ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ vết THƯƠNG bàn TAY PHỨC tạp THEO PHÂN LOẠI của WEINZWEIG

Phân loại tính chất tổn thương phần mềm và xương theo phân loại VTBT phức tạp của Weinzweig n 35 Bảng 3.11.. Phân bố tình trạng tổn thương mạch máu, thần kinh 36 theo phân loại VTBT phức

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BÀN TAY PHỨC TẠP THEO PHÂN LOẠI

CỦA WEINZWEIG

Chủ nhiệm đề tài: ThS Nguyễn Vũ Hoàng

Người hướng dẫn: GS TS Trần Thiết Sơn

Thành phần tham gia: TS Phạm Thị Việt Dung

ThS Tạ Thị Hồng ThúyBSNT Vũ Hồng Chiến

Hà Nội, ngày 08 tháng 03 năm 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm vết thương bàn tay 3

1.1.1 Các nguyên nhân của vết thương bàn tay 3

1.1.2 Cơ chế gây nên vết thương bàn tay 3

1.1.3 Các hình thái vết thương bàn tay 4

1.2 Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig 61.2.1 Định nghĩa 6

1.2.2 Phân loại vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của

1.3.1 Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay phức tạp , 13

1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp

14

1.4 Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ 25

CHƯƠNG 2 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu 26

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Phân bố theo giới tính 32

3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi 32

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 32

3.1.4 Phân bố theo nguyên nhân 32

3.2 Mô tả đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của

Weinzweig 33

3.2.1 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật 33

3.2.2 Phân loại vết thương bàn tay phức tạp theo Weinzweig 33

3.2.7 Tình trạng tổn thương gân trong VTBTPT 36

3.2.8 Tình trạng tổn thương xương trong VTBTPT 37

3.2.9 Phân vùng các tổn thương đứt rời 38

3.2.10 Các trường hợp VTBTPT có khuyết phần mềm phải tạo hình che

phủ 38

3.3 Kết quả phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig 40

3.3.3 Mối liên quan giữa các phương pháp xử trí tổn thương xương và

loại VTBTPT 413.3.4 Các phương pháp xử lý tổn thương đứt rời trong VTBTPT 413.3.5 Các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm trong

VTBTPT 413.2.6 Biến chứng sau mổ 42

3.2.7 Kết quả gần: mức độ liền vết thương 42

3.2.8 Kết quả xa về mặt thẩm mỹ 42

3.2.9 Kết quả xa về mặt phục hồi chức năng 43

3.2.10 Mối liên quan giữa kết quả phục hồi chức năng và loại VTBTPT

43

CHƯƠNG 4 44

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44 Dựa vào các kết quả thu được, so sánh với các nghiên cứu khác để bàn luận

theo 2 mục tiêu nghiên cứu: 44

4.1 Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig 44

4.2 Kết quả phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig 44

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45 Kết luận theo 2 mục tiêu nghiên cứu từ đó đưa ra kiến nghị 45

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Bảng 1.2 Hệ thống chia vùng “Tic- Tac- Toe” 9 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n) 32

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi (n) 32

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp (n) 32

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân gây VTBTPT 33 Bảng 3.5 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật (n) 33 Bảng 3.6 Phân loại VTBT phức tạp theo Weinzweig (n) 33

Bảng 3.7 Phân bố tay tổn thương VTBT phức tạp theo Weinzweig (n) 33 Bảng 3.8 Phân vùng tổn thương VTBT phức tạp theo Weinzweig (n) 34 Bảng 3.9 Phân bố tình trạng tổn thương phần mềm và xương theo phân loại

của Weinzweig (n) 35 Bảng 3.10 Phân loại tính chất tổn thương phần mềm và xương theo phân

loại VTBT phức tạp của Weinzweig (n) 35 Bảng 3.11 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tôn thương mạch máu, thần

kinh (n) 36 Bảng 3.12 Phân bố tình trạng tổn thương mạch máu, thần kinh 36

theo phân loại VTBT phức tạp của Weinzweig (n) 36 Bảng 3.13 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tổn thương gân (n) 36 Bảng 3.14 Phân bố hình thái tổn thương gân và loại VTBTPT (n) 37 Bảng 3.15 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tổn thương xương trong

VTBTPT (n) 37 Bảng 3.16 Phân bố hình thái tổn thương xương và loại VTBTPT (n) 38 Bảng 3.17 Phân bố vị trí tổn thương đứt rời trong VTBTPT (n) 38 Bảng 3.18 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí khuyết phần mềm (n) 38

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa các phương pháp xử trí tổn thương gân và loại

VTBTPT (n) 40 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa phương pháp xử trí tổn thương xương và loại

VTBTPT (n) 41 Bảng 3.23 Các phương pháp xử lý tổn thương đứt rời (n) 41

Bảng 3.24 Các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm (n) 41

Bảng 3.25 Biến chứng sau mổ (n) 42 Bảng 3.26 Kết quả liền vết thương (n) 42 Bảng 3.27 Kết quả thẩm mỹ (n) 42 Bảng 3.28 Kết quả phục hồi chức năng của bệnh nhân (n) 43

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa kết quả phục hồi chức năng và loại VTBTPT

43

Hình 1.2 Phân vùng gân duỗi 6 Hình 1.3 Phân vùng bàn tay theo Weinzweig 8 Hình 1.4 Vết thương mu tay Loại I,A0, vùng 4-9 10

(hàng trung tâm và hàng cổ tay) 10 Hình 1.5 Vết thương mặt gan tay, Loại II, A1, vùng 4-9 10

Hình 1.6 Vết thương bờ trụ, Loại III, C0, vùng 5,6 (hàng trung tâm) 11

Hình 1.7 Vết thương bờ quay, Loại IV, C1, vùng 1 11 Hình 1.8 VT cắt cụt ngang các ngón tay, Loại V, C1, vùng 2,3 12

Hình 1.9 Vết thương lột găng, Loại VI,A1, vùng 3,6 (cột bờ trụ) 12 Hình 1.10 Vết thương phối hợp Loại VII, C1, vùng 5 13

Hình 1.11 Kết hợp xương bằng đinh kirschner và chỉ thép 15

Hình 1.12 Đứt rời 4 ngón dài, ưu tiên trồng ngón 4, 5 19

Hình 1.13 Che phủ khuyết da phần mềm mu tay bằng vạt liên cốt sau 21 Hình 1.14 Che phủ VT lột găng bàn ngón tay (loại VI) bằng vạt da mỡ thành

bụng 22 Hình 1.15 Thiết kế vạt bẹn và vạt ALT cuống liền 23 Hình 1.16 Kết hợp vạt bẹn và vạt ALT cuống liền che phủ VTBT lột găng 23 Hình 1.17 Vạt mu chân tự do lấy gân duỗi các ngón chân che phủ VTBT mất

đoạn gân duỗi 24 Hình 1.18 Sử dụng kỹ thuật vi phẫu tích làm mỏng vạt ALT để tạo hình VT

lột găng ngón cái 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay là cơ quan có vai trò rất quan trọng, tham gia vào mọi hoạt độngsống và lao động của con người Chính vì thế những thương tích bàn tay rấthay gặp trên thực tế lâm sàng Việc điều trị các vết thương bàn tay khôngnhững cần đảm bảo về hình thể mà còn giúp phục hồi về mặt chức năng, giúpbệnh nhân có thể quay trở lại cuộc sống bình thường và lao động

Nguyên nhân gây ra các vết thương bàn tay (VTBT) rất đa dạng, trong

đó nguyên nhân do tai nạn lao động (TNLĐ) là nguyên nhân hay gặp nhất vàthường gây ra các thương tổn phức tạp Theo Nguyễn Đức Phúc và cộng sự ,tại bệnh viện Việt Đức năm 1998 có đến 58% VTBT là do TNLĐ TheoNguyễn Trường Giang (2013) nghiên cứu trên 531 trường hợp VTBT thìnguyên nhân TNLĐ chiếm 59,5% Tác giả Ozcelik IB và cộng sự (2009)nghiên cứu trên 130 vết thương bàn tay phức tạp cũng cho thấy nguyên nhânTNLĐ chiếm đến 82,3% Hầu hết các tác giả đều nhận định nguyên nhânTNLĐ là nguyên nhân hàng đầu gây ra các vết thương bàn tay phức tạp(VTBTPT)

Hình thái VTBTPT rất đa dạng cả về vị trí, mức độ tổn thương như mất

tổ chức mặt mu tay, gan tay, VT lột găng, VT đứt rời, tổn thương gân xươngphối hợp … Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng gặp rất nhiều VTBTPT mà hìnhthái không theo một khuôn mẫu nào, tổn thương nhiều vị trí, nhiều mức độ và

do nhiều cơ chế gây nên

Hiện nay trên thế giới có rất nhiều hệ thống phân loại vết thương bàntay phức tạp Theo kinh điển, Buchler và Hasting chia vết thương bàn taythành 4 loại, Fu Chan Wei (1993) chia thành 2 loại Tuy nhiên tất cả các hệthống phân loại này đều chưa toàn diện, không cho biết được rõ vị trí cũngnhư tính chất tổn thương ,

Vì vậy, hai tác gỉa người Mỹ là Jeffrey Weinzweig và Norman Weinzweig(1997) đã đưa ra một hệ thống phân loại vết thương bàn tay phức tạp mới, đầy

đủ và chi tiết hơn, bao gồm cả vị trí và mức độ, hình thái tổn thương

Sự đa dạng về hình thái cũng như tính chất tổn thương của VTBTPTđồng nghĩa với việc phẫu thuật điều trị VTBTPT rất khó khăn và có nhiều vấn

đề cần giải quyết Đôi khi phải áp dụng nhiều phương pháp xử lý trong mộtlần phẫu thuật từ các phương pháp đơn giản như cắt lọc tổ chức, xử lý gân,xương, cho đến các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm, haytrồng lại chi thể đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu

Hiện nay ở Việt Nam mới có một số nghiên cứu về VTBT nói chung củaTrần Thiết Sơn và Nguyễn Vũ Hoàng (2007), Nguyễn Hùng Thế (2010) vànghiên cứu riêng rẽ về một dạng tổn thương của VTBTPT như nghiên cứu củaNguyễn Bắc Hùng và Nguyễn Việt Tiến năm 1998 về tổn thương đứt rời bànngón tay hay nghiên cứu của Lê Văn Đoàn và cộng sự năm 2008… Tuy nhiênchưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về đặc điểm của VTBTPT cũng như cácphương pháp điều trị phẫu thuật VTBTPT theo phân loại của Weinzweig ,,,,

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig” với hai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm vết thương bàn tay

1.1.1 Các nguyên nhân của vết thương bàn tay

Bàn tay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động sốngcủa con người Các nguyên nhân gây nên vết thương bàn tay bao gồm:

• Do tai nạn sinh hoạt: Hình thái vết thương rất đa dạng từ đơn giản đếnnhững vết thương phức tạp.Tuy nhiên tính chất vết thương thường sạch, sắc gọn

• Do tai nạn giao thông: vết thương bàn tay do tai nạn giao thông thườngbẩn, nhiều dị vật đất cát, thường phối hợp với các chấn thương nặng khác nhưchấn thương sọ não, ngực, bụng, khung chậu…

• Do tai nạn lao động: ngày nay tỷ lệ vết thương bàn tay do tai nạn laođộng ngày càng tăng và tính chất ngày càng đa dạng phức tạp hơn Theonghiên cứu của tác giả Nguyễn Hùng Thế năm 2010 tại khoa phẫu thuật tạohình bệnh viện Xanh Pôn thì tỷ lệ vết thương bàn tay do nguyên nhân TNLĐchiếm tỷ lệ 56% các loại VTBT do TNLĐ thường là những tổn thương nặng

nề như dập nát tổ chức phần mềm, gân xương, mất da, mất đoạn gân, đụngdập mạch máu thần kinh, hay các vết thương cắt cụt… Tính chất vết thươngthường bẩn, nhiều dầu mỡ, dị vật, mép vết thương nham nhở hoặc vết thươngdập nát

• Các nguyên nhân khác: điện giật, bỏng nhiệt, rắn cắn… những vếtthương này thường kèm theo hoại tử tổ chức như da, gân, cơ, xương

1.1.2 Cơ chế gây nên vết thương bàn tay

Có nhiều cơ chế gây nên VTBT gồm: Cơ chế cắt, chặt, chém; cơ chếgiằng giật, xoắn vặn, nhổ; cơ chế lực nén ép, kẹp, dập; cơ chế nhiệt Mỗi một

cơ chế gây nên những hình thái tổn thương đặc trưng riêng như cơ chế chặt

chém tổn thương thường sắc gọn, cơ chế xoắn vặn tổn thương thường dập nátnhiều, tổn thương nhiều mạch máu thần kinh Việc xác định cơ chế tổn thươnggiúp dự đoán tổn thương từ đó có chỉ định điều trị thích hợp ,

1.1.3 Các hình thái vết thương bàn tay

1.1.3.1 Đặc điểm vết thương bàn tay theo vị trí và mức độ tổn thương

Theo tác giả Chammas, VTBT được chia thành 4 nhóm:

- Các vết thương đứt rời;

- Vết thương mặt gan bàn - ngón tay;

- Vết thương mặt mu bàn - ngón tay;

- Vết thương bàn tay phối hợp và phức tạp

a.Vết thương đứt rời

Biemer (1980) là người đi sâu nghiên cứu phân loại vết thương đứt rời bàntay Ông định nghĩa vết thương đứt rời là một tổn thương trong đó các cấu trúc

cơ thể học bị chia cắt hoàn toàn hay chia cắt một phần nhưng có đặc điểm là đầu

xa không có dấu hiệu của tuần hoàn Trong các trường hợp này nếu không đượcphục hồi lưu thông tuần hoàn thì đầu xa sẽ bị hoại tử

Đứt rời được chia ra làm 2 loại là đứt rời hoàn toàn và đứt rời gầnhoàn toàn

b Vết thương mặt gan bàn - ngón tay

Với vết thương vùng này, phải khảo sát để phát hiện đứt các gân gấp; cáctổn thương đứt thần kinh giữa, trụ và các nhánh của chúng; cũng như phảiphát hiện các tổn thương mạch máu nếu có Các thương tổn thường hay đikèm với nhau trong cùng một vùng giải phẫu

c Vết thương mặt mu bàn - ngón tay

Khi có vết thương bàn tay vùng này, cần khám để phát hiện xem các tổn thương sau đây: Đứt các gân duỗi, vết thương khớp, đứt nhánh mu tay của thần kinh quay hoặc trụ

d Vết thương bàn tay phức tạp

Vết thương bàn tay được coi là phức tạp khi có sự phối hợp của hai hoặcnhiều tổn thương nặng của da hoặc xương, gân hoặc thần kinh- mạch máu, đedọa đến tiên lượng “sống” hoặc chức năng của bàn tay

Hai trở ngại lớn trong hậu phẫu của vết thương bàn tay phức tạp đó là:tắc nghẽn tuần hoàn dẫn tới hoại tử mô, phù nề bàn tay với hậu quả của nó làcứng bàn tay (raideur)

1.1.3.2 Đặc điểm vết thương bàn tay theo thành phần

a Tổn thương khuyết phần mềm (PM)

Với tổn thương khuyết phần mềm cần đánh giá: Vị trí khuyết PM: bàn tay hay ngón tay, đốt mấy, mặt mu hay mặt gan và mức độ khuyết phần mềm (khuyết một đốt, khuyết hai đốt, khuyết gan 3 đốt, khuyết mu 3 đốt, khuyết phần mềm toàn bộ ngón tay, khuyết phần mềm một ngón tay hay nhiều ngón tay), tình trạng nền khuyết phần mềm

Hình 1.2 Phân vùng gân duỗi

Nguồn: theo F C P Bellemère, E Gaisne, T Loubersac, P Poirier (2003).

Fractures des phalanges et des métacarpiens.

c Tổn thương xương

Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở có thể gặp xương ngón tay,xương bàn, xương cổ tay Gãy xương có thể 1 xương hay nhiều xương

Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương

Đường gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn vặn hoặc gãy

có nhiều mảnh rời

d Tổn thương mạch máu, thần kinh

Trong VTBT có thể tổn thương ĐM quay, ĐM trụ, cung mạch gan taynông, cung mạch gan tay sâu, các ĐM bên ngón tay

Có thể tổn thương TK giữa, TK trụ, các TK ngón tay ở vết thương mặtgan tay Tổn thương nhánh mu tay của TK quay, TK trụ ở VT mặt mu tay

1.2 Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig

1.2.1 Định nghĩa

Theo Jeffrey Weinzweig và Norman Weinzweig (1997): VTBTPT là kếtquả từ một chấn thương nặng nề gây phá hủy hoặc mất các tổ chức như da, tổchức dưới da, gân, xương, mạch máu, thần kinh và ảnh hưởng nghiêm trọng đếnchức năng bàn tay (giảm khả năng cầm nắm), thường đòi hỏi phải tái tạo xương,

mô mềm và vi phẫu mạch máu Nếu không có sự can thiệp phẫu thuật, bàn tayhầu như không có chức năng Ngay cả với sự can thiệp của phẫu thuật, chức

năng bàn tay thường vẫn bị giảm đáng kể Ngoài việc mất chức năng, bệnh nhânthường than phiền về tình trạng đau và tâm lý mất tự tin

1.2.2 Phân loại vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig

Phân loại của Jeffrey Weinzweig và Norman Weinzweig (1997) cho phépđánh giá một cách toàn diện mức độ tổn thương và vị trí chính xác của mô mềm,tình trạng tổn thương mạch máu thần kinh và xương

Theo phân loại của Weinzweig vết thương bàn tay phức tạp được chiathành 7 loại:

+ Loại I: Vết thương mặt mu tay

+ Loại II: Vết thương mặt gan tay

+ Loại III: Vết thương bờ trụ

+ Loại IV: Vết thương bờ quay

+ Loại V: Vết thương cắt cụt ngang

+ Loại VI: Vết thương lột găng

+ Loại VII: Vết thương phối hợp

Mỗi loại tổn thương lại được phân chia tiếp thành 3 kiểu:

bờ trụ Cách phân loại này tác gỉa gọi là hệ thống phân loại “Tic- Tac- Toe”,

và được mô tả dưới các bảng sau

Bảng 1.1 Hệ thống phân loại “Tic- Tac- Toe”

* Loại vết thương (injyry types)

I Vết thương mu tay (Dorsal mutilation)

II Vết thương gan tay (Palmar mutilation)

III Vết thương bờ trụ (Ulnar mutilation)

IV.Vết thương bờ quay (Radial mutilation)

V vết thương cắt cụt ngang (Transverse amputation)

VI.Vết thương lột găng (Degloving injury)

VII.Vết thương phối hợp các loại trên (Combination injury)

*Tình trạng mô xương (Injury subtypes)

A Mất phần mềm (Soft tissue loss)

B Mất xương (Bony loss)

C Mất cả xương và mô mềm (Combined tissue loss)

* Tình trạng mạch máu (Vascular integrity)

0 Không tổn thương mạch (Vascularity intact)

1 Có tổn thương mạch (Devascularization)

Nguồn: theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

Hình 1.3 Phân vùng bàn tay theo Weinzweig

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

Bảng 1.2 Hệ thống chia vùng “Tic- Tac- Toe”

Nguồn: theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.2.3 Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig

1.2.3.1 Loại I: Vết thương mu tay

Do đặc điểm da vùng mu tay mỏng, dễ di động, tổ chức dưới da mỏng nênnhững vết thương vùng mu tay rất dễ lóc da, mất da, mất tổ chức phần mềm, lộgân xương Tuy nhiên thần kinh bề mặt gan tay, gân gấp và mạch máu gan tayđược bảo tồn, do đó làm giảm thiểu tổn thất chức năng bàn tay Những tổnkhuyết vùng này cần được che phủ ngay, và cần phải sửa chữa gân duỗi, hoặc táithiết gân duỗi

Hình 1.4 Vết thương mu tay Loại I,A0, vùng 4-9

(hàng trung tâm và hàng cổ tay)

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.2.3.2 Loại II: Vết thương mặt gan tay

Những tổn thương phức tạp vùng gan tay liên quan đến hệ thống gângấp, cung động mạch gan tay nông và sâu, có thể tổn thương cả các mạchmáu gan ngón tay Các thần kinh giữa và thần kinh trụ, thần kinh riêng ngóntay cũng có thể bị tổn thương Bề mặt xúc giác, cảm giác của bàn tay thường

bị gián đoạn Những tổn thương gân cần được khâu nối hoặc phải tái tạo lạibằng chất liệu khác, cố định xương vững chắc Do đặc điểm da và tổ chứcdưới da vùng này dày, đàn hồi,có nhiều đầu mút thần kinh xúc giác để thựchiện chức năng cầm nắm, nhận biết Do vậy khi có tổn khuyết phần mềmvùng gan tay cần phải được che phủ bằng một vạt tổ chức có cảm giác có thể

là lân cận hoặc từ xa

Hình 1.5 Vết thương mặt gan tay, Loại II, A1, vùng 4-9

(hàng trung tâm và hàng cổ tay)

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.2.3.3 Loại III: Vết thương bờ trụ

Những vết thương phức tạp bờ trụ thường gây phá hủy da, khối cơ mô út,gân duỗi, gân gấp ngón 4,5 động mạch thần kinh trụ, có thể tổn thương các mạchriêng của ngón 4,5 Có thể mất đoạn xương bàn phía bờ trụ, mất ngón 4,5 Mụctiêu tái tạo những tổn khuyết vùng này là duy trì được bề rộng của bàn tay

Hình 1.6 Vết thương bờ trụ, Loại III, C0, vùng 5,6 (hàng trung tâm)

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.2.3.4 Loại IV: Vết thương bờ quay

Vết thương phức tạp bờ quay thường liên quan đến vết thương cắt cụtngón tay cái, hoặc phá hủy cột bờ quay, gây mất khả năng cầm nắm, đốichiếu, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng bàn tay Vì ngón cái chiếm đến50% chức năng của bàn tay Do đó khi có vết thương cắt cụt ngón cái cần phảiđược bảo tồn tối đa bằng kỹ thuật nối ngón vi phẫu

Hình 1.7 Vết thương bờ quay, Loại IV, C1, vùng 1

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.2.3.5 Loại V: Vết thương cắt cụt ngang

Vết thương cắt cụt ngang dẫn đến mất bàn tay hoặc các ngón tay tùythuộc vào vị trí cắt cụt và mức độ tổn thương Vết thương cắt cụt ngangthường xảy ra ở vị trí gần hoặc tại khớp bàn ngón của ngón tay với ít nhất 3ngón bị cắt cụt Có thể kèm theo tổn thương cả ngón tay cái Những vếtthương nghiêm trọng này gây tổn hại rất lớn đến chức năng bàn tay Kết quảphục hồi chức năng bàn tay phụ thuộc vào sự thành công của việc trồng lạicác ngón tay đứt rời

Hình 1.8 VT cắt cụt ngang các ngón tay, Loại V, C1, vùng 2,3

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.2.3.6 Type VI: Vết thương lột găng

Vết thương lột găng là những vết thương mất da, mô mềm theo chu vibàn ngón tay.Chúng thường được kết hợp với các tổn thương gân, mạch máu,thần kinh bị nhổ lên theo cơ chế con lăn Tổn thương nghiêm trọng của loạinày là bị mất các thần kinh cảm giác, bề mặt xúc giác của bàn ngón tay

Hình 1.9 Vết thương lột găng, Loại VI,A1, vùng 3,6 (cột bờ trụ)

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.2.3.7 Loại VII: vết thương phức tạp phối hợp

Những thương tích này thường là sự phối hợp của các dạng tổn thương theophân loại từ I đến VI, Cũng như các thương tích khác không phù hợp với cácđịnh nghĩa cứng nhắc của 6 phân loại trên Những chấn thương này thường rấtnặng gây ra bởi các lực cực đoan như cú đấm máy ép và bỏng nhiệt hoặc điện.Tổn thương thường nặng nề và đa dạng không theo một khuôn mẫu nào

Hình 1.10 Vết thương phối hợp Loại VII, C1, vùng 5

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.3 Điều trị phẫu thuật vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig

1.3.1 Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay phức tạp ,

Nguyên tắc điều trị trong cấp cứu vết thương bàn tay phức tạp là phụchồi tối đa các yếu tố bị thương tổn để giảm thiểu tổn thất chức năng bàn tay

- Cắt lọc tiết kiệm, làm sạch vết thương

- Tái lập tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch

- Đảm bảo vững chắc hệ thống xương

- Nối lại gân và thần kinh

- Che phủ khuyết da phần mềm bằng ghép da xẻ đôi, ghép da dày, các vạt tạichỗ hay vạt lân cận hoặc dùng các vạt từ xa dạng cuống liền hay dạng tự do

1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp

Do sự đa dạng về hình thái và tính chất của vết thương bàn tay phức tạp,nên khi xử lý phẫu thuật cấp cứu một vết thương bàn tay phức tạp, phẫu thuậtviên thường phải sử dụng phối hợp nhiều phương pháp như:

- Cắt lọc, khâu bảo tồn vết thương

- Xử trí tổn thương xương

- Xử trí tổn thương gân

- Xử trí tổn thương mạch máu thần kinh

- Xử trí tổn thương đứt rời

- Tạo hình che phủ khuyết phần mềm

1.3.2.1 Phương pháp cắt lọc, khâu bảo tồn vết thương

* Nguyên tắc cắt lọc và khâu bảo tồn vết thương

- Trước khi cắt lọc cần phải tưới rửa làm sạch vết thương, lấy bỏ dị vật,

Khi có tổn thương xương trong vết thương bàn tay phức tạp thì đa phần

là những gãy xương hở, gãy phức tạp, hoặc mất đoạn xương Do đó thái độ xửtrí cũng như các phương pháp cố định xương cũng khác với những gãy xươngđơn thuần

Gãy xương ngón tay có thể gặp trong các vết thương vùng 1, 2, 3 theo

hệ thống phân loại “Tic-Tac-Toe”, thì phương tiện kết hợp xương hay dùng

nhất là đinh kirschner, đặc biệt trong đứt rời ngón tay Ưu điểm là kỹ thuậtđơn giản, nhanh gọn, hạn chế nguy cơ nhiễm trùng.

Với những chấn thương xương bàn tay thì có rất nhiều phương pháp cốđịnh xương Trường hợp gãy đơn giản, chéo vát còn mô mềm che phủ, có thểdùng nẹp mini để kết hợp xương, ưu điểm là cố định xương vững chắc, khônggây hạn chế khớp

Tuy nhiên, trong vết thương phức tạp thì những tổn thương xương phứctạp, gãy vỡ nhiều mảnh, mất đoạn xương là tương đối phổ biến Việc đầu tiên

là phải làm sạch ổ gãy xương, gắp bỏ những mảnh xương vỡ vụn, mảnhxương chết Với những tổn thương xương kiểu này thì không cần phải quácầu kỳ trong việc kết hợp xương Chỉ cần cố định và định hình theo trục củaxương một cách chắc chắn là được Và phương pháp hay được dùng là xuyênkim kirschner theo trục xương, hoặc khung cố định ngoài Những mảnh vỡlớn có thể dùng chỉ thép để buộc ,,

Những khuyết xương sau khi được định hình theo trục, thì sẽ được ghépxương thì sau

Với những trường hợp gãy vỡ xương nhiều mảnh nhỏ, kèm theo dập nát xương

và tổ chức phần mềm đôi khi không thể điều trị bảo tồn, phải làm mỏm cụt

Hình 1.11 Kết hợp xương bằng đinh kirschner và chỉ thép

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.3.2.3 Xử trí tổn thương gân

- Nối gân gấp: Có rất nhiều cách khâu nối gân Thông thường hay sửdụng phương pháp nối gân của Kessler, Kessler cải tiến hay Kessler Tajima.Chỉ thường dùng là Prolene từ 3/0- 4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâuvắt chỉ 5/0 ,

- Nối gân duỗi: Có sự thay đổi về hình dạng gân duỗi giữa phần trên vàphần dưới khớp bàn ngón Phía trên khớp bàn ngón nên nối gân bằng phươngpháp kessler cải tiến với chỉ Prolene từ 3/0 – 4/0 có thể tăng cường thêm bằngmũi khâu vắt chỉ 5/0 do thiết diện gân lớn Ở phía dưới khớp bàn ngón,thườngdùng mũi chữ chữ U hay khâu vắt với chỉ prolene 4/0 – 5/0 cho các tổnthương gân duỗi do gân trở nên dẹt ,

1.3.2.4 Xử trí tổn thương mạch máu thần kinh

Các cấu trúc mạch máu và thần kinh ở bàn ngón tay rất nhỏ bé, nhưng cóvai trò rất quan trọng trong sự sống và những cảm giác tinh tế của bàn ngóntay Vì vậy khi có tổn thương mạch máu thần kinh bàn tay cần phải được khâunối ngay bằng kính hiển vi phẫu thuật

* Khâu nối mạch máu:

Ở ngón tay, cần khâu nối vi phẫu được 1 - 2 động mạch gan ngón tay và2- 3 tĩnh mạch dẫn lưu để bảo đảm sức sống của ngón tay

Vết thương gây đứt ngang cung động mạch gan tay nông và gan tay sâulàm mất cấp máu động mạch cho các ngón tay thì việc khâu nối lại cung độngmạch này được chỉ định

Vết thương ở vùng cổ tay có đứt động mạch quay hoặc động mạch trụvới hồi lưu mao mạch ở các đầu các ngón tay vẫn tốt thì có thể thắt hoặc nốilại các động mạch

Khi đứt cả động mạch quay và động mạch trụ đồng thời thì cho dù hồilưu mao mạch ở đầu các ngón tay vẫn còn thì chỉ định khâu nối mạch máu đểphục hồi lại lưu thông của động mạch quay và động mạch trụ là bắt buộc.

* Khâu nối thần kinh :

Khi đứt các nhánh thần kinh chi phối ngón tay ở 2 bên bờ ngón thì cầnnối cả 2 nhánh thần kinh này theo kiểu bó sợi thần kinh hay nối bao bó

Đứt thần kinh trụ hoặc thần kinh giữa ở vùng cổ tay hoặc gan tay thì cầnbộc lộ rõ ràng cả 2 đầu dây thần kinh và nối vi phẫu các dây thần kinh bị đứttheo kiểu bao - bó sợi thần kinh

Trong trường hợp thần kinh bị tổn thương mất đoạn thì có thể xem xétviệc ghép đoạn thần kinh thì 2 (sau 4-6 tuần) hoặc nếu TK mất đoạn dưới 2cm

có thể sử dụng phương pháp ghép đoạn tĩnh mạch dẫn đường cho thần kinhmọc lại đúng hướng

1.3.2.5 Xử trí tổn thương đứt rời

Những tổn thương đứt rời bàn tay, ngón tay trong vết thương bàn tayphức tạp luôn luôn rất nặng nề và luôn là thách thức với những phẫu thuậtviên bàn tay trong việc điều trị bảo tồn cũng như khôi phục lại chức năng bàntay Các phương pháp điều trị các tổn thương đứt rời bàn ngón tay cũng hếtsức đa dạng và tùy vào từng dạng tổn thương, từng trường hợp cụ thể, tùytừng cơ sở, trình độ phẫu thuật viên mà có những phương pháp sau

* Các phương pháp kinh điển: Với những tổn thương cắt cụt mà khôngthể trồng lại chi thể bằng kỹ thuật vi phẫu như vùng búp ngón, tổn thương dậpnát tổ chức, đứt rời một ngón dài, mắc các bệnh toàn thân khác… thì có thể sửdụng những phương pháp tạo hình để che phủ mỏm cụt như: các vạt tại chỗ,các vạt lân cận, các vạt da mỡ cuống liền, ghép phức hợp búp ngón, tạo hình mỏmcụt đơn thuần

* Trồng lại chi thể đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu:

Những tổn thương đứt rời trong vết thương bàn tay phức tạp thường lànhững tổn thương nghiêm trọng, ảnh hưởng lớn đến chức năng bàn tay nhưđứt rời bàn tay, đứt rời ngón cái, đứt rời nhiều ngón dài… do đó việc chỉ địnhcũng như chiến thuật xử trí hết sức quan trọng ,,

Theo Biemer(1980) và James R.Urbaniak (1988) , Nguyễn Huy Phanthì chỉ định trồng lại chi thể đứt rời như sau:

+ Tầm quan trọng của chi thể đứt rời với chức năng bàn tay:

 Ngón cái luôn có chỉ định tuyệt đối

 Khi đứt rời tất cả các ngón dài thì thứ tự ưu tiên trồng lại là ngón 3,

+ Tổn thương phối hợp các cơ quan khác nguy hiểm đến tính mạng+ Mắc các bệnh lý toàn thân: Tâm thần, đái tháo đường, tai biến,ung thư,…

Hình 1.12 Đứt rời 4 ngón dài, ưu tiên trồng ngón 4, 5

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.3.2.6 Xử trí tổn thương khuyết phần mềm

Do sự đa dạng về hình thái và tính chất trong vết thương bàn tay phức tạp,

mà những tổn khuyết phần mềm trong vết thương bàn tay phức tạp cũng rất đadạng Đặc biệt trong vết thương bàn tay loại VII theo phân loại của Weinzweigthì những tổn khuyết phần mềm thường kết hợp nhiều vị trí, từ những tổn khuyếtđơn thuần như mất da phần mềm búp ngón, đến những tổn khuyết dập nát mấtphần mềm lộ gân xương bàn tay, hay dập nát các ngón tay không còn khả năngbảo tồn,… Chính vì vậy khi sử dụng các phương pháp tạo hình che phủ khuyếtphần mềm bàn tay, đôi khi phải sử dụng nhiều phương pháp khác nhau từ đơngiản cho đến phức tạp trong một lần phẫu thuật

Do vậy, tùy vào tình trạng tổn khuyết mà có thể áp dụng các phươngpháp tạo hình sau:

b Vạt tại chỗ ,,,:

* Những tổn khuyết da và phần mềm búp ngón tay: Tùy theo vết thươnggây mất khối lượng phần mềm nhiều hay ít,vị trí vết thương mặt gan hay mặtbên… mà có những vạt tại chỗ như: Vạt Atasoy, vạt Kutler (tạo hình kiểu V-Yhai bên), vạt Venkataswami (vạt da tam giác chéo ngón)

* Mất da và phần mềm vùng gan tay, mu tay: Các vạt tại chỗ dạng ngẫunhiên như vạt trượt (vạt hai cuống), vạt quả trám, vạt xoay… có thể sử dụngcho những tổn khuyết nhỏ, trung bình

c Vạt lân cận:

Trong một thời gian dài các vạt lân cận vùng bàn tay như vạt Trung Quốc,vạt cẳng tay trụ, vạt liên cốt sau… đóng một vai trò khá quan trọng trong việc chephủ các khuyết da phần mềm bàn tay có lộ gân xương khi mà các phương phápnhư ghép da hay các vạt tại chỗ không thể sử dụng được Một số vạt được kể đếnnhư: Vạt cẳng tay quay,vạt cẳng tay trụ, vạt liên cốt sau ,, ,

Hình 1.13 Che phủ khuyết da phần mềm mu tay bằng vạt liên cốt sau

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

d Vạt da mỡ từ xa:

Là vạt ngẫu nhiên có cuống nuôi tạm thời, vạt có thể lấy được ở vùng bụng,thành ngực, cánh tay, cẳng tay, mặt ngoài đùi,… Phẫu thuật đòi hỏi tiến hành haithì để dịch chuyển vạt từ nơi cho đến nơi nhận, thì đầu che phủ tổn khuyết, thìhai cắt cuống vạt, tỷ lề dài rộng của vạt không quá 2/1.Với những tổn khuyếtkích thước lớn và vùng ngoại vi của bàn tay (như VT lột găng loại VI, VTkhuyết da diện rộng mu tay, gan tay…) thì các vạt tại chỗ, vạt lân cận khôngthể che phủ đủ được Lúc này các vạt da mỡ kinh điển lấy từ thành bụng, bẹn,

… là một giải pháp chấp nhận được Nhược điểm lớn nhất của các vạt này làphải bất động tay bệnh nhân ở một tư thế cố định trong thời gian dài