Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại bệnh viện xanh pôn

Cỏc gõn này cùng đi qua ống cổ tay với các mạch máu và thần kinh nên dễ bị tổn thương nhiều gân phối hợp với thương tổn mạch máu và thần kinh khi có vết thương tại vùng cổ bàn tay.. Ví d

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay chứa đựng nhiều mụ cú cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch Các cấu trúc này được che phủ bởi da và lớp mô dưới da mỏng Bàn tay có chức năng rất quan trọng với hoạt động sống của con người qua các động tác: gấp, duỗi, sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, ngoài ra bàn tay còn có chức năng sờ mó, nhận biết

Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp Nguyên nhân do bàn tay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động lao động và sinh hoạt hàng ngày Hàng năm tại Mỹ cú trên một triệu ca cấp cứu vờt thương bàn tay do tai nạn lao động Ở Pháp có năm trăm nghìn ca cấp cứu vết thương bàn tay Tại bệnh viên Xanh Pụn, vết thương bàn tay chiếm khoảng 17 % tổng số vết thương các loại [7]

Hình thái vết thương bàn tay rất đa dạng Những vết thương bàn tay do tai nạn sinh hoạt thường sắc gọn, đơn giản dễ xử trí Ngược lại vết thương bàn tay do tai nạn lao động thường nặng nề, phức tạp Có thể gặp tổn thương dập nát bàn tay, cụt một đến nhiều ngón tay, mất toàn bộ da bàn tay vv dẫn đến các di chứng hết sức nặng nề về chức năng và thẩm mỹ Bệnh nhân có thể

bị giảm hay mất khả năng lao động trở nên tàn phế Vì bàn tay có chức năng rất quan trọng như ông cha ta thường nói “giàu hai con mắt khú đụi bàn tay”

mà việc điều trị vết thương bàn tay rất cần được chú ý và quan tâm đầy đủ

Về nguyờn tắc chung của việc điều trị vết thương bàn tay là giải quyết

ba vấn đề: chữa lành vết thương; phục hồi chức năng; phục hồi thẩm mỹ Việc xây dựng hệ thống cấp cứu vết thương bàn tay hiệu quả là rất quan trọng nhằm kịp thời cấp cứu, điều trị, phục hồi chức năng cho người bệnh Hệ thống cấp cứu vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn cho đến gần đây

vẫn chưa hoàn thiện Từ năm 2006, Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pụn được giao nhiệm vụ xử trí vết thương bàn tay

Nhằm triển khai chương trình xây dựng và hoàn thiện hệ thống cấp cứu,

xử lý điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn, chúng tôi điều tra

mô hình bệnh lý vết thương bàn tay và những kết quả điều trị đã đạt được, tạo

cơ sở dữ liệu cho các kế hoạch trong tương lai

Vì vậy, đề tài : "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn" đã được đưa vào

nghiên cứu với hai mục tiêu :

1 Nhận xét đặc điểm thương tổn vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn

2 Đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay qua đó rút ra một số nhận xét và kiến nghị

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu ứng dụng bàn tay

Bàn tay chứa đựng nhiều mụ cú cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch Cỏc mụ quan trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng

1.1.2.2 Mạc gan tay

Mạc gan tay liên tiếp với gân cơ gan tay dài vùng cẳng tay trước ở trên

đi xuống gan tay tận cùng ở tổ chức dưới da ngang mức khớp bàn ngón, hai bên tạo nên mạc phủ mụ cỏi ở ngoài và mạc phủ mụ ỳt ở trong Ở giữa mạc gan tay dày lên gọi là cân gan tay có tác dụng bảo vệ các thành phần gân, mạch máu, thần kinh bên dưới [8]

Hình1.2 Phẫu tớch nụng mặt gan tay [12]

1.1.2.3 Gân, cơ vùng gan tay

Bao gồm hai hệ thống là hệ thống gân cơ dài ngoại vùng (từ cẳng tay)

và hệ thống cơ ngắn nội vùng (tại bàn tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau Đây là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay

Cỏc gân gấp dài có chức năng gấp cổ tay, bàn - ngón tay Cỏc gõn này cùng đi qua ống cổ tay với các mạch máu và thần kinh nên dễ bị tổn thương nhiều gân phối hợp với thương tổn mạch máu và thần kinh khi có vết thương tại vùng cổ bàn tay

Ở vùng gan tay, cỏc gõn gấp ngón dài nằm trong ô giữa, ở sau lớp mạch - thần kinh (cung động mạch gan tay nông và cỏc nhỏnh ngón tay của dây thần kinh giữa và dây trụ) [8]

Tớnh chất chun giãn của vùng mu bàn tay cho phép tạo ra các vạt có cuống che phủ tổn khuyết mặt gan ngón tay

Trong tổ chức dưới da mu bàn tay là hệ thống tĩnh mạch đan xen dày đặc [11]

Dưới tổ chức dưới da là cỏc gõn duỗi ngón tay với đặc điểm khác biệt

là bao gân duỗi rất mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh, nhờ đó ta có thể ghép da trực tiếp lên trên, rất ít khả năng gõy dớnh gõn [2]

Hình 1.4 Phẫu tớch nụng mặt mu tay [12]

1.1.3.2 Gân duỗi

Gân duỗi dưới mạc chia thành 3 nhóm:

+ Nhóm ngoài chạy vào ngón cái

+ Nhóm trong chạy vào ngún ỳt

+ Nhóm giữa chạy vào cỏc ngún khỏc

Ứng dụng: rạch ở giữa cỏc nhúm gõn để vào mở bao khớp hay cắt đoạn xương [8]

1.1.4 Vùng ngón tay

1.1.4.1 Da tổ chức dưới da

Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da đặc biệt ở đầu búp ngón tay

là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do cỏc vỏch xơ sợi đi từ lớp

da của đầu bỳp ngún đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường biến

chứng gõy viờm gõn xương Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu

và thần kinh giúp cho bỳp ngún có khả năng xúc giác tế nhị [8]

Do đặc điểm trờn nờn các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phải được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối đa chức năng của ngón tay [1,2]

Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng

Hình 1.5 Cấu trúc giải phẫu của ngón tay [12]

1.1.4.2 Gân vùng ngón tay

Hai gân gấp ngón nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân trật hẹp tạo bởi các dây chằng tạo nên dễ dớnh gõn sau khâu nối [1,14,15,17]

Gân duỗi ngón là gân dẹt không có bao hoạt dịch [11]

Hình 1.6 Gân gấp ngón tay với dây chằng, bao hoạt dịch vùng ngón tay [12]

1.1.5 Mạch máu bàn tay

1.1.5.1 Động mạch

Bàn tay được cung cấp máu rất dồi dào từ động mạch (ĐM) quay và động mạch trụ qua hai cung động mạch chính là cung động mạch gan tay nông và cung động mạch gan tay sâu Ngoài ra vùng mu tay cũn cú cung động mạch mu cổ tay, tương đối mảnh hơn hai cung mạch trên, do cỏc nhỏnh bờn của động mạch quay và trụ tạo nên

Hai động mạch gan tay nông và sâu tiếp nối với nhau rất chặt chẽ nên khi có tổn thương một cung động mạch thì bàn tay vẫn được cấp máu đủ [5,8,11]

Mỗi ngón tay được cung cấp máu chính qua 2 ĐM gan ngón tay nối với nhau bằng các vòng nối quanh các khớp gian đốt và khớp bàn ngón, do đó chỉ cần 1 ĐM hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay [5,8,11]

1.1.5.2 Tĩnh mạch

Phần lớn các tĩnh mạch (TM) được dẫn lưu theo đường mu tay Tĩnh mạch bàn tay được chia thành 2 nhóm: tĩnh mạch sâu đi kèm cung ĐM cùng

tên và tĩnh mạch nông dưới da (hệ thống tĩnh mạch chính của bàn tay)

TM nông tạo nên mạng tĩnh mạch mu tay rồi đổ vào TM đầu ở phía ngoài và TM nền ở phía trong [8,11]

- Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái

và cả mặt mu các đốt II, III của cỏc ngún 2,3

1.1.6.3 Thần kinh trụ

- Vận động cơ mụ ỳt, bú sõu cơ gấp ngắn ngón cái, cơ ghép ngón cái,

cơ gan tay ngắn, các cơ gian cốt, cơ giun 1,2

- Cảm giác cho nửa trong măt gan và mu tay, mặt gan và mu 1 ngón rưỡi ở phía trong kể từ ngún ỳt

Hình 1.7 ĐM và TK bàn tay [12]

1.2 Phân loại vết thương bàn tay

1.2.1 Phân loại theo vị trí và mức độ phức tạp của thương tổn

Bàn tay có cấu trúc phức tạp, nhiều chức năng nên vết thương bàn tay rất đa dạng Đơn giản là vết thương rách da đến vết thương phức tạp liên quan tới tất cả các cấu trúc giải phẫu bàn tay Khi điều trị vết thương phức tạp, phẫu thuật viên phải sử dụng phối hợp nhiều biện pháp: cắt lọc vết thương; cố định xương gãy; khâu nối gân, cơ, bao khớp; khâu nối mạch máu - thần kinh (vi phẫu); che phủ khuyết hổng

Chính sự đa dạng của thương tích cũng như cách thức điều trị nên khó

có một cách phân loại mô tả đầy đủ các dạng tổn thương và dễ áp dụng Tuy nhiên việc tìm hiểu cơ chế gây tổn thương, đánh giá chính xác các thương tổn

và áp dụng các biện pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng đối với vết thương bàn tay [63]

Theo kinh điển, Bỹchler và Hasting [31] phân chia vết thương thành 2 nhóm:

- Vết thương bàn tay đơn giản là thương tổn một cấu trúc thành phần tại một vị trí nhất định của bàn tay Ví dụ, rách da đơn thuần, đứt cỏc gõn gấp không kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh, kể cả gãy hở độ 1 xương vùng bàn tay (vết thương rách da không cản trở việc kết xương)

- Vết thương bàn tay phức tạp khi thương tổn hai hay nhiều thành phần cấu trúc tại một vị trí nhất định VTBT phức tạp được chia thành các dưới nhóm:

+ Vết thương dập nát + Vết thương phức tạp mặt gan bàn - ngón tay + Vết thương phức tạp mặt mu bàn - ngón tay + Vết thương phức tạp mặt gan và mu bàn - ngón tay

Theo tác giả Chammas, VTBT được chia thành 4 nhóm:

cơ thể học bị chia cắt hoàn toàn hay chia cắt một phần nhưng có đặc điểm là đầu

xa không có dấu hiệu của tuần hoàn Trong các trường hợp này nếu không được phục hồi lưu thông tuần hoàn thì đầu xa sẽ bị hoại tử

Đứt rời được chia ra làm 2 loại là đứt rời hoàn toàn và đứt rời gần hoàn toàn

- Đứt rời hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa của chi thể đứt rời không còn dính vào đầu gần bởi bất cứ cấu trúc nào

- Đứt rời gần hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa còn dính vào đầu gần nhưng có đặc điểm là các cấu trúc quan trọng như mạch máu bị cắt đứt hoàn toàn và phần xa không được tuần hoàn nuôi dưỡng

Biemer chia tổn thương đứt rời thành 5 vùng

- Vùng I: Từ đầu ngón đến gốc móng tay Mất vùng này ít ảnh hưởng đến chức năng căn bản của ngón tay nhưng cảm giác của bỳp ngún sẽ mất Mặt khác, ngón tay ngắn sẽ ảnh hưởng đến những công việc đòi hỏi sự khéo léo, tinh vi Tại vùng này, kích thước ĐM là rất nhỏ, TM bắt đầu hình thành

do vậy việc khâu nối lại là rất khó khăn và hầu như không thực hiện được

Do tính chất quan trọng mà phần búp ngón được phân loại chi tiết đứt rời thành 4 vùng nhỏ hơn [65]:

Vùng 1: đứt rời trong khoảng từ sát đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tay Vùng 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tay

Vùng 3: từ giữa móng tay tới nền móng

Vùng 4: Từ nền móng tới nền xương đốt 3

Hình1.8 Các vùng đứt rời bỳp ngón [65]

- Vùng II: Được tính từ gốc móng tay đến khớp liên đốt xa Trong vùng này, ĐM có thể nối được nhưng TM vẫn còn rất bé, thành mỏng, tương đối khó khăn khi nối lại

Một số tác giả đã báo cáo nhiều trường hợp đứt rời vùng II chỉ cần nối

ĐM còn TM thỡ khụng nối, khả năng vẫn có thể thành công

- Vùng III: Được tính từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn ngón Kích thước mạch máu vùng này khoảng 1mm, thích hợp cho nối lại Trong vùng này, gân và TK cũng được nối thì đầu cùng mạch máu

- Vùng IV: Được tính từ khớp bàn ngón đến cung ĐM gan tay Đứt ở vùng này gọi là đứt giữa bàn tay, thường làm đứt các ĐM chung của ngón tay nên khi nối được một ĐM thì có thể tưới máu cho 2 ngón tay TM mu của vùng này khá lớn và tạo thành mạng lưới rất phong phú, chỉ cần nối 2 TM cũng đủ dẫn lưu máu cho cả 4 ngón tay

-Vùng V: Được tính từ vựng trờn cung ĐM gan tay đến cổ tay Trong vùng này, chỉ cần nối cung động mạch gan tay cũng đủ cung cấp máu cho

cả bàn tay Tổn thương tại vùng này làm tổn thương nhánh vận động của TK giữa và TK trụ Đứt ở vùng này gọi là đứt rời bàn tay

Hình 1.9 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay theo Biemer [22]

Nguyên tắc của “ngõn hàng ngún” là phần ngón tay bị tổn thương không thể cứu vãn được phải được giữ lại để làm nguyên liệu bù đắp các khuyết mô ở cỏc ngún khỏc khi cần thiết, [60]

Thậm chí có thể nhấn mạnh rằng tất cả các phần ngón tay đứt rời phải được giữ lại và bảo quản ngay cả khi không có khả năng nối lại, vì phần ngón tay này có thể được sử dụng để sửa chữa cỏc ngún còn lại

1.2.1.2 Vết thương mặt gan bàn - ngón tay

Với vết thương vùng này, phải khảo sát để phát hiện đứt cỏc gõn gấp; các tổn thương đứt thần kinh giữa, trụ và cỏc nhỏnh của chúng; cũng như phải phát hiện các tổn thương mạch máu nếu có

Chú ý các thương tổn thường hay đi kèm với nhau trong cùng một vùng giải phẫu:

Ở trên ống cổ tay:

- Thần kinh giữa và tru

- Động mạch quay và trụ

- Gân gấp cổ tay: gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp cổ tay trụ

- Gân gấp ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sõu cỏc ngún

Hai trở ngại lớn trong hậu phẫu của vết thương bàn tay phức tạp đó là : Tắc nghẽn tuần hoàn dẫn tới hoại tử mô, phù nề bàn tay với hậu quả của nó là cứng bàn tay (raideur)

1.2.2 Phân loại theo yếu tố tổ chức của bàn tay bị tổn thương

Theo vị trí mặt trước sau của ngón tay, bàn tay lại có thể phân ra khuyết

PM mặt gan ngón tay hay khuyết PM mặt mu ngón tay [6]

+Khuyết toàn bộ mặt gan ngón tay( khuyết gan 3 đốt)

+Khuyết toàn bộ mặt mu ngón tay( khuyết mu 3 đốt)

+ Khuyết phần mềm toàn bộ ngón tay(khuyết chu vi ngón tay)

+ Khuyết phần mềm một ngón tay hay nhiều ngón tay

Vùng 2:

Còn gọi là vùng "No man's land" của Bunnell và Boyes, tính từ nền đốt

2 đến khớp bàn ngón Nơi đây cả hai gân gấp đến nằm trong 1 đường hầm là bao hoạt dịch và các loại ròng rọc, vì thế rất dễ dớnh gõn về sau

Vùng 3:

Nằm gọn trong lòng bàn tay, được tính từ bờ dưới của ống cổ tay cho tới chỗ cỏc gõn gấp chui vào ống ngón tay Vùng này ngoài gân và thần kinh còn hết sức lưu ý thương tổn các cung động mạch gan tay, gây nên hoại tử ngón tay

Vùng 4:

Là vùng ống cổ tay, tất cả cỏc gõn và thần kinh giữa đều chui qua ống

cổ tay để vào bàn tay Vùng 4 là vùng hay gặp hội chứng chèn ép khoang (cấp tính) và hội chứng ống cổ tay (mạn tính)

Vùng 5:

Tính từ chỗ tiếp giáp giữa gân cơ cho tới bờ trên của dây chằng vòng cổ tay Tại đây có 3 bình diện giải phẫu: nông nhất là cỏc gõn gấp cổ tay, rồi đến lớp gân gấp nụng cỏc ngún, thần kinh giữa và bó mạch thần kinh trụ, lớp sâu nhất là cỏc gõn gấp sâu Cần phân biệt rừ cỏc lớp và các thành phần để trỏnh khõu gõn vào thần kinh và ngược lại

Hình 1.10 Phân vùng gân gấp [65]

Gân duỗi

Gân duỗi được chia làm 7 vùng phẫu thuật ở cỏc ngún dài và 5 vùng ở ngón cái [1,3,24,62]

 Định khu cho cỏc ngún dài (7 vùng) :

+ Vùng 1 : Tính từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 2 ngón tay, đây là nơi bám tận của gân duỗi Đứt gân duỗi vùng này chủ yếu điều trị chỉnh hình bằng nẹp giữ cho khớp gian đốt xa hơi tăng duỗi

+ Vùng 2 : Tính từ cổ đốt 2 đến nền đốt 2 ngón tay Tại đây gân duỗi chia thành 3 dải, một dải trung tâm bám vào mặt sau nền đốt 2 và hai dải bên chạy về hai phía của khớp gian đốt gần ngón tay rồi bám vào nền đốt 3 ngón tay

 Định khu cho ngón cái (5 vùng) :

+ Vùng 1 : Đi từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 1 ngón cái

+ Vùng 2 : Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón cái

+ Vùng 3 : Tính từ nền đốt 1 đến cổ xương bàn ngón 1

+ Vùng 4 : Tính từ cổ xương bàn ngón 1 đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay

+ Vùng 5 : Vùng dây chằng vòng cổ tay

Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương

Đường gãy có thể là gãy ngang, góy chộo vát, góy xoắn vặn hoặc gãy

có nhiều mảnh rời

1.2.3 Một số hình thái thương tổn đặc biệt vùng bàn tay

- Dạng tổn thương kiểu lột găng được chia thành 3 nhóm theo Urbaniak

và CS [54]:

+ Nhóm I: Phần mềm bị gián đoạn nhưng tuần hoàn còn nguyên vẹn + Nhóm II: Phần mềm bị gián đoạn đến tận xương và tuần hoàn cũng bị gián đoạn

+ Nhóm III: Lột găng hoàn toàn, phần đứt rời thường bao gồm xương đốt

xa, gân gấp sâu và TK bị kéo đứt Phẫu thuật hầu như cần ghép mạch và TK

- Tổn thương bầm dập: Khi tổn thương do lực ép mạnh, tổ chức bị tổn thương nhiều nhưng vẫn giữ được dạng cấu trúc chung Tuỳ theo mức độ mà

tổ chức bị đụng dập có bị hoại tử hay không và đây cũng là nguồn hay gây nhiễm trùng

- Tổn thương dứt rời ngón tay do vặn xoắn, giằng giật: Khi tổn thương

do một lực tác động xoắn vòng quanh trục của chi hay kéo chi ra khỏi gốc của

nó Đây là dạng tổn thương nặng, khả năng chi sống sau nối thấp

1.3 Xử trí vết thương bàn tay

1.3.1 Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay

Nguyên tắc điều trị trong cấp cứu vết thương bàn tay là phục hồi tối đa các yếu tố bị thương tổn để bàn tay có thể vận động sớm:

- Tái lập tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch

- Đảm bảo vững chắc hệ thống xương

- Nối lại gân và thần kinh

- Che phủ khuyết da bằng ghép da dầy, các vạt tại chỗ hay vạt lân cận hoặc dựng các vạt tự do

1.3.2 Cắt lọc vết thương

1.3.2.1 Nguyên tắc cắt lọc vết thương

Chỉ có thể cắt lọc và khõu kớn vết thương nếu vết thương đến sớm trước 6 - 12 giờ và chưa bị nhiễm khuẩn Đối với các vết thương gọn sạch và trước đó được dùng kháng sinh liều cao dự phòng nhiễm khuẩn thì thời gian này có thể kéo dài tới 18 hoặc 24 giờ

Đối với các vết thương bầm dập hoặc nhiễm khuẩn và đến muộn thì không được phép khõu kớn da kỳ đầu mà chỉ nên cắt lọc và để ngỏ vết thương

Đối với các vết thương đến muộn đã hình thành ổ viêm mủ tại chỗ thì cần tiến hành rạch rộng dẫn lưu mủ và để hở vết thương

- Đối với các vết thương đến muộn đó gõy hoại tử các đốt ngón tay, ngón tay hoặc bàn tay do thiểu dưỡng thì cần phải tháo bỏ sớm

1.3.2.2 Kỹ thuật cắt lọc

Cắt lọc da

Cắt lọc nhẹ nhàng, tránh dập nát, hết sức bảo vệ tổ chức lành để tránh phù nề, xơ hóa

Đường gạch da theo nguyên tắc:

+ Ở ngón tay: trỏnh cỏc đường rạch dọc dài ở mặt trước ngón, nhất là đường cắt ngang các nếp liên đốt

+ Ở bàn tay: tránh đường rạch dọc dài ở gan tay, tránh đường cắt ngang các nếp gấp gan tay

+ Vết rạch không quá rộng, muốn mở rộng thì kéo dài hai đầu, không cắt ngang ở giữa theo hình chữ T, ở ngón tay nên đưa các đường rạch sang 2 bên

+ Tránh gây sẹo ở cỏc vựng dùng làm điểm tỳ hay cầm nắm

Hình 1.12 Nguyên tắc rạch da trích theo [63]

Móng tay phải được bảo vệ không nên cắt bỏ ngay cả khi móng rời hẳn, trong trường hợp này nên cắt lọc và đặt lại móng và coi đó như là một băng sinh học

Cắt lọc cơ: rạch mở rộng cơ theo đường rạch da

1.3.3 Kết hợp xương

Với các vết thương đến sớm tiến hành cố định ổ gãy bằng ghim đinh Kirschner nội tuỷ hoặc xuyờn chộo kết hợp với buộc vòng chỉ thép, hoặc bằng nẹp vít

Vết thương gãy xương đến muộn đang có nguy cơ nhiễm trùng ổ góy thỡ cần dùng kháng sinh liều cao kết hợp với mở rộng và dẫn lưu ổ viêm, cố định ổ gãy xương bằng khung cố định ngoài

Đối với những ổ gãy hở đã nhiễm trùng gây hoại tử da và phần mềm tại chỗ thì cần mở rộng và dọn dẹp sạch ổ viêm, lấy bỏ xương chết rồi tạo hình phủ khuyết da và phần mềm bằng các vạt tổ chức tại chỗ hoặc từ xa được nuôi dưỡng tốt Việc cố định ổ gãy trong trường hợp này tốt nhất là dùng khung cố định ngoài Sau mổ, việc dùng kháng sinh mạnh toàn thân có ý nghĩa rất quan trọng để dự phòng và chống nhiễm khuẩn lan rộng [1,14,42,66]

1.3.4 Xử trí vết thương khớp

Khi xử trí các vết thương này, cần chú ý cắt lọc hết tổ chức dập nát, lấy

bỏ hết các dị vật trong khớp và rửa sạch khớp bằng oxi già và thanh huyết mặn 0,9% Sau khi khâu bao khớp, cần chú ý kiểm tra và phục hồi lại các cấu trúc phần mềm bị tổn thương kèm theo như gân gấp, gân duỗi, mạch máu hoặc thần kinh [1,14]

1.3.5 Nối gân

- Nối gân gấp: Có rất nhiều cách khâu nối gân Thông thường hay sử

dụng phương pháp nối gân của Kessler, Kessler cải tiến hay Kessler Tajima Chỉ thường dùng là Prolene từ 3/0- 4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâu vắt chỉ 5/0

- Nối gân duỗi: Có sự thay đổi về hình dạng gân duỗi giữa phần trên và phần dưới khớp bàn ngón Ở phía trên khớp bàn ngón, gân duỗi có tiết diện hình oval với đường kính trung bình 1,5mm Ở phía dưới khớp bàn ngón, gân duỗi dẹt và mỏng có độ dầy trung bình 0,6mm Do vậy, về phớa trên khớp bàn ngón nên nối gân bằng phương pháp kessler cải tiến với chỉ Prolene từ 3/0 – 4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâu vắt chỉ 5/0 Nối gân bằng mũi chữ chữ U hay khâu vắt với chỉ prolene 4/0 – 5/0 cho các tổn thương gân duỗi ở phía dưới khớp bàn ngón [3,62]

Hình 1.13 Một số kỹ thuật khâu nối gân [1,3,14,15,24,61,62]

A: Bunnell; B: Kessler kinh điển; C, D: Kessler cải tiến

1.3.6 Xử trí tổn thương mạch máu

Trong vết thương mạch máu vùng bàn ngón tay cần đánh giá tình trạng nuôi dưỡng của các ngón tay tương ứng thông qua việc kiểm tra hồi lưu mao mạch ở vùng đầu búp ngón tay

Đầu búp ngón tay vẫn hồng hào, hồi lưu mao mạch rõ và có máu đỏ tưới chảy ra khi dùng kim tiêm châm thử qua da thì cho phép khẳng định rằng ngón tay vẫn đang được nuôi dưỡng tốt Việc can thiệp khâu nối các mạch máu nhỏ của ngón bị đứt không phải là một yêu cầu bắt buộc

Khi hồi lưu mao mạch ở đầu búp ngón tay không còn, ngón tay nhợt nhạt hoặc thâm tím do mất cấp máu động mạch hoặc rối loạn hệ dẫn lưu tĩnh

mạch thì việc can thiệp phẫu thuật để phục hồi lại lưu thông của hệ mạch máu nuôi dưỡng cho ngón tay là cần thiết

Ở ngón tay, cần khâu nối vi phẫu được 1 - 2 động mạch gan ngón tay

và 2- 3 tĩnh mạch dẫn lưu để bảo đảm sức sống của ngón tay [5]

Vết thương gây đứt ngang cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu làm mất cấp máu động mạch cho các ngón tay thì việc khâu nối lại cung động mạch này được chỉ định

Vết thương ở vùng cổ tay có đứt động mạch quay hoặc động mạch trụ với hồi lưu mao mạch ở các đầu các ngón tay vẫn tốt thì có thể thắt hoặc nối lại các động mạch

Khi đứt cả động mạch quay và động mạch trụ đồng thời thì cho dù hồi lưu mao mạch ở đầu các ngón tay vẫn còn thì chỉ định khâu nối mạch máu để phục hồi lại lưu thông của động mạch quay và động mạch trụ là bắt buộc [5,13]

1.3.7 Tổn thương thần kinh

Bàn tay là cơ quan có cảm giác xúc giác đặc biệt tinh tế nên việc khâu nối để phục hồi các dây thần kinh chi phối vận động, cảm giác cho bàn tay và ngón tay có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với chức năng của bàn tay

Nhằm bảo đảm kết quả tối ưu khi khâu nối các dây thần kinh bị đứt ở vùng bàn tay và ngón tay, việc ứng dụng kỹ thuật vi phẫu là yêu cầu bắt buộc

Khi đứt cỏc nhỏnh thần kinh chi phối ngón tay ở 2 bên bờ ngón thì cần nối cả 2 nhánh thần kinh này theo kiểu bó sợi thần kinh hay nối bao bó

Đứt thần kinh trụ hoặc thần kinh giữa ở vùng cổ tay hoặc gan tay thì cần bộc lộ rõ ràng cả 2 đầu dây thần kinh và nối vi phẫu các dây thần kinh bị đứt theo kiểu bao - bó sợi thần kinh

Trong trường hợp thần kinh bị tổn thương mất đoạn thì có thể xem xét việc ghép đoạn thần kinh thì 2 (sau 4-6 tuần) hoặc nếu TK mất đoạn dưới 2cm

có thể sử dụng phương pháp ghép đoạn tĩnh mạch tạo đường dẫn cho thần kinh mọc lại đúng hướng [5,13]

1.3.8 Các phương pháp che phủ khuyết da bàn tay

Trong vết thương bàn tay, tổn thương mất da và phần mềm ở vùng bàn tay hoặc ngón tay là một hình thái tổn thương hay gặp Do lượng dự trữ da không nhiều và độ đàn hồi của da vùng bàn tay và ngón tay hạn chế nên việc tạo hình che phủ các khuyết hổng da và phần mềm vùng bàn tay và ngón tay sau cắt lọc vết thương vẫn luôn luôn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên

1.3.8.1 Mất da và phần mềm ở đầu búp ngón tay

Đối với tổn thương mất da đầu búp ngón tay, cần cố gắng tránh việc thu ngắn chiều dài ngón tay chỉ để nhằm mục đích đóng kín được vết thương Ngoài ra, việc bảo vệ được cảm giác ở đầu búp ngón tay và tránh được nguy

cơ tạo thành u thần kinh gây đau ở đầu mút ngón tay cũng có một ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc bảo vệ chức năng lao động của bàn tay

Cách thức điều trị các tổn thương mất da và phần mềm phụ thuộc vào mức độ và tính chất của tổn thương Tuỳ theo vết thương gây mất khối lượng phần mềm nhiều hay ít, vị trí của tổn thương là ở bờ quay hoặc bờ trụ, ở phía mu tay hay gan tay mà những cách thức điều trị khác nhau có thể được sử dụng

Từ đơn giản đến phức tạp, những phương pháp sau đây có thể được sử dụng trong điều trị lâm sàng:

+ Ghép lại mảnh phần mềm bị đứt rời: Sau khi cắt lọc vết thương, mảnh phần mềm không có xương kèm theo được khâu trở lại vị trí cũ giống như ghép một mảnh ghép phức hợp [6,18]

+ Ghép da dày che phủ mất da đầu mút ngón tay: Lấy một mảnh da dày (từ nếp gấp ở cổ tay, vùng bẹn hoặc từ phần da bị lột ra ) để ghép vào khuyết

da ở đầu mút ngón tay [6,18]

+ Các vạt chuyển, trượt tại chỗ [6,18,24,34,58,64]

 Dịch chuyển vạt tại chỗ để tạo hình kiểu V-Y một bên (vạt Atasoy): Chỉ định khi mất da và phần mềm chộo vát một bên ở phía bờ quay hoặc bờ trụ Để thực hiện kỹ thuật này, cần cắt ngắn bớt đầu xương đốt 3 và một phần móng tay để vạt có thể trựm lờn toàn bộ đầu mút ngón tay

Hình 1.14 Vạt Atasoy [65]

 Tạo hình kiểu V-Y hai bên (Vạt Kutler): Chỉ định cho cắt cụt ngang qua đầu mút ngón tay Phương pháp này hiện ít được sử dụng vì kỹ thuật khó khăn và tạo nên nhiều đường sẹo ở đầu ngón tay

Hình 1.15 Vạt Kutler [65]

 Vạt Venkataswami (Vạt da tam giác chộo ngón): Vạt da hình tam giác ở mặt gan ngón tay, đáy là mặt khuyết, hai cạnh bên một cạnh dài hơn cạnh kia, cạnh thẳng đứng dọc theo đường giữa bên của ngón tay.Vạt được cấp máu từ bó mạch bờn ngún nằm trong mô dưới da Vạt được chuyển, trượt lên đầu bỳp ngún che phủ khuyết, áp dụng trong các trường hợp khuyết phần mềm chộo bỳp ngón tay

Hình 1.16 Vạt Venkataswami [65]

+ Vạt đảo da có cuống ĐM ngón tay lấy từ cạnh bên ngón tay [6,18,24,34,37,58,64] Thường lấy ở cạnh bên đốt giữa che phủ khuyết mặt gan đốt I Điều kiện là 2 cuống mạch máu thần kinh còn nguyên vẹn

Hình 1.17 Vạt đảo da bỳp ngón cuống ĐM ngón tay [65]

+ Vạt diều bay [4,6,18,24,34,58,64] thiết kế ở mu đốt 1 ngón II và khớp bàn ngón II với sự cấp máu của ĐM liên cốt mu xương bàn thứ nhất tách ra ở động mạch quay ở hố lào Áp dụng che phủ khuyết ngón cái

Hình 1.18 Vạt diều bay [65]

+ Vạt da mỡ [6,18,24,34,58,64] là các vạt da ngẫu nhiên có cuống nuôi tạm thời Phẫu thuật đòi hỏi tiến hành hai thì để dịch chuyển vạt từ nơi cho đến nơi nhận, thì đầu phẫu thuật che phủ tổn khuyết, thì hai cắt cuống vạt

o Vạt da có cuống nuôi từ vùng gan tay hoặc từ ụ mụ cái Vạt được

sử dụng để che phủ tổn thương khuyết phần mềm bỳp ngún cái

và ngón dài (II, III, IV)

Hình 1.19 Vạt mụ cỏi [65]

o Dùng vạt da mỡ vùng bụng hoặc vùng ngực có cuống: Được chỉ định khi mất da và phần mềm ở đầu búp ngón tay của nhiều ngón đồng thời Vạt này thường có đệm phần mềm tốt ở đầu mút ngón tay và thẩm mỹ cũng có thể chấp nhận được

1.3.8.2 Mất da và phần mềm ở đốt 1,2 ngón tay

+ Vạt da xoay được lấy từ lưng đốt 1: với điểm xoay là gốc kẽ liên ngón

Có thể xoay 3600: che phủ tổn thương mất da ở lưng đốt 1 ngón kế cận, mặt lòng đốt 1 cùng ngón - ngón kế, mặt lưng và gan bàn tay [6]

+ Vạt chéo mu ngón tay là vạt da ngẫu nhiên lấy từ vùng cạnh bên mu ngón tay, cấp máu từ các mạch máu của lớp da và mô dưới da, vạt được chuyển lên mặt gan bỳp ngún che phủ tổn khuyết

+ Vạt đảo da có cuống ĐM ngón tay lấy từ cạnh bên ngón tay

[6,18,24,34,58,64]

Hình 1.20 Vạt cuống ĐM ngón tay [65]

+ Các vạt liên cốt bàn, mu kẽ ngón là các đảo da có cuống đầu xa [6,18,24,34,58,64]

 Vạt liên cốt bàn dùa trên ĐM liên cốt bàn mu, thực tế các ĐM này chỉ hằng định ở kẽ ngón I và , II không tin cậy ở kẽ ngón III và IV Vạt được sử dụng che phủ các khuyết PM ở đốt 1-2

 Vạt mu kẽ ngón được lấy giữa các đầu xương bàn ở đỉnh kẽ ngón tay Vạt được cung cấp máu từ xa, do các nối tiếp giữa mạch tuần hoàn

mu đốt 1 và ĐM mặt gan ngón tay, cung xoay của vạt cho phép che phủ các khuyết PM ở đốt 1-2

Hình 1.21 Các vạt liên cốt bàn, mu kẽ ngón [65]

1.3.8.3 Mất da và phần mềm ở vùng gan tay và mu tay

Các khuyết da và phần mềm này có thể được che phủ bằng ghép da hoặc bằng các vạt tổ chức lân cận hoặc từ xa

+ Ghép da dầy [6,18,58]

+ Vạt tại chỗ ngẫu nhiên [6,18,24,34,58,64]: Vạt trượt (vạt 2 cuống), vạt quả trám, vạt xoay

Hình 1.24 Vạt quay cuống mạch ngược dòng [64]

Hình 1.26 Vạt liên cốt sau cuống mạch ngược dòng [64]

 Vạt da cõn vùng bẹn dạng cuống liền: dùng cho các khuyết lớn vùng bàn tay, lưu ý vạt dày do nhiều mỡ ở người bộo nờn phải làm mỏng vạt, cần phẫu thuật cắt cuống thì hai

+ Vạt vi phẫu

Vạt vi phẫu có ưu điêm che phủ được các tổn khuyết rộng, phức tạp vùng bàn tay, tuy nhiên đây là một kỹ thuật khó cần một kíp phẫu thuật có chuyên môn và trang thiết bị vi phẫu đầy đủ Hiện nay, các vạt vi phẫu hay sử dụng là các vạt da cân như vạt đùi trước ngoài, vạt cánh tay ngoài, vạt bả, vạt bên bả

Tóm lại do sự đa dạng của các thương tổn trong VTBT, sự phát triển hơn 60 năm của chuyên khoa phẫu thuật bàn tay thế giới nờn cỏc phương pháp xử trí VTBT là rất đa dạng nhằm đáp ứng được yêu cầu phục hồi chức năng, thẩm mỹ của bàn tay

Để đạt được kết quả phục hồi chức năng tốt nhất, yêu cầu phẫu thuật viên bàn tay phải nắm vững và biết áp dụng tập luyện phục hồi chức năng cho người bệnh

1.4 Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ

Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ là rất quan trọng có tác dụng kích thích hệ tuần hoàn ở vùng bàn tay và tăng cường dẫn lưu máu về tĩnh mạch, qua đó có tác dụng chống phù nề, giúp cho quá trình liền sẹo vết thương được thuận lợi

Nguyên tắc là tập luyện sớm sau mổ, chương trình luyện tập phù hợp với thương tổn Mục đích của luyện tập nhằm phục hồi tối đa lại chức năng bàn tay, đưa người bệnh sớm trở lại hoạt động sống

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 151 BN được điều trị nội trú trong tổng số 298

BN vết thương bàn tay được phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pụn từ tháng 9/2009 đến 9/2010

Tất cả đều có đầy đủ hồ sơ, bệnh án với các tiêu chuẩn đầy đủ:

 Thủ tục hành chính

 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

 Cách thức phẫu thuật

 Tình trạng sau mổ, tình trạng ra viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng Đối tượng nghiên cứu được chia thành 2 nhóm:

- Nhóm hồi cứu có 75 bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2010:

+ Nghiên cứu hồ sơ + Phân loại thương tổn theo dữ liệu có trong bệnh án + Mời bệnh nhân tái khám để đánh giá kết quả điều trị

- Nhóm tiến cứu có 76 bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 4/2010 đến

tháng 9/2010:

Thăm khám bệnh nhân, chẩn đoán, phương pháp điều trị, phát hiện xử trí các biến chứng, kiểm tra kết quả điều trị sau phẫu thuật và tái khám

2.3 Các tiêu chí nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Nguyên nhân gây tổn thương

2.3.2 Tiêu chí nghiên cứu vết thương

+ Tỡnh trạng nền tổn khuyết (nhiễm khuẩn; lộ gân, xương, khớp)

+ Tổn thương gân gấp, gân duỗi, xương bàn - ngón tay, mạch máu - thần kinh

- Phân loại VTBT chỳng tôi chia làm 4 nhóm (dựa theo cách phân loại của Bỹchler và Hasting [31] có tham khảo Chammas):

- Nối gân: gấp, duỗi

- Kết hợp xương

- Nối thần kinh - mạch máu

- Sử dụng các phương pháp tạo hình che phủ khuyết da

2.3.4 Diễn biến quá trình điều trị

- Diễn biến sau mổ

Kết quả liền vết thương được chia làm ba mức độ:

- Liền vết thương kỳ đầu

- Liền vết thương kỳ hai

- Liền vết thương do can thiệp bổ xung

Liền vết thương kỳ đầu

Khi vết thương gọn sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật, được khõu kớn kỳ đầu, hai bờ miệng vết thương áp sát vào nhau, không

bị viêm nhiễm, không có hoại tử tổ chức

Quá trình mụ hoỏ ở lớp biểu bì hoàn thành trong 6 đến 8 ngày, như vậy vết thương liền ngay ở kỳ đầu Mức độ liền chắc của 2 mép và vết thương cũng đạt kết quả cao ở ngày thứ 5, thứ 7

Liền vết thương kỳ hai

Khi vết thương tổn thương nhiều tổ chức, hai bờ miệng vết thương cách

xa nhau, bị nhiễm khuẩn thì quá trình liền vết thương sẽ diễn biến dài hơn, nếu thể tích thương tổn lớn thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữ đến để bảo vệ và tái tạo vết thương Quá trình này trải qua 3 giai đoạn sinh học:

- Giai đoạn viêm (Giai đoạn tự tiêu, giai đoạn dị hoá)

- Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn đồng hoá, giai đoạn collagen)

- Giai đoạn tái tạo tổ chức (Giai đoạn tái lập mô collagen)

Liền vết thương do can thiệp

Là biến chứng sau mổ gây nên tình trạng hoại tử da và tổ chức dưới da rộng có thể làm lộ gân, xương mà không thể để liền sẹo tự nhiên hay tình trạng nhiễm trùng lan tỏa buộc phải can thiệp phẫu thuật lại mới liền được vết thương

2.4.2 Thẩm mỹ

Bàn tay là một bộ phận của cơ thể tham gia vào hoạt động giao tiếp nên yếu tố thẩm mỹ sau phẫu thuật vết thương bàn tay là cần được lưu tâm Tuy nhiên rất khú đánh giá được kết quả thẩm mỹ do không có tiêu chuẩn đánh giá cụ thể Đồng thời, quan điểm về thẩm mỹ của từng bệnh nhân là khác nhau

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả thẩm mỹ dựa trên ý kiến của người bệnh là có hài lòng hay không hài lòng

- chức năng bàn tay trong cuộc sống

Để đỏnh giá kết quả phục hồi chức năng bàn tay, chúng tôi dựa theo bảng đánh giỏ chức năng bàn tay của hội chấn thương Mỹ [40] Bảng đánh giá bao gồm 8 tiêu chí thể hiện hoạt động của bàn tay trong sinh hoạt thường ngày: viết; cài cỳc ỏo; giữ sách khi đọc; cầm giữ điện thoại; mở bình hay lọ; làm việc nhà; sỏch túi nặng; tắm hay chải tóc

Mỗi tiêu chí phân ra các mức độ:

Kết quả điều trị không đạt mức yêu cầu khi không đạt từ 1 tiêu chí trên trở lên

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được ghi lại trong mẫu thu thập số liệu và xử lý theo chương trình tính toán SPSS với các công thức tính toán như sau:

+ Tính tỷ lệ phần trăm theo công thức: P=K/n*100

Trong đó K là số đạt hiệu quả nghiên cứu

+ n là tổng số nghiên cứu

+ Tính số trung bình (X)

+ Tính độ lệch chuẩn (SD)