Roi loan nhip tim thuong gap

Nhưng trong đó:a- Một số nổi bật, diễn biến nhanh chóng và đe dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân – đòi hỏi phải nhận biết sớm và điều trị cấp cứu ngay lập tức Ví dụ: nhịp nhanh thất, rung

DÀN BÀI

• I ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN NHỊP

• II RUNG NHĨ: CẬP NHẬT NHỮNG KHUYẾN CÁO MỚI

• III NGƯNG TIM VÀ ĐỘT TỬ DO BỆNH LÝ TIM MẠCH

1 Rối loạn nhịp tim là một triệu chứng thường gặp trên lâm sàng do nhiều nguyên nhân bệnh lý khác nhau Nhưng trong đó:

a- Một số nổi bật, diễn biến nhanh chóng và đe dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân – đòi hỏi phải nhận biết sớm và điều trị cấp cứu ngay lập tức

Ví dụ: nhịp nhanh thất, rung thất, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất kéo dài đã có rối loạn huyết động học

I - ĐẠI CƯƠNG

Ventricular Flutter Spontaneous conversion to NSR (12-lead ECG)

VF with Defibrillation (12-lead ECG)

b- Một số khởi đầu báo hiệu tình trạng bệnh lý nguy hiểm – cần phát hiện và điều trị sớm đề phòng chuyển biến thành rối loạn nhịp nặng hơn

Ví dụ: ngoại tâm thu thất trong nhồi máu cơ tim cấp, hay ngộ độc digitalis

I - ĐẠI CƯƠNG

Ngoại tâm thu thất

Song tâm thu thất

Nonsustained Monomorphic VT

Nonsustained LV VT

c -Một số chỉ là triệu chứng đơn độc, không quan trọng

so với bệnh cảnh lâm sàng chung – loại này thường không cần điều trị đặc hiệu, chỉ cần điều trị nguyên nhân

Ví dụ: nhịp nhanh xoang đơn thuần trong shock nhiễm trùng, ngoại tâm thu trên thất lẻ tẻ trên bệnh nhân cường tuyến giáp…

I - ĐẠI CƯƠNG

Sinus tachycardia

Junctional tachycardia Ectopic atrial tachycardia

www.uptodate.com

o Điện tâm đồ với các nghiệm pháp kèm theo: gắng sức; test thuốc: atropine, isuprel, Ajmalin

o Điện tâm đồ, theo dõi lâu dài: monitoring tại bệnh phòng; Holter monitoring 24h

I - ĐẠI CƯƠNG

Vò trí Catheter trong buoàng tim

Điện tâm đồ trong

buồng tim

ÑIEÄN THEÁ TRONG BUOÀNG

TIM

ECG used with permission of Texas Cardiac Arrhythmia, P.A.

Điện cực lồng

BASKET MULTIELECTRODES

Sinus rhythm Focal atrial tachycardia

Carto activation mapping

Circulation 2001;103:699

b Sự hiểu biết vững chắc của các thầy thuốc về

cơ chế và vị trí tác dụng của các loại thuốc chống loạn nhịp

ĐẠI CƯƠNG

Normal conducting system

Supracardiac pacemaker (neuro)

Slow (non-synchronous)

myocardial atrial conduction

(myo)

Hierarchy of pacemakers (myo)

Specialised rapid conduction

system allows rapid activation of

remote parts (neuro)

Coordinated ‘peristaltic’ contraction

(apex to base) (myo)

Hoạt động của Hệ thống chủ nhịp

và dẫn truyền Hoạt động của Hệ thống chủ nhịp

và dẫn truyền

Hệ thống chủ nhịp và dẫn truyền

Sinus node

Bundle of His

Purkinje fibres Ventricle

Action potential

Bundle branch Atria

AV node

Điều hoà tính tự động của TB nút Xoang

Điện thế Hoạt động tự động của nút Xoang

thông qua hoạt động của các kênh Ion

Điện thế Hoạt động tự động của nút Xoang

thông qua hoạt động của các kênh Ion

500 -50

Giới thiệu biểu đồ bậc thang

Bó His

Bó Kent

Bó nhánh Mạng Purkinjie

Cơ thất

Ứng dụng: hiểu được các cơ chế RLN,

nhất là các RLN phức tạp

Đường điện thế hoạt động Weidmann

NHẮC LẠI CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ HỌC CỦA RỐI LOẠN NHỊP TIM

Oct 25, 2020 Cấp cứu 32

Đường điện thế hoạt động Weidmann

3 Có rất nhiều loại thuốc chống loạn nhịp nhưng không một loại thuốc nào tỏ ra có tác dụng ở tất cả các bệnh nhân và mỗi loại đều

có độc tính thực sự

Tốt nhất là dùng 1 loại thuốc với liều thấp mà có hiệu quả

vì dùng phối hợp các thuốc thường gặp tích lũy độc tính trong khi không thể dự đoán được là có tăng hiệu quả hay không

ĐẠI CƯƠNG

A BẢNG PHÂN LOẠI, theo Vaughan Williams, 1972 bổ sung 1984

PHÂN LOẠI CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

NHÓM CƠ CHẾ TÁC DỤNG CHÍNH HOẠT CHẤT

I + Ức chế kênh Na+ nhanh

(rapid-chanel Na+) Kéo dài thời gian điện thế hoạt độngKéo dài thời gian kỳ trơ+ Localanesthetic

Ia (type quinidine)

kéo dài thời gian điện thế hoạt động (action potential)

QuinidineDisopyramideProcainamide

Ib (Type lidocaine)

rút ngắn thời gian điện thế hoạt động

LidocainMexiletinePhenytoinTocainideApridine

Ic (Type hỗn hợp ajmalin)

không thay đổi thời gian điện thế hoạt động

FlecainideEncainidePropafenon

A BẢNG PHÂN LOẠI, theo Vaughan Williams, 1972 bổ sung 1984

PHÂN LOẠI CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

III Ức chế outflux của K+ trong thời kỳ tái cực

 Kéo dài thời gian tái cực (QT)

AmiodaroneBretyliumSotalol

IV Ức chế Ca++

Kênh chậm (slow-channel Ca++)

Verapamil

VỊ TRÍ TÁC DỤNG ƯU TIÊN

Việc áp dụng những phương pháp điều trị bằng điện (cardioversion, defibrillation hoặc pacing) mở rộng khả năng lựa chọn trong điều trị và đem lại nhiều kết quả khả quan

ĐẠI CƯƠNG

NGUYEÂN LYÙ SOÁC ÑIEÄN

P

QRS

QRS P

P

360 J

ECG

PADDLE

PADDLE:  80 – 100 mm

(Pediatric: 50 mm)

Dr Michel Mirowski

1929 - 1990

1975 ICD đặt thử nghiệm trên chó

1980 ICD đầu tiên trên người

ICD Ngày nay

Biphasic

Initial

Voltage

Phase 1 Width

Phase 2 Width

Máy nhỏ- đặt ở thành ngực

Đặt qua TM- đường mổ nhỏ

Thời gian PT chỉ còn #

1 giờ Chỉ cần gây tê, an thần nhẹ

Thời gian nằm viện ngắn (1 ngày)

Ít biến chứng Tỷ lệ tử vong sau PT < 0,5%

Có thể lập trình điều trị

Có thể RL nhịp 1 hoặc

2 buồng Đời sống pin có thể đến 9 năm

MÁY ICD

Tạo cơn nhanh thất và choc thủ thành công cho BN

Sinus Arrest and Sinoatrial Exit Block

Third Degree A-V Block

Asystole

Nguyên lý tạo nhịp

CXRs of Pacemaker with Dual-Site Atrial Pacing

and Single Ventricular Lead

Courtesy of Dr Sanjeev Saksena

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Ngoại tâm thu trên thất

1 Không cần điều trị (nếu không triệu chứng)

2 Quinidine, disopyraminde, procainamide

3 Digitalis, propranolol (nếu khởi phát rung nhĩ)

5 Quinidine hoặc disopyramide

6 Shock điện hoặc pacing (RAS)

Có rối loạn huyết động

1 Các nghiệm pháp kích thích phế vị

2 Shock điện chuyển nhịp (cardioversion) hoặc pacing

1 Digitalis, Propranolol, Verapamil: nếu huyết động học ổn

2 Shock điện (chuyển nhịp): nếu huyết động học xấu

Để chuyển về nhịp xoang

1 Thuốc: Quinidine, Amiodarone, disopyramide, Flecainide, Procainamide

Cuồng động nhĩ

Khống chế nhịp thất

1 Digitalis, Propranolol, Verapamil: nếu huyết động ổn định

2 Shock điện (chuyển nhịp): nếu huyết động học xấu

Chuyển nhịp về xoang / rung nhĩ

1 Thuốc: Procainamide IV (Quinidine, Disopyramide)

2 Điện: shock điện chuyển nhịp (cardioversion), pacing: RAS

2 -blockers3.Amiodarone4.Verapamil

Cơn nhịp

nhanh thất

Không có rối loạn huyết động học và đau ngực

1 1 Lidocaine

2 Procainamide

3 Bretylium

4 Pacing: overdriving, underdiving

Có rối loạn huyết động học và đau ngực

Shock điện chuyển nhịp (cardioversion)Phối hợp với: lidocaine, procainamide, bretylium

II - RUNG NHĨ

Các phương pháp tiếp

cận hiện nay

9%

SSS

8%

BÖNH VÒ DÉN TRUYÒN

Rung nhĩ: Các Nguyên nhân

 Nguyên nhân thuộc về Tim mạch

 Nguyên nhân ngoàI Tim mạch

 Rung nhĩ đơn độc (“Lone” AF)

Rung nhÜ: Nguyªn nh©n Tim

 Viªm Mµng ngoµI tim

 Khèi U tim: U nhµy NhÜ tr¸I

 Héi chøng Suy Nót Xoang (SSS)

Rung nhĩ: Nguyên nhân ngoàI Tim

– Bệnh Tuyến Giáp: C ờng Giáp

– Rối loạn Điện giảI

 Ngộ độc: R ợu

 Khoảng 10% số bệnh nhân rung nhĩ cần shock

điện chuyển nhịp là Rung nhĩ “Đơn độc” 2

1 Brand FN JAMA 1985;254(24):3449-3453.

2 Van Gelder IC Am J Cardiol 1991;68:41-46.

CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA

– Một cơn rung nhĩ kéo dài hơn 48h, nhưng vẫn

có thể chuyển nhịp về nhịp xoang

 Vĩnh viễn

– Không thể chuyển về nhịp xoang bằng thuốc

hoặc bằng những phương pháp không dùng thuốc

Phân Loại Rung Nhĩ

CHUẨN ĐOÁN ĐTĐ

 Nhịp tim: Không đều

 Nhịp thất: Thay đổi

– Phụ thuộc vào:

• Đặc điểm dẫn truyền nhĩ thất

• Trương lực thần kinh giao cảm và

phó giao cảm

• Tác động của thuốc men

 Nhận biết: Biến mất sóng PNhịp nhĩ: > 300 l/p

NHẬN BIẾT TRÊN ĐTĐ

 Mất những sóng P lăn tăn

 Hoạt động điện nhĩ hỗn loạn

 Nhịp thất không đều

Rung nhĩ: Các vấn đề lâm sàng

 Thuyên tắc mạch và Đột quỵ (do cục máu đông trong Nhĩ TráI)

 Cấp cứu bệnh viện vì cơn khởi phát rối loạn nhịp

 Vấn đề kháng đông đặc biệt trên bệnh nhân lớn tuổi (> 75 tuổi)

 Suy tim ứ huyết

– Mất đồng bộ Nhí-Thất

– Mất đi cú đẩy của nhĩ (Atrial “kick”)

– Tim lớn liên quan tới tần số do đáp ng thất nhanh

 Beọnh cụ tim vaứ giaừn taõm nhú lieõn quan tụựi taàn soỏ

 Các triệu chứng mạn tính và cảm giác mệt mỏi

CÁC TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ

ĐỐI VỚI RUNG NHĨ

 Kháng đông

thông

Dec 2011

Congestive heart failure/

left ventricular dysfunction 1

Lip G et al Chest 2010;137:263–72; Lip G et al Stroke 2010;41:2731–8;

ESC guidelines: Camm J et al Eur Heart J 2010;31:2369–429; Hart RG et al Ann Intern Med 2007;146:857–67

*Adjusted for warfarin use Theoretical rates without therapy; assuming that warfarin provides a 64% reduction in stroke risk, based on Hart RG et

Phân tầng nguy cơ đột quị /Rung nhĩ

không do bệnh van tim

Thang điểm CHA2DS2-VASc

VKAs have a narrow therapeutic window

CÁC TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ

ĐỐI VỚI RUNG NHĨ

 Kháng đông

 Kiểm soát đáp ứng thất

– Bằng thuốc

– Thay đổi / cắt đốt nút nhĩ thất bằng ống thông

 Các biện pháp điều trị triệt để

– Phẫu thuật (Maze)

– Cắt đốt bằng ống thông

Lựa chọn chiến lược kiểm sốt nhịp và tần số

ĐIỀU TRỊ CHỐNG HK THÍCH

HỢP

•Kiểm soát nhịp

Rhythm Control

Chuyển Nhịp ở BN Rung Nhĩ mới khởi phát gần đây (< 48 giờ )

Thuốc Kiểm Soát Nhịp Theo Tình Trạng Bệnh

Lựa Chọn Chiến Lược Dùng Thuốc và Đốt Điện (ablation )

CÁC TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ

ĐỐI VỚI RUNG NHĨ

 Kháng đông

 Thuốc chống loạn nhịp

 Kiểm soát đáp ứng thất

– Bằng thuốc

– Thay đổi / cắt đốt nút nhĩ thất bằng ống thông

 Các biện pháp điều trị triệt để

– Phẫu thuật (Maze)

– Cắt đốt bằng ống thông

 Kiểm Soát Tần Số Rate Control

Kiểm soát tần số nghiêm ngặt hơn

Đánh giá thêm tần số tim lúc GS

Tần số thất lúc

lần/phút

Chặt chẽ

Kiểm soát Tần Số (đáp ứng

thất)

Lựa Chọn Thuốc Kiểm Soát Tần Số

CÁC TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ

ĐỐI VỚI RUNG NHĨ

 Kháng đông

 Thuốc chống loạn nhịp

 Kiểm soát đáp ứng thất

– Bằng thuốc

– Thay đổi / cắt đốt nút nhĩ thất bằng ống thông

 Các biện pháp điều trị triệt để

– Phẫu thuật (Maze)

– Cắt đốt bằng ống thông

Sơ đồ chuyển động dòng điện trong nhĩ

phải của cuồng nhĩ

Cosio FG Am J Cardiol 1993;71:705-709.

Inferior vena cava - tricuspid valve isthmus

Kawaguchi AT J Am Coll Cardiol 1996;28:985-990.

ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ: THỦ THUẬT MAZE

Radiofrequency catheter ablation

Radiofrequency catheter ablation

III - Ngưng tim và Đột tử do bệnh lý tim mạch

(Sudden Cardiac Arrest and death)

Định nghĩa

• Đột tử do tim là cái chết tự nhiên do nguyên nhân tại tim,

được báo hiệu bởi sự mất tri giác đột ngột trong vòng 1 giờ sau khi bắt đầu các triệu chứng cấp

• Đột tử do tim= chết tự nhiên+bất ngờ+ đột ngột/1 thời

gian ngắn sau khi bắt đầu có triệu chứng

• Sự sống còn tùy thuộc vào hồi sức cấp cứu và khử rung

trong những phút đầu tiên sau ngưng tim

• Tỷ lệ sống còn cao (90%) khi được hồi sức sớm trong

những phút đầu tiên sau ngưng tim

• Ước tính khoảng 95% bệnh nhân ngưng tim chết trước

nhập viện

CÁC NGUYÊN NHÂN ĐỘT TỬ

NHANH THẤT

VT 62%

RUNG THẤT VF

8%

TORSADES

DE POINTES 13%

NHỊP CHẬM 17%

Adapted from Bayés de Luna A Am Heart J 1989;117:151-159.

Đột tử do bệnh tim mạch (SCA)

• Có thể tiên đoán và phòng ngừa đột tử do tim (SCA)

bằng cách xác định những bệnh nhân nguy cơ cao và can thiệp các yếu tố nguy cơ này

Nguyên nhân gây đột tử do tim?

QT dài, Brugada)

Sudden Cardiac Arrest

Các yếu tố nguy cơ

Xác định nhóm bệnh nhân nguy cơ cao:

• Tiền căn ngưng tim đột ngột được cứu sống

• Suy tim NYHA II-IV

• Phân suất tống máu thấp (EF< 40%)

• Tiền căn gia đình về đột tử do tim

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ khác:

• Ngất tái phát không rõ nguyên nhân

• Bệnh cơ tim vô căn có Ngất hoặc nhịp nhanh thất

• Bệnh cơ tim phì đại có Ngất hoặc nhịp nhanh thất

• Loạn sản thất phải

• Hội chứng QT dài

Đột tử và Nhồi máu cơ tim

• Xuất độ của NMCT ở Mỹ năm 2002 là: 7.6 triệu ngừoi1

• NMCT là nguyên nhân gây ra đột tử, chiếm 50-75% tất cả các

trường hợp đột tử do tim2,3,4

• Trong 6 năm kể từ khi được chẩn đoán NMCT,7% giới nam và 6% giới nữ sẽ có biến cố đột tử1

• Bệnh nhân có tiền căn NMCTNguy cơ đột tử cao gấp 4-6 lần so

với dân số chung1

1 American Heart Association Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.

2 Myerberg RJ Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine 6th ed

Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:chapter 24

3 Lombardi G JAMA 1994;271:678-683.

4 Bigger JT Circulation 1984;69:250-258.

Phân suất tống máu thất trái (EF)

• Giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF) là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của tỷ lệ tử vong toàn bộ và đột tử do tim1

• Bệnh nhân sau NMCT có rối loạn chức năng thất trái (EF<40%)

tỷ lệ đột tử cao tương đương với nhóm Bệnh nhân Suy tim2.

1 Prior SG, Aliot E, Blonstrom-Lundqvist C, et al Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology Eur Heart J, Vol 22; 16; August 2001.

2 Vreede-Swagemakers JJ J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-1505.

Chuỗi hành động cứu mạng

1 Nhanh chóng phát hiện nạn nhân ngưng hô hấp tuần hoàn: không trả lời và không còn thở bình thường (thở ngáp cá) Gọi ngay trung tâm cấp cứu

2 Lập tức tiến hành xoa bóp tim ngoài lồng ngực

3 Khử rung sớm nhất có thể

4 Hồi sức nâng cao hiệu quả

5 Chăm sóc sau hồi sức

Điều trị tiếp theo

defibrillator) (ICD)

Điều trị tiếp theo

Biện pháp chung

- Kiểm soát huyết áp

(<130/80 mmHg )

Phòng ngừa thiếu máu cục bộ

Điều trị triệt để Rối loạn nhịp

- Máy chuyển nhịp khử rung (ICDs)

ICD Therapy

Điều trị bằng ICD