DE TAI DOI CHIEU SIEU AM VOI CHUP CAT LOP VI TINH CHAN DOAN VO GAN

Đối chiếu kết quả siêu âm với chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán vỡ gan tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 20122017 là đề tài công phu và tỷ mỷ, lựa chọn bệnh nhân trong suốt 5 năm điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Đề tài có ý nghĩa lớn đối với siêu âm chẩn đoán vỡ gan. Nhằm khuyến cáo cho các tuyến y tế từ huyện đến xã có thể dựa vào siêu âm chẩn đoán tổn thương gan do chấn thương mà không nhất thiết phải dùng máy chụp cắt lớp vi tính.

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ SIÊU ÂM VỚI CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG

ƯƠNG THÁI NGUYÊN GIAI ĐOẠN 2012-2017

Bắc Sơn, tháng 11 năm 2018

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ SIÊU ÂM VỚI CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG

ƯƠNG THÁI NGUYÊN GIAI ĐOẠN 2012-2017

Chủ nhiệm đề tài: Đặng Minh Kim

Đồng chủ nhiệm:

- Nguyễn Ngọc Tùng

- Dương Trường Kỳ

Bắc Sơn, tháng 11 năm 2018

Chúng tôi xin trân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo Trung tâm Y tế huyệnBắc Sơn đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu.

Chúng tôi xin trân thành cảm ơn các anh chị đồng nghiệp, cáckhoa/phòng Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôihoàn thành đề tài nghiên cứu

Chúng tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn hội đồng nghiệm thu đã đóng gópnhiều ý kiến quý báu cho đề tài

Tôi xin cảm ơn sâu sắc nhất đến nhóm cộng sự, những người thân cácđồng chí đã luôn động viên sát cánh cùng chúng tôi trong quá trình nghiêncứu

Bắc Sơn, ngày 05 tháng 11 năm 2018

T/M NHÓM TÁC GIẢ

Đặng Minh Kim

Chúng tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng chúngtôi, tất cả số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung thực, kháchquan, chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiêncứu nào khác Nếu có gì sai trái, chúng tôi xin chịu hoàn toàn tráchnhiệm.

Bắc Sơn, ngày 05 tháng 11 năm 2018

T/M NHÓM TÁC GIẢ

Đặng Minh Kim

AAST : American Association for Surgery of Trauma

(Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ)ATLS : (American College of Surgeons Committee on Trauma)

của Hội phẫu thuật chấn thương Mỹ

SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

kết quả tại các bảng sau: 28

Chương 4 35

BÀN LUẬN 35

KẾT LUẬN 43

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN 1

1 D5 Kết quả điều trị: 2

DANH SÁCH BỆNH NHÂN VỠ GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN ( 2012-2017) 3

TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Chương 2 23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

Nghiên cứu 54 bệnh nhân vỡ gan được chụp cắt lớp và siêu âm gan, chúng tôi có kết quả tại các bảng sau: 28

Chương 4 35

BÀN LUẬN 35

KẾT LUẬN 43

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN 1

1 D5 Kết quả điều trị: 2

DANH SÁCH BỆNH NHÂN VỠ GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN ( 2012-2017) 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương gan là hình thái lâm sàng hay gặp trong chấn thương bụngkín, trên Thế giới cũng như ở Việt Nam tổn thương gan đứng thứ hai sau tổnthương lách với tỷ lệ 15-20% , , Nguyên nhân gây chấn thương bụng kín và tổnthương gan thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt , Mức độ tổn thương hay gặp trong tổn thương gan từ đụng dập nhu mô, baogan, tổn thương đường mật, động mạch, tĩnh mạch ở cuống gan đến các tổnthương của tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới sau gan

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học công nghệ được ứng dụngtrong chẩn đoán hình ảnh hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đã phânloại và đánh giá mức độ thương tổn giải phẫu trong tổn thương gan chính xáchơn, tạo cơ sở để quyết định các phương pháp điều trị thích hợp

Điều trị tổn thương gan trong những năm 1970, phẫu thuật vẫn được xemnhư là phương pháp có hiệu quả duy nhất trong điều trị tổn thương gan Trong

30 năm trở lại đây, nhiều tác giả đã cho thấy hơn 70% trường hợp tổn thươnggan đã tự cầm máu khi phẫu thuật Do vậy thái độ xử trí trong tổn thương gan đãthay đổi dần từ điều trị phẫu thuật sang điều trị bảo tồn và được áp dụng phổbiến ở thế giới cũng như nhiều Bệnh viện tại Việt Nam, kết quả điều trị bảo tồnthành công ngày càng cao ,

Hiện nay, tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đang áp dụng cả haiphương pháp điều trị tổn thương gan do chấn thương bụng kín và đã có nhiềunghiên cứu về điều trị tổn thương gan Tuy nhiên, để đối chiếu kết quả siêu âmvới chụp cắt lớp vi tính đánh gia tổn thương gan trong chấn thương bụng kín,nhằm rút ra những bài học kinh nghiệm giúp cho sử dụng siêu âm và chụp cắtlớp chẩn đoán và điều trị tổn thương gan do chấn thương bụng kín hiệu quả hơn,tốt hơn thì chưa được nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đối chiếu kết quả siêu âm với chụp cắt lớp vi tính đánh giá tổn thương gan tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2012-2017” với mục tiêu:

1 Đối chiếu kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính tổn thương gan dochấn thương bụng kín

2 Đánh giá kết quả điều trị tổn thương gan do chấn thương bụng kín

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu gan

1.1.1 Vị trí

Gan là một tạng đặc, lớn nhất cơ thể, nằm trong khoang bụng, ở vùng

dưới sườn phải và thượng vị, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang Ganđược bao phủ gần hoàn toàn bởi phúc mạc gan

1.1.2 Hình thể ngoài của gan gồm có ba mặt

Mặt trên nằm áp vào vòm hoành và qua cơ hoành liên quan với phổi vàmàng phổi ở bên phải và với tim và màng tim ở bên trái, vòm gan có thể lêntới khoang liên sườn 5-6

Mặt dưới hay còn gọi là mặt tạng: Có cuống gan, túi mật, về phía trái

có đoạn bụng của thực quản áp vào Phần còn lại liên quan với dạ dày, tátràng, góc đại tràng phải, thận phải, tuyến thượng thận phải

Mặt sau liên quan tới túi cùng màng phổi ở phần ngực, ở phần bụngmặt sau gan bị che lấp bởi một phần cực trên thận phải và tuyến thượng thậnphải, một phần dính trực tiếp vào cơ hoành

1.1.3 Phương tiện giữ gan

Gan được giữ tại chỗ bởi: Tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩnh mạch gan, dâychằng hoành - gan, dây chằng vành và dây chằng liềm (Hình 1.1)

Dây chằng liềm: là một nếp phúc mạc hình liềm gồm 2 lá áp sát vào nhau,treo gan vào cơ hoành và vào mặt trong thành bụng trước ở trên rốn

Dây chằng tròn của gan: là di tích của tĩnh mạch rốn đã bị tắc và thoái hóathành một thừng sợi, đi từ rốn đến khuyết dây chằng tròn

Dây chằng vành: Được tạo nên bởi các lá phúc mạc từ cơ hoành lậtxuống xung quanh phần sau mặt hoành gan, tạo nên một đường khép kín

1.1.4 Giải phẫu các mạch máu trong và ngoài gan

Động mạch gan: Động mạch gan cung cấp 25% lượng máu và ôxy cho

gan Tuy chỉ cấp 25% lượng máu nhưng áp lực xoang gan phụ thuộc rất nhiềuvào sự cấp máu này Do đặc điểm giải phẫu này mà khi thắt động mạch gan,

áp lực xoang gan giảm xuống giúp cho cầm máu thương tổn nhu mô Độngmạch gan chung là một nhánh lớn nhất trong 3 nhánh của động mạch thântạng Động mạch vị tá tràng nhỏ hơn, đi xuống như 1 nhánh bên Động mạchgan riêng lớn hơn, tiếp tục chạy ngược lên trên trong cuống gan, ở trước vàbên trái tĩnh mạch cửa (Hình 1.2)

Tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa cấp 75% lượng máu và 50% ôxy cho

gan Tĩnh mạch cửa được hợp nhất giữa tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnhmạch tỳ và thân tĩnh mạch lách mạc treo tràng

Các tĩnh mạch gan: Tĩnh mạch của gan gồm 3 tĩnh mạch gan lớn là

tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái (Hình 1.2)

Tĩnh mạch gan phải: nằm trong rãnh phải của gan, thu máu của toàn bộ

phân thuỳ sau và một phần phân thuỳ trước Bắt đầu từ góc phải của gan đi rasau, từ ngoài vào trong, từ dưới lên trên, đến xoang tĩnh mạch chủ dưới, đoạn tĩnhmạch ngoài gan không quá 5mm Tĩnh mạch gan phải có 4 - 5 nhánh phụ, nhữngnhánh to thường tập chung vào đoạn cuối thuộc về hạ phân thuỳ VII

Tĩnh mạch gan giữa: nằm ở ngay rãnh giữa của gan, bắt đầu bằng hai

tĩnh mạch gốc, một tĩnh mạch từ hạ phân thuỳ V và một tĩnh mạch từ phầntrước của phân thuỳ giữa Có hai nhánh bên hằng định: bên phải có tĩnh mạchcủa hạ phân thuỳ VIII đổ vào mặt trên của tĩnh mạch gan giữa gần chỗ kếtthúc của nó vào tĩnh mạch chủ dưới Bên trái có tĩnh mạch phân thuỳ giữa to

Có khi có một tĩnh mạch gan từ thuỳ trái chạy vào tĩnh mạch gan giữa

Biến đổi giải phẫu: 40,6% trường hợp tĩnh mạch gan giữa hợp với tĩnhmạch gan trái thành một thân chung, 50,6% trường hợp tĩnh mạch gan giữa đổthẳng vào tĩnh mạch chủ dưới

Tĩnh mạch gan trái: Nằm trên ranh giới chia cách phân thuỳ giữa và

phân thuỳ bên, nghĩa là trên một mặt phẳng đi qua dây chằng liềm Bắt nguồn

từ 3 nhánh chính tập hợp nhau 1,5 cm cách bờ trái xoang tĩnh mạch chủ dướilà: nhánh trước sau, nhánh ngang và nhánh trung gian

Biến đổi giải phẫu: 95% trường hợp 3 nhánh chính hợp lại thành tĩnhmạch gan trái, 4% trường hợp nhánh trước đổ vào tĩnh mạch gan giữa, 1%trường hợp 3 tĩnh mạch đổ riêng rẽ vào tĩnh mạch chủ dưới

1.1.5 Đường dẫn mật

Mật tiết ra bởi các tế bào gan đổ vào mạng lưới các mao quản mậtquanh các tế bào gan Từ đó chảy qua các mao quản mật trong tiểu thùy và đổvào các tiểu quản mật gian tiểu thùy Các tiểu quản mật gian tiểu thùy tậptrung dần thành các ống mật lớn dần chạy trong các bao xơ quanh mạch vàcuối cùng thành các ống gan phải và trái, thoát ra ở cửa gan và hợp lại thànhống gan chung (Hình 1.2)

Những thay đổi về giải phẫu của đường mật [13]:

- Ở nửa gan phải: Toàn bộ hay một phần của ống phân thùy sau hoặcống phân thuỳ trước để đổ vào ống gan chung, vào túi mật hay ống mật chủ

- Ở nửa gan trái: Ống hạ phân thuỳ III hay nhánh của nó có thể trượt sangphải bắt chéo ở trên đoạn rốn ngành trái tĩnh mạch cửa để đổ vào ống phân thùygiữa (IV) hay một phần của nó tạo thành thân chung III+IV, trước khi nhận thêmống hạ phân thùy II, để tạo thành ống gan trái Ống phân thùy IV hay một phầncủa nó cũng có thể trượt thấp, đổ thẳng vào ống hội lưu đường mật chính, hoặcvào ống gan chung, gây nên hiện tượng tách đôi gan trái

- Tùy theo cách hợp lưu sớm muộn của các ống gan II, III, IV, mà cácống mật của phần trái thùy đuôi có thể đổ một cách thay đổi vào ống II, vàothân chung II + III hoặc vào ống gan trái II + III + IV

1.1.6 Liên quan giữa hệ động mạch gan và hệ tĩnh mạch cửa trong gan

Nhiều công trình nghiên cứu đã xác nhận là động mạch gan tận hếttrong hệ tĩnh mạch cửa và có những cầu nối một chiều động tĩnh mạch trướcxoang Giữa động mạch gan và tĩnh mạch cửa trong các khoảng cửa nhỏ, nhỡ

và lớn cũng có những hệ nối trực tiếp Ngoài ra, các mao mạch của đám rốiquanh đường mật cũng là nguồn thông thương giữa động tĩnh mạch, đám rốiquanh đường mật liên tục dọc khắp hệ thống Glisson và thông qua cung độngmạch đường mật để nối với các mạch vị tá tràng phía dưới đảm bảo một phầnđáng kể cung cấp máu cho đường mật cũng như lập lại tuần hoàn động mạchgan khi thắt động mạch

1.1.7 Phân chia phân thùy gan

Hiện nay, trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thùy gan Ở đây,chúng tôi trình bày phương pháp phân chia gan theo Tôn Thất Tùng, là mộtphương pháp được áp dụng rộng rãi và nhiều ưu điểm Cách phân chia nàychủ yếu dựa vào sự phân chia của đường mật

* Các khe của gan:

Khe chính hay khe dọc giữa được giới hạn ở mặt hoành gan bởi mộtđường đi từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến khuyết túi mật và ở mặt tạng bởimột đường chạy dọc theo đáy túi mật qua cửa gan tới bờ trái tĩnh mạch chủdưới sau gan

Khe phải được giới hạn ở mặt hoành gan bởi một đường đi từ bờ phải tĩnhmạch chủ dưới sau gan, chạy ngang dưới chỗ bám của lá trên dây chằng vành độ0,5 – 1 cm, đến gần dây chằng tam giác phải thì vòng ra trước và xuống dưới,chạy song song với bờ phải gan và cách bờ phải gan độ 2 khoát ngón tay (3 -4cm), tới một điểm ở bờ dưới gan cách đều khuyết túi mật và góc phải gan Ởmặt tạng, khe phải bắt điểm từ điểm nói trên, chạy song song với bờ phải hố túimật, qua đầu phải cửa gan và tới bờ phải tĩnh mạch chủ dưới

Khe rốn được xác định ở mặt hoành gan bởi đường bám tận của dây

chằng liềm, thường lệch sang bên trái dường đó một chút và ở mặt tạng bởikhe dây chằng tròn và khe dây chằng tĩnh mạch

Khe bên trái được giới hạn ở mặt hoành gan bởi một đường cong nhẹ

chếch sang trái và hơi ra trước, đi từ một điểm cách bờ trái tĩnh mạch chủ dướitrên gan độ 1 cm đến điểm ở bờ trái thùy trái gan, cách góc gan trái khoảng 2/5– 1/3 chiều dài của bờ đó; Ở mặt tạng bởi một đường chạy ngang từ trước đầutrái cửa gan 1 – 2 cm tới điểm nói trên Khe này chia thùy trái thành HPT II vàIII Trong khe này có tĩnh mạch gan trái

* Phân chia gan

Phân thùy trước: Là phần gan nằm giữa 2 khe, bên phải là rãnh bênphải, bên trái là rãnh giữa Một bình diện cắt ngang qua cuống gan ở trướcdây chằng vành phải chia phân thùy trước thành hai HPT V và HPT VIII

Phân thùy sau: Nằm ở bên trái của rãnh bên phải, một mặt phẳng ngangchạy từ giữa bờ phải đến rãnh cuống gan phân chia phân thùy sau thành haiHPT VI và VII

Phân thùy giữa nằm giữa dây chằng liềm và rãnh giữa nó chiếm từ giữa

hố túi mật và bờ trước gan cho đến xoang tĩnh mạch chủ dưới

Phân thùy bên hay thùy trái của gan nằm bên trái của khe rốn, rãnh bêntrái chia thùy trái của gan thành hai HPT II và HPT III

Phân thùy lưng hay thùy Spiegel nằm giữa tĩnh mạch cửa ở phía trước

và tĩnh mạch chủ dưới ở sau Mặt phẳng đi ngang qua rãnh cuống gan có thểcoi như là ranh giới trên của phân thùy lưng

Bảng 1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Gan phải Phân thùy sau

HPT VI

Thùy phảiHPT VII

Phân thùy trước HPT V

1.2 Chức năng sinh lý của gan

Chức năng chuyển hoá acid amin – Protein: Gan tổng hợp protein chobản thân gan và protein cho máu Đặc biệt là albumin, làm giảm tỷ lệalbumin/globulin ,

Chức năng chuyển hoá glucid: Sinh tổng hợp glycogen và phân lyglucogen thành glucose cung cấp cho máu để đưa đến các cơ quan khác sửdụng ,

Gan với chức năng chuyển hoá lipid: Gan là nơi duy nhất sản xuấtmuối mật để nhũ tương hoá lipid, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiêu hoá vàhấp thu lipid của thức ăn ,

Chức năng tạo mật và bài tiết mật: Mật được tiết ra từ những tế bào gan,qua ống dẫn mật, đưa xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật, khi tiêu hoá mật đượcđưa xuống tá tràng Lượng mật bài tiết hằng ngày tuỳ thuộc vào tính chất vàkhối lượng thức ăn, trung bình gan bài tiết 1000ml một ngày

1.3 Một số yếu tố giải phẫu liên quan đến tổn thương gan

Gan phải chiếm 70% nhu mô gan do vậy thương tổn chủ yếu gặp ở ganphải Bên trong gan có những mạch máu lớn cụ thể là động mạch gan, tĩnhmạch cửa và tĩnh mạch gan Khi gan bị tổn thương, chảy máu có thể donguyên nhân từ nhu mô nhưng cũng có thể từ động mạch gan, tĩnh mạch cửahoặc tĩnh mạch gan

Gan gồm có hai bao phúc mạc gan và bao Glisson: Phúc mạc gan là látạng phúc mạc bao bọc gan, tạo nên các mạc chằng và mạc nối Bao Glisson

là bao xơ riêng của gan, dầy, chắc và dính chặt vào phúc mạc gan, bao này

chui cùng với đường mật và mạch máu đi sâu vào trong nhu mô gan đến tậncác khoang gian tiểu thuỳ Kiernan Khi gan bị tổn thương, đồng thời với cơchế co mạch của các tiểu tĩnh mạch cửa, các tiểu động mạch gan và các tiểutĩnh mạch gan, sự nguyên vẹn của bao gan sẽ giúp gan cầm máu tốt

1.4 Cơ chế tổn thương gan:

Cơ chế do lực tác dụng trực tiếp

Cơ chế do giảm gia tốc đột ngột theo chiều trước sau hoặc bên làmcăng dây chằng treo gan, nhu mô bị xé rách dọc theo rãnh dây chằng liềm làmtổn thương tĩnh mạch gan trái

Cơ chế do giảm gia tốc đột ngột theo chiều thẳng đứng như ngã từ trêncao xuống

1.5 Nguyên nhân tổn thương gan

Tổn thương gan cũng là nguyên nhân chính gây tử vong đối với chấnthương bụng kín với tỷ lệ từ 10-34% Trần Vĩnh Hưng nghiên cứu 71 ca tổnthương gan, kết quả 89% do tai nạn giao thông ; Lê Lộc 57,4% ; Nguyễn NgọcHùng 75,7% , Theo Saaiq M Niaz ud, Din, nguyên nhân hàng đầu trong tổnthương gan là do tai nạn giao thông với 66,3%

1.6 Chẩn đoán tổn thương gan

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng tổn thương gan do chấn thương bụng kín

Có chấn thương bụng kín kèm theo các dấu hiệu

Những vết đụng dập, xây sát ở thành ngực, bụng bên phải

Đau và phản ứng nửa bụng phải, nhất là hạ sườn phải , , ,

Đau xuyên lên vai phải, rất đau khi ấn vào các xương sườn ở hạ sườn phải Các dấu hiệu của gãy xương sườn thấp bên phải

Hội chứng chảy máu trong: Bụng chướng , ấn đau, gõ đục vùng thấp

Triệu chứng toàn thân: Mức độ thiếu máu ban đầu theo ATLS (American College of Surgeons Committee on Trauma) của Hội phẫu thuật tổn thương Mỹ

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ thiếu máu theo ATLS

Triệu chứng

Số ml máu mất < 750 750 – 1500 1500 –2000 > 2000Thể tích máu mất (%) < 15 % 15 – 30% 30 – 40 % > 40%Mạch (lần/phút) < 100 100 – 120 120 – 140 > 140

Tri giác BT, kích thích Hơi lo âu Lo âu, lú lẫn Lú lẫn, mêDịch thay thế (luật3:1) Tinh thể Tinh thể Tinh thể-máu Tinh thể -máu

Các hình thái lâm sàng:

- Hội chứng chảy máu trong :

Cơ năng: Bệnh nhân đau bụng tăng lên, bụng chướng, tức ngực và cóthể có khó thở

Toàn thân: Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt Mạch nhanh nhỏ khó bắt,huyết áp tụt hoặc không đo được

Thực thể: Bụng chướng, gõ đục vùng thấp hoặc toàn bộ ổ bụng

Siêu âm: Có nhiều dịch tự do trong ổ bụng

- Lượng máu chảy không nhiều các dấu hiệu bụng thường kín đáo quatheo dõi tiến triển sẽ rõ dần, sốc sẽ kéo dài tuy không nặng, những trườnghợp này đòi hỏi phải theo dõi sát, nên áp dụng chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán

có máu trong ổ bụng và phẫu thuật kịp thời

- Tràn máu phúc mạc tối cấp: Những trường hợp này thường không

bù đủ lượng máu mất nhất là khi có tổn thương phối hợp, phải vừa hồi sứctích cực vừa mổ cấp cứu

- Các hình thái khó chẩn đoán: Những triệu chứng suy hô hấp do tổnthương ngực có thể lẫn át dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng, những dấu hiệurối loạn tri giác của tổn thương sọ não làm lu mờ các dấu hiệu ổ bụng,những trường hợp này phải nghĩ đến tổn thương của ổ bụng khi không giảithích được tình trạng sốc mất máu, vì rất ít khi có tụt huyết áp ở bệnh nhântổn thương sọ não

- Hình thái tụ máu trong gan và vỡ gan thì hai: Thường đụng dập nhu

mô ở trong sâu sẽ dẫn tới tụ máu trong nhu mô hoặc tụ máu dưới bao Glissonnếu với khối lượng nhiều có thể vỡ sau một vài ngày, ở những bệnh nhân nàynhờ có siêu âm và chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán sớm được ,

1.6.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng

* Xét nghiệm công thức máu và hoá sinh máu

- Công thức máu (tổng phân tích tế bào máu ngoại vi)

Số lượng hồng cầu giảm

Hematocrít giảm

Bạch cầu tăng

- Hoá sinh máu

Transamin thường tăng cao sau tổn thương gan khoảng 24 giờ đầu, sau đógiảm dần Xét nghiệm này có giá trị để theo dõi đối với những bệnh nhân có tụmáu trong nhu mô gan, dưới bao Glisson

Bilirubin tăng, nhưng không tương xứng với mức độ tổn thương của gan.Prothrombin thường giảm, chỉ được làm ở giai đoạn sau

Đặc biệt là áp dụng kỹ thuật siêu âm tăng cường chất tương phản(Contrast-enhanced ultrasound - CEUS) mang đến hiệu quả cao hơn hẳn sovới siêu âm thông thường với độ nhạy, độ đặc hiệu, dương tính thật, âm tínhthật lần lượt là 92,2%, 100%, 100% và 93,8% khi đối chiếu với kết quả CT Phương pháp này ngoài củng cố tính chính xác trong chẩn đoán, theo dõi màcòn giúp giảm thiểu việc lạm dụng chụp CLVT

Tuy nhiên hạn chế của siêu âm là trong những trường hợp bụng chướnghơi dễ bỏ sót thương tổn nhất là gan trái, hạn chế trong phát hiện các tổnthương khác như tạng rỗng, mạc treo, cơ hoành Đồng thời nó khó đánh giáchính xác mức độ tổn thương của gan

- Chụp cắt lớp vi tính

Trong chấn thương bụng, chụp cắt lớp vi tính là một phương tiện chẩnđoán hữu hiệu ở những bệnh nhân huyết động ổn định Trên phim chụp cắtlớp hình ảnh tổn thương gan được biểu hiện bằng:

Hình ảnh tổn thương nhu mô: Rách hay vỡ nhu mô, đụng dập nhu mô,

tụ máu trong nhu mô và tụ máu dưới

Hình ảnh tổn thương mạch máu: Tổn thương động mạch biểu hiện bằng

sự thoát thuốc cản quang ra ngoài động mạch với hình ảnh ổ đọng thuốc cảnquang sau tiêm ở vùng gan tổn thương Tổn thương tĩnh mạch có thể là hìnhảnh rách gan lan đến tĩnh mạch gan hay tĩnh mạch chủ dưới, hình ảnh chảymáu ở sau thuỳ gan phải lan sang hậu cung mạc nối hay gần cơ hoành Hìnhảnh thiếu máu nhu mô do tổn thương động mạch hay tĩnh mạch gan, hình ảnhgiảm tỷ trọng quanh tĩnh mạch cửa

Hình ảnh tổn thương túi mật: Có thể là đụng dập túi mật, đứt và bóctách túi mật, vỡ túi mật với các hình ảnh như thành túi mật không đều, ranhgiới khó xác định, mất liên tục thành túi mật, tụ máu trong thành túi mật vàxẹp lòng túi mật

Hình ảnh tổn thương đường mật: Thường được phát hiện muộn cho tớikhi có nguy cơ nhiễm trùng khối dịch mật.

Hình ảnh chảy máu muộn hay tổn thương gan muộn: Biểu hiện trênphim chụp cắt lớp là sự tăng lên về kích thước của khối máu tụ dưới bao haytrong nhu mô ở lần chụp sau Áp xe gan hoặc quanh gan Giả phình độngmạch gan và các biến chứng đường mật như: Tụ dịch mật, rò mật, chảy máuđường mật và viêm phúc mạc mật

1.7 Phân độ tổn thương gan

Trước đây đã có nhiều tác giả đưa ra các bảng phân độ tổn thương gantrong chấn thương bụng, như phân loại của Moore, phân loại của Mirvis Từnăm 1994 Hiệp hội phẫu thuật tổn thương Hoa Kỳ (AAST – AmericanAssociation for Surgery of Trauma) đã đưa ra bảng phân độ tổn thương gandựa theo kết quả chụp cắt lớp vi tính gồm 6 độ

Bảng 1.3 Bảng phân độ tổn thương gan theo AAST (1994)

I Tụ máu dưới bao gan < 10% diện tích bề mặt

Rách nhu mô: Đường vỡ sâu < 1cm

II

Tụ máu dưới bao gan 10-50 % diện tích bề mặt

Tụ máu trong nhu mô đường kính < 10cm hoặc rách nhu mô sâu 1 –3cm, dưới 10cm chiều dài

III

Tụ máu dưới bao gan > 50% diện tích bề mặt

Tụ máu trong nhu mô đường kính > 10cm hoặc lan rộng

Đường vỡ: sâu vào nhu mô > 3cm

IV Tách rời 25 – 75% nhu mô của một thùy gan

hoặc rách 1-3 hạ phân thùy trong một thùy gan (Couinaud)

VI Đứt cuống gan

1.8 Điều trị tổn thương gan do chấn thương bụng kín

1.8.1 Điều trị bảo tồn

Trong những năm 1970, phẫu thuật vẫn được xem như là phương pháp

điều trị có hiệu quả duy nhất để điều trị tổn thương gan Chỉ định điều trị bảo tồn trong các trường hợp được xác định tổn thương gan là rất hạn chế Các nhà

phẫu thuật nhi là những người đầu tiên chứng minh rằng gan không những cókhả năng tự cầm máu mà còn có khả năng tự lành khi bị tổn thương Bốn trườnghợp bệnh nhi điều trị bảo tồn không mổ đầu tiên đã được Richie và cộng sựthông báo năm 1972 Từ đó điều trị bảo tồn không mổ dần trở thành phươngpháp điều trị được nhiều tác giả chấp nhận và được mở rộng chỉ định với mọi lứatuổi, đặc biệt ở những bệnh nhân huyết động ổn định

* Chỉ định: Các chỉ định điều trị bảo tồn không mổ , , :

Bệnh nhân chấn thương bụng kín, siêu âm và/hoặc chụp CLVT xácđịnh có tổn thương gan

Tổn thương gan độ I, II, III (theo phân độ của AAST)

Tình trạng huyết động ổn định huyết áp tối đa > 90mmHg hoặc sau khihồi sức huyết áp tối đa > 90mmHg

Các chỉ số huyết học có cải thiện hoặc không thay đổi

Không có cảm ứng phúc mạc

Không có tổn thương phối hợp khác trong ổ bụng đòi hỏi phải phẫu thuật

* Phương pháp tiến hành điều trị bảo tồn

Bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối tại giường, được theo dõi sát trong vòng48h, thời gian theo dõi chung trong 3-7 ngày , Chính vì vậy cần phải hạn chếvận chuyển bệnh nhân, kể cả đi chụp phim, siêu âm nếu không thật sự cầnthiết Đối với bệnh nhân tổn thương gan nặng cần nuôi dưỡng bằng đường

tĩnh mạch tránh cho bệnh nhân phải gắng sức hoặc thay đổi tư thế khi đi vệsinh

Kết hợp điều trị kháng sinh và truyền dịch phụ thuộc vào diễn biến lâmsàng và kết quả xét nghiệm

Các chỉ tiêu cần theo dõi đối với bệnh nhân điều trị bảo tồn:

+ Tình trạng huyết động, toàn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp Khoảngcách giữa 2 lần đo tùy thuộc mức độ tổn thương ở từng bệnh nhân

+ Tình trạng bụng: đau bụng, chướng bụng, co cứng bụng, phản ứngthành bụng, cảm ứng phúc mạc

+ Xét nghiệm công thức máu: cần so sánh sự thay đổi qua mỗi lầnxét nghiệm

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: SGOT, SGPT, Bilirubin có thể làm hàngngày hoặc cách ngày tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng

Trong quá trình theo dõi bệnh nhân cần đánh giá sự thay đổi của các chỉ

số trên để có thể tiên lượng bệnh Điều trị bảo tồn thất bại cần chỉ địnhchuyển mổ trong trường hợp: tình trạng mất máu nặng lên, huyết động thayđổi, chỉ số huyết học xấu đi dù đã điều trị tích cực; hoặc trong trường hợpxuất hiện các dấu hiệu bụng ngoại khoa rõ ở ngoài vùng hạ sườn phải, kết hợpvới các triệu chứng cận lâm sàng khác

* Kết quả điều trị bảo tồn

Từ khi phương pháp điều trị bảo tồn được áp dụng, nhiều tác giả trênthế giới đã có những công trình nghiên cứu các chỉ định và phương pháp điềutrị cũng như đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp Ở Việt Nam trongvòng vài năm trở lại đây, điều trị bảo tồn không phẫu thuật tổn thương gan dochấn thương bụng kín đã được áp dụng ở một số trung tâm lớn Đã có một sốcông trình nghiên cứu trong nước phân tích về các tiêu chuẩn để chỉ định điềutrị bảo tồn và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn:

Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng tỷ lệ thành công điều trị bảotồn 93,5% ; Nghiên cứu của Lê Lộc có tỷ lệ bảo tồn không phẫu thuật thànhcông 94,1% trong tổng số bệnh nhân được điều trị bảo tồn, so với toàn bộ tổnthương gan do chấn thương bụng kín thì tỷ lệ thành công 74,1% ; Tỷ lệ tửvong trong nghiên cứu của Lê Lộc giai đoạn 2000 – 2006 (108 BN) là 0,93%(28 BN phẫu thuật), còn BN bảo tồn đều tốt Nghiên cứu của Trần Vĩnh Hưngcho kết quả thành công 96,4%, không có trường hợp nào tử vong sau điều trịbảo tồn, tỷ lệ biến chứng 3,6% Hommes Martijn khi đánh giá kết quả điều trị

134 trường hợp tổn thương gan nghiêm trọng từ năm 2008 đến 2013, đã chỉ rarằng điều trị bảo tồn không phẫu thuật cho tỷ lệ thành công tới 95% Trongmột nghiên cứu hồi cứu của Van der Vlies Cornelis H trên tất cả các bệnhnhân được ghi nhận có vỡ gan độ IV và V từ năm 2000 đến năm 2010, tác giả

đã kết luận rằng điều trị bảo tồn không phẫu thuật là an toàn với tỷ lệ thànhcông 91,3%

Kết quả nghiên cứu điều trị không phẫu thuật khác là can thiệp mạchđiều trị tổn thương gan tại BV Việt Đức của Trần Quế Sơn : Tổn thương gan

độ III trở lên trong 65BN, can thiệp mạch do chảy máu thể hoạt động 83,1%

Tỷ lệ nút mạch thành công 98,5%

Trong điều trị bảo tồn không phẫu thuật có thể gặp các biến chứng như:chảy máu tiếp diễn hoặc thứ phát, rò mật, viêm phúc mạc Tỷ lệ biến chứngsau điều trị bảo tồn theo một số nghiên cứu khoảng từ 5 – 20% Nguyễn NgọcHùng 8,6% Nghiên cứu của Trần Vĩnh Hưng tiến hành tại bệnh viện NhânDân 115 trong thời gian từ 2005 - 2007 có một trường hợp biến chứng chảymáu phải can thiệp lại (3,6%) Nghiên cứu của Hommes Martijn và cộng sựbiến chứng liên quan đến gan được ghi nhận ở nhóm không phẫu thuật là 10%

so với 20% ở nhóm phẫu thuật

Khi điều trị bảo tồn được thực hiện đúng chỉ định sẽ làm giảm tỷ lệ thấtbại phải chuyển phẫu thuật Trong nghiên cứu của Trần Vĩnh Hưng, tỷ lệ thất

bại 3,6% Nghiên cứu của Trần Bình Giang cho kết quả điều trị bảo tồn thànhcông 93%, biến chứng liên quan đến gan 4,4%, không có trường hợp nào tửvong Ghi nhận của Parks Nancy A trong 591 bệnh nhân vỡ gan được điều trịbảo tồn không phẫu thuật thì chỉ có 35 trường hợp (chiếm 6%) thất bại Landau A trong suốt 22 năm kết quả điều trị của 331 bệnh nhi bị tổn thươnggan và chỉ ra rằng phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật tỷ lệ thànhcông 93%, chỉ có 4% phải chuyển qua phẫu thuật Một nghiên cứu tiến cứutại 4 bệnh viện với 117 bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương gan tại Kuwat,kết quả cho thấy: Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 29,02 Tỷ lệ điều trịbảo tồn không phẫu thuật là 96%, còn 4% thất bại được chuyển qua phẫuthuật cũng đều thành công

1.8.2 Điều trị phẫu thuật.

* Chỉ định điều trị phẫu thuật

Ngày nay những hiểu biết về phẫu thuật gan ngày càng được hoànthiện Nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại được áp dụng rộng rãi Chỉ địnhphẫu thuật và được áp dụng kỹ thuật cũng rõ ràng hơn và được đa số các phẫuthuật viên thống nhất ,

- Chỉ định phẫu thuật cấp cứu tức thì (vừa hồi sức vừa mổ): Bệnh nhânsốc mất máu nguy kịch tính mạng, hồi sức tích cực không có kết quả

- Chỉ định mổ cấp cứu có trì hoãn:

Những bệnh nhân có chẩn đoán thương tổn gan từ độ IV trở lên theophân độ của AAST phải phẫu thuật

+ Các trường hợp điều trị bảo tồn không kết quả : Huyết động không

ổn định; Sốc mất máu vừa; Hồi sức có kết quả

Những nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật tổn thương gan bao gồm:

- Kiểm soát chảy máu

- Lấy đi những phần nhu mô gan không còn khả năng hồi phục

- Xử lý các mạch máu, đường mật bị tổn thương

- Xử lý các thương tổn phối hợp nếu có

* Đường mổ: Tùy từng trường hợp có thể lựa chọn :

Đường trắng giữa trên và dưới rốn: Cho phép thăm dò rộng rãi, xử trítốt các tổn thương gan trái, có thể mở rộng thêm theo yêu cầu của tổn thương

Đường dưới sườn hai bên: Có thể kéo dài sang bên trái, có thể mở lênxương ức Đây là đường mổ tốt nhất cho phép xử lý được các tổn thươngphức tạp cả gan phải và gan trái

Đường mổ khác: Đường ngực – hoành – bụng (mở ngực phải – cắt qua

cơ hoành – mở bụng dưới sườn phải)

* Các kỹ thuật xử trí tổn thương trong mổ:

Khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máu: Áp dụng cho những thươngtổn ở độ I, độ II và độ III theo phân độ AAST Khâu nhu mô gan cầm máu làmột kỹ thuật đơn giản và hiệu quả, có thể áp dụng cho những vết rách sâu <3cm nhưng có chảy máu dai dẳng Sử dụng kim đầu tù, lớn và cong, kim cóđường kính lớn và chỉ khâu thích hợp là Vicryl 1-0 hay Vicryl 2-0 để tránhlàm rách nhu mô gan, khâu theo kiểu mũi chữ U Theo nghiên cứu của LêLộc tỷ lệ khâu gan chiếm 57,2%, những vết rách sâu có thể phủ thêm mạcnối hay Spongel

Thắt động mạch gan: Thắt chọn lọc nhánh trái hoặc nhánh phải, hoặcđộng mạch gan Phương pháp này được chỉ định cho những tổn thương chảymáu từ nguồn động mạch, chảy máu đường mật và trong trường hợp không cólựa chọn tốt hơn Hiện tại phương pháp này rất ít được áp dụng

Chỉ định cắt gan trong các trường hợp thương tổn gan độ IV, V nhằmmục đích lấy đi những phần gan đã chết, vì phần gan tương ứng với thươngtổn đường mật lớn, mạch máu lớn, vì tổn thương ở phần trung tâm Có thể cắtgan theo thương tổn (không điển hình), phương pháp này chỉ lấy bỏ phần ganmất nuôi dưỡng thực sự và không quan tâm đến các mạch của vùng này, chủyếu áp dụng với những thương tổn có thể nhìn trực tiếp để cắt và không theo

ranh giới giải phẫu Cắt gan theo giải phẫu được chỉ định cho những thươngtổn đã áp dụng những kỹ thuật bảo tồn khác không kết quả như các thùy, HPT

bị vỡ nát, mất mạch nuôi lớn không có khả năng sống, chảy máu không cầmđược do rách tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn trên các bệnh nhân tổn thươnggan có tổn thương hệ tĩnh mạch gan - chủ, phương pháp cắt gan theo tổnthương được áp dụng nhiều nhất, tỷ lệ 35,1% Bảo tồn gan tối đa nếu có thểđược sẽ tránh được suy gan sau mổ làm giảm tỷ lệ tử vong sau mổ

Chèn gạc theo phương pháp Mikulic: Phương pháp này được chỉ địnhcho những tổn thương chảy máu từ nguồn động mạch, chảy máu đường mật

và trong trường hợp không có lựa chọn tốt hơn Hiện tại phương pháp này rất

ít được áp dụng

Phương pháp bọc gan chỉ trên những bệnh nhân có đông máu kém,đường tổn thương gan rộng, máu tụ sau và quanh gan rộng, chảy máu bề mặtrộng hay những bệnh nhân sốc nặng không thể kéo dài cuộc mổ nhất là trongđiều kiện kỹ thuật không thể xử trí được thương tổn gan Vật liệu bọc ganthường dùng là Polylactin, Polyglycolic axit Bọc gan theo kỹ thuật "Pita-pocket" để tạo lực ép cầm máu

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn , có 7% BN do mức độ tổnthương nặng, rối loạn huyết động, các phẫu thuật viên chỉ chèn gạc lớn,không xử trí gì Kết quả là toàn bộ số BN này đều tử vong

Kỹ thuật dẫn lưu gan đơn thuần: Kỹ thuật này ngày càng ít được xử dụng,thường được dùng dẫn lưu máu tụ trong nhu mô gan, máu tụ dưới bao Glisson

Các kỹ thuật xử trí thương tổn tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới: Đây lànhững thương tổn rất nặng và có thể áp dụng phẫu thuật Heaney, phẫu thuật làm cầunối nhĩ phải – tĩnh mạch chủ dưới, phẫu thuật làm cầu nối tĩnh mạch - tĩnh mạch

Phương pháp ghép gan: Ghép gan là giải pháp cuối cùng cho nhữngthương tổn gan không thể sửa chữa được

Tại bệnh viện Việt Đức, một trung tâm đầu ngành ngoại khoa của cảnước, kỹ thuật xử lý tổn thương gan ngày càng được hoàn thiện, trong một sốbáo cáo gần đây tỷ lệ tử vong và biến chứng đã giảm rõ rệt Tuy nhiên sự tồntại rất nhiều phương pháp mổ xẻ cũng chứng tỏ trong điều trị tổn thương gankhông có phẫu thuật nào là tuyệt đối chiếm ưu thế.

Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, việc cấp cứu và xử trí tổnthương gan cũng đã đạt được nhiều kết quả tốt Tuy nhiên việc áp dụng các kỹthuật mới trong xử trí tổn thương gan vẫn còn nhiều hạn chế Kỹ thuật xử trítổn thương trong phẫu thuật chủ yếu dùng phương pháp khâu gan, đốt điệncầm máu Theo nghiên cứu của Trần Đức Quý 57 BN tổn thương gan, từtháng 1/2001 đến tháng 5/2005 có: 43 BN (75,4%) được khâu gan đơn thuần,

5 BN có khâu gan và chèn mèche (8,7%), 4 BN mổ chỉ tiến hành lau ổ bụng,đặt dẫn lưu (7,0%), 03 BN được khâu gan và dẫn lưu túi mật (5,2%), 2 BNđược cắt gan không điển hình (3,5%)

* Kết quả điều trị phẫu thuật

Mặc dù những hiểu biết về giải phẫu và kỹ thuật xử trí tổn thương ganngày càng hoàn thiện, có nhiều tiến bộ trong gây mê hồi sức và các phươngtiện chẩn đoán hiện đại, nhưng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật tổnthương gan vẫn còn cao, đòi hỏi phải tiếp tục tìm các biện pháp tốt hơn giúpgiảm nhẹ hậu quả của tổn thương gan

Tử vong trong và sau phẫu thuật tổn thương gan: Các tác giả nướcngoài có nêu tỷ lệ tử vong chung cho các thương tích của gan trong đại chiếnthế giới I là 66%, giảm còn 27% trong thế chiến thứ II, 14% trong chiến tranhTriều Tiên và 8,5% ở chiến tranh Việt Nam Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ tửvong chung thay đổi từ 10% đến 25% tuỳ theo nhóm bệnh nhân nghiên cứu , ;Kết quả nghiên cứu của Trần Đình Thơ tỷ lệ bệnh nhân nặng và tử vong23,4% ; Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tỷ lệ tử vong giảm hơn 7,7% ; Theonghiên cứu của Sikhondze, W L tỷ lệ biến chứng là 37% và tỷ lệ chết là 20%

- Biến chứng sớm sau phẫu thuật tổn thương gan:

Chảy máu sau phẫu thuật: Chảy máu trong ổ bụng sau phẫu thuật là mộtbiến chứng nặng, gây những biến đổi toàn thân lớn, gây sốc mất máu và đe dọa

tử vong Thường xảy ra sớm trong 24-48 giờ đầu sau phẫu thuật Biến chứngnày thường là hậu quả của kỹ thuật cầm máu không tốt, ngoài ra rối loạn đôngmáu do mất máu nặng cũng đóng góp một vai trò quan trọng trong việc hìnhthành cơ chế bệnh sinh Chảy máu cũng có thể xuất hiện sau khi rút gạc khôngđúng quy cách gây nên Khi đã xác định được có chảy máu thì phải tiến hànhphẫu thuật lại sớm để cầm máu mới có khả năng cứu sống bệnh nhân

Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau phẫu thuật của Trần Đình Thơ 8,9% ;Nguyễn Văn Hải 5,1% ; Trịnh Hồng Sơn 5,2%

Chảy máu đường mật: Chảy máu đường mật là một biến chứng tươngđối hiếm gặp sau phẫu thuật tổn thương gan, chỉ vào khoảng < 4% Điều trịchảy máu đường mật còn nhiều khó khăn, việc điều trị nội khoa chỉ là tạmthời, truyền máu nhiều lần và dùng kháng sinh mạnh là hai vũ khí hiệu quảnhất Nếu tiếp tục chảy máu và đe dọa tính mạng thì phải can thiệp phẫuthuật Tùy thuộc vào vị trí và mức độ chảy máu mà có các phương pháp điềutrị thích hợp Thắt động mạch gan chung hoặc gan riêng có một ý nghĩa nhấtđịnh và chỉ có tác dụng trong những trường hợp có chảy máu từ động mạch.Cắt thùy gan trái là một phẫu thuật đơn giản, dễ thực hiện và có hiệu quả nếutổn thương khu trú ở thùy gan trái Theo Tôn Thất Tùng không nên cắt rộng ởthùy gan phải mà chỉ nên cắt phân thùy hoặc HPT

Rò mật: Là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tổn thương gan,

có thể chỉ ở mức độ nhẹ tự khỏi sau vài ngày và không để lại sự biến đổi gìđáng kể cả tại chỗ cũng như toàn thân Ngược lại, cũng có thể gây nên cácbiến loạn trầm trọng về thể dịch và điện giải, gây viêm phúc mạc, áp xe dướihoành, đe dọa tính mạng và thậm chí tử vong nếu không can thiệp kịp thời Tỷ