Kết quả điều trị vỡ gan tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2012-2017

Chấn thương gan là hình thái lâm sàng hay gặp trong chấn thương bụng kín, trên Thế giới cũng như ở Việt Nam chấn thương gan đứng thứ hai sau chấn thương lách với tỷ lệ 1520%. Nguyên nhân gây chấn thương bụng kín và chấn thương gan thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt. Mức độ tổn thương hay gặp trong chấn thương gan từ đụng dập nhu mô, bao gan, tổn thương đường mật, động mạch, tĩnh mạch ở cuống gan đến các tổn thương của tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới sau gan. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học công nghệ được ứng dụng trong chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã phân loại và đánh giá mức độ thương tổn giải phẫu trong chấn thương gan chính xác hơn, tạo cơ sở để quyết định các phương pháp điều trị thích hợp. Điều trị chấn thương gan trong những năm 1970, phẫu thuật vẫn được xem như là phương pháp có hiệu quả duy nhất trong điều trị chấn thương gan. Trong 30 năm trở lại đây, nhiều tác giả đã cho thấy hơn 70% trường hợp tổn thương gan đã tự cầm máu khi phẫu thuật. Do vậy thái độ xử trí trong chấn thương gan đã thay đổi dần từ điều trị phẫu thuật sang điều trị bảo tồn và được áp dụng phổ biến ở thế giới cũng như nhiều Bệnh viện tại Việt Nam, kết quả điều trị bảo tồn thành công ngày càng cao. Hiện nay, tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đang áp dụng cả hai phương pháp điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín và đã có nhiều nghiên cứu về điều trị chấn thương gan. Tuy nhiên, để đánh giá kết quả điều trị và đặc biệt là các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nhằm rút ra những bài học kinh nghiệm giúp cho điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín hiệu quả hơn, tốt hơn.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐẶNG MINH KIM

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN

DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐẶNG MINH KIM

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN

DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN ĐỨC QUÝ

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung thực, khách quan, chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác Nếu

có gì sai trái, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Tác giả luận văn

Đặng Minh Kim

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp, ngoài sự nỗ lực phấn đấu của bản thân, tôi xin trân thành cảm ơn sự tạo điều kiện giúp đỡ của Đảng Ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

Tôi xin trân thành cảm ơn Đảng Ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và các khoa phòng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và thực hành trong 2 năm qua

Tôi xin biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Đức Quý, Phó Hiệu trưởng trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, người thầy đã tận tâm trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, luôn theo sát quan tâm khuyến khích tôi trong cả quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo, các anh chị đồng nghiệp Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn

Tôi xin cảm ơn bạn bè, các bác sỹ trong cùng chuyên ngành đã giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập

Tôi xin cảm ơn sâu sắc nhất đến cha mẹ, vợ con và những người thân yêu trong gia đình, đã luôn động viên sát cánh cùng tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, ngày 08 tháng 11 năm 2017

Đặng Minh Kim

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

AAST : American Association for Surgery of Trauma

(Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ)

CLVT : Cắt lớp vi tính

CTG : Chấn thương gan

FAST Focused Abdominal Sonography for Trauma

(Siêu âm bụng đánh giá trong chấn thương)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu gan 3

1.2 Chức năng sinh lý của gan 8

1.3 Một số yếu tố giải phẫu liên quan đến chấn thương gan 9

1.4 Cơ chế chấn thương gan: 10

1.5 Nguyên nhân chấn thương gan 10

1.6 Chẩn đoán chấn thương gan 11

1.7 Phân độ tổn thương gan 15

1.8 Điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín 17

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 32

2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 33

2.5 Quy trình điều trị 39

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 40

2.7 Đạo đức nghiên cứu 41

2.8 Hạn chế của đề tài 41

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 42

3.2 Kết quả điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín 44

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín 49

Chương 4.BÀN LUẬN 56

4.1 Kết quả điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 1/2012 đến tháng 6/2017 56

4.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 71

KẾT LUẬN 82

1 Kết quả điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín 82

2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 82

KHUYẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu 43

Bảng 3.3 Nguyên nhân gây chấn thương và sơ cứu ban đầu 43

Bảng 3.4 Thời gian từ khi chấn thương đến lúc vào viện 44

Bảng 3.5 Điều trị tổn thương gan theo phân độ của AAST trên CLVT 44

Bảng 3.6 Tổn thương phối hợp trong chấn thương bụng kín có tổn thương gan 45

Bảng 3.7 Mức độ tổn thương gan và mức độ chảy máu ở 18 bệnh nhân điều trị phẫu thuật cấp cứu 46

Bảng 3.8 Tổn thương tạng và phương pháp xử trí ở 18 bệnh nhân điều trị phẫu thuật cấp cứu 46

Bảng 3.9 Biến chứng điều trị tổn thương gan do chấn thương bụng kín 47

Bảng 3.10 Mức độ tổn thương gan và số lượng dịch truyền trong 24h đầu điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín 47

Bảng 3.11 Mức độ tổn thương gan và số lượng máu truyền trong đợt điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín 48

Bảng 3.12 Thời gian điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín 48

Bảng 3.13 Kết quả điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín ……… 49

Bảng 3.14 Phương pháp điều trị ảnh hưởng tới kết quả điều trị tổn thương gan do chấn thương bụng kín 49

Bảng 3.15 Ảnh hưởng của huyết áp tối đa khi vào viện đến kết quả điều trị ……50

Bảng 3.16 Ảnh hưởng của tần số mạch khi vào viện đến kết quả điều trị 50

Bảng 3.17 Ảnh hưởng của bụng chướng đến kết quả điều trị 51

Bảng 3.18 Ảnh hưởng của mức độ dịch trong siêu âm ổ bụng đến kết quả điều trị 51

Bảng 3.19 Ảnh hưởng của mức độ tổn thương gan đến kết quả điều trị 52

Bảng 3.20 Ảnh hưởng của tổn thương phối hợp trong ổ bụng đến kết quả

điều trị 53

Bảng 3.21 Ảnh hưởng của tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng đến kết quả điều trị 53

Bảng 3.22 Ảnh hưởng của lượng dịch truyền/24h đến kết quả điều trị 54

Bảng 3.23 Ảnh hưởng của truyền máu đến kết quả điều trị 54

Bảng 3.24 Ảnh hưởng của bổ sung dinh dưỡng đến kết quả điều trị. .55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương gan là hình thái lâm sàng hay gặp trong chấn thương bụng kín, trên Thế giới cũng như ở Việt Nam chấn thương gan đứng thứ hai sau chấn thương lách với tỷ lệ 15-20% [13], [14], [57] Nguyên nhân gây chấn thương bụng kín và chấn thương gan thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt [7], [34], [63] Mức độ tổn thương hay gặp trong chấn thương gan từ đụng dập nhu mô, bao gan, tổn thương đường mật, động mạch, tĩnh mạch ở cuống gan đến các tổn thương của tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới sau gan [22]

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học công nghệ được ứng dụng trong chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã phân loại và đánh giá mức độ thương tổn giải phẫu trong chấn thương gan chính xác hơn, tạo cơ sở để quyết định các phương pháp điều trị thích hợp [8], [52], [77]

Điều trị chấn thương gan trong những năm 1970, phẫu thuật vẫn được xem như là phương pháp có hiệu quả duy nhất trong điều trị chấn thương gan [8], [52] Trong 30 năm trở lại đây, nhiều tác giả đã cho thấy hơn 70% trường hợp tổn thương gan đã tự cầm máu khi phẫu thuật Do vậy thái độ xử trí trong chấn thương gan đã thay đổi dần từ điều trị phẫu thuật sang điều trị bảo tồn và được áp dụng phổ biến ở thế giới cũng như nhiều Bệnh viện tại Việt Nam, kết quả điều trị bảo tồn thành công ngày càng cao [7], [11]

Hiện nay, tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đang áp dụng cả hai phương pháp điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín và đã có nhiều nghiên cứu về điều trị chấn thương gan [19] Tuy nhiên, để đánh giá kết quả điều trị và đặc biệt là các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nhằm rút ra những bài học kinh nghiệm giúp cho điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín hiệu quả hơn, tốt hơn

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả điều trị chấn thương gan do

chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu gan

1.1.1 Vị trí

Gan là một tạng đặc, lớn nhất cơ thể, nằm trong khoang bụng, ở vùng

dưới sườn phải và thượng vị, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang Gan được bao phủ gần hoàn toàn bởi phúc mạc gan [17]

1.1.2 Hình thể ngoài của gan gồm có ba mặt

Mặt trên nằm áp vào vòm hoành và qua cơ hoành liên quan với phổi và màng phổi ở bên phải và với tim và màng tim ở bên trái, vòm gan có thể lên tới khoang liên sườn 5-6

Mặt dưới hay còn gọi là mặt tạng: Có cuống gan, túi mật, về phía trái

có đoạn bụng của thực quản áp vào Phần còn lại liên quan với dạ dày, tá tràng, góc đại tràng phải, thận phải, tuyến thượng thận phải

Mặt sau liên quan tới túi cùng màng phổi ở phần ngực, ở phần bụng mặt sau gan bị che lấp bởi một phần cực trên thận phải và tuyến thượng thận phải, một phần dính trực tiếp vào cơ hoành [17]

1.1.3 Phương tiện giữ gan

Gan được giữ tại chỗ bởi: Tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩnh mạch gan, dây chằng hoành - gan, dây chằng vành và dây chằng liềm (Hình 1.1)

Dây chằng liềm: là một nếp phúc mạc hình liềm gồm 2 lá áp sát vào nhau, treo gan vào cơ hoành và vào mặt trong thành bụng trước ở trên rốn [17]

Dây chằng tròn của gan: là di tích của tĩnh mạch rốn đã bị tắc và thoái hóa thành một thừng sợi, đi từ rốn đến khuyết dây chằng tròn [17]

Dây chằng vành: Được tạo nên bởi các lá phúc mạc từ cơ hoành lật xuống xung quanh phần sau mặt hoành gan, tạo nên một đường khép kín [17]

1.1.4 Giải phẫu các mạch máu trong và ngoài gan

Động mạch gan: Động mạch gan cung cấp 25% lượng máu và ôxy cho

gan Tuy chỉ cấp 25% lượng máu nhưng áp lực xoang gan phụ thuộc rất nhiều vào sự cấp máu này Do đặc điểm giải phẫu này mà khi thắt động mạch gan,

áp lực xoang gan giảm xuống giúp cho cầm máu thương tổn nhu mô Động mạch gan chung là một nhánh lớn nhất trong 3 nhánh của động mạch thân tạng Động mạch vị tá tràng nhỏ hơn, đi xuống như 1 nhánh bên Động mạch gan riêng lớn hơn, tiếp tục chạy ngược lên trên trong cuống gan, ở trước và bên trái tĩnh mạch cửa [17] (Hình 1.2)

Tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa cấp 75% lượng máu và 50% ôxy cho

gan Tĩnh mạch cửa được hợp nhất giữa tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch tỳ và thân tĩnh mạch lách mạc treo tràng [17]

Các tĩnh mạch gan: Tĩnh mạch của gan gồm 3 tĩnh mạch gan lớn là

tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái [17] (Hình 1.2)

Tĩnh mạch gan phải: nằm trong rãnh phải của gan, thu máu của toàn bộ

phân thuỳ sau và một phần phân thuỳ trước Bắt đầu từ góc phải của gan đi ra sau, từ ngoài vào trong, từ dưới lên trên, đến xoang tĩnh mạch chủ dưới, đoạn tĩnh mạch ngoài gan không quá 5mm Tĩnh mạch gan phải có 4 - 5 nhánh phụ, những nhánh to thường tập chung vào đoạn cuối thuộc về hạ phân thuỳ VII

Biến đổi giải phẫu: trong 20% trường hợp có các tĩnh mạch gan phải phụ (1 - 5 nhánh)

Tĩnh mạch gan giữa: nằm ở ngay rãnh giữa của gan, bắt đầu bằng hai

tĩnh mạch gốc, một tĩnh mạch từ hạ phân thuỳ V và một tĩnh mạch từ phần trước của phân thuỳ giữa Có hai nhánh bên hằng định: bên phải có tĩnh mạch của hạ phân thuỳ VIII đổ vào mặt trên của tĩnh mạch gan giữa gần chỗ kết thúc của nó vào tĩnh mạch chủ dưới Bên trái có tĩnh mạch phân thuỳ giữa to

Có khi có một tĩnh mạch gan từ thuỳ trái chạy vào tĩnh mạch gan giữa

Biến đổi giải phẫu: 40,6% trường hợp tĩnh mạch gan giữa hợp với tĩnh mạch gan trái thành một thân chung, 50,6% trường hợp tĩnh mạch gan giữa đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới

Tĩnh mạch gan trái: Nằm trên ranh giới chia cách phân thuỳ giữa và

phân thuỳ bên, nghĩa là trên một mặt phẳng đi qua dây chằng liềm Bắt nguồn

từ 3 nhánh chính tập hợp nhau 1,5 cm cách bờ trái xoang tĩnh mạch chủ dưới là: nhánh trước sau, nhánh ngang và nhánh trung gian

Biến đổi giải phẫu: 95% trường hợp 3 nhánh chính hợp lại thành tĩnh mạch gan trái, 4% trường hợp nhánh trước đổ vào tĩnh mạch gan giữa, 1% trường hợp 3 tĩnh mạch đổ riêng rẽ vào tĩnh mạch chủ dưới

Tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan [17]:

Tĩnh mạch chủ dưới nằm sâu vào mặt sau gan trong một rãnh gọi là hố tĩnh mạch chủ dưới, nằm giữa thuỳ đuôi ở bên trái và thuỳ phải ở bên phải

Nó bị ép vào gan do dây chằng vành gan bên phải và dây chằng vành gan bên trái gặp nhau để ghép thành một dây chằng riêng cho tĩnh mạch chủ dưới Trong lúc cắt gan phải, khi kéo qua bên trái thuỳ phải của gan, ta thấy tĩnh mạch chủ dưới bị che dưới một mạc treo mà phải cắt đi mới có thể đi thẳng vào nó Đoạn tĩnh mạch chủ này dính chặt vào gan, nên khi ta xoay gan để phẫu tích có thể bị xoắn vặn gây hiện tượng hạ huyết áp cấp tính, vì máu ở dưới cơ hoành không trở lại được về tim

1.1.5 Đường dẫn mật

Mật tiết ra bởi các tế bào gan đổ vào mạng lưới các mao quản mật quanh các tế bào gan Từ đó chảy qua các mao quản mật trong tiểu thùy và đổ vào các tiểu quản mật gian tiểu thùy Các tiểu quản mật gian tiểu thùy tập trung dần thành các ống mật lớn dần chạy trong các bao xơ quanh mạch và cuối cùng thành các ống gan phải và trái, thoát ra ở cửa gan và hợp lại thành ống gan chung [17] (Hình 1.2)

Những thay đổi về giải phẫu của đường mật [13]:

- Ở nửa gan phải: Toàn bộ hay một phần của ống phân thùy sau hoặc ống phân thuỳ trước để đổ vào ống gan chung, vào túi mật hay ống mật chủ

- Ở nửa gan trái: Ống hạ phân thuỳ III hay nhánh của nó có thể trượt sang phải bắt chéo ở trên đoạn rốn ngành trái tĩnh mạch cửa để đổ vào ống phân thùy giữa (IV) hay một phần của nó tạo thành thân chung III+IV, trước khi nhận thêm ống hạ phân thùy II, để tạo thành ống gan trái Ống phân thùy IV hay một phần của nó cũng có thể trượt thấp, đổ thẳng vào ống hội lưu đường mật chính, hoặc vào ống gan chung, gây nên hiện tượng tách đôi gan trái

- Tùy theo cách hợp lưu sớm muộn của các ống gan II, III, IV, mà các ống mật của phần trái thùy đuôi có thể đổ một cách thay đổi vào ống II, vào thân chung II + III hoặc vào ống gan trái II + III + IV

1.1.6 Liên quan giữa hệ động mạch gan và hệ tĩnh mạch cửa trong gan

Nhiều công trình nghiên cứu đã xác nhận là động mạch gan tận hết trong hệ tĩnh mạch cửa và có những cầu nối một chiều động tĩnh mạch trước xoang Giữa động mạch gan và tĩnh mạch cửa trong các khoảng cửa nhỏ, nhỡ

và lớn cũng có những hệ nối trực tiếp Ngoài ra, các mao mạch của đám rối quanh đường mật cũng là nguồn thông thương giữa động tĩnh mạch, đám rối quanh đường mật liên tục dọc khắp hệ thống Glisson và thông qua cung động mạch đường mật để nối với các mạch vị tá tràng phía dưới đảm bảo một phần đáng kể cung cấp máu cho đường mật cũng như lập lại tuần hoàn động mạch gan khi thắt động mạch

1.1.7 Phân chia phân thùy gan

Hiện nay, trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thùy gan Ở đây, chúng tôi trình bày phương pháp phân chia gan theo Tôn Thất Tùng, là một phương pháp được áp dụng rộng rãi và nhiều ưu điểm Cách phân chia này chủ yếu dựa vào sự phân chia của đường mật

* Các khe của gan:

Khe chính hay khe dọc giữa được giới hạn ở mặt hoành gan bởi một đường đi từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến khuyết túi mật và ở mặt tạng bởi một đường chạy dọc theo đáy túi mật qua cửa gan tới bờ trái tĩnh mạch chủ dưới sau gan

Khe phải được giới hạn ở mặt hoành gan bởi một đường đi từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới sau gan, chạy ngang dưới chỗ bám của lá trên dây chằng vành độ 0,5 – 1 cm, đến gần dây chằng tam giác phải thì vòng ra trước và xuống dưới, chạy song song với bờ phải gan và cách bờ phải gan độ 2 khoát ngón tay (3 - 4cm), tới một điểm ở bờ dưới gan cách đều khuyết túi mật và góc phải gan Ở mặt tạng, khe phải bắt điểm từ điểm nói trên, chạy song song với bờ phải hố túi mật, qua đầu phải cửa gan và tới bờ phải tĩnh mạch chủ dưới

Khe rốn được xác định ở mặt hoành gan bởi đường bám tận của dây

chằng liềm, thường lệch sang bên trái dường đó một chút và ở mặt tạng bởi khe dây chằng tròn và khe dây chằng tĩnh mạch

Khe bên trái được giới hạn ở mặt hoành gan bởi một đường cong nhẹ

chếch sang trái và hơi ra trước, đi từ một điểm cách bờ trái tĩnh mạch chủ dưới trên gan độ 1 cm đến điểm ở bờ trái thùy trái gan, cách góc gan trái khoảng 2/5 – 1/3 chiều dài của bờ đó; Ở mặt tạng bởi một đường chạy ngang từ trước đầu trái cửa gan 1 – 2 cm tới điểm nói trên Khe này chia thùy trái thành HPT II và III Trong khe này có tĩnh mạch gan trái [2], [17], [28]

* Phân chia gan

Phân thùy trước: Là phần gan nằm giữa 2 khe, bên phải là rãnh bên phải, bên trái là rãnh giữa Một bình diện cắt ngang qua cuống gan ở trước dây chằng vành phải chia phân thùy trước thành hai HPT V và HPT VIII

Phân thùy sau: Nằm ở bên trái của rãnh bên phải, một mặt phẳng ngang chạy từ giữa bờ phải đến rãnh cuống gan phân chia phân thùy sau thành hai HPT VI và VII

Phân thùy giữa nằm giữa dây chằng liềm và rãnh giữa nó chiếm từ giữa

hố túi mật và bờ trước gan cho đến xoang tĩnh mạch chủ dưới

Phân thùy bên hay thùy trái của gan nằm bên trái của khe rốn, rãnh bên trái chia thùy trái của gan thành hai HPT II và HPT III

Phân thùy lưng hay thùy Spiegel nằm giữa tĩnh mạch cửa ở phía trước

và tĩnh mạch chủ dưới ở sau Mặt phẳng đi ngang qua rãnh cuống gan có thể coi như là ranh giới trên của phân thùy lưng

Bảng 1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Gan phải

Phân thùy sau HPT VI

Thùy phải HPT VII

Phân thùy trước HPT V

1.2 Chức năng sinh lý của gan

Chức năng chuyển hoá acid amin – Protein: Gan tổng hợp protein cho bản thân gan và protein cho máu Gan tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin cho huyết tương, ferritin và prothrombin, vì vậy khi chức năng gan giảm sẽ làm giảm nồng độ protein toàn phần trong huyết thanh, đặc biệt là

albumin, làm giảm tỷ lệ albumin/globulin [6], [7]

Chức năng chuyển hoá glucid: Vai trò của gan trong chuyển hoá glucid

là chức phận glycogen, chức phận này thông qua hai mặt: Sinh tổng hợp glycogen và phân ly glucogen thành glucose cung cấp cho máu để đưa đến các cơ quan khác sử dụng [6], [7]

Gan với chức năng chuyển hoá lipid: Gan là nơi duy nhất sản xuất muối mật để nhũ tương hoá lipid, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiêu hoá và hấp thu lipid của thức ăn [6], [7]

Chức năng tạo mật và bài tiết mật: Mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫn mật, đưa xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật, khi tiêu hoá mật được đưa xuống tá tràng Lượng mật bài tiết hằng ngày tuỳ thuộc vào tính chất và khối lượng thức ăn, trung bình gan bài tiết 1000ml một ngày [6] Gan được coi

là một tuyến ngoại tiết lớn nhất của cơ thể, do chức năng quan trọng của mật nên nếu có tổn thương gan và đường mật sẽ ảnh hưởng đến quá trình tạo mật

và bài xuất mật, ảnh hưởng đến việc tiêu hoá, hấp thu lipid và các vitamin A,D,E,K Ảnh hưởng đến việc đào thải một số chất độc qua đường mật [6]

Gan với chức năng khử độc: Các quá trình chuyển hoá trong cơ thể tạo

ra các sản phẩm, các sản phẩm này có thể là độc chất cho cơ thể, gọi là chất độc nội sinh Cơ thể hằng ngày tiếp nhận nhiều chất qua đường ăn, uống, qua hơi thở, qua da Các chất này có thể là chất độc hoặc chất lạ đối với cơ thể gọi là chất độc ngoại sinh như Alcol, thuốc kháng sinh, thuốc an thần [6]

Dù là chất độc nội sinh hay ngoại sinh khi xuất hiện trong cơ thể phần lớn được đưa về gan để gan chuyển thành các chất không độc hoặc gan giữ chúng và đào thải ra ngoài [6]

1.3 Một số yếu tố giải phẫu liên quan đến chấn thương gan

Gan phải chiếm 70% nhu mô gan do vậy thương tổn chủ yếu gặp ở gan phải Phần lớn chấn thương gan có xu hướng nằm ở diện sau trên và vùng đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của các tĩnh mạch gan

Bên trong gan có những mạch máu lớn cụ thể là động mạch gan, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan Khi gan bị tổn thương, chảy máu có thể do nguyên nhân từ nhu mô nhưng cũng có thể từ động mạch gan, tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan [1]

Gan gồm có hai bao phúc mạc gan và bao Glisson: Phúc mạc gan là lá tạng phúc mạc bao bọc gan, tạo nên các mạc chằng và mạc nối Bao Glisson

là bao xơ riêng của gan, dầy, chắc và dính chặt vào phúc mạc gan, bao này chui cùng với đường mật và mạch máu đi sâu vào trong nhu mô gan đến tận các khoang gian tiểu thuỳ Kiernan Khi gan bị tổn thương, đồng thời với cơ chế co mạch của các tiểu tĩnh mạch cửa, các tiểu động mạch gan và các tiểu tĩnh mạch gan, sự nguyên vẹn của bao gan sẽ giúp gan cầm máu tốt [1]

1.4 Cơ chế chấn thương gan:

Cơ chế do lực tác dụng trực tiếp, lực này thường làm vỡ vòm gan, nhất là HPT V và VIII Đường vỡ theo mặt phẳng các phương tiện giữ gan tại chỗ (khe giữa) gây tổn thương tĩnh mạch gan giữa hoặc tổn thương thuỳ đuôi do thuỳ này

bị kẹp giữa cột sống và lực tác động từ trước ra sau

Cơ chế do giảm gia tốc đột ngột theo chiều trước sau hoặc bên làm căng dây chằng treo gan, nhu mô bị xé rách dọc theo rãnh dây chằng liềm làm tổn thương tĩnh mạch gan trái hoặc gây một đường rách giữa HPT VI và VII khỏi dây chằng tam giác phải, có thể xé rách các tĩnh mạch gan phải và xé rách tĩnh mạch chủ dưới

Cơ chế do giảm gia tốc đột ngột theo chiều thẳng đứng như ngã từ trên cao xuống

1.5 Nguyên nhân chấn thương gan

Chấn thương gan cũng là nguyên nhân chính gây tử vong đối với chấn thương bụng kín với tỷ lệ từ 10-34% [72] Nguyên nhân chủ yếu của chấn thương gan là do tai nạn giao thông [34] Trần Vĩnh Hưng nghiên cứu 71 ca

chấn thương gan, kết quả 89% do tai nạn giao thông [13]; Lê Lộc 57,4% [14]; Trần Bảo Long 70% [15], Nguyễn Ngọc Hùng 75,7% [11], Trịnh Hồng Sơn 70,4% [25] Theo Saaiq M Niaz ud, Din, nguyên nhân hàng đầu trong chấn thương gan là do tai nạn giao thông với 66,3% [63]

1.6 Chẩn đoán chấn thương gan

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng chấn thương gan do chấn thương bụng kín

Có chấn thương bụng kín kèm theo các dấu hiệu

Những vết đụng dập, xây sát ở thành ngực, bụng bên phải

Đau và phản ứng nửa bụng phải, nhất là hạ sườn phải [3], [7], [15], [19], [18], [21]

Đau xuyên lên vai phải, rất đau khi ấn vào các xương sườn ở hạ sườn phải [11] Các dấu hiệu của gãy xương sườn thấp bên phải

Hội chứng chảy máu trong: Bụng chướng [21], ấn đau, gõ đục vùng thấp

Triệu chứng toàn thân: Mức độ thiếu máu ban đầu theo ATLS (American College of Surgeons Committee on Trauma) của Hội phẫu thuật chấn thương Mỹ

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ thiếu máu theo ATLS [27]

Độ thiếu máu

Số ml máu mất < 750 750 – 1500 1500 –2000 > 2000 Thể tích máu mất (%) < 15 % 15 – 30% 30 – 40 % > 40% Mạch (lần/phút) < 100 100 – 120 120 – 140 > 140

HA (mmHg) Bình thường Bình thường Giảm Giảm

Nhịp thở/phút 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35 Nước tiểu(ml/h) > 30 20 -30 5 – 15 Không có Tri giác BT, kích thích Hơi lo âu Lo âu, lú lẫn Lú lẫn, mê Dịch thay thế (luật3:1) Tinh thể Tinh thể Tinh thể-máu Tinh thể -máu

Các hình thái lâm sàng:

- Hội chứng chảy máu trong [7]:

Cơ năng: Bệnh nhân đau bụng tăng lên, bụng chướng, tức ngực và có thể có khó thở

Toàn thân: Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hoặc không đo được [20]

Thực thể: Bụng chướng, gõ đục vùng thấp hoặc toàn bộ ổ bụng

Siêu âm: Có nhiều dịch tự do trong ổ bụng

- Lượng máu chảy không nhiều các dấu hiệu bụng thường kín đáo qua theo dõi tiến triển sẽ rõ dần, sốc sẽ kéo dài tuy không nặng, những trường hợp này đòi hỏi phải theo dõi sát, nên áp dụng chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán

có máu trong ổ bụng và phẫu thuật kịp thời

- Tràn máu phúc mạc tối cấp: Những trường hợp này thường không

bù đủ lượng máu mất nhất là khi có tổn thương phối hợp, phải vừa hồi sức tích cực vừa mổ cấp cứu

- Các hình thái khó chẩn đoán: Những triệu chứng suy hô hấp do chấn thương ngực có thể lẫn át dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng, những dấu hiệu rối loạn tri giác của chấn thương sọ não làm lu mờ các dấu hiệu ổ bụng, những trường hợp này phải nghĩ đến tổn thương của ổ bụng khi không giải thích được tình trạng sốc mất máu, vì rất ít khi có tụt huyết áp ở bệnh nhân chấn thương sọ não [11]

- Hình thái tụ máu trong gan và vỡ gan thì hai: Thường đụng dập nhu

mô ở trong sâu sẽ dẫn tới tụ máu trong nhu mô hoặc tụ máu dưới bao Glisson nếu với khối lượng nhiều có thể vỡ sau một vài ngày, ở những bệnh nhân này nhờ có siêu âm và chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán sớm được [3], [7]

1.6.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng

* Xét nghiệm công thức máu và hoá sinh máu

- Công thức máu (tổng phân tích tế bào máu ngoại vi) [7], [20]

Số lượng hồng cầu giảm

Hematocrít giảm

Bạch cầu tăng

- Hoá sinh máu

Transamin thường tăng cao sau chấn thương gan khoảng 24 giờ đầu, sau đó giảm dần [7] Xét nghiệm này có giá trị để theo dõi đối với những bệnh nhân có

tụ máu trong nhu mô gan, dưới bao Glisson

Bilirubin tăng, nhưng không tương xứng với mức độ tổn thương của gan Prothrombin thường giảm, chỉ được làm ở giai đoạn sau

Đặc biệt là áp dụng kỹ thuật siêu âm tăng cường chất tương phản (Contrast-enhanced ultrasound - CEUS) mang đến hiệu quả cao hơn hẳn so với siêu âm thông thường với độ nhạy, độ đặc hiệu, dương tính thật, âm tính thật lần lượt là 92,2%, 100%, 100% và 93,8% khi đối chiếu với kết quả CT [73] Phương pháp này ngoài củng cố tính chính xác trong chẩn đoán, theo dõi mà còn giúp giảm thiểu việc lạm dụng chụp CLVT [52], [78]

Tuy nhiên hạn chế của siêu âm là trong những trường hợp bụng chướng hơi dễ bỏ sót thương tổn nhất là gan trái, hạn chế trong phát hiện các tổn thương khác như tạng rỗng, mạc treo, cơ hoành Đồng thời nó khó đánh giá chính xác mức độ tổn thương của gan

- Chụp cắt lớp vi tính

Trong chấn thương bụng, chụp cắt lớp vi tính là một phương tiện chẩn đoán hữu hiệu ở những bệnh nhân huyết động ổn định Trên phim chụp cắt lớp hình ảnh tổn thương gan được biểu hiện bằng:

Hình ảnh tổn thương nhu mô: Rách hay vỡ nhu mô, đụng dập nhu mô,

tụ máu trong nhu mô và tụ máu dưới bao [18], [38], [39], [42], [67]

Hình ảnh tổn thương mạch máu: Tổn thương động mạch biểu hiện bằng

sự thoát thuốc cản quang ra ngoài động mạch với hình ảnh ổ đọng thuốc cản quang sau tiêm ở vùng gan tổn thương Tổn thương tĩnh mạch có thể là hình ảnh rách gan lan đến tĩnh mạch gan hay tĩnh mạch chủ dưới, hình ảnh chảy máu ở sau thuỳ gan phải lan sang hậu cung mạc nối hay gần cơ hoành Hình ảnh thiếu máu nhu mô do tổn thương động mạch hay tĩnh mạch gan, hình ảnh giảm tỷ trọng quanh tĩnh mạch cửa [10], [46], [38]

Hình ảnh tổn thương túi mật: Có thể là đụng dập túi mật, đứt và bóc tách túi mật, vỡ túi mật với các hình ảnh như thành túi mật không đều, ranh giới khó xác định, mất liên tục thành túi mật, tụ máu trong thành túi mật và xẹp lòng túi mật [60], [77]

Hình ảnh tổn thương đường mật: Thường được phát hiện muộn cho tới khi có nguy cơ nhiễm trùng khối dịch mật

Hình ảnh chảy máu muộn hay chấn thương gan muộn: Biểu hiện trên phim chụp cắt lớp là sự tăng lên về kích thước của khối máu tụ dưới bao hay trong nhu mô ở lần chụp sau Áp xe gan hoặc quanh gan Giả phình động mạch gan và các biến chứng đường mật như: Tụ dịch mật, rò mật, chảy máu đường mật và viêm phúc mạc mật [10], [38], [46]

- Chụp động mạch gan: Có giá trị trong chẩn đoán thương tổn động mạch gan, nhưng chủ yếu dùng sau khi ổn định để phối hợp điều trị thông động tĩnh mạch hay chảy máu đường mật bằng tắc mạch

- Nội soi ổ bụng: Đây là một thăm dò đánh giá thương tổn rất tốt, đồng thời được sử dụng để xử trí các thương tổn có thể xử trí qua nội soi

- XQ thường qui

Chụp phổi thẳng để tìm dấu hiệu gãy các xương sườn ở phần thấp lồng ngực phải, vòm hoành phải bị đẩy lên cao Đôi khi thấy hình ảnh tràn máu, tràn khí màng phổi phải

Chụp ổ bụng không chuẩn bị: Hầu như không còn được chỉ định trong chấn thương gan Tuy nhiên, khi phương pháp này được thực hiện vì lý do khác nhưng nếu có gẫy xương sườn vùng gan thì có khả năng có kèm theo tổn thương gan [10]

1.7 Phân độ tổn thương gan

Trước đây đã có nhiều tác giả đưa ra các bảng phân độ chấn thương gan

trong chấn thương bụng, như phân loại của Moore, phân loại của Mirvis [35], [57] Từ năm 1994 Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST – American Association for Surgery of Trauma) đã đưa ra bảng phân độ chấn thương gan dựa theo kết quả chụp cắt lớp vi tính gồm 6 độ [55], [69], [70]

Bảng 1.3 Bảng phân độ tổn thương gan theo AAST (1994)

I Tụ máu dưới bao gan < 10% diện tích bề mặt

Rách nhu mô: Đường vỡ sâu < 1cm

II

Tụ máu dưới bao gan 10-50 % diện tích bề mặt

Tụ máu trong nhu mô đường kính < 10cm hoặc rách nhu mô sâu

1 – 3cm, dưới 10cm chiều dài

III

Tụ máu dưới bao gan > 50% diện tích bề mặt

Tụ máu trong nhu mô đường kính > 10cm hoặc lan rộng Đường vỡ: sâu vào nhu mô > 3cm

IV Tách rời 25 – 75% nhu mô của một thùy gan

hoặc rách 1-3 hạ phân thùy trong một thùy gan (Couinaud)

Trong 10 năm gần đây tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chỉ định chụp CLVT rộng rãi hơn mang lại lợi ích rất nhiều cho việc chẩn đoán cũng như định hướng điều trị Tuy nhiên, việc chẩn đoán chấn thương gan vẫn còn chưa đầy đủ, đa số các trường hợp được chỉ định điều trị với chẩn đoán chấn

thương gan, không có phân độ tổn thương Việc nghiên cứu hồi cứu cũng còn gặp nhiều khó khăn do các phim chụp của bệnh nhân không được lưu giữ lại, kết quả trả lời trong bệnh án chỉ mô tả các tổn thương, không mô tả rõ các thì

sau tiêm thuốc, hoàn toàn không có phân độ chấn thương

1.8 Điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín

1.8.1 Điều trị bảo tồn

Trong những năm 1970, phẫu thuật vẫn được xem như là phương pháp

điều trị có hiệu quả duy nhất để điều trị chấn thương gan [7] Chỉ định điều trị bảo tồn trong các trường hợp được xác định chấn thương gan là rất hạn chế Các

nhà phẫu thuật nhi là những người đầu tiên chứng minh rằng gan không những

có khả năng tự cầm máu mà còn có khả năng tự lành khi bị chấn thương Bốn trường hợp bệnh nhi điều trị bảo tồn không mổ đầu tiên đã được Richie và cộng

sự thông báo năm 1972 Từ đó điều trị bảo tồn không mổ dần trở thành phương pháp điều trị được nhiều tác giả chấp nhận và được mở rộng chỉ định với mọi lứa tuổi, đặc biệt ở những bệnh nhân huyết động ổn định [7], [47], [58]

* Chỉ định: Các chỉ định điều trị bảo tồn không mổ [7], [11], [14]: Bệnh nhân chấn thương bụng kín, siêu âm và/hoặc chụp CLVT xác định có tổn thương gan

Tổn thương gan độ I, II, III (theo phân độ của AAST)

Tình trạng huyết động ổn định huyết áp tối đa > 90mmHg hoặc sau khi hồi sức huyết áp tối đa > 90mmHg

Các chỉ số huyết học có cải thiện hoặc không thay đổi

Không có cảm ứng phúc mạc

Không có tổn thương phối hợp khác trong ổ bụng đòi hỏi phải phẫu thuật

* Phương pháp tiến hành điều trị bảo tồn

Bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối tại giường, được theo dõi sát trong vòng 48h, thời gian theo dõi chung trong 3-7 ngày [7], [11], [34], [65], [68], [76]

Chính vì vậy cần phải hạn chế vận chuyển bệnh nhân, kể cả đi chụp phim, siêu âm nếu không thật sự cần thiết Đối với bệnh nhân chấn thương gan nặng cần nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch tránh cho bệnh nhân phải gắng sức hoặc thay đổi tư thế khi đi vệ sinh

Kết hợp điều trị kháng sinh và truyền dịch phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng và kết quả xét nghiệm [7]

Các chỉ tiêu cần theo dõi đối với bệnh nhân điều trị bảo tồn:

+ Tình trạng huyết động, toàn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp Khoảng cách giữa 2 lần đo tùy thuộc mức độ chấn thương ở từng bệnh nhân

+ Tình trạng bụng: đau bụng, chướng bụng, co cứng bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

+ Xét nghiệm công thức máu: cần so sánh sự thay đổi qua mỗi lần xét nghiệm

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: SGOT, SGPT, Bilirubin có thể làm hàng ngày hoặc cách ngày tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng

Trong quá trình theo dõi bệnh nhân cần đánh giá sự thay đổi của các chỉ số trên để có thể tiên lượng bệnh Điều trị bảo tồn thất bại cần chỉ định chuyển mổ trong trường hợp: tình trạng mất máu nặng lên, huyết động thay đổi, chỉ số huyết học xấu đi dù đã điều trị tích cực; hoặc trong trường hợp xuất hiện các dấu hiệu bụng ngoại khoa rõ ở ngoài vùng hạ sườn phải, kết hợp với các triệu chứng cận lâm sàng khác

* Kết quả điều trị bảo tồn

Từ khi phương pháp điều trị bảo tồn được áp dụng, nhiều tác giả trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu các chỉ định và phương pháp điều trị cũng như đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp Ở Việt Nam trong vòng vài năm trở lại đây, điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan

do chấn thương bụng kín đã được áp dụng ở một số trung tâm lớn Đã có một

số công trình nghiên cứu trong nước phân tích về các tiêu chuẩn để chỉ định điều trị bảo tồn và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn:

Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng tỷ lệ thành công điều trị bảo tồn 93,5% [11]; Nghiên cứu của Lê Lộc có tỷ lệ bảo tồn không phẫu thuật thành công 94,1% trong tổng số bệnh nhân được điều trị bảo tồn, so với toàn

bộ tổn thương gan do chấn thương bụng kín thì tỷ lệ thành công 74,1% [14];

Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của Lê Lộc giai đoạn 2000 – 2006 (108 BN)

là 0,93% (28 BN phẫu thuật), còn BN bảo tồn đều tốt Nghiên cứu của Trần Vĩnh Hưng cho kết quả thành công 96,4%, không có trường hợp nào tử vong sau điều trị bảo tồn, tỷ lệ biến chứng 3,6% [13] Nghiên cứu của Ngô Quang Duy 90,5%, thất bại chuyển phẫu thuật hay làm tắc mạch 9,5% [4] Hommes Martijn khi đánh giá kết quả điều trị 134 trường hợp chấn thương gan nghiêm trọng từ năm 2008 đến 2013, đã chỉ ra rằng điều trị bảo tồn không phẫu thuật cho tỷ lệ thành công tới 95% [43] Trong một nghiên cứu hồi cứu của Van der Vlies Cornelis H trên tất cả các bệnh nhân được ghi nhận có vỡ gan độ IV và

V từ năm 2000 đến năm 2010, tác giả đã kết luận rằng điều trị bảo tồn không phẫu thuật là an toàn với tỷ lệ thành công 91,3% [75]

Kết quả nghiên cứu điều trị không phẫu thuật khác là can thiệp mạch điều trị chấn thương gan tại BV Việt Đức của Trần Quế Sơn [23]: Chấn thương gan độ III trở lên trong 65BN, can thiệp mạch do chảy máu thể hoạt động 83,1% Tỷ lệ nút mạch thành công 98,5%

Trong điều trị bảo tồn không phẫu thuật có thể gặp các biến chứng như: chảy máu tiếp diễn hoặc thứ phát, rò mật, viêm phúc mạc Tỷ lệ biến chứng sau điều trị bảo tồn theo một số nghiên cứu khoảng từ 5 – 20% Nguyễn Ngọc Hùng 8,6% [11] Nghiên cứu của Trần Vĩnh Hưng tiến hành tại bệnh viện Nhân Dân 115 trong thời gian từ 2005 - 2007 có một trường hợp biến chứng chảy máu phải can thiệp lại (3,6%) [13] Nghiên cứu của Hommes Martijn và

cộng sự biến chứng liên quan đến gan được ghi nhận ở nhóm không phẫu thuật là 10% so với 20% ở nhóm phẫu thuật [43]

Khi điều trị bảo tồn được thực hiện đúng chỉ định sẽ làm giảm tỷ lệ thất bại phải chuyển phẫu thuật Trong nghiên cứu của Trần Vĩnh Hưng, tỷ lệ thất bại 3,6% [13] Nghiên cứu của Trần Bình Giang cho kết quả điều trị bảo tồn thành công 93%, biến chứng liên quan đến gan 4,4%, không có trường hợp nào tử vong [7] Ghi nhận của Parks Nancy A trong 591 bệnh nhân vỡ gan được điều trị bảo tồn không phẫu thuật thì chỉ có 35 trường hợp (chiếm 6%) thất bại [59] Landau A trong suốt 22 năm kết quả điều trị của 331 bệnh nhi

bị chấn thương gan và chỉ ra rằng phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật tỷ lệ thành công 93%, chỉ có 4% phải chuyển qua phẫu thuật [48] Một nghiên cứu tiến cứu tại 4 bệnh viện với 117 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương gan tại Kuwat, kết quả cho thấy: Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 29,02 Tỷ lệ điều trị bảo tồn không phẫu thuật là 96%, còn 4% thất bại được chuyển qua phẫu thuật cũng đều thành công [29]

1.8.2 Điều trị phẫu thuật

* Chỉ định điều trị phẫu thuật

Ngày nay những hiểu biết về phẫu thuật gan ngày càng được hoàn thiện Nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại được áp dụng rộng rãi Chỉ định phẫu thuật và được áp dụng kỹ thuật cũng rõ ràng hơn và được đa số các phẫu thuật viên thống nhất [7], [14]

- Chỉ định phẫu thuật cấp cứu tức thì (vừa hồi sức vừa mổ): Bệnh nhân sốc mất máu nguy kịch tính mạng, hồi sức tích cực không có kết quả

- Chỉ đi ̣nh mổ cấp cứu có trì hoãn:

Những bệnh nhân có chẩn đoán thương tổn gan từ độ IV trở lên theo phân độ của AAST phải phẫu thuật

+ Các trường hợp điều trị bảo tồn không kết quả [7], [56]: Huyết động không ổn đi ̣nh; Số c mất máu vừa; Hồi sức có kết quả

Những nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật chấn thương gan bao gồm:

- Kiểm soát chảy máu

- Lấy đi những phần nhu mô gan không còn khả năng hồi phục

- Xử lý các mạch máu, đường mật bị tổn thương

- Xử lý các thương tổn phối hợp nếu có

* Đường mổ: Tùy từng trường hợp có thể lựa chọn [7]:

Đường trắng giữa trên và dưới rốn: Cho phép thăm dò rộng rãi, xử trí tốt các tổn thương gan trái, có thể mở rộng thêm theo yêu cầu của tổn thương

Đường dưới sườn hai bên: Có thể kéo dài sang bên trái, có thể mở lên xương ức Đây là đường mổ tốt nhất cho phép xử lý được các tổn thương phức tạp cả gan phải và gan trái

Đường mổ khác: Đường ngực – hoành – bụng (mở ngực phải – cắt qua

cơ hoành – mở bụng dưới sườn phải)

* Các kỹ thuật xử trí tổn thương trong mổ:

Khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máu: Áp dụng cho những thương tổn ở độ I, độ II và độ III theo phân độ AAST Khâu nhu mô gan cầm máu là một kỹ thuật đơn giản và hiệu quả, có thể áp dụng cho những vết rách sâu < 3cm nhưng có chảy máu dai dẳng Sử dụng kim đầu tù, lớn và cong, kim có đường kính lớn và chỉ khâu thích hợp là Vicryl 1-0 hay Vicryl 2-0 để tránh làm rách nhu mô gan, khâu theo kiểu mũi chữ U [14] Theo nghiên cứu của

Lê Lộc [14] tỷ lệ khâu gan chiếm 57,2%, những vết rách sâu có thể phủ thêm mạc nối hay Spongel

Thắt động mạch gan: Thắt chọn lọc nhánh trái hoặc nhánh phải, hoặc động mạch gan Phương pháp này được chỉ định cho những tổn thương chảy

máu từ nguồn động mạch, chảy máu đường mật và trong trường hợp không có lựa chọn tốt hơn Hiện tại phương pháp này rất ít được áp dụng

Chỉ định cắt gan trong các trường hợp thương tổn gan độ IV, V nhằm mục đích lấy đi những phần gan đã chết, vì phần gan tương ứng với thương tổn đường mật lớn, mạch máu lớn, vì tổn thương ở phần trung tâm Có thể cắt gan theo thương tổn (không điển hình), phương pháp này chỉ lấy bỏ phần gan mất nuôi dưỡng thực sự và không quan tâm đến các mạch của vùng này, chủ yếu áp dụng với những thương tổn có thể nhìn trực tiếp để cắt và không theo ranh giới giải phẫu Cắt gan theo giải phẫu được chỉ định cho những thương tổn đã áp dụng những kỹ thuật bảo tồn khác không kết quả như các thùy, HPT

bị vỡ nát, mất mạch nuôi lớn không có khả năng sống, chảy máu không cầm được do rách tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn trên các bệnh nhân chấn thương gan có tổn thương hệ tĩnh mạch gan - chủ, phương pháp cắt gan theo tổn thương được áp dụng nhiều nhất, tỷ lệ 35,1% Bảo tồn gan tối đa nếu có thể được sẽ tránh được suy gan sau mổ làm giảm tỷ lệ tử vong sau mổ [22]

Chèn gạc theo phương pháp Mikulic: Phương pháp này được chỉ định cho những tổn thương chảy máu từ nguồn động mạch, chảy máu đường mật

và trong trường hợp không có lựa chọn tốt hơn Hiện tại phương pháp này rất

ít được áp dụng

Phương pháp bọc gan chỉ trên những bệnh nhân có đông máu kém, đường chấn thương gan rộng, máu tụ sau và quanh gan rộng, chảy máu bề mặt rộng hay những bệnh nhân sốc nặng không thể kéo dài cuộc mổ nhất là trong điều kiện kỹ thuật không thể xử trí được thương tổn gan Vật liệu bọc gan thường dùng là Polylactin, Polyglycolic axit Bọc gan theo kỹ thuật "Pita-pocket" để tạo lực ép cầm máu

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn [22], có 7% BN do mức độ tổn thương nặng, rối loạn huyết động, các phẫu thuật viên chỉ chèn gạc lớn, không xử trí gì Kết quả là toàn bộ số BN này đều tử vong

Kỹ thuật dẫn lưu gan đơn thuần: Kỹ thuật này ngày càng ít được xử dụng, thường được dùng dẫn lưu máu tụ trong nhu mô gan, máu tụ dưới bao Glisson

Các kỹ thuật xử trí thương tổn tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới: Đây là những thương tổn rất nặng và có thể áp dụng phẫu thuật Heaney, phẫu thuật làm cầu nối nhĩ phải – tĩnh mạch chủ dưới, phẫu thuật làm cầu nối tĩnh mạch - tĩnh mạch

Phương pháp ghép gan: Ghép gan là giải pháp cuối cùng cho những thương tổn gan không thể sửa chữa được

Tại bệnh viện Việt Đức, một trung tâm đầu ngành ngoại khoa của cả nước, kỹ thuật xử lý chấn thương gan ngày càng được hoàn thiện, trong một

số báo cáo gần đây tỷ lệ tử vong và biến chứng đã giảm rõ rệt Tuy nhiên sự tồn tại rất nhiều phương pháp mổ xẻ cũng chứng tỏ trong điều trị chấn thương gan không có phẫu thuật nào là tuyệt đối chiếm ưu thế

Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, việc cấp cứu và xử trí chấn thương gan cũng đã đạt được nhiều kết quả tốt Tuy nhiên việc áp dụng các kỹ thuật mới trong xử trí chấn thương gan vẫn còn nhiều hạn chế Kỹ thuật xử trí tổn thương trong phẫu thuật chủ yếu dùng phương pháp khâu gan, đốt điện cầm máu Theo nghiên cứu của Trần Đức Quý 57 BN chấn thương gan, từ tháng 1/2001 đến tháng 5/2005 có: 43 BN (75,4%) được khâu gan đơn thuần,

5 BN có khâu gan và chèn mèche (8,7%), 4 BN mổ chỉ tiến hành lau ổ bụng, đặt dẫn lưu (7,0%), 03 BN được khâu gan và dẫn lưu túi mật (5,2%), 2 BN được cắt gan không điển hình (3,5%) [19]

* Kết quả điều trị phẫu thuật

Mặc dù những hiểu biết về giải phẫu và kỹ thuật xử trí chấn thương gan ngày càng hoàn thiện, có nhiều tiến bộ trong gây mê hồi sức và các phương

tiện chẩn đoán hiện đại, nhưng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật chấn thương gan vẫn còn cao, đòi hỏi phải tiếp tục tìm các biện pháp tốt hơn giúp giảm nhẹ hậu quả của chấn thương gan [50], [66]

Tử vong trong và sau phẫu thuật chấn thương gan: Các tác giả nước ngoài có nêu tỷ lệ tử vong chung cho các thương tích của gan trong đại chiến thế giới I là 66%, giảm còn 27% trong thế chiến thứ II, 14% trong chiến tranh Triều Tiên và 8,5% ở chiến tranh Việt Nam Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ

tử vong chung thay đổi từ 10% đến 25% tuỳ theo nhóm bệnh nhân nghiên cứu [1], [8]; Kết quả nghiên cứu của Trần Đình Thơ tỷ lệ bệnh nhân nặng và tử vong 23,4% [26]; Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tỷ lệ tử vong giảm hơn 7,7% [24]; Nghiên cứu của Đỗ Văn Minh về xử trí chấn thương gan sau chèn gạc, tỷ lệ tử vong 2,5% [16]; Theo nghiên cứu của Sikhondze, W L tỷ lệ biến chứng là 37% và tỷ lệ chết là 20% [66] Đánh giá kết quả điều trị chấn thương gan kín trong 6 năm trên 86 bệnh nhân trưởng thành, Gourgiotis Stavros tỷ lệ

tử vong chung là 9,3% nhưng tử vong do gan chiếm 5,8% còn lại do các nguyên nhân khác là 3,5% [41]

- Biến chứng sớm sau phẫu thuật chấn thương gan:

Chảy máu sau phẫu thuật: Chảy máu trong ổ bụng sau phẫu thuật là một biến chứng nặng, gây những biến đổi toàn thân lớn, gây sốc mất máu và đe dọa

tử vong Thường xảy ra sớm trong 24-48 giờ đầu sau phẫu thuật Biến chứng này thường là hậu quả của kỹ thuật cầm máu không tốt, ngoài ra rối loạn đông máu do mất máu nặng cũng đóng góp một vai trò quan trọng trong việc hình thành cơ chế bệnh sinh Chảy máu cũng có thể xuất hiện sau khi rút gạc không đúng quy cách gây nên Khi đã xác định được có chảy máu thì phải tiến hành phẫu thuật lại sớm để cầm máu mới có khả năng cứu sống bệnh nhân

Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau phẫu thuật của Trần Đình Thơ 8,9% [26]; Nguyễn Văn Hải 5,1% [8]; Trịnh Hồng Sơn 5,2% [24]

Chảy máu đường mật: Chảy máu đường mật là một biến chứng tương đối hiếm gặp sau phẫu thuật chấn thương gan, chỉ vào khoảng < 4% Điều trị chảy máu đường mật còn nhiều khó khăn, việc điều trị nội khoa chỉ là tạm thời, truyền máu nhiều lần và dùng kháng sinh mạnh là hai vũ khí hiệu quả nhất Nếu tiếp tục chảy máu và đe dọa tính mạng thì phải can thiệp phẫu thuật Tùy thuộc vào vị trí và mức độ chảy máu mà có các phương pháp điều trị thích hợp Thắt động mạch gan chung hoặc gan riêng có một ý nghĩa nhất định và chỉ có tác dụng trong những trường hợp có chảy máu từ động mạch Cắt thùy gan trái là một phẫu thuật đơn giản, dễ thực hiện và có hiệu quả nếu tổn thương khu trú ở thùy gan trái Theo Tôn Thất Tùng không nên cắt rộng ở thùy gan phải mà chỉ nên cắt phân thùy hoặc HPT

Rò mật: Là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật chấn thương gan, có thể chỉ ở mức độ nhẹ tự khỏi sau vài ngày và không để lại sự biến đổi

gì đáng kể cả tại chỗ cũng như toàn thân Ngược lại, cũng có thể gây nên các biến loạn trầm trọng về thể dịch và điện giải, gây viêm phúc mạc, áp xe dưới hoành, đe dọa tính mạng và thậm chí tử vong nếu không can thiệp kịp thời

Tỷ lệ rò mật sau mổ gặp từ 5-20% Trịnh Hồng Sơn có tỷ lệ 2,6% [24] Trần Đình Thơ 8,9% [26]

Áp xe dưới cơ hoành: Tất cả các ổ mủ khu trú ở tầng trên đại tràng ngang và ở dưới hai vòm hoành đều được gọi là áp xe dưới cơ hoành Áp xe dưới cơ hoành sau mổ là một biến chứng sau mổ bụng nói chung, nhất là các phẫu thuật ở tầng trên của đại tràng ngang Tỷ lệ biến chứng áp xe dưới hoành sau phẫu thuật chấn thương gan qua các thống kê là 6-18% Trịnh Hồng Sơn

tỷ lệ này 2,6% [24]

Các biến chứng ở phổi và màng phổi:

Xẹp phổi: chiếm khoảng 25% bệnh nhân sau phẫu thuật bụng

Viêm phổi sau mổ: Viêm phổi sau mổ là một biến chứng nặng, có tỷ

Suy gan và suy đa tạng sau mổ: Phần lớn bệnh nhân tử vong sau mổ chấn thương gan ở trong tình trạng suy gan và suy đa tạng

Nguyên tắc can thiệp ngoại khoa với các biến chứng:

- Cầm máu nếu chảy máu;

- Cầm mật hoặc dẫn lưu chủ động nếu có rò mật;

- Lấy bỏ các tổ chức gan tiếp tục hoại tử;

- Lấy bỏ, dẫn lưu các ổ tụ máu, tụ dịch, ổ áp xe;

- Loại bỏ nhiễm trùng, ngăn ngừa nhiễm trùng lan rộng;

- Xử lý các thương tổn còn bỏ sót hoặc do biến chứng gây ra

1.8.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị chấn thương gan

Ngày nay điều trị bảo tồn không phẫu thuật có tỷ lệ thành công từ 86%

- 100% [53] Tuy nhiên trong quá trình điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín, nhiều tác giả đã phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín kể cả điều trị không phẫu thuật và phẫu thuật

Theo tác giả Nguyễn Ngọc Hùng [11]: Huyết áp tối đa khi đến viện liên quan đến kết quả điều trị, không có trường hợp nào HA tối đa < 70 mmHg được chỉ định bảo tồn không phẫu thuật Nguy cơ phải chuyển phẫu thuật của nhóm chỉ định bảo tồn có HA tối đa < 90 mmHg cao gấp 14,3 lần so với nhóm HA > 90 mmHg (p= 0,00015)

Về độ mất máu nghiên cứu cho thấy có 12BN mất máu độ III, nhưng chỉ có 3BN được bảo tồn thành công (25%), khả năng chuyển phẫu thuật cao gấp 3 lần khả năng bảo tồn không thành công và không có trường hợp nào mất máu độ IV được chỉ định điều trị bảo tồn

Đáp ứng sau hồi sức liên quan đến mức độ mất máu: Mất máu độ I thì 100% đáp ứng nhanh với hồi sức ban đầu, không có trường hợp nào diễn biến xấu Mất máu độ II có 81,1% đáp ứng nhanh, 18,9% đáp ứng tạm Mất máu độ III không có trường hợp nào đáp ứng nhanh, 100% đáp ứng tạm thời với hồi sức

Đáp ứng sau hồi sức ban đầu liên quan đến kết quả điều trị: Đáp ứng nhanh có 270/292 (92,5%), số chuyển phẫu thuật trong nhóm này là 5,2% Đáp ứng tạm thời có 22/292 (7,5%), số chuyển phẫu thuật trong nhóm này là 5/22 (2.7%) So với nhóm đáp ứng nhanh, nguy cơ chuyển phẫu thuật của nhóm đáp ứng tạm thời tăng 5,38 lần

Liên quan giữa số lượng dịch, máu phải bù với kết quả điều trị: Nhóm chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật có 26 BN phải truyền máu với lượng máu trung bình 2,3 đơn vị Tỷ lệ BN phải truyền dịch ở nhóm biến chứng và chuyển phẫu thuật nhiều hơn nhóm bảo tồn kết quả tốt (p < 0,01)

Tỷ lệ BN phải truyền máu ở nhóm biến chứng và chuyển phẫu thuật cao hơn

so với nhóm điều trị bảo tồn kết quả tốt (p < 0,01)

Siêu âm ổ bụng phát hiện: Dịch ổ bụng ít, nguy cơ chuyển phẫu thuật 4,7%, tăng gấp 2,5 lần so với không có dịch Dịch ổ bụng trung bình nguy cơ chuyển phẫu thuật 6,4%, tăng 3 lần so với không có dịch Dịch ổ bụng nhiều nguy cơ chuyển phẫu thuật 10,3%, tăng 5,5 lần so với không có dịch

Phân loại mức độ tổn thương gan trên CLVT theo AAST (1994):

Chấn thương gan độ I (1,7%), bảo tồn không phẫu thuật kết quả tốt 100%

Chấn thương gan độ II (24,7%): Bảo tồn không phẫu thuật kết quả tốt 95,8%, không có biến chứng; Tỷ lệ chuyển phẫu thuật 4,2% nhưng đều không do CT gan, do vậy nếu chỉ xét đến gan thì 100% có khả năng bảo tồn không phẫu thuật

Chấn thương gan độ III (47,9%): Bảo tồn không phẫu thuật kết quả tốt 95%, thành công 95,7%; Tỷ lệ biến chứng và chuyển phẫu thuật 5%

Chấn thương gan độ IV (23,3%): Bảo tồn không phẫu thuật kết quả tốt 75%, thành công 88,2%; tỷ lệ biến chứng và chuyển phẫu thuật là 25%, nguy

cơ biến chứng và chuyển phẫu thuật tăng 6,3 lần so với chấn thương gan độ III

Chấn thương gan độ V (2,4%): Bảo tồn không phẫu thuật kết quả tốt 28,6%, thành công 71,4%; tỷ lệ biến chứng và chuyển phẫu thuật là 71,4%, nguy

cơ biến chứng và chuyển phẫu thuật tăng 7,5 lần so với chấn thương gan độ IV

Chấn thương gan độ II, III, IV tỷ lệ bảo tồn không phẫu thuật kết quả tốt đều cao hơn so với tỷ lệ biến chứng và chuyển phẫu thuật (p<0,05), chấn thương gan độ I và V do số lượng ít nên không xác định được ý nghĩa thống kê

Vị trí chấn thương gan liên quan đến kết quả điều trị: Chấn thương gan trung tâm chiếm tỷ lệ chuyển mổ cũng như biến chứng cao nhất (47% và 53,8%), tiếp là tổn thương cả gan phải và trái với các tỷ lệ tương ứng 26,3%

và 30,8%, thực chất đây cũng là chấn thương gan trung tâm nhưng vùng đụng giập lan rộng ra cả 2 bên gan phải và trái Trong nhóm chấn thương gan trung tâm và vỡ 2 thùy, nguy cơ biến chứng tăng 25,6 lần, nguy cơ chuyển phẫu thuật tăng 10,2 lần so với chấn thương ở các vị trí khác

Liên quan giữa tổn thương phối hợp với kết quả điều trị: Tổn thương xương phối hợp ở nhóm bảo tồn không phẫu thuật tỷ lệ thành công nhiều hơn nhóm chuyển phẫu thuật (p=0,02)

Trong nhóm có tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng điều trị bảo tồn không phẫu thuật tỷ lệ thành công 98,7%

Tổn thương phối hợp ổ bụng (tạng đặc) 1 tạng: bảo tồn không phẫu thuật thành công 81%; 2 tạng thành công 75,6%

Theo Malhotra AK thì tình trạng huyết động không ổn định được cho

là gây nên 75% trong số các trường hợp thất bại trong điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan [51]

Tình trạng huyết động không ổn định là yếu tố hàng đầu liên quan tỷ lệ

tử vong và được coi là yếu tố chỉ điểm cho việc lựa chọn phương pháp điều trị bằng phẫu thuật [61]

Nghiên cứu hồi cứu Lee Kit-Fai chỉ ra tuổi của bệnh nhân và giới tính

là những yếu tố liên quan có giá trị tiên lượng về tình hình tử vong trong 90 ngày theo dõi [49]

Tình trạng sốc trên lâm sàng, các chấn thương ổ bụng phối hợp, các triệu chứng liên quan phúc mạc… cũng làm gia tăng tỷ lệ thất bại trong điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan [32]

Theo Trịnh Hồng Sơn: Nghiên cứu 39BN thì có 7BN(18%) chấn thương gan độ I, độ II đơn thuần và 22 BN (56%) chấn thương gan độ 3 được chỉ định phẫu thuật, đồng thời có 19 BN (48,7%) có lượng máu trong ổ bụng < 500 ml cho thấy việc chỉ định phẫu thuật chấn thương gan là khá rộng trong khi các tổn thương này đều có thể điều trị bảo tồn khi được theo dõi chặt chẽ [24]

Theo Trần Vĩnh Hưng [13]: Điều trị không phẫu thuật với huyết động

ổn định là 84,6% (44 BN), phẫu thuật là 15,4% (8BN) Huyết động không ổn định thì điều trị bảo tồn là 42,1% (8 BN), và phẫu thuật là 57,9% (11 BN)

Theo Lê Lộc [14]: Trong 85BN được chỉ định điều trị bảo tồn, trên siêu

âm là tổn thương độ I và độ II (89,4%), chấn thương gan độ III (10,6%) Trong đó có 80 BN được điều trị bảo tồn thành công (94,1%), 5BN phải chuyển phẫu thuật (5,9%) Không có bệnh nhân nào chỉ định điều trị bảo tồn

khi chấn thương gan ở độ IV, độ V Trong 28 bệnh nhân phải phẫu thuật (23

BN trong nhóm phẫu thuật ngay và 5 BN thất bại bảo tồn) là chấn thương gan

độ IV, độ V (65,3%), không có BN tổn thương gan độ I, độ II chỉ ở những BN

có tổn thương phối hợp (thủng ruột) Kết quả sau phẫu thuật 71,4% tốt, 25% trung bình, có 1 bệnh nhân tử vong (3,6%)

Theo Phạm Văn Duyệt [5]: Tình trạng huyết động ổn định chiếm 61,4% (35BN) Số bệnh nhân HA< 90mmHg khi vào viện 38,6%, có 02 bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc không đo được huyết áp Tất cả các bệnh nhân HA< 90mmHg đều được chỉ định phẫu thuật cấp cứu, 02 bệnh nhân huyết áp không đo được thì tử vong Đây là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ phẫu thuật và tỷ lệ tử vong trong các trường hợp chấn thương gan

Theo Hong Man Yoon, trị số huyết áp ban đầu, định lượng Hemoglobin ban đầu, độ tổn thương gan là những yếu tố có giá trị tiên lượng cao cho khả năng sống còn ở những bệnh nhân chấn thương gan [44]

Một nghiên cứu phân tích tổng hợp năm 2010 của Costa Gianluca tại Italia, tỷ lệ chấn thương gan được chẩn đoán trong các trường hợp chấn thương bụng là 41,7% và tỷ lệ tử vong đối với các bệnh nhân chấn thương gan là 24,2% [40]

Nghiên cứu của Nguyễn Hải Nam [18]: Huyết động ổn định với huyết

áp tối đa ≥ 90 mmHg khi đến viện chiếm 89,2% Huyết áp tối đa có vai trò tiên lượng rất lớn và là yếu tố quan trọng nhất để giúp cho các phẫu thuật viên

có thái độ điều trị thích hợp

Nghiên cứu kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức (2009-2014) của Trần Đình Thơ trên 124BN chấn thương gan điều trị phẫu thuật theo độ tổn thương gan: Độ V (46,7%), độ IV (29,1%), độ III (21%) [26]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

86 bệnh nhân cả nam và nữ, không giới hạn tuổi, điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên,

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Nghiên cứu của chúng tôi có cả bệnh nhân điều trị bảo tồn và phẫu thuật cấp cứu Vì vậy, chúng tôi chia thành 2 nhóm:

- Nhóm I: Bệnh nhân chấn thương gan do chấn thương bụng kín được điều trị bảo tồn không phẫu thuật:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương gan đơn thuần độ I,

II, III, IV được điều trị nội khoa và theo dõi tại phòng hồi sức

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương gan và có tổn thương phối hợp không phải phẫu thuật

- Nhóm II: Bệnh nhân chấn thương gan do chấn thương bụng kín được điều trị phẫu thuật:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương gan đơn thuần từ

độ II, III, IV và độ V có chỉ định phẫu thuật

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương gan có chỉ định phẫu thuật và tổn thương phối hợp ổ bụng phải phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tổn thương gan đã được mổ ở tuyến trước chuyển đến

- Bệnh nhân không được ghi nhận đầy đủ thông tin theo bệnh án nghiên cứu

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 1/2012 đến tháng 6/2017

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại tiêu hóa – Gan mật Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên