cuống ĐM ngún tay [18]

+ Cỏc vạt liên cốt bàn, mu kẽ ngón là các đảo da có cuống

+ Các vạt da mỡ từ xa lấy ở vùng bụng,thành ngực, cánh tay,cẳng tay,mặt ngoài đùi

1.4 Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ

Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ là rất quan trọng có tác dụngkích thích hệ tuần hoàn ở vùng bàn tay và tăng cường dẫn lưu máu về tĩnhmạch, qua đó có tác dụng chống phù nề, giúp cho quá trình liền sẹo vếtthương được thuận lợi

Nguyên tắc là tập luyện sớm sau mổ, chương trình luyện tập phù hợpvới thương tổn Mục đích của luyện tập nhằm phục hồi tối đa lại chức năngbàn tay, đưa người bệnh sớm trở lại hoạt động sống

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các BN chẩn đoán vết thương bàn tay được phẫu thuật tạiTrung tâm Y tế huyện Mai Châu từ tháng 9/2004 đến tháng 9/2018

Tất cả đều có đầy đủ hồ sơ, bệnh án với các tiêu chuẩn đầy đủ:

- Thủ tục hành chính

- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

- Cách thức phẫu thuật

- Tình trạng sau mổ, tình trạng ra viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng Đối tượng nghiên cứu đượcchia thành 2 nhóm:

- Nhóm hồi cứu: Các bệnh nhân từ tháng 9/2004 đến tháng 3/2018

+ Nghiên cứu hồ sơ+ Phân loại thương tổn theo dữ liệu có trong bệnh án+ Mời bệnh nhân tái khám để đánh giá kết quả điều trị

- Nhóm tiến cứu: Các bệnh nhân từ tháng 4/2018 đến tháng 9/2018Thăm khám bệnh nhân, chẩn đoán, phương pháp điều trị, phát hiện xửtrí các biến chứng, kiểm tra kết quả điều trị sau phẫu thuật và tái khám

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chí nghiên cứu vết thương

+ Tình trạng nền tổn khuyết (nhiễm khuẩn; lộ gân, xương, khớp)

+ Tổn thương gân gấp, gân duỗi, xương bàn ngón tay, mạch máu thần kinh

Phân loại VTBT chúng tôi chia làm 4 nhóm (dựa theo cách phân loạicủa Büchler và Hasting [20] có tham khảo Chammas):

Tùy theo loại tổn thương mà có xử trí phù hợp:

- Nối gân: gấp, duỗi

- Kết hợp xương

- Sử dụng các phương pháp tạo hình che phủ khuyết da

2.3.3 Diễn biến quá trình điều trị

- Diễn biến sau mổ

- Biến chứng

Kết quả liền vết thương được chia làm ba mức độ:

- Liền vết thương kỳ đầu

- Liền vết thương kỳ hai

- Liền vết thương do can thiệp bổ xung

- Liền vết thương kỳ đầu

Khi vết thương gọn sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc, đúng kỹthuật, được khâu kín kỳ đầu, hai bờ miệng vết thương áp sát vào nhau, không

bị viêm nhiễm, không có hoại tử tổ chức

Quá trình mô hoá ở lớp biểu bì hoàn thành trong 6 đến 8 ngày, như vậyvết thương liền ngay ở kỳ đầu Mức độ liền chắc của 2 mép và vết thươngcũng đạt kết quả cao ở ngày thứ 5, thứ 7

- Liền vết thương kỳ hai

Khi vết thương tổn thương nhiều tổ chức, hai bờ miệng vết thương cách

xa nhau, bị nhiễm khuẩn thì quá trình liền vết thương sẽ diễn biến dài hơn,nếu thể tích thương tổn lớn thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữ đến đểbảo vệ và tái tạo vết thương Quá trình này trải qua 3 giai đoạn sinh học:

- Giai đoạn viêm (Giai đoạn tự tiêu, giai đoạn dị hoá)

- Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn đồng hoá, giai đoạn collagen)

- Giai đoạn tái tạo tổ chức (Giai đoạn tái lập mô collagen)

- Liền vết thương do can thiệp

Là biến chứng sau mổ gây nên tình trạng hoại tử da và tổ chức dưới darộng có thể làm lộ gân, xương mà không thể để liền sẹo tự nhiên hay tìnhtrạng nhiễm trùng lan tỏa buộc phải can thiệp phẫu thuật lại mới liền được vếtthương

2.4.2 Thẩm mỹ

Bàn tay là một bộ phận của cơ thể tham gia vào hoạt động giao tiếpnên yếu tố thẩm mỹ sau phẫu thuật vết thương bàn tay là cần được lưu tâm.Tuy nhiên rất khó đánh giá được kết quả thẩm mỹ do không có tiêu chuẩnđánh giá cụ thể Đồng thời, quan điểm về thẩm mỹ của từng bệnh nhân làkhác nhau

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả thẩm mỹ dựa trên ýkiến của người bệnh là có hài lòng hay không hài lòng