Rối loạn nhịp tim

MỞ ĐẦU  Trong hai năm qua nhiều tiến bộ về rối loạn nhịp tim về nội khoa và đặc biệt là các kỷ thuật điều trị như TNVV, ICD, CRT.... Khuyến cáo 2015 ESC về Rối loạn nhịp thất và dự phòn

GS.TS HUỲNH VĂN MINH, FACC Phó Chủ tịch Phân hội Rối loạn nhịp tim Việt nam Giám đốc Trung tâm Tim mạch BVĐH Y Dược Huế

MỞ ĐẦU

 Trong hai năm qua nhiều tiến bộ về rối loạn nhịp tim về nội khoa và đặc biệt là các kỷ thuật điều trị như TNVV, ICD, CRT

 Qua đó, các khuyến cáo được cập nhật và nhiều nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhiều hơn được công bố gần đây

 Báo cáo này chúng tôi chủ yếu giới thiệu các tiến

bộ kỷ thuật tạo nhịp tim của ESC và HRS

2015-2016

Khuyến cáo 2015 ESC về Rối loạn nhịp thất và dự phòng đột tử

Tiến bộ phân tầng nguy cơ RLNT

Phân tầng sớm ( 10 ngày) nguy cơ đột tử tim

với PVS sau NMCT

Priori S G European Heart Journal (2015) 36, 2793-2867

Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân bệnh mạch vành

ổn định sau NMCT có EF bảo tồn & ngất

Priori S G European Heart Journal (2015) 36, 2793-2867

doi:10.1093/eurheartj/ehv316

Đánh giá sớm EF sau NMCT – Chỉ định ICD

Khuyến cáo 2015 ESC xử trí bệnh nhân

Rối loạn nhịp thất và dự phòng đột tử

• NTTT thường xuyên và NNT không bền bĩ (NSVT)

thường xảy ra ở bệnh nhân HCVC, đặc biệt trong thời gian can thiệp qua da của STEMI (RLNT tái tưới máu)

• Hiếm khi liên quan huyết động và không cần điều

Xử trí NTTT thường xuyên/NNT không bền bĩ

1 Dựa vào chất nền (tim có cấu trúc bình thường x

chất nền)

2 Dựa vào đặc điểm thăm dò ĐSL

3 Cần nghĩ đến các thuốc có tác dụng tiền loạn nhịp

4 Các phương pháp không xâm nhập trong phân tầng đột tử tim không áp dụng

5 Nếu có điều kiện, chỉ định biện pháp điều trị chất nền ( tái tưới máu, cắt đốt…)

Xử trí Ngoại tâm thu thất / hoặc NNTKBB ở bệnh nhân

có rối loạn chức năng thất trái tổn thương cấu trúc tim

Priori S G European Heart Journal (2015) 36, 2793-2867

CRT không đáp ứng

Tại sao CRT không đáp ứng ?

1 Lưu ý định nghĩa “CRT đáp ứng“ theo khuyến cáo

2 Chỉ định muộn – rối loạn chức năng TT

3 Gánh nặng thiếu máu /sẹo xơ

4 Đặt điện cực dưới mức tối ưu (giải phẫu, kinh nghiệm phẫu thuật, ngưỡng tạo nhịp …)

5 Không có “ late areas“ đánh giá bởi siêu âm tim

6 Bênh phối hợp (đái tháo đường, thận, COPD…)

7 Mất đồng bộ thật sự

8 Suy thất phải

9 Thiếu tối ưu hóa dụng cụ

10 Không xử dụng các phương pháp cấy CRT thay thế

Tránh vị trí ở mõm thất trái (MADIT CRT)

Singh J P: Circulation 2011;123:1159-1166

Nghiên cứu ALternate Site Cardiac ResYNChronization:

ALSYNC Study

• 138 bệnh nhân/18 trung tâm

• Đối tượng BN không đáp ứng hoặc không thích hợp với

CRT kinh điển

• Mục tiêu tiên phát: không có biến chứng sau 6 tháng: 82.2 % (14 TBMNTQ, 23 tử vong được ghi nhận/ không tử vong do biến chứng thủ thuật)

• Sau 6 tháng theo dõi: phân độ NYHA cải thiện trong 59 %

LVESV giảm ≥15% trong 55 %

• Nghiên cứu cho thấy cải thiện lâm sàng và khả năng ích lợi khi chỉ định sớm cũng như giảm nguy cơ LVEP

Morgan J.M European Heart Journal (2016) 37, 2118-2127

doi:10.1093/eurheartj/ehv723

Tạo nhịp NTM thất trái trong CRT không đáp ứng

Cơ bản ở Nhĩ , tạo nhịp 2 vị trí TTT, TTP

So sánh tạo nhịp 2 buồng nội TM vs thượng TM

Garrigue S., Jais P, et al Morgan J M , Delgado V

Europace 2009;11:v22-v28

AJC, 2001 88:858-862

Tạo nhịp thất trái trong buồng tim

Ích lợi vs tạo nhịp xoang vành thượng tâm mạc

Không có sự biến đổi nhánh TM

Sự mềm dẽo tại vị trí tạo nhịp TTT CẤY HỮU HiỆU

GiẢM BiẾN CHỨNG

Kích hoạt nhanh hơn cơ TTT

Kích hoạt sinh lý từ nội mạc đến thượng tâm mạc

CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG

Bordachar P et al., Left ventricular endocardial stimulation for severe heart failure J Am Coll Cardiol 2010;

56(10): 747-753

Tạo nhịp nội mạc TTT trong thực tiễn lâm sàng

Ưu điểm Nhược điểm

-Vào TTT dễ hơn

- Huyết động tốt hơn

- Khử cực nhanh hơn

- Hoạt hóa thất nhanh hơn

- Nguy cơ TN không ĐƯ thấp

- Ngưỡng TN ngắn hạn &

dài hạn tốt hơn

- Phải chọc vách

- Nguy cơ thuyên tắc

- Phơi nhiễm tia X

- Chống đông

- Hở hai lá

- Rút dây điện cực ??

CRT không truyền thống : kỷ thuật mới Ích lợi của dây TN 4 điện cực vs 2 điện cực

• Để xử trí tạo nhịp KĐƯ

• Pacing Vector giúp

- Huyết động tốt

- Ngưỡng TN tốt

• Nhu cầu đánh giá điện cực TT thấp hơn

• Kỷ thuật cấy tương tự

Tạo nhịp đồng thời 4 P để có tác động

CRT tốt hơn cần được đánh giá

lớn hơn của cơ tim

• St Jude Medical Quadra Assura MP

(CE mark June 2013)

• BIOTRONIK Ilivia 7 HF-T QP (CE mark Jan 2016*)

• Medtronic Amplia Quad CRT-D (CE mark Febr 2016)

* Market Launch exp September 2016

Dây tạo nhịp TTT 4 điện cực trong LSVC

• Các dữ kiện về lâu dài cần được đánh giá thêm

• Pappone et al Improving cardiac resynchronization therapy response with

multipoint leftventricular pacing: Twelve-month follow-up study Heart Rhythm

2015 Jun;12(6):1250-8

• Tommasoni, Heart Rhythm Meeting 2016

Tạo nhịp nhiều vị trí

Sự phát triển của tạo nhịp không dây

Tại sao “không dây”?

Suy dây dẫn PM/ICD là nguyên do quan trọng nhất

của các biến chứng liên quan dụng cụ

Hỏng dây điện cực

Biến chứng (không nhiễm trùng) lâu dài ± 20%,

ICD/PM leads (Bohm et al PACE 2001;24:1721-4)

Nguy cơ nhiễm trùng

Cấy lần đầu: 0.5%

Thay túi máy hoặc nâng cấp 2-7%

(Wilkoff B, Heart Rhythm 2007;4:1467-70)

Nguy cơ tháo dây điện cực: 0.6-3.3% (Bracke et al Heart 2001;85:254-9)

Tắc / nghẽn tĩnh mạch: ~33% (PACE 2002;25:1605-11)

gia tăng nguy cơ trong trường hợp suy dây hoặc tháo dây điện cực

Hỏ van hai lá

Giao thoa điên từ

10% lỗi của dây điện cực TTT ( lệch chỗ, ngưỡng cao, PNS)

3

Tiến bộ của máy tạo nhịp

Cấy tạo nhịp tim

Reynolds et al NEJM 2016; 374:6

leadless pacemaker

Reynolds et al- Đặc điểm 725 bệnh nhân

Kết quả

Kết quả

So sánh máy tạo nhịp không dây với tạo nhịp thông dụng

Các thông số Pacemake thông dụng Pacemaker không dây

Implant procedure Surgical pocket + lead (7 F) Percutaneous femoral based delivery (18 F)

Implant time 30 - 40 minutes (shorter patient recovery) 15-20 minutes 15

X-ray exposure For implanter: Next to the X-ray tube For implanter: Further away from the source Connections Lead-can connectors None

Apparatus in vascular system (chronic) Yes (lead) No (leadless)

Apparatus through tricuspid valve (chronic) Yes (lead) No (leadless)

System removal Specialization required Removal tools available

Longevity (2.5V, 0.4ms, 60 bpm)

Accent™ SR Inductive for lead-based

(500 Ω for Accent, 600 Ω for leadless)

Battery Replacement

100% pacing - 11.2 years 75% pacing - 11.8 years 50% pacing - 12.5 years 25% pacing - 13.3 years

Pocket access

100% pacing - 9.8 years 75% pacing - 11.7 years 50% pacing - 14.5 years 25% pacing - 18.9 years

Femoral access: removal+ new

implant

Option for another adjacent implant

MRI compatibility Conditional - image impact MRI conditional status not yet determined

Nghiên cứu mới sau khi đánh giá

Nghiên cứu SELECT-LV

Hồi sức, đa trung tâm, nghiên cứu lâm sàng

6 trung tâm ở EU,

Đánh giá bởi Clinical Events Committee

Tiêu chuẩn nhận bệnh: CRT thất bại: cấy thất bại, suy TTT mạn, suy dây dẫn, CRT không đáp ứng

Mục tiêu tiên phát: an toàn vào ngày 1 và 1 tháng Mục tiêu thứ phát: an toàn, thích ứng, hiệu quả Theo dõi

1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 6 tháng

Đánh gái hàng năm sau 5 năm

NGHIÊN CỨU SELECT-LV

Kết quả sơ bộ - Các chỉ số lâm sàng

33 BN sau 6 tháng nghiên cứu

23 (69.7%) BN cải thiện, 7 (21.2%) không đổi, 3 (9.1%) xấu đi

Các chỉ số lâm sàng

84.8% (28) BN cải thiện 9.1% (3) BN không thay đổi 5.9% (2) BN xấu đi

Reddy V et al Presented abstract, HRS 2016, San Francisco

• Reduced infection / compn

• Reduced vascular occlusion

Các khả năng sắp đến với kỷ thuật TN không dây

§ Hệ thống ICD không dây kết nối dụng cụ với dụng cụ Nanostim

ICD/PM

không dây

§ Dụng cụ Nanostim tạo nhịp, nhận cảm và truyền, điều trị ATP

CRT không

dây

§ Đánh giá khả năng điều trị CRT

§ Áp dụng năng lượng thấp và cao

§ Thu nhỏ máy tạo nhịp hiện nay

§ Hoàn toàn hồi phục được

TN không dây

trẻ em § Giảm biến chứng do dính tĩnh mạch

Máy phá rung ICD dưới da

Điện cực

Hạn chế di động, suy cơ học, Nhiễm khuẩn, Tháo máy

N Engl J Med 2010; 363:36-44

Biến chứng phối hợp cấy ICD qua đường tĩnh mạch

Cập nhật S-ICD về sự thích ứng và tiên lượng

Máy khử rung mang theo người ( W- ICD)

Results From The Prospective Registry Of Patients

Valentina, Kutyifa, MD, PhD, Ilan Goldenberg, MD, Wojciech Zareba, MD, PhD, Helmut Klein, MD, Chingping Wan, MD,

Bonnie MacKecknie, Mark L Andrews, MS, Steve

Szymkiewicz, MD and Arthur J Moss, MD

From the Cardiology Division of the Department of Medicine (VK,

IG, WZ, HK, BM, MLA, AJM), University of Rochester Medical

Center, Rochester, N.Y.; Sheba Medical Center and Tel Aviv

University, Israel (IG); and ZOLL, Pittsburgh, PA (SS, CW)

Đặc điểm bệnh nhân

Tổng số N=2000

Thiếu máu N=805

Không thiếu

máu N=927

* p-value < 0.05 ischemic, non-ischemic, cong/inherited, † p-value < 0.05 ischemic, non-ischemic

WEARIT – II

Tỉ lệ cấy ICD theo nguyên do bệnh

* WCD phát hiện ngừng tim khi tử vong

Không có tử vong liên quan việc khử VT/VF bất thành

12-m FU data on death are still being collected

Chỉ định WCD: Thời gian là tất cả

Chỉ định WCD: loại bệnh nhân

Khuyến cáo Chờ đợi trước khi cấy ghép

Khuyến cáo xử dụng WCD

KẾT LUẬN

khuyến cáo thay đổi và bổ sung

áp dụng về tạo nhịp, CRP, ICD; đặc biệt là các

kỷ thuật tạo nhịp không dây

 Vấn đề là tính khả thi tại các Trung tâm y tế chúng ta như thế nào, rất cần một số khuyến cáo cụ thể hơn./

Chân thành cám ơn quí Đại biểu

Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên

lần thứ IX 15-16/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên