Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và nhận xét kết quả điều trị kỳ đầu vết thương bàn tay tại bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình

Về nguyên tắc chung của việc điều trị vết thương bàn tay là giải quyết ba vấn đề: chữa lành vết thương; phục hồi chức năng; phục hồi thẩm mỹ.[10] Việc xử lý kỳ đầu trong cấp cứu vết thươ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp[1] Nguyên nhân dobàn tay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động lao động vàsinh hoạt hàng ngày

Bàn tay chứa đựng nhiều mục có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ,xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch [8][13] Các cấutrúc này được che phủ bởi da và lớp mô dưới da mỏng Bàn tay có chức năngrất quan trọng với hoạt động sống của con người qua các động tác: gấp, duỗi,sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, ngoài ra bàn tay còn có chức năng sờ mó,nhận biết

Hình thái vết thương bàn tay rất đa dạng [7] Những vết thương bàn tay

do tai nạn sinh hoạt thường sắc gọn, đơn giản dễ xử trí Ngược lại vết thươngbàn tay do tai nạn lao động thường nặng nề, phức tạp Có thể gặp tổn thươngdập nát bàn tay, cụt một đến nhiều ngón tay, mất toàn bộ da bàn tay vv dẫnđến các di chứng hết sức nặng nề về chức năng và thẩm mỹ Bệnh nhân có thể

bị giảm hay mất khả năng lao động trở nên tàn phế

Về nguyên tắc chung của việc điều trị vết thương bàn tay là giải quyết

ba vấn đề: chữa lành vết thương; phục hồi chức năng; phục hồi thẩm mỹ.[10]

Việc xử lý kỳ đầu trong cấp cứu vết thương bàn tay cấp cứu là rất quantrọng, ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị, phục hồi chức năng cho người bệnh

Trên thế giới vết thương bàn tay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫuứng dụng, kĩ thuật khâu nối, phương pháp phục hồi chức năng…[9]

Hàng năm ở Mỹ [25] có khoảng 1 triệu ca vết thương bàn tay được xử trí

do tai nạn lao động, ở Pháp [59][60] có hàng trăm nghìn ca vết thương bàntay các loại, tại Anh [45] 10 nghìn ca mỗi năm

Tại bệnh viện Xanh Pôn vết thương bàn tay chiếm khoảng 17%[7] Tạibệnh viện đa khoa Tỉnh Hòa Bình vết thương bàn tay đã được phẫu thuật từ

năm 2000 nhưng chưa được quan tâm thích đáng và chưa có một báo cáo đềcập về vấn đề này.

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và nhận xét kết quả điều trị kỳ đầu vết thương bàn tay tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hòa Bình" với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm thương tổn vết thương bàn tay tại bệnh viện Hòa Bình

2 Đánh giá kết quả điều trị kỳ đầu qua đó rút ra một số kiến nghị.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu ứng dụng bàn tay

Bàn tay chứa đựng nhiều mụ có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ,xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch

1.1.2.2 Mạc gan tay

Mạc gan tay liên tiếp với gân cơ gan tay dài vùng cẳng tay trước ở trên

đi xuống gan tay tận cùng ở tổ chức dưới da ngang mức khớp bàn ngón Ởgiữa mạc gan tay dày lên gọi là cân gan tay có tác dụng bảo vệ các thành phầngân, mạch máu, thần kinh bên dưới

Hình 1.2 Phẫu tích nông mặt gan tay[12]

1.1.2.3 Gân, cơ vùng gan tay

Bao gồm hai hệ thống là hệ thống gân cơ dài ngoại vùng (từ cẳng tay)

và hệ thống cơ ngắn nội vùng (tại bàn tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau.Đây là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay

Các gân gấp dài có chức năng gấp cổ tay, bàn - ngón tay Các gân nàycùng đi qua ống cổ tay với các mạch máu và thần kinh nên dễ bị tổn thươngnhiều gân phối hợp với thương tổn mạch máu và thần kinh khi có vết thươngtại vùng cổ bàn tay

Ở vùng gan tay, các gân gấp ngón dài nằm trong ô giữa, ở sau lớp mạch

- thần kinh (cung động mạch gan tay nông và các nhánh ngón tay của dâythần kinh giữa và dây thần kinh trụ [8]

Tính chất chun giãn của vùng mu bàn tay cho phép tạo ra các vạt cócuống che phủ tổn khuyết mặt gan ngón tay.

Trong tổ chức dưới da mu bàn tay là hệ thống tĩnh mạch đan xen dày đặc.Dưới tổ chức dưới da là các gân duỗi ngón tay với đặc điểm khác biệt

là bao gân duỗi rất mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh, nhờ đó ta cóthể ghép da trực tiếp lên trên, rất ít khả năng gây dính gân[2]

1.1.3 Vùng mu bàn tay

Hình 1.4 Phẫu tích nông mặt mu tay[12]

1.1.3.2 Gân duỗi

Gân duỗi dưới mạc chia thành 3 nhóm:

+ Nhóm ngoài chạy vào ngón cái

+ Nhóm trong chạy vào ngón út

+ Nhóm giữa chạy vào các ngón khác

Ứng dụng: rạch ở giữa các nhúm gõn để vào mở bao khớp hay cắt đoạnxương [8]

Do đặc điểm trên nên các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phảiđược phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối

đa chức năng của ngón tay [1,2]

Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng

Hình 1.5 Cấu trúc giải phẫu của ngón tay[12].

Hình 1.6 Gân gấp ngón tay với dây chằng, bao hoạt dịch vùng ngón tay[12]

1.1.5 Mạch máu bàn tay

1.1.5.1 Động mạch

Bàn tay được cung cấp máu rất dồi dào từ động mạch (ĐM) quay vàđộng mạch trụ qua hai cung động mạch chính là cung động mạch gan taynông và cung động mạch gan tay sâu Ngoài ra vùng mu tay còn có cung độngmạch mu cổ tay, tương đối mảnh hơn hai cung mạch trên, do các nhánh bêncủa động mạch quay và trụ tạo nên

Hai động mạch gan tay nông và sâu tiếp nối với nhau rất chặt chẽ nênkhi có tổn thương một cung động mạch thì bàn tay vẫn được cấp máu đủ [5],[8],[11]

Mỗi ngón tay được cung cấp máu chính qua 2 ĐM gan ngón tay nối vớinhau bằng các vòng nối quanh các khớp gian đốt và khớp bàn ngón, do đó chỉcần 1 ĐM hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay [5],[8],[11]

1.1.5.2 Tĩnh mạch

Phần lớn các tĩnh mạch (TM) được dẫn lưu theo đường mu tay Tĩnhmạch bàn tay được chia thành 2 nhóm: tĩnh mạch sâu đi kèm cung ĐM cùngtên và tĩnh mạch nông dưới da (hệ thống tĩnh mạch chính của bàn tay)

TM nông tạo nên mạng tĩnh mạch mu tay rồi đổ vào TM đầu ở phíangoài và TM nền ở phía trong

1.1.6 Thần kinh bàn tay

Vận động và cảm giác ở bàn ngón tay là do ba dây thần kinh giữa,quay, trụ chi phối [8],[11]

1.1.6.1 Thần kinh quay

Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tayxuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi ởnửa ngoài

1.2 Phân loại vết thương bàn tay

Bàn tay có cấu trúc phức tạp, nhiều chức năng nên vết thương bàn tayrất đa dạng Đơn giản là vết thương rách da đến vết thương phức tạp liên quantới tất cả các cấu trúc giải phẫu bàn tay Khi điều trị vết thương phức tạp,phẫu thuật viên phải sử dụng phối hợp nhiều biện pháp: cắt lọc vết thương; cốđịnh xương gãy; khâu nối gân, cơ, bao khớp; khâu nối mạch máu - thần kinh(vi phẫu); che phủ khuyết hổng

Chính sự đa dạng của thương tích cũng như cách thức điều trị nên khó

có một cách phân loại mô tả đầy đủ các dạng tổn thương và dễ áp dụng Tuynhiên việc tìm hiểu cơ chế gây tổn thương, đánh giá chính xác các thương tổn

và áp dụng các biện pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng đối với vết thươngbàn tay

Theo kinh điển, Bỹchler và Hasting phân chia vết thương thành 2 nhóm:

- Vết thương bàn tay đơn giản là thương tổn một cấu trúc thành phần tạimột vị trí nhất định của bàn tay Ví dụ, rách da đơn thuần, đứt các gân gấpkhông kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh, kể cả gãy hở độ 1 xươngvùng bàn tay (vết thương rách da không cản trở việc kết xương)

- Vết thương bàn tay phức tạp khi thương tổn hai hay nhiều thành phần cấutrúc tại một vị trí nhất định VTBT phức tạp được chia thành các dưới nhóm:

1.2.1 Phân loại theo yếu tố tổ chức của bàn tay bị tổn thương

1.2.1.3 Tổn thương xương

Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở có thể gặp xương ngón tay,xương bàn, xương cổ tay Gãy xương có thể 1 xương hay nhiều xương

1.3 Xử trí vết thương bàn tay

1.3.1 Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay

Nguyên tắc điều trị trong cấp cứu vết thương bàn tay là phục hồi tối đacác yếu tố bị thương tổn để bàn tay có thể vận động sớm:

- Tái lập tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch

- Đảm bảo vững chắc hệ thống xương

- Nối lại gân và thần kinh

- Che phủ khuyết da bằng ghép da dầy, các vạt tại chỗ hay vạt lân cậnhoặc dựng các vạt tự do

1.4 Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ

Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ là rất quan trọng có tác dụngkích thích hệ tuần hoàn ở vùng bàn tay và tăng cường dẫn lưu máu về tĩnhmạch, qua đó có tác dụng chống phù nề, giúp cho quá trình liền sẹo vếtthương được thuận lợi

Nguyên tắc là tập luyện sớm sau mổ, chương trình luyện tập phù hợpvới thương tổn Mục đích của luyện tập nhằm phục hồi tối đa lại chức năngbàn tay, đưa người bệnh sớm trở lại hoạt động sống

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối tượng nghiên cứu 31 BN được điều trị nội trú với chẩn đoán vếtthương bàn tay được phẫu thuật tại Khoa Chấn thương - Chỉnh hình Bệnhviện Đa khoa tỉnh Hòa bình từ tháng 9/2017 đến 9/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có bệnh lý mạn tính về bàn tay trước đó

Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu mẫubệnh án nghiên

Bệnh nhân không khám lại và được hướng dẫn tập

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả

Chia làm 2 nhóm:

+ Nhóm hồi cứu từ tháng 9/2017 đến tháng 2/ 2018

+ Nhóm tiến cứu từ tháng 3/2018 đến tháng 9 /2018

2.2.2 Chọn cỡ mẫu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

 Máy garo hơi

 Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay

 Bộ vi phẫu bàn tay

 Chỉ Dafilon các loại

 Đinh Kirschner

 Khoan điện

Hình 2.1 Bộ dụng cụ vi phẫu bàn tay

Hình 2.2 Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay

Hình 2.3: Kính hiển vi phẫu thuật

2.3 Các bước tiến hành

2.3.1 Chuẩn bị phẫu thuật các vết thương bàn tay

a Chuẩn bị bệnh nhân

- Động viên tư tưởng cho bệnh nhân yên tâm

- Vệ sinh thay quần áo

b Phương pháp vô cảm

- Tốt nhất nên chọn phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay

Các vết thương ở ngón tay có thể gây tê gốc ngón bằng Novocan 0,5 1%, Lidocam 0,5% - 1%

Sau gây tê đánh rửa vết thương bàn tay: sử dụng nước muối 9% + oxygià (H2O2)

c Chuẩn bị các dụng cụ kết xương cho ca mổ.

- Nối gân duỗi: nối gân bằng phương pháp kessler cải tiến với chỉProlene từ 3/0 – 4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâu vắt chỉ 5/0 Nốigân bằng mũi chữ chữ U hay khâu vắt với chỉ prolene 4/0 – 5/0 cho các tổnthương gân duỗi ở phía dưới khớp bàn ngón

Hình 2.4 Một số kỹ thuật khâu nối gân [1],[3],[14],[15],[24]

A: Bunnell; B: Kessler kinh điển; C, D: Kessler cải tiến

2.3.2.6 Các phương pháp che phủ khuyết da bàn tay

* Mất da và phần mềm ở đầu búp ngón tay

+Ghép da dày che phủ mất da đầu mút ngón tay: Lấy một mảnh da dày(từ nếp gấp ở cổ tay, vùng bẹn hoặc từ phần da bị lột ra ) để ghép vàokhuyết da ở đầu mút ngón tay[6,18]

+ Các vạt chuyển, trượt tại chỗ[6,18,24,34]

 Dịch chuyển vạt tại chỗ để tạo hình kiểu V-Y một bên (vạt Atasoy)

Hình 2.5 Vạt Atasoy [34].

 Tạo hình kiểu V-Y hai bên (Vạt Kutler):

+ Vạt da mỡ: vạt được sử dụng để che phủ tổn thương khuyết phầnmềm búp ngón cái và ngón dài (II, III, IV).

Hình 2.11: Vạt quả trám [34].

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Nguyên nhân gây tổn thương

2.4.2 Tiêu chí nghiên cứu vết thương

- Phân loại VTBT chúng tôi chia làm 4 nhóm :

Tùy theo loại tổn thương mà chúng tôi có xử trí phù hợp:

- Nối gân: gấp, duỗi

- Kết hợp xương

- Nối thần kinh - mạch máu

- Sử dụng các phương pháp tạo hình che phủ khuyết da

2.4.4 Diễn biến quá trình điều trị

- Diễn biến sau mổ

- Biến chứng: chảy máu, hoại tử, nhiễm trùng

- Liền vết thương

Kết quả liền vết thương được chia làm ba mức độ:

- Liền vết thương kỳ đầu

- Liền vết thương kỳ hai

- Liền vết thương do can thiệp bổ xung

Liền vết thương kỳ đầu

Khi vết thương gọn sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc, đúng kỹthuật, được khâu kỳ đầu, hai bờ miệng vết thương áp sát vào nhau, không bịviêm nhiễm, không có hoại tử tổ chức

Liền vết thương kỳ hai

Khi vết thương tổn thương nhiều tổ chức, hai bờ miệng vết thươngcách xa nhau, bị nhiễm khuẩn thì quá trình liền vết thương sẽ diễn biến dàihơn, nếu thể tích thương tổn lớn thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữđến để bảo vệ và tái tạo vết thương

Liền vết thương do can thiệp

Là biến chứng sau mổ gây nên tình trạng hoại tử da và tổ chức dưới darộng có thể làm lộ gân, xương mà không thể để liền sẹo tự nhiên hay tình trạngnhiễm trùng lan tỏa buộc phải can thiệp phẫu thuật lại mới liền được vết thương

2.5.2 Thẩm mỹ

Chúng tôi đánh giá kết quả thẩm mỹ dựa trên ý kiến của người bệnh là

có hài lòng hay không hài lòng

2.5.3 Kết quả điều trị tổng hợp

Nhằm đánh giá tổng hợp kết quả điều trị chúng tôi đề xuất các tiêuchí đánh giá bao gồm:

- Liền vết thương

- Thẩm mỹ

- Tổng tầm vận động chủ động của ngón tay (total active movement)

- Chức năng bàn tay trong cuộc sống

Để đánh giá kết quả phục hồi chức năng bàn tay, chúng tôi dựa theobảng đánh giá chức năng bàn tay của hội chấn thương Mỹ [40]

Mỗi tiêu chí phân ra các mức độ:

Kết quả là tốt khi điểm chung là 8 điểm, là khá khi điểm từ 9 đến 16,

là trung bình khi điểm từ 17 đến 24, là kém khi điểm từ 25 đến 40

Kết quả điều trị tổng hợp đánh giá đạt yêu cầu khi đạt đủ cả 4 tiêuchí: TAM > 180o, liền vết thương kỳ đầu hay kỳ đầu hay kỳ hai, chức năngbàn tay đạt kết quả tốt hoặc khá, sự hài lòng của BN về kết quả thẩm mỹ

Kết quả điều trị không đạt mức yêu cầu khi không đạt từ 1 tiêu chí trêntrở lên

2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được ghi lại trong mẫu thu thập số liệu và xử lý theochương trình SPSS 16.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố theo giới tính

83.00%

17.00%Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính Nhận xét :

Trong số 31 bệnh nhân có 27 bệnh nhân Nam chiếm tỷ lệ nam/nữ = 5/1

3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi

Dưới 16 tuổi 16 - 60 tuổi Trên 60 tuổi 0

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.1 Phân bố theo nghề nghiệp

Chúng tôi gặp thương tổn vết thương bàn tay do nguyên nhân với tỉ lệ

là tương đương nhau

3.2 Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng được đánh giá dựa trên các tiêu chí sau:

3.2.1 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật

Bảng 3.2 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật

3.2.2 Phân loại chung VTBT

Rách da VT đơn giản VT phức tạp Đứt rời 0

3.2.3 Phân bố theo bề mặt tay bị tổn thương

Bảng 3.3 Phân bố theo bề mặt bàn tay bị tổn thương

3.2.4 Các trường hợp VTBT có vết thương gân

3.2.4.1 Phân bố vết thương gân gấp và duỗi (n = 26)

65.00%

35.00%

Gân duỗi Gân gấp

Biểu đồ 3.5 Phân bố vết thương gân gấp và duỗi Nhận xét:

Trong 26 bệnh nhân bị tổn thương gân có 17 bệnh nhân bị tổn thươngduỗi chiếm tỉ lệ 65%

3.2.4.2 Phân vùng vết thương gân duỗi trong VTBT

Bảng 3.4 Phân vùng vết thương gân duỗi (n = 16)

Nhận xét: Các ngón bị tổn thương gân duỗi là tương đương

3.2.4.3 Phân vùng vết thương gân gấp trong VTBT

Bảng 3.5 Phân vùng vết thương gân gấp (n = 10)

3.2.5 Các trường hợp VTBT có tổn thương xương

0.28%

0.72%

Có TT xương Không TT xương

Biểu đồ 3.6 Phân bố tổn thương xương trong VTBT

VTBT là rất đa dạng có nhiều tổn thương phối hợp từ khâu da đơnthuần đến những kỹ thuật phức tạp như nối gân, nối mạch máu, kết hợpxương, tạo đường hầm gân chờ ghép gân thì 2

3.3.2 Các phương pháp che phủ khuyết phần mềm

Các phương pháp che phủ khuyết phần mềm được trình bày theo bảng sau:

Bảng 3.7 Các phương pháp che phủ khuyết phần mềm

Phương pháp che phủ khuyết phần mềm Tần số Tỷ lệ (%)

Biến chứng sau mổ của chúng tôi gặp ở 04 BN (1 BN bị chảy máu sau

mổ gây hoại tử vạt) chiếm tỷ lệ 12,8%

3.5 Kết quả

Biểu đồ 3.7 Kết quả liền vết thương (N = 31) Nhận xét:

Liền vết thương kỳ đầu và kỳ hai đạt kết quả cao (87%), liền vết thương

do can thiệp bổ xung là 3%

3.5.2 Kết quả thẩm mỹ

Chúng tôi khám lại được 31 bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng vềthẩm mỹ đạt 78%, không hài lòng là 22% do bàn tay bị biến dạng, mất ngón,sẹo co kéo… làm bệnh nhân không tự tin khi giao tiếp

3.5.3 Kết quả tổng hợp

0.9%

0.1%

Đạt yêu cầu Không đạt

Biểu đồ 3.8: Kết quả điều trị tổng hợp Nhận xét: Có 03 bệnh nhân không đạt yêu cầu chiếm 10%

Chương 4