ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ vết THƯƠNG bàn TAY PHỨC tạp THEO PHÂN LOẠI của WEINZWEIG

Phân loại tính chất tổn thương phần mềm và xương theo phân loại VTBT phức tạp của Weinzweig n=116 23 Bảng 3.4.. Hiện nay ở Việt Nam mới có một số nghiên cứu về VTBT nói chung củaTrần Thi

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BÀN TAY PHỨC TẠP THEO PHÂN LOẠI

CỦA WEINZWEIG

Chủ nhiệm đề tài: ThS Nguyễn Vũ Hoàng

Người hướng dẫn: GS TS Trần Thiết Sơn

Thành phần tham gia: TS Phạm Thị Việt Dung

ThS Tạ Thị Hồng ThúyThS Vũ Hồng Chiến

Hà Nội, ngày 05 tháng 10 năm 2018

ALT : Vạt đùi trước ngoài (Anterolateral Thigh Flap):

DANH MỤC BIỂU ĐỒ 8 DANH MỤC HÌNH 9 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig 31.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của

1.2.1 Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay phức tạp , 8

1.2.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp 9

CHƯƠNG 2 16 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.2 Cỡ mẫu 16

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 16

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 18

Chương 3 19 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi 19

3.2 Đặc điểm lâm sàng 20

3.2.1 Phân loại vết thương bàn tay phức tạp theo Weinzweig 20

3.2.2 Phân vùng tổn thương vết thương bàn tay phức tạp theo

3.2.6 Tình trạng tổn thương xương trong VTBTPT 24

3.2.7 Phân vùng các tổn thương đứt rời 25

3.2.8 Các trường hợp VTBTPT có khuyết phần mềm phải tạo hình che

phủ 25

3.3 Các phương pháp điều trị VTBTPT 26

3.3.1 Tổng hợp các phương pháp điều trị trong VTBTPT 26

3.3.2 Các phương pháp xử lý tổn thương gân trong VTBTPT 27

3.3.3 Mối liên quan giữa các phương pháp xử trí tổn thương xương và

loại VTBTPT 27

3.3.4 Các phương pháp xử lý tổn thương đứt rời trong VTBTPT 273.3.5 Các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm trong

VTBTPT 28

3.4 Đánh giá kết quả điều trị 29

3.4.1 Kết quả gần: Mức độ liền vết thương 29

3.4.2 Kết quả xa về mặt phục hồi chức năng 30

Chương 4 31

4.1.1 Phân bố giới tính và nhóm tuổi 31

4.1.2 Nguyên nhân gây vết thương bàn tay phức tạp 31

4.2 Bàn về đặc điểm lâm sàng VTBTPT 32

4.2.1 Phân loại VTBT phức tạp theo Weinzweig 32

4.2.2 Phân vùng tổn thương bàn tay phức tạp theo Weinzweig 33

4.2.3 Phân chia tính chất tổn thương phần mềm và xương theo

4.3.2 Các phương pháp xử trí tổn thương gân 38

4.3.3 Về xử trí tổn thương xương bàn ngón tay 38

4.3.4 Về các phương pháp xử trí tổn thương đứt rời trong VTBTPT 394.3.5 Về các phương pháp phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết phần

mềm 41

4.4 Bàn về kết quả điêu trị 44

4.4.1 Về kết quả liền vết thương 44

4.4.2 Kết quả xa về mặt phục hồi chức năng 44

KẾT LUẬN 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Bảng 1.1 Hệ thống phân loại “Tic- Tac- Toe” 4 Bảng 3.1 Phân loại VTBT phức tạp theo Weinzweig (n=116) 20

Bảng 3.2 Phân vùng tổn thương VTBT phức tạp theo Weinzweig (n= 116) 22 Bảng 3.3 Phân loại tính chất tổn thương phần mềm và xương theo phân loại

VTBT phức tạp của Weinzweig (n=116) 23 Bảng 3.4 Phân bố vị trí tổn thương đứt rời trong VTBTPT (n=72) 25 Bảng 3.5 Các phương pháp điều trị vết thương bàn tay phức tạp (n = 116) 26

Bảng 3.6 Các phương pháp xử lý tổn thương đứt rời (n = 72) 27

Bảng 3.7 Các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm (n=41) 28

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố theo giới tính (n= 116) 19

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi (n=116) 19

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân gây VTBTPT 20 Biểu đồ 3.4 Kết quả liền vết thương (n = 116) 30

Biểu đồ 3.5 Kết quả phục hồi chức năng của bệnh nhân (n = 61) 30

Hình 1.1 Phân vùng bàn tay theo Weinzweig 4 Hình 1.2 Vết thương mu tay Loại I,A0, vùng 4-9 5

(Hàng trung tâm và hàng cổ tay) 5 Hình 1.3 Vết thương mặt gan tay, Loại II, A1, vùng 4-9 5

Hình 1.4 Vết thương bờ trụ, Loại III, C0, vùng 5,6 (hàng trung tâm) 6

Hình 1.5 Vết thương bờ quay, Loại IV, C1, vùng 1 6 Hình 1.6 VT cắt cụt ngang các ngón tay, Loại V, C1, vùng 2,3 7

Hình 1.7 Vết thương lột găng, Loại VI,A1, vùng 3,6 (cột bờ trụ) 7

Hình 1.8 Vết thương phối hợp Loại VII, C1, vùng 5 8 Hình 1.9 Kết hợp xương bằng đinh kirschner và chỉ thép 10

Hình 1.10 Đứt rời 4 ngón dài, ưu tiên trồng ngón 4, 5 12

Hình 1.11 Vạt mu chân tự do lấy gân duỗi các ngón chân che phủ VTBT mất

đoạn gân duỗi 14 Hình 1.12 Sử dụng kỹ thuật vi phẫu tích làm mỏng vạt ALT để tạo hình VT

lột găng ngón cái 14 Nguồn: Theo Trần Thiết Sơn (2011) 15 Hình 3.1 Hình ảnh VTBTPT kiểu phối hợp loại VII, C1, vùng 1,4-9 21

Hình 3.2 Hình ảnh VT bờ quay loại IV, C1, vùng 1 21

găng (loại VI) 26

Hình 3.11 Hình ảnh che phủ khuyết kẽ ngón và ngón cái bằng vạt ALT 29 Hình 4.1 Hình ảnh tổn thương mất cả tổ chức phần mềm và xương 34 Hình 4.2 Hình ảnh tổn thương mạch máu, TK bên ngón kiểu sắc gọn, VT bờ

quay loại IV 35 Hình 4.3 Hình ảnh tổn thương mạch, thần kinh kiểu bầm dập, dập nát 35

Hình 4.4 Hình ảnh VT cắt cụt ngang bàn tay 37 Hình 4.5 Hình ảnh sử dụng phần chi đứt rời ngón IV để tái tạo ngón I 41 Hình 4.6 Hình ảnh cho thấy sự linh hoạt của vạt bẹn hơn so với các vạt da

mỡ 43 Hình 4.7 Che phủ khuyết da diện rộng cẳng bàn tay bằng vạt ALT 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay là cơ quan có vai trò rất quan trọng, tham gia vào mọi hoạt độngsống và lao động của con người Chính vì thế những thương tích bàn tay rấthay gặp trên thực tế lâm sàng Việc điều trị các vết thương bàn tay khôngnhững cần đảm bảo về hình thể mà còn giúp phục hồi về mặt chức năng, giúpbệnh nhân có thể quay trở lại cuộc sống bình thường và lao động

Nguyên nhân gây ra các vết thương bàn tay (VTBT) rất đa dạng, trong

đó nguyên nhân do tai nạn lao động (TNLĐ) là nguyên nhân hay gặp nhất vàthường gây ra các thương tổn phức tạp Theo Nguyễn Đức Phúc và cộng sự ,tại bệnh viện Việt Đức năm 1998 có đến 58% VTBT là do TNLĐ TheoNguyễn Trường Giang (2013) nghiên cứu trên 531 trường hợp VTBT thìnguyên nhân TNLĐ chiếm 59,5% Tác giả Ozcelik IB và cộng sự (2009)nghiên cứu trên 130 vết thương bàn tay phức tạp cũng cho thấy nguyên nhânTNLĐ chiếm đến 82,3% Hầu hết các tác giả đều nhận định nguyên nhânTNLĐ là nguyên nhân hàng đầu gây ra các vết thương bàn tay phức tạp(VTBTPT)

Hình thái VTBTPT rất đa dạng cả về vị trí, mức độ tổn thương như mất

tổ chức mặt mu tay, gan tay, VT lột găng, VT đứt rời, tổn thương gân xươngphối hợp … Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng gặp rất nhiều VTBTPT mà hìnhthái không theo một khuôn mẫu nào, tổn thương nhiều vị trí, nhiều mức độ và

do nhiều cơ chế gây nên

Hiện nay trên thế giới có rất nhiều hệ thống phân loại vết thương bàn tayphức tạp Theo kinh điển, Buchler và Hasting chia vết thương bàn tay thành 4loại, Fu Chan Wei (1993) chia thành 2 loại Tuy nhiên tất cả các hệ thốngphân loại này đều chưa toàn diện, không cho biết được rõ vị trí cũng như tínhchất tổn thương ,

Vì vậy, hai tác gỉa người Mỹ là Jeffrey Weinzweig và Norman Weinzweig(1997) đã đưa ra một hệ thống phân loại vết thương bàn tay phức tạp mới, đầy

đủ và chi tiết hơn, bao gồm cả vị trí và mức độ, hình thái tổn thương

Sự đa dạng về hình thái cũng như tính chất tổn thương của VTBTPTđồng nghĩa với việc phẫu thuật điều trị VTBTPT rất khó khăn và có nhiều vấn

đề cần giải quyết Đôi khi phải áp dụng nhiều phương pháp xử lý trong mộtlần phẫu thuật từ các phương pháp đơn giản như cắt lọc tổ chức, xử lý gân,xương, cho đến các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm, haytrồng lại chi thể đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu

Hiện nay ở Việt Nam mới có một số nghiên cứu về VTBT nói chung củaTrần Thiết Sơn (2007), Nguyễn Hùng Thế (2010) và nghiên cứu riêng rẽ vềmột dạng tổn thương của VTBTPT như nghiên cứu của Nguyễn Bắc Hùng vàNguyễn Việt Tiến năm 1998 về tổn thương đứt rời bàn ngón tay hay nghiêncứu của Lê Văn Đoàn và cộng sự năm 2008… Tuy nhiên chưa có một nghiêncứu đầy đủ nào về đặc điểm của VTBTPT cũng như các phương pháp điều trịphẫu thuật VTBTPT theo phân loại của Weinzweig ,,,,

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig” với hai mục

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig

1.1.1 Định nghĩa

Theo Jeffrey Weinzweig và Norman Weinzweig (1997): VTBTPT là kếtquả từ một chấn thương nặng nề gây phá hủy hoặc mất các tổ chức như da, tổchức dưới da, gân, xương, mạch máu, thần kinh và ảnh hưởng nghiêm trọng đếnchức năng bàn tay (giảm khả năng cầm nắm), thường đòi hỏi phải tái tạo xương,

mô mềm và vi phẫu mạch máu Nếu không có sự can thiệp phẫu thuật, bàn tayhầu như không có chức năng Ngay cả với sự can thiệp của phẫu thuật, chứcnăng bàn tay thường vẫn bị giảm đáng kể Ngoài việc mất chức năng, bệnh nhânthường than phiền về tình trạng đau và tâm lý mất tự tin

1.1.2 Phân loại vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig

Phân loại của Jeffrey Weinzweig và Norman Weinzweig (1997) cho phépđánh giá một cách toàn diện mức độ tổn thương và vị trí chính xác của mô mềm,tình trạng tổn thương mạch máu thần kinh và xương

Theo phân loại của Weinzweig vết thương bàn tay phức tạp được chiathành 7 loại Phân loại này tác gỉa gọi là hệ thống phân loại “Tic- Tac- Toe”:

Bảng 1.1 Hệ thống phân loại “Tic- Tac- Toe”

* Loại vết thương (injyry types)

I Vết thương mu tay (Dorsal mutilation)

II Vết thương gan tay (Palmar mutilation)

III Vết thương bờ trụ (Ulnar mutilation)

IV.Vết thương bờ quay (Radial mutilation)

V vết thương cắt cụt ngang (Transverse amputation)

VI.Vết thương lột găng (Degloving injury)

VII.Vết thương phối hợp các loại trên (Combination injury)

*Tình trạng mô xương (Injury subtypes)

A Mất phần mềm (Soft tissue loss)

B Mất xương (Bony loss)

C Mất cả xương và mô mềm (Combined tissue loss)

* Tình trạng mạch máu (Vascular integrity)

0 Không tổn thương mạch (Vascularity intact)

1 Có tổn thương mạch (Devascularization)

Nguồn: theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

Hình 1.1 Phân vùng bàn tay theo Weinzweig

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.1.3 Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig

1.1.3.1 Loại I: Vết thương mu tay

Dễ lóc da, mất da, mất tổ chức phần mềm, lộ gân xương Tuy nhiên thầnkinh bề mặt gan tay, gân gấp và mạch máu gan tay được bảo tồn, do đó làm giảmthiểu tổn thất chức năng bàn tay

Hình 1.2 Vết thương mu tay Loại I,A 0 , vùng 4-9

(Hàng trung tâm và hàng cổ tay)

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.1.3.2 Loại II: Vết thương mặt gan tay

Những tổn thương phức tạp vùng gan tay liên quan đến hệ thống gângấp, cung động mạch gan tay nông và sâu, có thể tổn thương cả các mạchmáu gan ngón tay Các thần kinh giữa và thần kinh trụ, thần kinh riêng ngóntay cũng có thể bị tổn thương Bề mặt xúc giác, cảm giác của bàn tay thường

bị gián đoạn Những tổn thương gân cần được khâu nối hoặc phải tái tạo lạibằng chất liệu khác, cố định xương vững chắc Do đặc điểm da và tổ chứcdưới da vùng này dày, đàn hồi,có nhiều đầu mút thần kinh xúc giác để thựchiện chức năng cầm nắm, nhận biết Do vậy khi có tổn khuyết phần mềmvùng gan tay cần phải được che phủ bằng một vạt tổ chức có cảm giác có thể

là lân cận hoặc từ xa

Hình 1.3 Vết thương mặt gan tay, Loại II, A 1 , vùng 4-9

(hàng trung tâm và hàng cổ tay)

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.1.3.3 Loại III: Vết thương bờ trụ

Những vết thương phức tạp bờ trụ thường gây phá hủy da, khối cơ mô út,gân duỗi, gân gấp ngón 4,5 động mạch thần kinh trụ, có thể tổn thương các mạchriêng của ngón 4,5 Có thể mất đoạn xương bàn phía bờ trụ, mất ngón 4,5 Mụctiêu tái tạo những tổn khuyết vùng này là duy trì được bề rộng của bàn tay

Hình 1.4 Vết thương bờ trụ, Loại III, C 0 , vùng 5,6 (hàng trung tâm)

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.1.3.4 Loại IV: Vết thương bờ quay

Vết thương phức tạp bờ quay thường liên quan đến vết thương cắt cụtngón tay cái, hoặc phá hủy cột bờ quay, gây mất khả năng cầm nắm, đốichiếu, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng bàn tay Vì ngón cái chiếm đến50% chức năng của bàn tay Do đó khi có vết thương cắt cụt ngón cái cần phảiđược bảo tồn tối đa bằng kỹ thuật nối ngón vi phẫu

Hình 1.5 Vết thương bờ quay, Loại IV, C 1 , vùng 1

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.1.3.5 Loại V: Vết thương cắt cụt ngang

Vết thương cắt cụt ngang dẫn đến mất bàn tay hoặc các ngón tay tùythuộc vào vị trí cắt cụt và mức độ tổn thương Vết thương cắt cụt ngangthường xảy ra ở vị trí gần hoặc tại khớp bàn ngón của ngón tay với ít nhất 3ngón bị cắt cụt Có thể kèm theo tổn thương cả ngón tay cái Những vếtthương nghiêm trọng này gây tổn hại rất lớn đến chức năng bàn tay Kết quảphục hồi chức năng bàn tay phụ thuộc vào sự thành công của việc trồng lạicác ngón tay đứt rời

Hình 1.6 VT cắt cụt ngang các ngón tay, Loại V, C 1, vùng 2,3

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.1.3.6 Type VI: Vết thương lột găng

Vết thương lột găng là những vết thương mất da, mô mềm theo chu vibàn ngón tay.Chúng thường được kết hợp với các tổn thương gân, mạch máu,thần kinh bị nhổ lên theo cơ chế con lăn Tổn thương nghiêm trọng của loạinày là bị mất các thần kinh cảm giác, bề mặt xúc giác của bàn ngón tay

Hình 1.7 Vết thương lột găng, Loại VI,A 1 , vùng 3,6 (cột bờ trụ)

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.1.3.7 Loại VII: vết thương phức tạp phối hợp

Những thương tích này thường là sự phối hợp của các dạng tổn thương theophân loại từ I đến VI, Cũng như các thương tích khác không phù hợp với cácđịnh nghĩa cứng nhắc của 6 phân loại trên Những chấn thương này thường rấtnặng gây ra bởi các lực cực đoan như cú đấm máy ép và bỏng nhiệt hoặc điện.Tổn thương thường nặng nề và đa dạng không theo một khuôn mẫu nào

Hình 1.8 Vết thương phối hợp Loại VII, C 1, vùng 5

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.2 Điều trị phẫu thuật vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig

1.2.1 Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay phức tạp ,

Nguyên tắc điều trị trong cấp cứu vết thương bàn tay phức tạp là phụchồi tối đa các yếu tố bị thương tổn để giảm thiểu tổn thất chức năng bàn tay

- Cắt lọc tiết kiệm, làm sạch vết thương

- Tái lập tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch

- Đảm bảo vững chắc hệ thống xương

- Nối lại gân và thần kinh

- Che phủ khuyết da phần mềm bằng ghép da xẻ đôi, ghép da dày, các vạt tạichỗ hay vạt lân cận hoặc dùng các vạt từ xa dạng cuống liền hay dạng tự do

1.2.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp

Do sự đa dạng về hình thái và tính chất của vết thương bàn tay phức tạp,nên khi xử lý phẫu thuật cấp cứu một vết thương bàn tay phức tạp, phẫu thuậtviên thường phải sử dụng phối hợp nhiều phương pháp

1.2.2.1 Phương pháp cắt lọc, khâu bảo tồn vết thương

* Nguyên tắc cắt lọc và khâu bảo tồn vết thương

- Tưới rửa làm sạch vết thương, lấy bỏ dị vật, để có thể nhìn rõ tổ chứclành và tổ chức dập nát

- Chỉ có thể cắt lọc và khâu kín vết thương nếu vết thương đến sớm trước6-12 giờ và chưa bị nhiễm khuẩn

- Cắt lọc hết sức tiết kiệm, cố gắng bảo vệ những tổ chức lành, chỉ cắtlọc những tổ chức quá dập nát không thể bảo tồn

- Đối với các vết thương bầm dập, bẩn nhiều dị vật hoặc nhiễm khuẩn và đếnmuộn thì không được khâu kín thì đầu mà chỉ nên cắt lọc và để ngỏ vết thương

- Đối với các vết thương đến muộn đã gây hoại tử các đốt ngón tay, bànngón tay do thiểu dưỡng thì cần phải tháo bỏ sớm

1.2.2.2 Vấn đề xử trí xương

Khi có tổn thương xương trong vết thương bàn tay phức tạp thì đa phần

là những gãy xương hở, gãy phức tạp, hoặc mất đoạn xương Do đó thái độ xửtrí cũng như các phương pháp cố định xương cũng khác với những gãy xươngđơn thuần

Gãy xương ngón tay có thể gặp trong các vết thương vùng 1, 2, 3 theo hệthống phân loại “Tic-Tac-Toe”, thì phương tiện kết hợp xương hay dùng nhất

là đinh kirschner, đặc biệt trong đứt rời ngón tay Ưu điểm là kỹ thuật đơngiản, nhanh gọn, hạn chế nguy cơ nhiễm trùng

Với những chấn thương xương bàn tay đơn giản, chéo vát còn mô mềmche phủ, có thể dùng nẹp mini để kết hợp xương, ưu điểm là cố định xươngvững chắc, không gây hạn chế khớp

Tuy nhiên, trong vết thương phức tạp thì những tổn thương xương phứctạp, gãy vỡ nhiều mảnh, mất đoạn xương là tương đối phổ biến Chỉ cần cốđịnh và định hình theo trục của xương một cách chắc chắn là được Vàphương pháp hay được dùng là xuyên kim kirschner theo trục xương Nhữngmảnh vỡ lớn có thể dùng chỉ thép để buộc ,,.

Với những trường hợp gãy vỡ xương nhiều mảnh nhỏ, kèm theo dập nát xương

và tổ chức phần mềm đôi khi không thể điều trị bảo tồn, phải làm mỏm cụt

Hình 1.9 Kết hợp xương bằng đinh kirschner và chỉ thép

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.2.2.4 Xử trí tổn thương mạch máu thần kinh

Các cấu trúc mạch máu và thần kinh ở bàn ngón tay rất nhỏ, vì vậy khi

có tổn thương mạch máu thần kinh bàn tay cần phải được khâu nối ngay bằngkính hiển vi phẫu thuật

* Khâu nối mạch máu:

Ở ngón tay, cần khâu nối vi phẫu được 1 - 2 động mạch gan ngón tay và2- 3 tĩnh mạch dẫn lưu để bảo đảm sức sống của ngón tay

Vết thương gây đứt ngang cung động mạch gan tay nông và gan tay sâulàm mất cấp máu động mạch cho các ngón tay thì việc khâu nối lại cung độngmạch này được chỉ định

* Khâu nối thần kinh :

Khi đứt các nhánh thần kinh chi phối ngón tay ở 2 bên bờ ngón thì cầnnối cả 2 nhánh thần kinh này theo kiểu bó sợi thần kinh hay nối bao bó

Đứt thần kinh trụ hoặc thần kinh giữa ở vùng cổ tay hoặc gan tay thì cầnbộc lộ rõ ràng cả 2 đầu dây thần kinh và nối vi phẫu các dây thần kinh bị đứttheo kiểu bao - bó sợi thần kinh

1.2.2.5 Xử trí tổn thương đứt rời

* Các phương pháp kinh điển: Với những tổn thương cắt cụt mà khôngthể trồng lại chi thể bằng kỹ thuật vi phẫu như vùng búp ngón, tổn thương dậpnát tổ chức, đứt rời một ngón dài, mắc các bệnh toàn thân khác… thì có thể sửdụng những phương pháp tạo hình để che phủ mỏm cụt như: các vạt tại chỗ,các vạt lân cận, các vạt da mỡ cuống liền, ghép phức hợp búp ngón, tạo hình mỏmcụt đơn thuần

* Trồng lại chi thể đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu:

Theo Biemer(1980) và James R.Urbaniak (1988) , Nguyễn Huy Phanthì chỉ định trồng lại chi thể đứt rời như sau:

+ Tầm quan trọng của chi thể đứt rời với chức năng bàn tay:

Ngón cái luôn có chỉ định tuyệt đối

Khi đứt rời tất cả các ngón dài thì thứ tự ưu tiên trồng lại là ngón

3, 5, 4, 2

Bàn tay đứt rời hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn thì luôn có chỉ đinhtrồng lại

+ Khả năng nối lại của chi thể đứt rời: các tổn thương sắc gọn, phầnchi thể đứt rời không bị dập nát.

+ Thời gian thiếu máu nóng không quá 10 giờ

- Chống chỉ định phẫu thuật:

+ Không có chỉ định trồng lại nếu thời gian thiếu máu nóng > 10 giờ + Các tổn thương đứt rời quá dập nát phần mềm và xương, tổn thươngdập nát mạch máu không có khả năng nối lại được

+ Tổn thương phối hợp các cơ quan khác nguy hiểm đến tính mạng+ Mắc các bệnh lý toàn thân: Tâm thần, đái tháo đường, tai biến,ung thư,…

Hình 1.10 Đứt rời 4 ngón dài, ưu tiên trồng ngón 4, 5

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

1.2.2.6 Xử trí tổn thương khuyết phần mềm

Sử dụng các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm bàn tay, đôikhi phải sử dụng nhiều phương pháp khác nhau từ đơn giản cho đến phức tạptrong một lần phẫu thuật

Do vậy, tùy vào tình trạng tổn khuyết mà có thể áp dụng các phươngpháp tạo hình sau:

a Ghép da:

Với những tổn khuyết phần mềm không lộ gân xương, đặc biệt là vùnggan tay có thể ghép một mảnh da dầy toàn bộ, cho kết quả thẩm mỹ cao

Những tổn khuyết da đầu búp ngón tay, có thể lấy một mảnh da dày từ nếpgấp cổ tay, vùng bẹn, hay chính phần da lột ra để ghép vào tổn khuyết

b Vạt tại chỗ ,,,:

* Những tổn khuyết da và phần mềm búp ngón tay: vạt tại chỗ như: VạtAtasoy, vạt Kutler (tạo hình kiểu V-Y hai bên), vạt Venkataswami (vạt da tamgiác chéo ngón)

* Mất da và phần mềm vùng gan tay, mu tay: Các vạt tại chỗ dạng ngẫunhiên như vạt trượt (vạt hai cuống), vạt quả trám, vạt xoay… có thể sử dụngcho những tổn khuyết nhỏ, trung bình

c Vạt lân cận:

Một số vạt được kể đến như: Vạt cẳng tay quay,vạt cẳng tay trụ, vạt liêncốt sau [43], ,, , sử dụng trong khuyết da phần mềm bàn tay có lộ gân xươngkhi mà các phương pháp như ghép da hay các vạt tại chỗ không thể sử dụngđược

d Các vạt da có cuống mạch liền từ xa: Khác với các vạt da mỡ từ xa

thì các vạt này được cấp máu dựa trên một động mạch xác định Vì vậy cácvạt này có thể lấy tỷ lệ dài/rộng lớn hơn nhiều 2/1, cuống vạt linh động hơn,thích hợp cho tạo hình nhiều vị trí của bàn tay Điển hình nhất phải kể đến làvạt bẹn, vạt dựa trên cuống mạch thượng vị nông chạy dọc theo trục của vạt.Theo Nguyễn Đức Thành và Trần Thiết Sơn (2014) các tác giả đã sử dụng 32vạt bẹn để che phủ các khuyết da phần mềm bàn tay, kết quả 29/32 vạt sốnghoàn toàn, 3/32 vạt thiểu dưỡng bong lớp thượng bì nhưng vẫn sống Fu ChanWei, Jonathan Zelken và cs đã kết hợp vạt bẹn cuống liền và vạt ALT cuống liềncùng bên tổn thương cho 5 bệnh nhân bị tổn thương phức tạp bàn tay kiểu lộtgăng bàn ngón tay (loại VI) Các vạt được cắt cuống sau 4 tuần , ,

g Vạt vi phẫu:

Việc sử dụng các vạt tự do nối mạch vi phẫu cho phép điều trị hầu hếtcác khuyết hổng phức tạp trên cơ thể cũng như các khuyết hổng phần mềmbàn tay trong một lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, bệnh nhân khôngphải cố định tay vào thành bụng trong một thời gian dài , ,

Tuy nhiên đây là một kỹ thuật khó cần một kíp phẫu thuật có chuyênmôn về vi phẫu và trang thiết bị vi phẫu đầy đủ Hiện nay, các vạt vi phẫu hay

sử dụng là các vạt da cân như vạt bẹn, vạt cánh tay ngoài, vạt mu chân, vạt da

cơ lưng rộng, vạt đùi trước ngoài, cho tạo hình khuyết hổng bàn tay , , , ,,, ,

Hình 1.11 Vạt mu chân tự do lấy gân duỗi các ngón chân che phủ VTBT

mất đoạn gân duỗi

Nguồn: Theo Weiznweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

Hình 1.12 Sử dụng kỹ thuật vi phẫu tích làm mỏng vạt ALT để tạo hình

VT lột găng ngón cái

Nguồn: Theo Trần Thiết Sơn (2011)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên tất cả bệnh nhân bị VTBT phức tạp,được điều trị tại khoa Phẫu thuật Tạo hình - Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từtháng 01/2010 đên tháng hết tháng 10/2017

Tất cả đều có đầy đủ hồ sơ bệnh án với các tiêu chí:

+ Có đầy đủ ảnh trước mổ, sau mổ, khám lại

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân bị vết thương bàn tay phức

tạp theo định nghĩa và theo hệ thống phân loại của Weinzweig Hồ sơ bệnh ánđầy đủ thông tin

Tiêu chuẩn loại trừ: Là những bệnh án không đủ thông tin trong hồ sơ

bệnh án, không có cách thức phẫu thuật, thất lạc phim X- quang, không cóhình ảnh trước mổ, sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu loạt ca bệnh

2.2.2 Cỡ mẫu

Lấy mẫu thuận tiện, tập hợp tất cả đủ tiêu chuẩn

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

Thu thập số liệu dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu

Thông tin từ hồ sơ bệnh án và hình ảnh lưu trữ ghi nhận đặc điểm lâmsàng VTBTPT theo phân loại của Weinzweig và phương pháp phẫu thuật tạohình điều trị vết thương bàn tay Khám lại BN để đánh giá kết quả xa sau phẫuthuật (>3 tháng).

Các phương pháp điều trị phẫu thuật vết thương bàn tay phức tạp

Đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay phức tạp

Đánh giá kết quả điều trị (kết quả gần và xa) trên ba tiêu chuẩn:

- Liền vết thương

- Phục hồi chức năng

- Thẩm mỹ

Đánh giá kết quả xa: dựa vào hai yếu tố

- Kết quả phục hồi chức năng: Sau mổ > 3 tháng

- Kết quả thẩm mỹ: Sau mổ > 3 tháng

Phục hồi chức năng

Đánh giá kết quả phục hồi chức năng bàn tay dựa vào hai tiêu chí sau:

- Sự phục hồi tầm vận động: dựa vào biên độ vận động chủ động củacác ngón tay (TAM- Total Active Motion) và biên độ đối chiếu ngón cái sovới bên lành

- Khả năng tham gia của bàn tay vào các hoạt động thường ngày củaBN: viết; cài cúc áo; giữ sách khi đọc; cầm giữ điện thoại; mở bình hay lọ;làm việc nhà; sách túi nặng; tắm hay chải tóc

Mỗi tiêu chí phân ra các mức độ:

- Bình thường (1 điểm); hơi khó (2 điểm); khó vừa (3 điểm); khó nhiều(4 điểm); không làm được (5 điểm)

Kết quả là tốt khi tổng điểm chung là 8 điểm, khá khi điểm từ 9 đến 16,

là trung bình khi điểm từ 17 đến 24, là kém khi điểm từ 25 đến 40

Như vậy kết quả PHCN bàn tay được chia ra các mức sau:

+ Tốt: khi TAM đạt ≥ 80%, tham gia vào các hoạt động hàng ngày ởmức bình thường (điểm chung là 8)

+ Khá: khi TAM đạt 60% -80%, tham gia vào các hoạt động hàng ngày

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố theo giới tính

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố theo giới tính (n= 116)

Nhận xét:

Theo kết quả nghiên cứu, có 98 bệnh nhân là nam giới, chiếm tỷ lệ84,5%; có 18 bệnh nhân là nữ giới, chiếm tỷ lệ 15,5% Tỷ lệ nam/nữ = 5,44/1

3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi (n=116)

Nhận xét:

Nhóm bệnh nhân từ 17 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 86,2

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 31,9 ± 13,8

3.1.3 Phân bố theo nguyên nhân gây vết thương bàn tay phức tạp

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân gây VTBTPT

Nhận xét:

Nguyên nhân TNLĐ chiếm tỷ lệ cao nhất với 76,7%, thứ hai là nguyênnhân TNSH với 17,2%

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Phân loại vết thương bàn tay phức tạp theo Weinzweig

Bảng 3.1 Phân loại VTBT phức tạp theo Weinzweig (n=116)

Nhận xét:

Loại hay gặp nhất là loại VII (vết thương phối hợp) với 42 BN (36,2%); Loại

III (vết thương bờ trụ) chiếm tỷ lệ thấp nhất với duy nhất 1 BN, chiếm tỷ lệ 0,8%

Hình 3.1 Hình ảnh VTBTPT kiểu phối hợp loại VII, C 1 , vùng 1,4-9

BN Nguyễn Văn Đ (MSBA: 11028044)

Hình 3.2 Hình ảnh VT bờ quay loại IV, C 1 , vùng 1

BN Đào Xuân Ph (MSBA: 11055678)

Vết thường bờ trụ (loại III) rất ít gặp Chúng tôi chỉ ghi nhận 1 trường hợp

Hình 3.3 Hình ảnh VT bờ trụ loại III, C 1 , vùng 3,6,9

BN Nguyễn Chí C (MSBA: 15060301)

3.2.2 Phân vùng tổn thương vết thương bàn tay phức tạp theo Weinzweig

Về vị trí tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi VTBTPT gặp nhiều

ở tay trái với 70/116 (60,3%), tay phải chiếm 46/116 (39,7%) Dưới đây làphân vùng tổn thương theo phân loại Weinzweig

Bảng 3.2 Phân vùng tổn thương VTBT phức tạp theo Weinzweig (n= 116)

A B

Hình 3.4 Hình ảnh VTBTPT vùng 1,2,3 (A) và vùng 7,8,9 (B)

A: BN Nguyễn Minh Th (MSBA:11011233) B: BN Nguyễn Hoàng T (MSBA: 13002718)