RỐI LOẠN NHỊP TIM

ĐẠI CƯƠNG Những tiến bộ /ĐT RLNT: • Cuối 60s, ĐT LNT bằng phẫu thuật thay thế thuốc chống LN • 80s, cắt bỏ ổ sinh LN bằng dòng điện trực tiếp, TS radio, hình thức năng lượng khác thay

RỐI LOẠN NHỊP TIM

Ths.BSCKII Đoàn Thị Tuyết Ngân

ĐẠI CƯƠNG

Những tiến bộ /ĐT RLNT:

• Cuối 60s, ĐT LNT bằng phẫu thuật thay thế thuốc chống LN

• 80s, cắt bỏ ổ sinh LN bằng dòng điện trực tiếp,

TS radio, hình thức năng lượng khác thay thế rộng rãi ngoại khoa và thuốc chống LN/NNTT &

NT không bệnh tim thực thể

• ICD: điều trị chuẩn cho LN thất nghiêm trọng có bệnh tim thực thể

• Vài BN cần kết hợp các hình thức ĐT

Xoa xoang cảnh

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

PhenytoinMexiletineTocainideFlecainidePropafenonMoricizin

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

Nhóm Hiệu quả Thời gian tái cực Thuốc đại diện

II Pha 4 Không đổi Chẹn bêta

III Ức chế kênh

K+

Kéo dài rõ rệt Amiodarone

SotalolBretylium

• Đường dẫn truyền phụ

– Nhóm IA – Nhóm III

• Thất:

– Nhóm IA – Nhóm IB – Nhóm III

LOẠN NHỊP CHẬM

 60 /p

Rối loạn chức năng nút xoang

Chậm xoang

Block xoang nhĩ

Ngừng xoang (pause, arrest)

Block nhĩ thất độ I

Block xoang nhĩ

Block nhĩ thất độ II Mobitz type I

Block nhĩ thất độ II Mobitz type II

Block nhĩ thất độ II Mobitz type II/độ cao

Block nhĩ thất độ II Mobitz type II/độ cao

Block nhĩ thất độ III

LOẠN NHỊP CHẬM ( 60 /p)

• Tìm và điều trị nguyên nhân

– suy tuyến giáp; tuyến yên

– Ephedrin 5mg/theophylin 100mg 2-4v/ngày

– …

PHỨC BỘ ĐẾN SỚM

Ngoại tâm thu nhĩ

P’dị dạng đến sớm hơn P xoang, PR kéo dài hơn, QRS theo sau có hình dạng bình thường, nghỉ bù không hoàn toàn

Ngoại tâm thu bộ nối

Nhát đến sớm: QRS bình thường, P âm đi trước, đồng thời hoặc sau QRS

Ngoại tâm thu thất

QRS đến sớm, rộng dị dạng  0,12 s ST- T trái chiều với QRS, nghỉ bù hoàn toàn

Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu thất

• NTT thất không triệu chứng không cần điều trị

• Điều trị bệnh nền tảng

• NTT thất có triệu chứng

– Thuốc chống LN:

• Cấp thời: lidocain, amiodarone, procainamide tiêm TM

• Lâu dài: IA, IB, IC, II, III, một số trường hợp cho chẹn canxi

– Điều trị bằng đốt qua thông điện cực

– Cấy máy tạo nhịp- chống rung: EF <35%, tiền sử rung thất và nhanh thất không do nguyên nhân có thể hồi phục

LOẠN NHỊP NHANH

>100ck/p

LOẠN NHỊP NHANH PHỨC BỘ QRS HẸP

Nhanh nhĩ đa ổ

Nhanh nhĩ với block

Rung nhĩ

• Không thấy hoạt động nhĩ

• Đáp ứng thất thường là nhịp không đều, không qui luật, TS > 100 l/p nếu không dùng thuốc

• Nếu nhịp thất đều phải nghĩ đến ngộ độc

Digitalis

Rung nhĩ (ESC 2016)

Rung nhĩ

High risk ≥3

Cuồng nhĩ

• TS nhĩ 280 - 350/p, hình răng cưa rõ nhất ở V1 II, III, aVF

• Khoảng RR

– rất đều trong BNT cố định (2:1, 3:1)

– không đều trong BNT thay đổi

• NP kích thích phế vị: đột ngột tăng độ block sau đó đáp ứng thất trở lại TS ban đầu khi ngưng NP

• Điều trị: như rung nhĩ, trừ chống đông

Loạn nhịp nhĩ

Xử trí tim nhanh QRS hẹp

LOẠN NHỊP NHANH PHỨC BỘ QRS RỘNG

LOẠN NHỊP NHANH PHỨC BỘ QRS RỘNG

Đặc điểm gợi ý nhịp nhanh thất

(1) phân ly nhĩ thất

(2) QRS>0,14s

(3) trục điện tim chuyển trái

(4) không đáp ứng với xoa xoang cảnh

Nhanh thất

  3 QRS dãn rộng >0,12s), dị dạng, ST- T trái chiều QRS

• TS 100 - 250/p

– Nhanh thất kéo dài: > 30s hoặc kết hợp trụy mạch

– Nhanh thất một dạng: hình dạng QRS không đổi

– Nhanh thất đa dạng: hình dạng QRS thay đổi

Nhanh thất không kéo dài

Nhanh thất đa dạng

– duy trì 200-400mg/ngày

• Uống:

– 800-1600mg/ngày x 1 tuần – sau đó 400-600mg/ngày x 3tuần

Nhanh thất

• Tạo nhịp thất có chương trình: phương

pháp rất hiệu quả để cắt cơn nhịp NT do vòng vào lại và có thể áp dụng khi bn có RLHĐ

• Sốc điện chuyển nhịp: sốc điện đồng bộ có

gây mê, liều điện 200-360J

– Sốc điện cấp cứu

– Sốc điện khi các biện pháp khác không hiệu quả

• Điều trị dự phòng cơn tái phát

– Thuốc chống loạn nhịp uống: III, Ib, IA, IC

– Thuốc không hiệu quả

• cấy máy tạo nhịp thất chống nhanh thất

• triệt bỏ nhịp nhanh bằng năng lượng sóng có tần số radio qua dây thông điện cực

• phẫu thuật cắt bỏ ổ loạn nhịp

Shock điện

Xoắn đỉnh

• Nhanh thất kịch phát đa dạng, không đều TS 160-280/phút:

– những chu kỳ phân cực điện xen kẻ nhau

– đỉnh QRS xoay quanh đường đẳng điện

– biên độ QRS biến thiên dạng hình Sin

– thường có QT kéo dài/nhịp xoang bình thường

Xoắn đỉnh

Xoắn đỉnh kết hợp với QT dài do thuốc Disopyramide

Điều trị xoắn đỉnh

• Loại bỏ nguyên nhân/điều chỉnh các RL cơ bản

• Xoắn đỉnh xuất hiện thường xuyên,  rút ngắn

QT = tăng tần số tim:

- Đặt máy tạo nhịp tạm thời

- Thuốc: Isoprenaline (khi có BAV phối hợp)

- Magiesium Sulfate

- Xoắn đỉnh do QT dài bẩm sinh: ức chế Bêta

KẾT LUẬN

•Thuốc chống LN đóng vai trò hỗ trợ

•Cắt bỏ ổ sinh LN: RF, năng lượng

khác thay thế ngoại khoa và thuốc đ/v NNTT và NT không bệnh tim thực thể

•ICD: điều trị chuẩn cho LN thất

nghiêm trọng có bệnh tim thực thể

•Vài BN cần kết hợp các hình thức ĐT