chẩn đoán và xử trí một số rối loạn nhịp tim thường gặp

NTT/N, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩRL nhịp tại bộ nối nhĩ thất Blốc nhĩ thất, Nhịp thoát bộ nối, NTT bộ nối, RL nhịp thất NTT/T, NNT, xoắn đỉnh, RT... Phân loại rlnt 2Các RL nhịp

ChÈn ®o¸n vµ xö trÝ Mét sè Rèi Lo¹n NhÞp Tim th-

êng gÆp

ThS Phan §×NH PHONG

bé m«n tim m¹ch - ®hy hµ néi

Môc tiªu häc tËp

1) Tr×nh bµy chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ rung nhÜ

2) Tr×nh bµy chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ c¬n tim

nhanh thÊt.

3) Tr×nh bµy chÈn ®o¸n vµ xö trÝ blèc nhÜ thÊt

 Rối loạn nhịp tim (RLNT) sẽ xẩy ra khi nhịp

của nút xoang (hay nhịp xoang) bị rối loạn hay bị thay thế bằng nhịp bất thờng khác.

 RLNT là một biến chứng thờng gặp trong

nhiều bệnh tim mạch, là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong.

 Vì vậy, các RLNT cần đợc chẩn đoán một cách nhanh, chính xác, để có phơng thức

điều trị hợp lý, kịp thời.

nguyªn nh©n g©y rèi lo¹n nhÞp tim

2 Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i

 T¨ng, gi¶m Kali m¸u.

 Gi¶m Magiª m¸u.

4 Do thÇy thuèc g©y ra

 PhÉu thuËt tim

 T¹o nhÞp tim

 Th«ng tim

 Sinh thiÕt c¬ tim

 C¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp tim: digitalis, cordarone…

NTT/N, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ

RL nhịp tại bộ nối nhĩ thất

Blốc nhĩ thất, Nhịp thoát bộ nối, NTT bộ nối,

RL nhịp thất

NTT/T, NNT, xoắn đỉnh, RT

Phân loại rlnt (2)

Các RL nhịp nhanh

Nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất

Các RL nhịp chậm

Nhịp chậm xoang, nhịp thoát bộ nối, nhịp thoát thất, blốc nhĩ-thất.

bảng phân loại các thuốc chống loạn nhịp tim

(Theo Vaughan Williams)

Lidocaine Mexiletine Tocainide Phenytoine

Flecainide Propafenone Encainide Lorcainide Moricizine

ii

Chẹn bêta giao cảm

Acebutolol Oxprenolol Propranolol Pindolol Metoprolol Atenolol Nadolol Timolol

iii

Kéo dài thời gian tái cực

Amiodarone Sotalol Bretylium

iv

Chẹn dòng Canxi vào tế bào

Verapamil Diltiazem Bepridine Mibefradil

IA

IB

IC

ổn định màng tế bào

Mét sè rèi lo¹n nhÞp tim

thêng gÆp

Rèi lo¹n nhÞp xoang

sinus arrhythmias

 TÇn sè tim 50-90 ck/ph.

Nguyên nhân

 Sinh lý: lo sợ, gắng sức

 Bệnh lý: sốt, tụt HA, nhiễm độc

giáp, thiếu máu, mất nớc, tắc mạch phổi, suy tim, sốc…

Nhịp nhanh xoang

Điện tâm đồ

 Cơn nhịp nhanh bắt đầu và kết thúc từ từ

 Tần số tim nhanh: 100-180ck/ph

 Sóng P có hình dạng bình thờng

§iÒu trÞ

 §iÒu trÞ nguyªn nh©n lµ chñ yÕu

 Thuèc: chÑn bªta giao c¶m, chÑnkªnh canxi, Digitalis (Digoxin)…

Ngo¹i t©m thu

extrasystoles, premature beats

 Là một nhát bóp ngoại lai, đến sớm

và giao thoa với hoặc thay thế một nhịp cơ sở, NTT có thể khởi phát từ nhĩ, thất hoặc bộ nối NT

Lâm sàng

 Cơ năng:

 Cảm giác hẫng hụt, “bỏ nhịp”

 Cảm giác một nhát tim đập mạnh: nhát bóp sau NTT (sức bóp cơ tim

sau NTT mạnh lên)

 Nghe tim: nhát bóp đến sớm, nghỉ bù, tiếng T1 thay đổi

Ngo¹i t©m thu nhĩ/thất/bộ nối

Ngo¹i t©m thu nhÜ

 Điều trị NTT thất bằng năng lợng sóng

radio qua đờng ống thông.

Rung nhÜ

atrial fibrillation

 Là tình trạng tâm nhĩ không co bóp

mà từng thớ cơ nhĩ rung lên do tác

động của những xung động rất

nhanh (400ck/p) và rất không đều

 Cơ chế:

- Nhiều vòng vào lại

- ổ ngoại vị

Định nghĩa, cơ chế

Rung nhÜ

Lâm sàng

 BN có cảm giác tim đập không

đều, đánh trống ngực, đặc biệt khi RN với đáp ứng thất nhanh

 Nghe tim: LNHT

 Biểu hiện ST hay tụt HA nếu RN nhanh và kéo dài

Điện tâm đồ

 Mất hẳn sóng "P", thay thế bằng sóng "f" (tần số: 400-600 ck/ph)

 Nhịp thất không đều (các khoảng

RR dài ngắn khác nhau)

 Hình thái QRS thay đổi (rộng, hẹp, cao, thấp)

Điều trị: Ba vấn đề cơ bản

 Chuyển nhịp xoang và duy trì nhịp xoang nếu có thể: sốc điện, thuốc

 Kiểm soát tần số đáp ứng thất:

digoxin, chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh calci, amiodarone…

 Dự phòng huyết khối tắc mạch:

Aspirine, heparin, thuốc đối kháng vitamin K đờng uống

Shock ®iÖn ®iÒu trÞ rung nhÜ

Phơng pháp mới

Điều trị RN bằng năng lợng sóng tần số radio qua đờng ống thông sử dụng hệ thống lập bản đồ ba chiều các

buồng tim (CARTO).

Tim nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt

Supraventricular tachycardia

Phần lớn cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất xẩy ra ở ngời không có

bệnh tim thực tổn (bệnh mạch

vành, bệnh cơ tim…)

Cơ chế: đờng dẫn truyền bất thờng

và vòng vào lại (reentry)

Nguyên nhân, cơ chế

HỘI CHỨNG W-P-W

VÀ CƠN TIM NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT

Cơn bắt đầu và kết thúc đột ngột.

Tim đập nhanh và mạnh (cảm giác

đánh trống ngực)

Khó thở, đau ngực, có khi ngất

Nếu cơn kéo dài nhiều ngày=> có

thể có biểu hiện của suy tim: gan to, tĩnh mạch cổ nổi…

Lâm sàng

 Tần số QRS rất nhanh (140-220ck/ph) và rất đều.

 Thất đồ (QRS) có hình dạng nhìn chung bình thờng, “thanh mảnh”.

 Sóng P khó phân biệt vì lẫn vào QRS

hoặc ST-T của phức bộ trớc đó.

Trừ trờng hợp TNKPTT có dẫn truyền lệch hớng thì QRS giãn rộng

điện tâm đồ

Điện tâm đồ trong cơn tim nhanh

1. Các biện pháp đơn giản

(gây cờng phế vị)

 Cúi gập ngời "gò lng tôm" cho đầu kẹp

giữa 2 đầu gối.

 Nghiệp pháp Valsalva: hít thật mạnh, vẫn giữ hơi và đồng thời rặn thở cho thật

căng lồng ngực.

 Móc họng gây nôn…

điều trị

2 Xoa xoang cảnh hoặc ấn nhãn cầu

 Xoang cảnh nằm giữa góc hàm sau và bờ trên

sụn giáp Day nhẹ bằng 2, 3 ngón tay, độ 20 giây, từng bên một, nếu không cắt cơn nghỉ 1 phút rồi day sang bên kia, không nên xoa 2 lần cùng một lúc Nếu nhịp tim chậm lại, ngừng xoa ngay.

 ấn nhãn cầu: BN nằm ngửa, nhắm mắt lại ấn 2 nhãn cầu bằng 2 ngón tay cái, 4 ngón tay kia của

2 tay giữ phía chẩm, ấn từ vừa đến mạnh từ 1-5 phút Khi cơn dứt, phải ngừng tay ngay.

không kết quả, 5 phút sau tiêm 1 ống nữa.

 Isoptine (Vérapamil) : Tiêm TM 5 mg

 Cordarone (Amiodarone): truyền TM 5

mg/kg/20 phút-2 giờ, có thể dùng đờng uống: 400-600 mg/ngày.

4 T¹o nhÞp vuît tÇn sè: vît TS cña

Máy phát năng lượng RF

Tổn thương mô tim do RF

Tim nhanh thÊt

ventricular tachycardia

 Là cơn tim nhanh khởi phát từ tâm thất.

 Có thể gây rối loạn huyết động nặng, nguy hiểm đến tính mạng.

 Thờng gặp ở bệnh nhân có bệnh lý tim thực tổn: bệnh mạch vành, NMCT, viêm cơ tim, suy tim

 Các nguyên nhân khác: ngộ độc, điện giật, tai biến thuốc…

đại cơng

 Cơn khởi đầu và kết thúc không đột ngột

nh trong nhịp nhanh trên thất.

 BN thờng rất mệt, khó thở, đau ngực, có khi ngất xỉu do rối loạn huyết động.

TNT đơn dạng

TNT ®a d¹ng

Cuồng động thất

Rung thÊt

 Thở ôxy, đờng truyền TM, monitor…

 Ngừng ngay digitan nếu đang dùng

 Điều chỉnh các rối loạn điện giải….

 Nếu tình trạng nguy kịch (tụt HA, khó thở,

đau ngực, rối loạn tâm thần…): phải sốc

điện ngay với liều 200-300w/s.

 Rung thất: cấp cứu ngừng tuần hoàn: ép tim, phá rung (shock điện không đồng bộ)

điều trị

NÕu t×nh tr¹ng chung kh«ng qu¸ nguy kÞch: cã thÓ tiªm TM 1 trong nh÷ng lo¹i thuèc chèng lo¹n nhÞp sau:

Shock ®iÖn chuyÓn nhÞp nÕu dïng

Blèc nhÜ thÊt

Atrio-ventricular blocks

B lèc nhÜ thÊt cÊp III

(blèc nhÜ thÊt hoµn toµn)

Blốc nhÜ thất cấp I

Blèc nhÜ thÊt cÊp II

Chu kú Wenckebach

Mobitz II

B lèc nhÜ thÊt cÊp III

(blèc nhÜ thÊt hoµn toµn)

Blốc nhĩ thất cấp I

• Khoảng PR dài dần ra cho đến khi một sóng P bị

blốc không dẫn được xuống thất.

• Khoảng PR dài dần ra cho đến khi một sóng P bị

blốc không dẫn được xuống thất.

Chu kỳ Wenckebach Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz I

• Xung động từ nhĩ không dẫn xuống được thất

– Nhịp thất = 37 ck/ph

– Nhịp nhĩ = 130 ck/ph

– Khoảng PR thay đổi, không còn liên hệ giữa P và R

• Xung động từ nhĩ không dẫn xuống được thất

– Nhịp thất = 37 ck/ph

– Nhịp nhĩ = 130 ck/ph

– Khoảng PR thay đổi, không còn liên hệ giữa P và R

Blốc nhĩ thất cấp 3

Rung nhĩ/ Blốc nhĩ thất cấp 3

 Có khi nghe đợc tiếng “đại bác”

Xö trÝ cÊp cøu c¬n nhÞp chËm

Cho BN n»m ®Çu thÊp

Thë oxy, m¾c monitor theo dâi

Thuèc cÊp cøu:

 Atropin 1/2-1mg, tiªm TM.

 EphÐdrin 0,01g x 1-2 èng, tiªm b¾p hoÆc truyÒn TM

 Isuprel èng 0,2 mg x 5 èng+ Glucose 5%

x 250 ml, nhá giät TM (®iÒu chØnh sè giät).

 T¹o nhÞp tim (t¹m thêi).

• Blèc nhÜ thÊt cÊp I vµ cÊp II theo kiÓu chu

kú Wenckebach thêng kh«ng g©y triÖu

chøng: kh«ng cÇn ph¶i cÊy m¸y t¹o nhÞp nhng cÇn theo dâi tiÕn triÓn.

M¸y t¹o nhÞp tim

M¸y t¹o nhÞp tim

Héi chøng nót xoang bÖnh lý

sick sinus syndrome

Định nghĩa lâm sàng

– Là tình trạng nút xoang không

đảm bảo đợc chức năng phát

nhịp để duy trì tần số tim thích hợp với với nhu cầu sinh lý cơ thể

Điện tâm đồ thờng quy

NhÞp chËm xoang

NhÞp tho¸t bé nèi

Ngng xoang

1080 1080

Blèc xoang nhÜ

Rung/ cuång nhÜ víi t/s thÊt chËm

HC nhÞp nhanh-chËm/ ngõng tim

• Biến thiên tần số tim trong ngày: tổng thời gian nhịp chậm

• Đoạn ngừng tim dài nhất

• Các rối loạn nhịp tim khác

• Biến đổi bất thờng ST-T

Điện tâm đồ liên tục (Holter)

Điện tâm đồ liên tục (Holter)

§iÒu trÞ

 CÊy m¸y t¹o nhÞp tim tim: t¨ng tÇn

sè tim, c¶i thiÖn triÖu chøng

Chest X ray